Введение к работе
Актуальность проблемы. Начало нашего столетия ознаменовалось увеличением средней продолжительности жизни людей,-огобенно женщин. Если в начале века в среднем она составляла 49 лег, а на долю лиц старше 65 лет приходилось 4% всей численности населения, то в 90-х годах средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составила 78,9 лет [Burnett RG., 1987 г.]. Эта тенденция привела к изменению демографической структуры общества: увеличению в общей популяции доли женщин старшей возрастной группы. В целом в мире количество женщин старше 45 лет за период с 1960 года удвоилось [Wren ВС, 1996 г.] и по некоторым прогнозам, к 2015 году доля женщин этой возрастной группы будет составлять около 46% [Lowenstein S.R., 1982 г.]. Увеличивается и социальная роль женщин среднего старшего возраста. Возникло поколение женщин, перед которыми встала необходимость заботиться о своих престарелых родителях, детях, внуках и, возможно, о супруге. Перед лицом такой увеличивающейся ответственности женщины, особенно разведенные и вдовы, скорее всего, будут вынуждены работать и после 55 лет. Однако именно в пери - и постменопаузалыюм периоде отмечается появление целого ряда соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве жизни и ее общей продолжительности. Наличие у пациентки заболеваний эндокринной системы, таких как ДТЗ, ПГ, ГГ, отягощает течение климактерического периода, т. к. именно эта категория пациенток подходит к менопаузе с уже имеющимся "багажом" отягощающих факторов: хроническая ановуляция, нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, остеопороз.
Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы, особенно у женщин после 45 лет, при этом часто их манифестация приходиться на перименопаузальный период [Mokshagundam S., 1993 г.; Sawin СТ., 1985 г.]. Существующее определенное сходство между проявлениями КС и симптомами нарушения функции щитовидной железы создает условия для маскировки клинических проявлений заболеваний. С другой стороны, клиническая картина заболеваний щитовидной железы у пожилых женщин может значительно отличаться от таковой у молодых: выше вероятность атипичности клинических проявлений, более вероятны субклинические варианты течения. Реальные трудности в постановке правильного диагноза у женщин этой возрастной группы откладывают назначение адекватной патогенетической терапии.
Большинство работ, посвященных изучению взаимосвязи состояния щитовидной железы и здоровья женщин, касается репродуктивного возраста. В исследованиях же людей старше 50 лет, как правило, не делается акцент на то, в каком состоянии по отношению к менопаузе, находиться женщина. Деление пациентов на группы происходит либо но определенным декадам жизни, либо в одну группу объединяют пациентов разного пола [Pinchera Л. 1998 г.|
ГГ не относится к распространенным заболеваниям, но, тем не менее, результаты изуче ния когорты Whickham свидетельствуют о том, что у 1,2% женщин планеты уровень ПРЛ сывс ротки превышает 20 нг/мл. Начиная с середины 70-х годов, во всем мире активно изучаются клк нические проявления нарушенной секреции пролактина, но все же все эти работы в основном пс священы молодым женщинам. Тактика ведения1 женщин с ГТ в климактерическом периоде не от ределена, прежде всего, потому, что в литературе существуют лишь несколько работ на эту тем; где описано единичное число пациентов.
Исследование особенностей клинических проявлений климактерического синдрома женщин, имеющих в анамнезе ДТЗ, ПГ и ГТ, позволило бы разработать адекватный алгоритм о! следования этих женщин в постменопаузе и определить показания и тактику их лечения.
Широко изучаются проблемы диагностики и лечения осложнений климактерическої периода и постменопаузальных метаболических нарушений. В настоящее время несмотря на хі рошо доказанную пользу ЗГТ, сужение круга противопоказаний, создание современных лекаре венных препаратов и различных форм их введения, чрезвычайно невелико число женщин в перч и постменопаузе, получающих эстрогены. Абсолютно необходимое для многих женщин использ ванне ЗГТ, может натолкнуться на боязнь использования препарата в связи с наличием другі заболеваний. Одним из факторов, заставляющих сомневаться врачей общей практики, гинекол гов, эндокринологов в необходимости назначения ЗГТ в постменопаузе, является именно распр страненность эндокринных заболеваний у женщин этой возрастной группы.
Начиная ЗГТ, большинство женщин отказываются от терапии в течение первого года, лишь 5% продолжают прием ЗГТ около 5 лет. Это существенно снижает эффективность про<| лактической работы [SperoffT., 1991 г.]. Большим препятствием является страх самих пациент перед этим видом лечения. Несомненную роль в этом играет степень информированности и об] зованности женщин, что было ярко показано в исследовании [Mattsson L.A., 1998 г.] на популяц шведских женщин. Так 35 % шведок в возрасте старше 55 лет принимают ЗГТ, но интересно оти тить то, что ее используют 88% женщин гинекологов, 86% жен мужчин гинекологов, 72% женш врачей общей практики, 68% жен мужчин врачей общей практики.
Прогрессивным подходом к решению такого рода проблем, является организация сист обучения больных. Распространенные обучающие программы рассчитаны, главным образом, пациентов, страдающих конкретным расстройством отдельных систем или органов, тогда как шествуют состояния, которые формально можно назвать естественными, однако фактически т бующие не менее пристального врачебного внимания. Именно к таким состояниям, несомнен должна быть отнесена менопауза. Комплекс возникающих психологических проблем, к которы том числе можно отнести взаимоотношения врача и пациента, на этом жизненном этапе та» требует своего адекватного разрешения.
Целью настоящего исследования явилась: катампестическая оценка течения менопаузы у женщин с заболеваниями щитовидной железы и гиперпролактннемическнм гипого-налпзмом. а так же изучение возможности и особенностей проведения заместительной гормональной терапии половыми стероидами.
В тгой связи обозначены следующие задачи исследования:
Оценить встречаемость и структуру эндокринологических заболеваний у женщин в период пери - и постмепопаузы;
Изучить возможность взаимомаскировки клинико-лабораторных проявлений климактерического синдрома, заболеваний щитовидной железы и гиперпролактинемического гипогонадиз-ма;
Изучить распространенность снижения минеральной плотности костной ткани у женщин пери - и постменопаузального возраста с гиперпролактинемическим гипогонадизмом и диффузным токсическим зобом в анамнезе;
Оценить возможность повышения качества жизни и профилактики осложнений у женщин, находящихся в пери - и постменопаузалыгом периоде, посредством разработки и внедрения структурированной программы обучения женщин в период пери - и постменопаузы.
Научная новизна. В работе оценена распространенность заболеваний эндокринной системы, среди женщин, жительниц Москвы, предъявляющих классические для климактерического синдрома жалобы. Показана взаимомаскировка климактерического синдрома и заболеваний щитовидной железы и гиперпролактинемического гипогонадизма. Впервые исследована минеральная плотность костной ткани позвоночника при помощи количественной компьютерной томографии у женщин пери - постменопаузального возраста, имеющих в анамнезе диффузный токсический зоб и гипепролактинемический гипогонадизм. Проведена корреляционная оценка результатов исследования минеральной плотности костей, полученных при помощи двуэнергетическои рентгеновской денситометрии недоминантного предплечья и компьютерной количественной томографии поясничного отдела позвоночника. В целях повышения комплаентности с заместительной гормональной терапией в постменопаузе, разработана и внедрена программа обучения женщин в пери - и постменопаузе, с учетом полученных данных о возможном влиянии заболеваний эндокринной системы на развитие осложнений в постменопаузе.
Практическая ценность. Полученные в работе данные расширяют представления об особенностях клинической картины климактерического периода у женщин с ДТЗ, ПГ и ГГ. Разработан алгоритм обследования женщин в периоде пери - и постменопаузы, имеющих в анамнезе заболевания щитовидной железы и ГГ. Показана необходимость контроля уровня ТТГ
4 її мерные 3 месяца начала лечения заместительной гормональной терапией половыми стероидами носі менопаузе у женщин имеющих ПГ для оценки сю компенсации и коррекции дозы принимае mux тиреоидных гормонов. Разработана и внедрена и практику программа обучения женщин пері - и иостмепопаузалыюго возраста. Показана ее необходимость в комплексном подходе к лечении менопаузальных расстройств с целью повышения комплаентпости с заместительной гормональної терапией половыми стероидами.
Апробация II публикации. Работа обсуждена и рекомендована к защите на совме стном заседании кафедры и клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова 04.06.1999. Мате риалы диссертации были представлены па научно-практической конференции молодых ученых і врачей (Москва, 1996 г.), съезде Всероссийской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 199' г.), Московской городской конференции эндокринологов (Москва, 1998 г.), Европейском симпо зиуме по заболеваниям щитовидной железы (Италия, 1998 г), 1-м Амстердамском симпозиуме п< менопаузе (Нидерланды, 1998 г.).
Полученные в исследовании данные нашли отражение в научных и практических науч ных изданиях (в 9 опубликованных научных работах, 1 находится в печати).
Внедрение. Результаты исследования используются в повседневной работе клиникі эндокринологии и учебном процессе на кафедре эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. Н; базе той же клиники и в ЭНЦ РАМН организованы и работают и школы по образовательной программе "Здоровье женщины старше 45".
Объем И структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 16 работ отечественных авторов и 264 зарубежных авторов. Работа изложена на 121 странице текста, иллюстрирована 43 таблицы и 1 рисунок.
