Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Структура, распространенность и факторы риска развития 10-14
желчевыводящей патологии
1.2 Современное представление о структуре и распространенности избыточной массы тела и ожирения 15-20
1.3 Расстройство пищевого поведения 20-26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Программа исследования и характеристика обследуемого контингента 27-3 0
2.2 Методы исследования 30-41
ГЛАВА 3. Характеристика клинических, лабораторных и инструментальных изменений у лиц молодого возраста при билиарной патологии
3.1 Факторы риска, способствующие развитию патологии билиарной системы и избыточной массы тела у лиц молодого 42-51
возраста
3.2 Особенности клинико-лабораторных изменений у лиц с билиарной патологией на фоне избыточной массы тела и ожирения
3.3 Результаты инструментальных исследований функционального состояния желчевыводящей системы у лиц молодого возраста на фоне избыточной массы тела и ожирения 63-69
ГЛАВА 4. Психоэмоциональные особенности лиц молодого возраста с желчевыводящей патологией на фоне избыточного веса
4.1 Результаты клинико-психологического исследования особенностей личности лиц молодого возраста с избыточным весом, страдающих желчевыводящей патологией 70-81
4.2 Расстройство пищевого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчевыводящей патологией 81 -97
ГЛАВА 5. Обоснование принципов профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточным весом
5.1 Оценка эффективности комплексного лечения желчевыводящей патологии у лиц молодого возраста с избыточным весом 98-106
5.2 Обоснование дифференцированного комплекса мероприятий по профилактике заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста
Заключение 115-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 130
Литература
- Современное представление о структуре и распространенности избыточной массы тела и ожирения
- Программа исследования и характеристика обследуемого контингента
- Особенности клинико-лабораторных изменений у лиц с билиарной патологией на фоне избыточной массы тела и ожирения
- Расстройство пищевого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчевыводящей патологией
Введение к работе
Актуальность темы.
Особенностью современной практической медицины является полиморбидность - сочетание различных патологий внутренних органов, оказывающих существенное влияние на развитие и клинические проявления основного заболевания. Для настоящего времени характерна тенденция к росту числа заболеваний, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы (Ивашкин В.Т., 2010; Лазебник Л.Б., 2011; Tygat G., 2009). Патология желчевыводящей системы и ожирение относятся к одним из таких болезней, в связи с чем интерес к ним в последние годы возрос (Дедов И.И., 2010; Ильченко А.А., 2011; Wu J., 2009). Кроме того, актуальность заболеваний билиарной системы и ожирение объясняется медицинским и социально-экономическим значением: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус, большой экономический ущерб (Маев И.В., 2011; Mansour D., 2008; Metz D.S. et. al., 2009). По данным литературы, у лиц с избыточной массой тела статистически достоверно наблюдаются изменения со стороны органов желчевыводящей системы (Мараховский Ю.Х., 2010; Kurtul N. et al., 2002; Yki Jarvinen H., 2009). Однако, несмотря на это проблема взаимосвязи этих патологий недооценена и мало изучена.
В доступной литературе недостаточно информации о преимущественно развивающихся патологических изменениях у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями билиарного тракта в сочетании с избыточным весом. Что же касается работ по оценке поражений желчевыводящих путей у лиц с избыточной массой тела с различными типами пищевого поведения, комплексного изучения значимых факторов риска при сопоставлении их с клиническими, биохимическими, гормональными, психоэмоциональными характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе не встречаются. Недостаточно разработаны лечебно - профилактические мероприятия для решения сложившейся проблемы. В связи с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей на фоне избыточного массы тела, является актуальной.
Цель исследования.
Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела с целью оптимизации первичной и вторичной профилактики.
Задачи исследования:
-
Выявить и проанализировать факторы, способствующие развитию патологии желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
-
Исследовать клинико-функциональные характеристики желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
-
Оценить уровень гормональных нарушений у лиц молодого возраста с билиарной патологией, страдающих избыточной массой тела.
-
Изучить психоэмоциональный статус пациентов c избыточной массой тела при заболеваниях желчевыводящей системы.
-
Определить особенности нарушения пищевого поведения у исследуемого контингента.
-
Разработать алгоритм лечения, а также предложить научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
Научная новизна исследований
Выявлены и проанализированы наиболее значимые факторы риска для развития заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела. Исследованы клинико-функциональные особенности билиарного тракта у лиц с избыточной массой тела. Впервые комплексно изучены типы пищевого поведения, психоэмоциональный статус больных с избыточной массой тела, их влияние и особенности в формировании и течении патологии билиарной системы. Впервые проанализированы гормональные показатели (лептин, инсулин, С-пептид, ТТГ, свободный Т4, гликемия) у пациентов молодого возраста, страдающих желчевыводящей патологией на фоне избыточного веса. Проведен анализ основных диагностических и прогностических критериев при развитии билиарной патологии у лиц избыточной массой тела. Разработан алгоритм лечения, предложен научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний желчевыводящей системы и ожирения у лиц молодого возраста.
Практическая значимость.
На основе результатов исследования разработан лечебный алгоритм, предложен комплекс профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела, что позволит оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных лиц, а также нормализовать пищевое поведение пациента. Предложенный метод комплексных лечебных и профилактических мероприятий будет доступен для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулаторно-поликлинических условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинико-функциональная характеристика заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела, складывается из диспепсического, болевого, астеновегетативного синдрома, развития гипомоторной дисфункции билиарного тракта и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических нарушений кишечника, дислипидемии, повышения уровня гормона жировой ткани - лептина, лептинорезистентности, изменений психоэмоциональной сферы, расстройства пищевого поведения.
-
Определение уровня лептина, пищевого поведения и психоэмоционального статуса – является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом.
-
Личностно-ориентированная программа обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайнс, улучшает течение болезни, психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение.
-
У лиц молодого возраста для оптимизации лечения заболеваний билиарной системы необходимо включение терапии, направленной на нормализацию литогенных свойств желчи и моторно-тонической функции желчевыводящей системы, коррекцию нарушений пищевого поведения, улучшение психоэмоционального статуса и снижение массы тела.
Внедрение в практику. С целью практического использования результатов исследования изданы 3 методические рекомендации: «Профилактическая работа в лечебных учреждениях», «Современные методы исследования гепатобилиарной системы», «Ожирение: лечение и профилактика». Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом в практическую деятельность терапевтов г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины ИПО ГБОУ ВПО БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях: республиканской конференции «Научный прорыв - 2010», Уфа (2010); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука – 2010», Уфа (2010); пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2010); шестнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2011); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука – 2011», Уфа (2011).
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Института Последипломного Образования (ИПО) Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 25 мая 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах; 2 монографии, 3 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источников: 119 – отечественных и 102 – зарубежных.
Современное представление о структуре и распространенности избыточной массы тела и ожирения
Заболевания желчевыводящей системы являются актуальной проблемой клинической гастроэнтерологии [6, 12, 33, 34, 51, 60]. Важная роль заболеваний билиарной системы объясняется медицинским и социально-экономическим значением: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб [17, 18, 103, 115, 200].
Большинство авторов считают, что в общей структуре заболеваний органов пищеварения болезни желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) занимают первое место, составляя примерно одну треть [9, 17, 18, 39, 101]. Наблюдается неуклонный рост распространенности хронического холецистита (XX) среди взрослой популяции в экономически высокоразвитых странах [25, 26, 43, 51, 142]. В настоящее время данный показатель колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения [56, 136] В странах Западной Европы XX или ЖКБ страдает каждая третья женщина, и каждый пятый мужчина [123, 166, 169]. В стационарах число больных XX колеблется в пределах 15-30%, в том числе ХНХ - 20-30%, ХКХ - 30-70%; 5-10% приходится на больных с дисфункциями ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей, а также другими, более редкими заболеваниями билиарной системы [3,160,161,200,205].
Кроме того, первое место среди всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости занимает холецистэктомия [89, 176, 211]. В нашей стране ежегодно проводится 130-150 тыс. холецистэктомий, в США -350-500 тыс. [164, 167, 177, 194, 208].
По данным разных авторов, среди больных с билиарной патологией женщины преобладают над мужчинами в 2-8 раз. Причину более частого развития заболеваний ЖВС у женщин связывают с перенесенной беременностью и родами, гиперхолестеринемией, наблюдающейся в этом периоде [8, 11, 29, 33, 89]. В последние годы происходит «омоложение» билиарной патологии. Начиная с 20-летнего возраста, частота образования желчных камней увеличивается с каждым десятилетием. Их находят у 5% женщин в возрасте 30 лет, у 15% - в возрасте 40 лет,.в 25% - у 60-летних. У женщин чаще встречаются холестериновые камни, пигментные камни находят у обоих полов одинаково часто [3, 25, 69]. ЖКБ встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте с частотой до 1,0% [56, 175,181, 189, 221].
По данным многих исследований хронический холецистит (XX) - это самостоятельная нозологическая форма (болезнь), характеризующаяся персистирующим воспалительным процессом в стенке ЖП, моторно-тоническими нарушениями (дисфункциями) ЖП и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей, а в ряде случаев - образованием в ЖП желчных конкрементов [33, 56, 72, 115, 182].
Большинство исследователей рассматривают XX как одну из стадий единого патологического процесса в билиарной системе, который в своем развитии последовательно проходит несколько этапов: дисфункции желчевыводящих путей - ХНХ - ХКХ [6, 26, 51, 60, 155]. Ю.Х. Мараховский (2007) считает, что «имеется непосредственная связь между хроническим воспалением слизистой ЖП и закономерным развитием холелитиаза»: при достоверном диагнозе ХНХ в течение ближайших 5-7 лет у 80% больных происходит формирование желчных камней в ЖП. Длительное бессимптомное течение заболеваний билиарного тракта создает определенные трудности обнаружения их на ранних стадиях, что является причиной поздней диагностики на стадии уже сформировавшихся желчных камней, когда применение консервативных методов лечения ограничено, а единственным методом остается холецистэктомия [17, 28, 60]. Следовательно, раннее выявление и лечение ХНХ может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре [65, 71, 80, 138, 162]. Исследователи считают XX многофакториальным системным заболеванием билиарного тракта [2, 27, 32, 57, 129, 143]. Среди факторов, способствующих возникновению билиарной патологии, у молодых на первый план авторы выдвигают социальные факторы: гиподинамию (32 78%), алиментарный фактор (32-71%), вредные привычки (5-12%), психоэмоциональные перегрузки (40-45%), а также инфекционно аллергический (12-20%) и наследственный (15-20%) [140, 151, 163, 190].
Значительное место отводится алиментарному фактору в развитии патологии ЖП и ЖВП у лиц молодого возраста. Определенное влияние имеет однообразное по своему характеру питание, прием пищи всухомятку, переедание, обильный прием пищи на ночь [198, 200]. Огромную роль играет семья (привычки и традиции), изменение характера питания, что может оказывать существенное влияние на секреторную функцию печени [9, 11, 21, 42], избыточное поступление жира с пищей, приводящее к изменению ультраструктуры печеночных клеток и к нарушению обменных процессов в печени, к изменению количественного и качественного состава желчных кислот, насыщению желчи холестерином и выпадением его в осадок -начальной стадии камнеобразования [6, 7, 43, 46, 52].
Имеется множество сообщений о связи избыточной массы тела и XX [5, 45, 56, 74]. Важное место в формировании XX принадлежит изменениям физико-химических свойств и биохимической структуры желчи - дисхолии или дискринии, о чем в последнее время пишут многие авторы [19, 52, 60, 62, ПО]. Повышение литогенности желчи у полных людей является следствием повышенной секреции холестерина в желчь, что и является основным фактором образования холестериновых камней [51, 84, 116, 119]. Т.Д. Звягинцева (2009) рассматривает желчный пузырь как орган-мишень при атерогенной дислипидемии, а его поражение как системное проявление вследствие нарушенного метаболизма холестерина в печени. При холестериновых, в отличие от других желчных камней, обнаружена высокая корреляция наличия камней с общим холестерином плазмы [27, 42, 137,
Программа исследования и характеристика обследуемого контингента
Анализируя данные показателей активности ферментов (ACT, АЛТ, ГГТП, ЩФ) необходимо отметить, что у пациентов с ХНХ выявлялись достоверные различий по сравнению с показателями КГ (р 0,001). Таким образом, при ХНХ на фоне избыточного веса наблюдается тенденция к повышению маркеров холестаза. Проведенное исследование показало, что у лиц с заболеваниями ЖВС отмечается нарушение липидного обмена (таблица 16). Таблица 16 - Показатели липидного обмена у обследуемых-лиц (М±т) Показатели ХНХ (п-Зб) ХНХиИМТ (п = 64) ХНХиожирение(п = 32) КГ(п=32) ХС ммоль/л 4,335+0,027 4,537±0,054 4,558+0,034 4,103+0,03 ТГ ммоль/л 0,917+0,036 1,418+0,046 1,478+0,034 0,912+0,033 ХСЛПВП ммоль/л 1,364+0,011 1,239+0,034 1,146+0,046 1,645+0,047 ХСЛПНПммоль/л 2,587+0,111 2,654+0,045 2,740+0,054 2,043+0,053 ХС ЛПОНПммоль/л 0,433+0,0431 0,669+0,028 0,697+0,037 0,430±0,022 ИА 2,178±0,112 2,662+0,045 2,976+0,112 1,494+0,034 достоверное отличие от контрольной группы (р 0,05); (р 0,01); (р 0,001) (Mann-Whitney U Test) Так, у лиц с ХНХ, на момент обследования обнаружена тенденция к повышению уровня общего холестерина, в сравнение с КГ, причем у лиц, страдающих избыточным весом это выявлено в большей степени (р 0,001). Наибольшее значение для изучения состояния липидного обмена у пациентов имел анализ фракций холестерина липопротеидов. Содержание ХС ЛПВП у пациентов с ХНХ с нормальным весом (р 0,001), с ИМТ (р 0,001) и ожирением (р 0,001) достоверно ниже, чем в КГ. У обследуемых лиц отмечались различия по содержанию ХС ЛПНП: у пациентов с ХНХ с нормальным весом этот показатель был достоверно выше, по сравнению с показателями КГ (р 0,01), и еще более высокий у пациентов с ИМТ и ожирением (р 0,001). Уровень ТГ также значительно колебался у пациентов с ИМТ (р ,001), с ожирением (р 0,001) по сравнению с КГ и с группой ХНХ с нормальным весом (р 0,05). Данные результаты не противоречат научным данным других авторов [60, 105, ПО, 114]. Индекс атерогенности составил в КГ - 1,494±0,034, при ХНХ - 2,178±0,112; то есть ИА находился в пределах нормы. При этом он достоверно выше был у пациентов с ХНХ, чем в контрольной группе (р 0,001). В группе же с ИМТ (р 0,001) и ожирением (р 0,001) ИА был значительно выше, чем в двух других группах 2,662±0,045 и 2,976±0,112, соответственно. Кроме того, ИА больше «4» отмечен, в 12,5% случаев при ИМТ и в 18,8% у пациентов с ожирением. В результате изучения отклонений от нормы показателей липидного обмена выявлено, что у пациентов с ХНХ имеет место дислипопротеидемия. У лиц с ХНХ с нормальным весом — в 13,9% (5 человек), с ИМТ в 20,3% (13 человек), с ожирением 21,9% (7 человек) случаев, что может способствовать формированию билиарного сладжа и конкрементов. Таким образом, у лиц с ХНХ отмечается достоверное повышение уровней холестерина, ХС ЛПНП, ТГ, индекса атерогенности, снижение ХС ЛПВП в сравнении, с группой контроля. При анализе показателей характеризующих липидный обмен у лиц молодого возраста с ХНХ выявлено, что изменения нарастали по мере увеличения массы тела.
Избыточная масса тела ведет к развитию ряда метаболических нарушений у пациентов, в частности к инсулинорезистентности. Были исследованы концентрации инсулина и гликемии натощак для вычисления индекса НОМА, С-пептида для оценки функциональной активности клеточного аппарата поджелудочной железы, постпрандиальная гликемия для уточнения нарушений выработки инсулина (таблица 17). В ходе работы было выявлено, что уровень гликемии натощак у лиц с ХНХ не превышал границы нормы, но достоверно отличался от показателей КГ (р 0,01). Показатели постпрандиальной гликемии были достоверно выше в группе с ИМТ (р 0,01) и ожирением (р 0,001). Уровень инсулина и С-пептида, индекса НОМА при ХНХ с ИМТ и ожирении не превышали нормы, но были достоверно выше, чем в КГ (р 0,001).
По данным литературы, лептин считают биомаркером ожирения и гормоном пищевого поведения [20, 23, 30, 48, 79]. В ходе работы проанализированы концентрации гормона лептина в зависимости от индекса массы тела, пола и выявлены следующие результаты, (таблица 18). В норме содержание лептина у женщин выше, чем у мужчин (7,36±3,73 нг/мл и 3,84±1,79 нг/мл, соответственно). В группе лиц с ХНХ с нормальным весом уровень лептина соответствовал норме. Однако, уже при ИМТ было выявлено статистически достоверное повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл) (р 0,001). При ожирении уровень лептина составил 29,84±2,6 нг/мл (р 0,001). Таким образом, изменение концентрации лептина возникает на стадии ИМТ, нарастает по мере увеличения массы тела. Это свидетельствует о нарушении реципрокных отношений лептина с гипоталамическим центром голода и насыщения, что это является одной из причин нарушения ПП.
Особенности клинико-лабораторных изменений у лиц с билиарной патологией на фоне избыточной массы тела и ожирения
У лиц с ХНХ с ИМТ в 35,9% случаев (23 человека) был диагностирован «чистый» (р=0,00002), в 57,8% (37 человек) - «смешанный» (р=0,0002) и в 6,3% (2 человека) - «диффузный» типы (таблица 26). Анализ структуры «чистого» типа (таблица 28) показал, что чаще всего - 47,8% выявлялся тревожный тип (11 человек), реже ипохондрический тип- отношения к болезни - 39,1% (9 человек). Гармоничный и анозогнозический тип реагирования встречались, в 4,3% (1 человек) и в 8,7% (2 человека), соответственно. При распределении смешанного и диффузного типов по парам блоков реагирования у пациентов с ИМТ выявлено, что наиболее часто выявлялся смешанный тип (II - II) — 21 человек - 56,8% (таблица 31).
У лиц с ХНХ на фоне ожирения «чистый» тип реагирования выявлялся значительно реже в 25% случаев (8 человек) (р=0,000006), в 62,5% случаев (20 человек) выделялся «смешанный» (р=00039) и в 12,5% случаев (4 человека) «диффузный» типы реагирования (таблица 28). В структуре «чистого» типа чаще встречались тревожный и ипохондрический типы реагирования по 37,5% (по 3 человека), реже выявлялись анозогнозический и эргопатический типы реагирования по 12,5% (по 1 человеку). Наиболее часто по парам блоков реагирования встречался «смешанный» тип (II - II) -14 человек в 73,7% случаев (таблица 31). У лиц КГ в 81,2% случаев (26 человек) зарегистрирован «чистый» тип. Гармоничный тип выявлен у 8 человек (30,7%), эргопатический - у 6 лиц (23,1%) и анозогнозический у 12 человек -46,2% (таблица 30). Лишь у 6 обследуемых (18,8%) определялся «смешанный» тип. У 4 из них был выявлен эргопатический — анозогнозический тип, у двух человек определен эргопатический — тревожный тип реагирования на болезнь.
Таким образом, среди лиц с ХНХ отмечается выраженная тенденция к выбору смешанных и диффузных типов отношения к болезни, относящихся в большинстве своем ко II и III блокам реагирования, что по установленным критериям свидетельствует о явной социально-психологической дезадаптации у таких больных. Для пациентов с ИМТ и ожирением наиболее характерны ипохондрический и тревожный типы реагирования. Подобные нарушения затрудняют взаимодействие врача и пациента, снижают уровень доверия и содействия пациента, что создает трудности в реализации современных лечебно-профилактических программ, может существенно снизить их эффективность и усугубить нарушения патологических процессов.
Расстройства пищевого поведения исследовались с помощью голландского опросника пищевого поведения DEBQ. При анализе полученных данных выявлено, что РПП встречались как при нормальном весе (88,9% случаев), так и при ИМТ (100% случаев), ожирении (90,6% случаев) и в КГ (62,5% случаев). Выявление РПП в группе лиц с нормальным весом свидетельствует о наличии донозологических форм нарушений пищевого поведения и о риске возникновения в будущем клинических форм в виде избыточного веса и ожирения. Рациональный тип пищевого поведения встречался редко во всех трех группах исследуемых, что указывало на необходимость дальнейшего наблюдения и коррекции, обучения принципам рационального питания.
Среди лиц с РПП ограничительное ПП встречалось в 52,8% (19 человек) при нормальном весе (р=0,0034), в 73,4 % (47 человек) при ИМТ (р=0,0003), в 87,5% (28 человек) при ожирении (р=0,000001), в 28,1% (9 человек) в группе контроля (таблица 32, рисунок 4). Ограничительное ПП подразумевает ограничение в приеме пищи, периодическое применение строгих диет. Наличие ограничительного ПП у больных ХНХ при нормальном весе свидетельствует об ограничении в излишнем приеме пищи, переедании, возможно о попытках соблюдения диеты в связи с наличием ХНХ; с другой стороны является фактором возникновения диетической депрессии, которая доказано, возникает у лиц, предпринимающих резкие диетические самоограничения.
У лиц ХНХ с ИМТ степень ограничительного поведения наименьшая и составляла 2,97±0,04 баллов (р 0,01) (рисунок 6). У пациентов этой группы степень ограничений ниже, больные реже задумывались о калорийности продуктов питания, не осознавали скрытую угрозу ожирения и его осложнений. При ожирении степень ограничительного пищевого поведения высока 3,16±0,02 баллов (р 0,01). Пациенты, задумывались о своем лишнем весе, пытались ограничивать прием калорий применением строгих диет в течение нескольких дней, или голоданием в течение дня, что, к сожалению, часто сопровождалось срывами и периодами неконтролируемого переедания в ночное время, а также повышенным риском возникновения депрессии. ХНХ и ИМТ ХНХ и ожирение
Анализируя выявленные данные и ответы пациентов на вопросы опросника DEBQ, раскрывающие расстройство ограничительного 1111, были получены следующие результаты.
При нарастании веса старались есть меньше «очень часто» или «часто» в 59,4% случаях (19 человек), «иногда» в 28,1% случаев (9 человек), «никогда» в 12,5% случаев (4 человека) лица с ожирением. Пациенты с ИМТ лишь в 17,2% случаев (11 человек) отвечали «часто», в 65,6% случаев (42 человека) - «иногда», в 9,4% случаев (6 человек) - «редко», в 7,8% случаев -«никогда». Лица с нормальным весом «очень часто» и «часто» в 36,1% случаев (13 человек) ограничивали прием пищи, «иногда» в 50% случаев (18 человек) и «редко» в 13,9% случаев (5 человек). Лица КГ «редко» в 71,9% (29 человек) и «никогда» (6 человек) не ограничивали себя.
На вопрос «стараетесь ли Вы есть меньше чем Вам хотелось бы, во время обычного приема пищи», пациенты с ожирением в 59,4% случаев (19 человек) отвечали утвердительно, в 40,6% случаев (13 человек) - «иногда» и «редко», тогда как лица с ИМТ в 92,2% (59 человек) случаев отвечали
Расстройство пищевого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчевыводящей патологией
Таким образом, в ходе исследования была проведена оценка эффективности комплексного лечения заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста с применением препаратов, которые влияют на разные составляющие патологического процесса в желчевыводящей системе и способствуют нормализация психоэмоционального состояния пациентов.
Такой патогенетический подход, может явиться надёжным способом, с помощью которого, возможно добиться стойкого и длительного клинико-биохимического результата у пациентов с патологией желчевыводящей системы.
В профилактике и лечении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями большую роль играют образовательные школы здоровья [17, 36, 51].
Для коррекции факторов риска развития заболеваний билиарной системы, а также выявленных нарушений патологии желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста была организована «гастро-школа» на базе поликлиники №2, №50, №51 г. Уфы. Концепцией обучающей школы явилось: повышение приверженности лиц молодого возраста к здоровому образу жизни, к нивелированию имеющихся факторов риска и выполнению врачебных рекомендаций, повышение информированности пациентов о своем заболевании, формирование доверительных отношений между врачом и пациентами, оценка психоэмоционального статуса и прогноза течения заболевания. Занятия проводились вечером с 16.00 часов. Продолжительность занятий 45-55 минут, в зависимости от активности группы. Число занятий 6. В рамках личностно-ориентированной программы обучения лиц молодого возраста проводилась образовательная структурированная программа для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы -«гастро-школа». План занятий был следующий:
Тема 1-го занятия: Билиарный тракт в норме и при патологии. Вступление: актуальность заболеваний ЖВС (распространенность, факторы риска). Основная часть: анатомия и физиология билиарного тракта, клиника и осложнения ХНХ, диагностика. Использование скрининговых тестов с целью оценки имеющихся факторов риска развития органов ЖКТ. Заключительная часть: ответы на вопросы, обсуждение.
Тема 2-го занятия: Ожирение - болезнь цивилизации. Вступление: определение ожирения, распространенность. Основная часть: факторы риска причины развития ожирения (калорийное питание, снижение физической активности, нарушение пищевого поведения), осложнения ожирения и их диагностика. Использование методики DEBQ с целью выявления нарушений пищевого поведения среди слушателей. Заключительная часть: ответы на вопросы, обсуждение.
Тема 3-го занятия: Профилактика эмоциональных нарушений. Вступление: роль психоэмоционального состояния в развитии ХНХ и ожирения. Основная часть: понятие о стрессе, тревоге, депрессии. Использование анкет по выявлению депрессии, тревоги (Зунге, тест Спилберга-Ханина). Базовые методы профилактики психоэмоциональных нарушений, нормализации пищевого поведения. Заключительная часть: ответы на вопросы, обсуждение.
Тема 4-го занятия: Рациональное питание. Вступление: общие вопросы здорового питания (соотношение основных компонентов, суточный калораж). Основная часть: основы правильного питания пациентов с патоло 108 гией билиарной системы и ожирением. Заключительная часть: ответы на вопросы, обсуждение.
Тема 5-го занятия: Немедикаментозное лечение заболеваний ЖВС. Вступление: место немедикаментозной терапии в коррекции патологии ЖВС. Основная часть: физические нагрузки, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия (минеральные воды) и фитотерапия, «слепое» дуоденальное зондирование, физиопроцедуры, фитотерапия. Заключительная часть: ответы на вопросы, обсуждение.
Тема 6-го занятия: Подведение итогов. Обобщение материала.
Данная обучающая, программа предполагает обязательное индивидуальное консультирование пациента по профилю- его заболевания. Составлялся индивидуальный план, лечения и реабилитационных мероприятий с ведением дневника питания, динамики общего состояния и самочувствия.
Изменения психологических показателей личности; качества жизни и поведенческих навыков пациентов в процессе обучения.
В ходе исследования у 64 пациентов с ХНХ и ИМТ (посетителей «гастро-школы») было изучено психоэмоциональное состояние, расстройства пищевого поведения и поведенческие навыки в начале и в конце обучения.
При завершении основного цикла занятий «гастро-школы» среди слушателей наблюдалось снижение числа лиц, имеющих высокий,уровень РТ с 37,5% до 15,6% (р=00043), средний- с 53,1% до 39,1% (р=0,0778), увеличением числа лиц с низким уровнем тревожности с 9,4% до 43,8% (р=0,000008). У обследуемых лиц отмечалось значимое снижение числа лиц, имеющих высокий уровень ЛТ с 56,3% до 28,1% (р=0,0011); и увеличением числа лиц с низким уровнем тревожности с 6,3% до 37,5% (р=0,000013) (таблица 44).
