Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метаболический синдром - актуальная проблема современной медицины 14
1.1. Исторический аспект развития представлений о метаболическом синдроме (история развития понятия «метаболический синдром») 14
1.2. Эпидемиология метаболического синдрома 15
1.3. Компоненты метаболического синдрома 17
1.4. Критерии диагностики метаболического синдрома 24
1.5. Клинические варианты метаболического синдрома 27
1.6. Исходы метаболического синдрома 30
1.6.1. Метаболический синдром - фактор риска развития ишемической болезни сердца 30
1.6.2. Значение метаболического синдрома в развитии сахарного диабета 2 типа 33
1.7. Математическое моделирование биологических процессов 36
1.7.1. Роль прогнозирования в медицине 36
1.7.2. Факторный анализ 39
1.7.3. Дискриминантный анализ 41
1.8. Принципы лечения метаболического синдрома 43
1.8.1. Модификация образа жизни 43
1.8.2. Медикаментозная терапия 44
Глава 2. Клиническая характристика обследованных больных, дизайн и методы исследования 57
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 57
2.2. Методы исследования 66
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 77
Глава 3. Варианты течения метаболического синдрома 80
3.1. Клинические значения отдельных компонентов метаболического синдрома 80
3.2. Роль социально-экономических факторов в развитии метаболического синдрома 86
3.3. Особенности проявлений метаболического синдрома в различных возрастных группах 88
3.4. Оценка клинико-лабораторных показателей различных вариантов течения метаболического синдрома 93
3.5. Оценка показателей гемодинамики и функциональных проб различных вариантов течения метаболического синдрома 98
3.6. Сравнительная оценка ведущих клинических симптомокомплексов у больных с различными вариантами течения метаболического синдрома 104
Глава 4. Дифференциально-диагностическая оценка риска кардио-церебральных осложнений у больных с метаболическим синдромом и целенонаправленная их вторичная профилактика 111
4.1. Математическое моделирование прогноза развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом 111
4.2. Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом 114
4.3. Лечебно-диагностические подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений у больных с метаболическим синдромом 117
Глава 5. Оценка эффективности различных видов лечения больных с метаболическим синдромом 120
5.1. Использование ингибитора а- глюкозидазы акарбозы 121
5.2. Использование антигипертензивных препаратов 125
5.2.1. Использование иАПФ квинаприла 126
5.2.2. Использование диуретика индапамид-ретарда 131
5.3. Использование бигуанида метформина 136
5.4. Алгоритмы терапии различных вариантов течения метаболического синдрома 142
Глава 6. Результаты исследования и их обсуждение 146
Заключение 175
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы 181
- Эпидемиология метаболического синдрома
- Статистическая обработка полученных результатов
- Роль социально-экономических факторов в развитии метаболического синдрома
- Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В начале третьего тысячелетия среди всех причин заболеваемости и смертности на первое место по своей актуальности вышла проблема сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД-2) [Дедов И.И., 2006, Митченко Е.И. и др., 2010; Симоненко В.Б., Брижан М.В., Фисун А.Я., 2004; Тюрин В.П. и др., 1997; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Zimmet P., Shaw J, Alberti G., 2003].
В настоящее время метаболический синдром (МС) рассматривается как основной фактор возникновения и быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса, с ускоренным формированием у больных таких нозологических форм как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и СД-2 типа [Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2002; Козиолова Н.В. и др., 2007; Levy D. et al., 1990; Hiroyasu I., 2007]. При МС в несколько раз возрастает суммационный риск развития кардио-церебральных осложнений, что обусловливает его основную медико-социальную значимость. У больных с полиметаболическими нарушениями в 6-7 раз чаще развиваются инфаркты головного мозга (ИГМ) и в 10 раз - инфаркты миокарда (ИМ) [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Takeno М. et al., 2008; Zarich S. et al, 2006; Zeller M., 2005].
Особое внимание, уделяемое МС, обусловлено его высокой распространенностью среди трудоспособного населения экономически развитых стран, в которых она составляет от 15 до 50%. [Дедов И., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007; Чазова И.Е., 2002; World Health Organization ,1999]. Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому что это состояние является обратимым, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [Беленков Ю.Н., 2003; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н., 2011; Dahlof В. et al.,2005].
Не смотря на длительную историю изучения клинических проявлений МС, до сих пор присутствуют различные мнения о количестве и равноправности его составляющих, отсутствует единое определение и классификация симптомокомплекса, а также разнятся подходы к лечебной тактике больных. В большинстве случаев МС рассматривается как единый и статичный набор большого количества различных клинических признаков, развивающихся под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды у генетически предрасположенных к инсулинорезистентности больных с абдоминальным ожирением (АО). В тоже время, существующая теория «кардио-метаболического» континуума предусматривает закономерную эволюцию МС от инициальных изменений до развития нозологических форм, и рассматривает его как прелюдию атеросклероза и СД-2 типа [Дедов И.И., 2006; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Alberti K.G.M.2009; Reaven G.M. 2005].
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования, в частности факторный и дискриминантный анализы, позволяющие с позиции синдромологического подхода определить основные составляющие биологических процессов и спрогнозировать их развитие [Абакумов М. В. и др., 2000; Гельфанд И.М., 1983; Флетчер Р. и др., 1998; Шевченко Ю.Л., 1988].
Изучение особенностей течения различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, должно способствовать разработке целенаправленных подходов к профилактике развития тех или иных осложнений заболеваний, развитие которых индуцировано обменными нарушениями, что и определяет актуальность проблемы, ее научную и практическую значимость.
Цель исследования
В интересах совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий оценить возможность прогнозирования у лиц с метаболическим синдромом клинических вариантов его течения, формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и кардио-церебральных осложнений.
Задачи исследования
Исследовать распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля крупного медицинского стационара, а также частоту развития кардио-церебральных осложнений при последующем семилетнем наблюдении.
На основе факторного анализа обосновать структурную неоднородность метаболического синдрома и выделить его основные клинические варианты.
Исследовать возрастные особенности в структуре основных компонент метаболического синдрома.
По результатам проспективного (семилетнего) наблюдения за пациентами с впервые выявленным метаболическим синдромом выделить основные предикторы и их сочетания, определяющие возникновения кардиальных осложнений.
Выделить основные клинические предикторы и их сочетания, ответственные за развитие церебральных осложнений у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом при последующем семилетнем наблюдении за ними.
Обосновать дифференцированные подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений при метаболическом синдроме, в зависимости от его клинических вариантов.
Научная новизна Впервые в условиях многопрофильного лечебного учреждения изучена распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений
терапевтического профиля и частота развития у них кардио-церебральных осложнений.
Выделены ведущие компоненты метаболического синдрома и выполнено их ранжирование по степени значимости.
Установлены возрастные различия метаболического синдрома в группах больных до и старше 50 лет.
Доказаны особенности развития различных вариантов метаболического синдрома как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм. Теоретическая и практическая значимость работы
Доказана возможность прогнозирования кардио-церебральных осложнений у пациентов с метаболическим синдромом уже на донозологической его стадии.
Показано, что комплексное клинико-инструментальное обследование больных метаболическим синдромом с использованием методов математического моделирования позволяет разделить их на группы с высоким или незначительным риском развития кардио-церебральных катастроф.
Предложен разработанный стратификационный показатель кардио-васкулярного риска (СПКВР), позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия по профилактике кардио-церебральных осложнений.
Доказано, что комплексная программа терапии артериальной гипертензии и метаболических нарушений с использованием ингибитора АПФ квинаприла или тиазидоподобного диуретика индапамида приводит к снижению уровня артериального давления на 16 % и 14 % соответственно.
При доминировании нарушений углеводного обмена - препаратом выбора является бигуанид метформин, что позволяет уменьшить уровень гликемии на
13,5% и инсулинорезистентности на 14 %. Использование блокатора а-глюкозидазы акарбозы приводит к снижению индекса массы тела на 14 %. Основные положения, выносимые на защиту
По данным терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром выявляется у каждого шестого пациента.
Методы многомерной статистики позволяют обосновать существование различных вариантов течения метаболического синдрома, его возрастную неоднородность, а также прогнозировать еще на донозологическом этапе развитие кардио-церебральных осложнений.
Различные сценарии развития метаболического синдрома имеют уже в начальной стадии свою особую клиническую картину, которая предусматривает использование соответствующих алгоритмов по профилактике кардио-церебральных осложнений.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ» 28 сентября 2011г., Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии 2007 г. (г. Казань), Научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» 2008, 2010 гг. (г. Санкт-Петербург), на Российском национальном конгрессе кардиологов 2011г. (г. Москва), на заседании Московского городского общества терапевтов в 2008 г. и 2011 г., научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2007-2011 гг.
Внедрение в практику
Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в диагностике и лечении метаболического синдрома в терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, также они нашли свое
применение в лекционном материале кафедры военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них 17 в центральных журналах, издано 4 методических руководства для врачей и больных.
Структура диссертации
Эпидемиология метаболического синдрома
Распространенность МС в общей популяции среди лиц от 20 до 50 лет колеблется в пределах 14-24% случаев [137, 156, 292, 392, 407, 413]. Лидируют в этом отношении индустриально развитые страны мира, в которых, по данным различных исследований, МС диагностируется у 35-70% населения [229, 303, 402, 419]. МС чаще встречается у мужчин, тогда как у женщин частота его определения возрастает в постменопаузальном периоде до 45-50% [399, 432, 438]. Наиболее уязвимыми этническими группами являются латиноамериканцы и выходцы из Индийского субконтинента, полиметаболические нарушения среди которых встречаются до 55-75% [183, 315]. Опубликованные в 2002 г. в США результаты исследования состояния здоровья и питания (NHANES III) показали, что МС согласно критериям Adult Treatment Panel (ATP III) диагностируется в среднем у 23,7% населения. Причем частота его встречаемости увеличивается с возрастом: среди лиц от 20 до 29 лет МС определяется у 6,7%, от 60 до 69 лет - у 43,5%, в 70 лет и старше - у 42%. У американцев мексиканского происхождения его распространенность составила 31,8%, причем среди женщин она была на 28% больше, чем у мужчин. Среди американцев африканского происхождения МС диагностировался в 28,2%, у женщин этой популяции он встречался на 57% чаще [255].
МС относительно часто встречается в Европе, особенно в северных странах. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Финляндии и Швеции, сочетание АО, ДЛП с АГ диагностируется от 10 до 15% , а с НТГ или СД-2 - до 78% [188, 445]. В Португалии распространенность МС составила 27,5%, а в Италии — 22,3% среди мужчин и 27,2%) — среди женщин [337].
Исследования образа жизни, пищевого поведения, проведенное среди населения Юго-Азиатского региона, показало, что сочетание нарушений углеводного обмена, АГ и ДЛП диагностируется у 10% населения Китая и у 37%) Японии [432]. Проведенные исследования R. Kelishadi выявили, что у 22,8% мужчин и 22,6% женщин в Иране диагностируется сочетание АО, ДЛП с НТГ и АГ [306].
В России в 2001 г. в рамках программы ВОЗ МОНИКА было проведено одномоментное эпидемиологическое обследование населения г. Новосибирска. По данным обследования 75,5% жителей имели какие-либо компоненты МС. Почти у 40% мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет были выявлены два и более его компонентов [105]. По результатам российского исследования, проведенного на случайной выборке взрослого населения в г. Чебоксары, у 20,6%) лиц в возрасте 30-69 лет определялся МС, причем у женщин он встречался в 2,4 раза чаще, чем у мужчин [338]. По данным Г.Е. Ройтберга, частота распространенности МС по критериям ВОЗ среди мужчин до 40 лет составляет 18,6%, в возрасте 40-55 лет - 44,4% , среди женщин этот синдром встречается реже — в 7,3% случаев до 40 лет и в 20,8% — в возрасте старше 40-55 лет. Среди отдельных компонентов МС у пациентов молодого возраста преобладала АГ, на втором месте были ДЛП и ИР, а в возрастной группе 40-55 лет среди мужчин - ИР и НТГ, а среди женщин - ИР и АО [133].
Еще в 90-е годы прошлого столетия считалось, что МС - удел людей преимущественно среднего и пожилого возраста. Однако ряд исследований свидетельствует, что за последние два десятилетия МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи [297, 310, 454]. Избыток массы тела наблюдается у 12-14% детей в экономически развитых странах [38, 421, 472]. Согласно различным оценкам распространенность МС среди лиц юношеского возраста составляет от 10 до 22,1% [93, 206, 233, 256, 346].
Высокая распространенность МС в различных возрастных группах, ее значительная вариабельность связаны, вероятно, с различными подходами в определении и диагностике критериев метаболических нарушений.
Статистическая обработка полученных результатов
Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ (ППСП) BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле: і - - (s,2 s22]2 t= Х!+Х2 + , N N ViVl JV2 J где Xi - среднее значение в I группе; - среднее значение во II группе; -стандартное отклонение в I группе; Ni - число больных в I группе, s-стандартное отклонение во II группе; N2 - число больных во II группе. Различия считали достоверными при р 0,05.
Регрессионно-корреляционный анализ проводили с использованием программы 2R (пошаговый многомерный регрессионный анализ пакета BMDP). В этой программе использовался метод наименьших квадратов. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии.
После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который является математической моделью синдромологического подхода в медицине. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции позволила свести признаки в группу, идентичную понятию «синдром болезни», причем первый фактор отражал .максимальную информацию о связях исследуемого явления. Каждый из последующих факторов дополнял информацию о связях признаков.
Основу факторной структуры составило описание исходных признаков через внутренние факторы (ВФ), число которых значительно меньше числа признаков. Каждый ВФ представлен в виде функций от феноменологически наблюдаемых признаков: ВФ = ((ФНП), где {- знак функции. Значение R-й главной компоненты вычислялось по соотношению: (R = (х -х\/ 1/XR ajR y-h где yj= J A , Xj и Sj - соответственно математическое ожидание и среднее квадратическое отклонение Xj. Для получения решающего правила прогнозирования использовался дискриминантный анализ, который выполнялся в три этапа: формирование матрицы наблюдений, выработка линейного уравнения прогнозирования и оценка его информативности. Первоначально, по данным протокола обследования больных, формировалась обучающая информация. Она представляла собой матрицу обследованных больных размером: N (K+L), где N - число больных с достоверно установленным состоянием; К - число диагностических признаков; L - группировочный признак состояний, содержащий коды в виде чисел натурального ряда 1,2 и т.д. На втором этапе с помощью модуля Discriminant Analisis Statistica пошагово проводился отбор информативных признаков для формирования линейных классификационных функций (ЛКФ). Информативность симптомов матрицы наблюдений оценивалась по F-критерию Фишера: F=Sy/Sw, где Sy - межгрупповая дисперсия признака; Sw - внутригрупповая дисперсия признака. Использовались признаки, для которых уровень значимости по F -критерию р 0,05. ЛКФ обобщала все значимые и включенные в модель признаки и имела следующий вид: ЛФК 1= Ь1Хі+Ь2х2+ЬзХз+Ь4х4+...Ькхк; где Ьь Ь2 ...Ьк - коэффициенты для симптомов хь х2...хк; хь х2...хк, -возможные значения к-симптомов.
По данным максимальных значений ЛКФ больных относили к той или иной группе прогнозирования. По оценке теста всей обучающей информации (матрицы) в каждой из групп определяют число пациентов с положительным и отрицательным прогнозом. Для оценки эффективности линейных уравнений прогнозирования применялись таблицы сопряженности 2x2 и такие показатели, как чувствительность и специфичность. Чувствительность - доля лиц с положительным результатом теста в матрице с изучаемым заболеванием. Этот показатель характеризует вероятность истинно положительного результата теста. Его значения рассчитывали по формуле ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ИП/ИП+ЛО. Специфичность - доля лиц с отрицательным результатом теста в матрице данных без изучаемой болезни. Показатель рассчитывали по формуле СПЕЦИФИЧНОСТЬ =ИО/ЛП+ИО.
Роль социально-экономических факторов в развитии метаболического синдрома
Частые стрессовые ситуации, гиподинамия, урбанизация - все эти «достижения» современного цивилизованного мира определяют биологические и поведенческие детерминанты человека и способствуют при этом увеличению числа больных с полиметаболическими нарушениями [22, 100,156,175,179,193].
В нашем исследовании среди всех больных МС 465 (73,3%) были городскими жителями, у 516 (81,4%) больных был неактивной вид трудовой деятельности с достаточным доходом и 436 (68,8%) отмечали подверженность частым стрессовым ситуациям. В настоящее время состояние «хронического стресса» является одним из ведущих механизмов формирования МС и ССЗ [38, 152,156, 389].
При оценке биологических факторов у большинства пациентов - 425 (675) чел. - МС диагностировался в возрасте старше 50 лет. Данные анамнеза показали, что 347 (54,7%) больных отмечали отягощенную наследственность по АО, а 162 (25,5%) - по СД-2. Предрасположенность к АО, повышению АД и нарушениям углеводного обмена является прогностически неблагоприятными признаками раннего развития у больного МС [133, 198,289,378].
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что социально-экономические факторы являются одними из ведущих пусковых механизмов развития МС. Активируя симпатоадреналовую и гипоталамо-гипофизарную систему, они способствуют формированию полиметаболических нарушений, прогрессированию атеросклероза и раннему развитию кардиоваскулярных осложнений [42,156, 217, 309, 392, 401].
Необходимо также отметить, что общественно-экономические и поведенческие компоненты патогенеза МС являются модифицируемыми факторами. Изменение стереотипов пищевого поведения, отказ от вредных привычек, а также занятие спортом являются важными составляющими немедикаментозной терапии больных МС [8, 17, 129, 265, 382, 428, 444]. Соблюдение основных правил «здорового» образа жизни позволяет добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности его основных проявлений и осложнений [129, 156].
Таким образом, социально-экономические факторы являются важными составляющими патогенеза метаболического синдрома, что необходимо «учитывать при назначении лечебно-профилактических мероприятий.
Согласно данным проспективных исследований имеется определенная последовательность в развитии компонентов МС. Чаще всего при АО ДЛП и манифестация нарушений углеводного обмена развиваются после 35 лет. В среднем срок формирования полного кластера МС составляет не менее 8-10 лет [82, 156]. В нашем исследовании при факторном анализе всех признаков было выделено по 5 симптомокомплексов МС у пациентов до 50 лет и старше с использованием 62% дисперсии системы (табл.3.3.1).
Первый фактор (симптомокомплекс) несет наибольшую информацию об исследованном явлении, что определяется процентом использованной дисперсии. Каждый последующий фактор несет меньшую информацию, но она ортогональна предыдущей, т.е. факторы не имеют корреляционной связи между собой. Факторный анализ продемонстрировал различия ведущих симптомокомплексов МС в зависимости от возраста пациентов: если среди больных до 50 лет (I группа) ведущим явился симптомокомплекс, условно обозначенный нами как «нарушение углеводного обмена», так как наибольший удельный вес в нем занимали тощаковая и постпрандиальная гликемия (28% использованной дисперсии системы), то у пациентов старше 50 лет (II группа) главным был симптомокомплекс под условным обозначением (по наиболее значимому признаку) «нарушение липидного обмена» (30% использованной дисперсии системы).
Обращало на себя внимание, что первый фактор у пациентов моложе 50 лет (I группа) включал в себя признаки отражающие наличие эктопической активности миокарда в виде желудочковой и предсерднои экстрасисто лии.
Напротив, у лиц старшего возраста (И группа) этого не отмечено, в то же время нарушения липидного обмена протекали у них на фоне "отягощенной по ожирению наследственности, сопровождались изменениями эндокринной регуляции.
Вторую группу признаков у больных в возрастном диапазоне до 50 лет определял симптомокомплекс «гипертрофия миокарда» (12% использованной дисперсии системы), в него вошли показатели толщины стенок и массы миокарда, которые наряду с размерами левого предсердия свидетельствовали о начальных процессах ремоделирования сердечной мышцы. У пациентов старше 50 лет вторую позицию занимал симптомокомплекс «абдоминальное ожирение» (16% использованной дисперсии системы), в котором ИМТ был тесно связан с нарушениями углеводного обмена, гипертрофией ЛЖ и неспецифическими изменениями зубца Т.
Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом
Для построения решающего правила прогнозирования развития мозгового инсульта у больных МС нами была использована выборка из 537 больных. Из них одну группу составили 455 больных с неосложненным течением МС, другую - 82 пациентов, у которых течение синдрома осложнилось развитием ишемического инсульта. Методические подходы для прогнозирования неосложненного (I группа) и осложненного (III группа) течения МС были аналогичны описанным в разд. 5.1 и основывались на применении дискриминантного анализа. Всего в уравнение прогноза вошли 12 ведущих признаков с наибольшими весовыми коэффициентами. В прогнозировании развития ишемического инсульта у больных МС наиболее важными являлись показатели гликемии, эктопической активности миокарда, наличие атеросклеротических поражений брахицефальных артерий, а также мероприятия по лечению АГ и нарушений углеводного обмена. Уравнение прогнозирования ИГМ представляло собой следующее равенствоіОСх ОДУхі+ОДЗхз+ОЗхз+З Хд+О гхз+О Рхб+ОДбху+ Тхз+ Г Х9+3,3 Хю-0,66 Хі1-0,67 Хі2, где Хі - гликемия натощак; х2 - постпрандиальная гликемия; Хз - уровень альдостерона сыворотки крови; х4 - величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 - количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); х6 -количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 - САД; х8 - наличие атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии (УЗТС БЦА); х9 - наличие атеросклеротических изменений передней мозговой артерии (УЗТС БЦА); х10 - наличие атеросклеротических изменений средней мозговой артерии (УЗТС БЦА); Хп - лечение АГ; х12 - лечение нарушений углеводного обмена. При значении G (х) 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при G (х) 58,1 - риск развития ИГМ незначительный. Процент правильной и неправильной классификации в I группе составил 96,8 и 3,2 соответственно, в III группе - 87,8 и 12,2 соответственно.
Полученные данные дискриминантного анализа развития ИГМ у .больных контрольной группы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования церебральных осложнений у больных МС.
По нашему мнению, абсолютная величина результата уравнения является стратификационным показателем кардиоваскулярного риска (СПКВР). Оценка тяжести больного по разработанной нами методике осуществляется с учетом вероятности как осложненного, так и неосложненного течения синдрома.
Значение дискриминантного уравнения прогнозирования позволяет у больного МС оценить риск развития кардио-церебральных осложнений. Схожесть патогенетических механизмов формирования, прогнозирования и стратификации как кардиологических, так и церебральных осложнений у больных МС позволила нам сформулировать единые (универсальные) алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий.
Динамический контроль больных МС с незначительным риском развития кардиоваскулярных осложнений может ограничиваться динамическим наблюдением с ежегодным выполнением антропометрических исследований, оценки состояния углеводного, липидного обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ (динамика гипертрофии ЛЖ, фракция выброса ЛЖ), ВЭМ (оценка толерантности к физической нагрузке, диагностика ишемии миокарда). Выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ и УЗТС БЦА целесообразно при соответствующих клинических проявлениях (наличие аритмий, мозговой симптоматики). Профилактические мероприятия должны включать в себя наряду с немедикаментозной терапией (диетические мероприятия, физическая нагрузка и отказ от вредных привычек) назначение антигипертензивной монотерапии (в частности иАПФ). Коррекция АО, нарушений углеводного и липидного обмена проводится только при неэффективности вышеуказанных лечебных мероприятий (рис.4.3.1).
