Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы самой частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Европе и в России стал Q инфаркт миокарда, который встречается у 60–70% больных (Беленков Ю. Н. и соавт, 2008; Фомин И.В., 2006). Одной из причин формирования синдрома хронической сердечной недостаточности является дезадаптивный вариант ремоделирования, который характеризуется нарушением геометрии левого желудочка, прогрессирующей его дилатацией, локальной асинхронностью, систолической и диастолической дисфункциями и ассоциируется с ухудшением качества жизни (Кузнецова Л.М., 2010; Нечесова Т.А., 2008; Mastouri R. и соавт, 2008; Yu C.M., 2006; Yusuf S. и соавт, 2003).
Понятие постинфарктное ремоделирование миокарда подразумевает структурную и функциональную перестройку левого желудочка, которая происходит после острого Q инфаркта миокарда (Гуревич М.А., 2008; Zahra Emkanjool, 2007). Одной из причин формирования хронической сердечной недостаточности является изменение геометрической формы левого желудочка и нарушение его функции. (Сандриков В.А., 2011; Lane R.E., 2004; Bax J.J., 2003). Выделение различных морфофункциональных типов сердца, различающихся по клиническому течению, механизмам формирования, быстроте прогрессирования и исходам, говорит о целесообразности дифференцированного подхода к изучению патогенеза прогрессирования сердечной недостаточности при различных эхокардиографических типах поражения миокарда (Молчанов С. Н., 1995).
Стабильность клеточных мембран кардиомиоцитов во многом зависит от качественного состава жирных кислот, входящих в их состав (Пчелинцев М. В., 2010; Говорин А.В., 1997; Неверов И.В., 1990). Хроническая сердечная недостаточность сопровождается развитием антиоксидантной недостаточности и интенсификацией процесса окисления ненасыщенных жирных кислот (Gu X., 2003; Ларева Н.В., 2001; Горбунов В.В., 2001; Schmidt E.B., 1991).
Важная роль в патофизиологии ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности принадлежит иммуновоспалительной активации, опосредованной провоспалительными цитокинами: ИЛ-1b, ИЛ-6 и фактором некроза опухолей-a (ФНО-a) (Кузник Б.И., 2012; Kleemann R., 2008; Витковский Ю.А., 2002; Pinderski Oslund L.J., 1999). Повышенная концентрация ФНО- в сыворотке крови является независимым неблагоприятным прогностическим фактором у больных ХСН, который превышает даже фракцию выброса левого желудочка по своей специфичности и точности. (Кузник Б.И., 2012; Schulz R., 2008; Von Haehling S. и соавт, 2004; Арутюнов Г.П., 2003; Rauchhaus M. и соавт, 2000).
В настоящее время патогенез постинфарктной сердечной недостаточности по прежнему вызывает большой интерес исследователей, так как одновременно с систолической и диастолической дисфункциями миокарда необходимо более широкое исследование характера изменений геометрии желудочков в ее прогрессировании (Мазур В.В., 2008; Бойцов С. А., 2005; Молчанов С.Н., 2005; Popovic Z.B., 2002).
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение взаимосвязи цитокинового дисбаланса, нарушений жирнокислотного статуса крови с патогенетическими механизмами постинфарктного ремоделирования миокарда и определение их прогностического значения в течении постинфарктной сердечной недостаточности.
Цель исследования: Установить прогностическое значение постинфарктного ремоделирования сердца, цитокинового дисбаланса, процессов липопероксидации и изменений жирнокислотного статуса мембран эритроцитов в клиническом течении хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности, качество жизни (шкала MLHFQ), выраженность клинических проявлений (шкала ШОКС), снижение толерантности к физической нагрузке при различных вариантах постинфарктного ремоделирования сердца.
-
Оценить жирнокислотный состав липидов крови и мембран эритроцитов, показатели системы «ПОЛ – антиоксиданты» при различных типах постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов с ХСН II и III ФК по NYHA.
-
Выявить особенности изменений цитокинов ФНО-a, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФ-g в сыворотке крови у исследуемых больных.
-
Оценить взаимосвязи между морфофункциональными показателями сердца, содержанием жирных кислот мембран эритроцитов, некоторых цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИНФ-g) и определить их прогностическое значение в течении постинфарктной хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна: Основополагающим в работе явилось детальное изучение различных геометрий сердца и его функционального состояния у пациентов, перенесших Q инфаркт миокарда. Установлено, что у таких больных наиболее неблагоприятной (дезадаптивной) формой левого желудочка (ЛЖ) следует считать ремоделирование по типу эксцентрической гипертрофии и дилатации.
Выявлено, что у пациентов с ХСН III ФК с эксцентрической гипертрофией и дилатацией наблюдается снижение полиеновых жирных кислот на 33% за счет выраженного снижения на 68% концентрации эйкозапентаеновой, докозапентаеновой, -линоленовой -3 и уменьшения на 14% арахидоновой -6 полиненасыщенных жирных кислот.
Показано, что у пациентов с постинфарктным ремоделированием миокарда, независимо от типа ремоделирования, выявлена значительная активация процессов перекисного окисления липидов на фоне дефицита антиокислительных ресурсов.
Установлено, что независимо от типа постинфарктного ремоделирования сердца, при наличии клинических проявлений, характерных для ХСН III ФК по NYHA, регистрируется повышенная концентрация цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6, ИНФ-g), обусловленных значительными нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка.
Теоретическая и практическая значимость работы: Изучено влияние различных вариантов постинфарктного ремоделирования сердца на клиническое течение хронической сердечной недостаточности, и определена наиболее неблагоприятная (дезадаптивная) форма постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Использование эхокардиографического исследования совместно с лабораторными показателями и клиническими маркерами повышает точность определения дезадаптивной модели при развитии постинфарктного ремоделирования миокарда и помогает осуществить индивидуальный подход в оценке прогноза клинического течения постинфарктной хронической сердечной недостаточности, что позволит своевременно и целенаправленно изменить лечебную тактику.
Для прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным ремоделированием миокарда выявлены дополнительные морфофункциональные маркеры дезадаптивной модели сердца.
С целью ранней диагностики течения и прогрессирования постинфарктной хронической сердечной недостаточности больным с постинфарктным ремоделированием миокарда необходимо проведение комплексного обследования, включающего эхокардиографию, а также биохимические исследования с определением состояния процессов ПОЛ, концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИНФ-) в сыворотке крови и жирнокислотного состава мембран эритроцитов. Полученные результаты могут быть использованы в клинической работе для оценки тяжести состояния пациентов, перенесших Q инфаркт миокарда, и определения прогноза заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, ремоделирование сердца характеризуется формированием четырех морфофункциональных типов ЛЖ: эксцентрической гипертрофии с дилатацией и без дилатации, нормальной геометрии сердца и концентрической гипертрофии. Выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности, степень снижения толерантности к физической нагрузке и худшее качество жизни регистрируются при эксцентрической гипертрофии с дилатацией (дезадаптивная модель).
-
У пациентов с постинфарктным ремоделированием миокарда происходит изменение жирнокислотного состава мембран эритроцитов, увеличение уровня некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ФНО-, ИЛ-6, ИНФ-). Наиболее неблагоприятные изменения вышеуказанных лабораторных маркеров выявляются у больных с дезадаптивной моделью левого желудочка и характеризуются более высоким функциональным классом сердечной недостаточности.
-
Независимыми факторами риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших Q инфаркт миокарда, являются: систолическая дисфункция левого желудочка, сниженная толерантность к физической нагрузке, эксцентрическая гипертрофия с дилатацией (дезадаптивная модель левого желудочка), повышение уровня ФНО-, ИЛ-6 и снижение ИЛ-10.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу терапевтического отделения медико-санитарной части Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Забайкальскому краю. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Читинской государственной медицинской академии.
Апробация работы: Результаты исследования доложены на VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г.); Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 6-8 октября 2009г.); Российской конференции "Артериальная гипертония: спорные и нерешённые вопросы" (Ярославль, 10-11 декабря 2009г.); II международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 19-21 мая 2010г.); VII Международной научно-практической конференции "Наука: теория и практика - 2011" (Перемышль, Польша, 05-07 сентября 2011г.); Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 14-15 сентября 2011г.); Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 11-13 октября 2011г.); IV международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, 26-27 сентября 2012 года), V Международной научно-практической конференции "Состояние здоровья: медицинские, социальные и психолого-педагогические аспекты" (Чита, 22-28 апреля 2013г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 6 из них – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 149 работ отечественных и 100 – зарубежных авторов.
