Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы прогнозирования клинического течения артериальной гипертонии (АГ) обусловлена высокой распространенностью синдрома и огромным уровнем смертности от болезней системы кровообращения (Шальнова С. А., Конради А. О. и др., 2012; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012).
Абсолютно очевидным представляется тот факт, что одним из основополагающих элементов системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является стратификация кардиоваскулярного риска (Cooney М., 2009; Мамедов М.Н., Деев А.Д., 2008). Несмотря на наличие большого количества шкал для стратификации риска, вопрос его определения нельзя признать окончательно решенным. Стратегии развития стратификации риска формируются в двух основных направлениях: привлечение дополнительных биохимических и анамнестических факторов риска и выявление атеросклеретических изменений прямыми визуализирующими методами (С. А. Бойцов, Ю. А. Карпов и др., 2010).
В последнее время вновь усилился интерес к исследованиям по выявлению новых потенциальных гемодинамических предикторов высокого кардиоваскулярного риска и показателей жесткости сосудистого русла (Мартынов А.И., 2007; Рогоза А.Н., 2010). Это связано с необходимостью получить надежные критерии стратификации риска развития сердечнососудистых осложнений, доступные в условиях общей врачебной практики. Ведь основная часть больных АГ получает медицинскую помощь в поликлинических условиях на приеме врача общей практики (семейного врача).
Врач общей практики чаще всего первым диагностирует АГ, осуществляет оценку кардиоваскулярного риска и определяет тактику лечения (Оганов Р.Г., Галкин В.А., 2006). Недостаточность времени на амбулаторном приеме, дефицит кадров в первичном звене здравоохранения, ограниченные возможности применения ультразвуковой аппаратуры высокого разрешения для исследования сосудов в условиях общей врачебной практики определяют актуальность проблемы поиска новых методов исследования гемодинамики и прогнозирования клинического течения АГ. Перспективным представляется использование новых методов оценки состояния гемодинамики для раннего выявления лиц с высоким сердечнососудистым риском и создание моделей прогнозирования осложнений АГ на основании получаемых этими методами данных.
Особого внимания с этих позиций заслуживает метод объемной компрессионной осциллометрии (ОКО). Это неинвазивный метод исследования состояния центрального и периферического кровообращения, доступный для врача первичного звена здравоохранения (Дегтярев В.А., 2008). Данный метод основан на записи и компьютерной обработке осциллографической кривой артериального пульса, полученной при компрессии плеча пережимной манжетой. Метод ОКО позволяет определить
18 параметров гемодинамики, в том числе скорость пульсовой волны, общее и удельное сосудистое сопротивление, минутный объем сердца, податливость сосудистой системы.
Создание моделей прогнозирования клинического течения АГ, учитывающих состояние гемодинамики больного, адаптированных для применения в общей врачебной практике (семейной медицине), является актуальной медицинской задачей, решение которой позволит оптимизировать индивидуальное определение кардиоваскулярного риска в поликлинических условиях и повысить эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель диссертационной работы - изучить возможности метода объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) в оценке клинического течения АГ и разработать модель прогнозирования риска сердечнососудистых осложнений с учетом гемодинамических показателей в общей врачебной практике (семейной медицине).
Задачи исследования.
1. Оценить состояние гемодинамики методом ОКО у больных АГ при
наличии медико-социальных факторов риска и осложненном клиническом
течении АГ.
-
Выявить характерные изменения гемодинамических показателей ОКО у больных АГ с высоким кардиоваскулярным риском.
-
Разработать бальные шкалы прогнозирования риска сердечнососудистых осложнений у больных АГ на основании данных ОКО и наиболее доступных для определения в общей врачебной практике клинико-лабораторных показателей.
4. Сравнить прогностическую значимость и возможность применения в
общей врачебной практике шкалы прогнозирования риска, разработанной на
основании только гемодинамических показателей, и шкалы, составленной с
учетом данных ОКО и клинико-лабораторных показателей.
Научная новизна результатов исследования.
-
Изучено состояние гемодинамики методом ОКО у больных АГ с учетом факторов риска и ассоциированных клинических состояний.
-
Выявлены новые потенциальные гемо динамические детерминанты высокого сердечно-сосудистого риска, определяемые методом ОКО.
-
На основании многокомпонентного статистического моделирования разработаны бальные клинически адаптированные шкалы прогнозирования наличия высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска у больных АГ с учетом данных ОКО и традиционных факторов риска.
-
Показана высокая чувствительность (96%) и специфичность (66%) шкалы прогнозирования высокого риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, разработанной на основании данных ОКО и наиболее доступных клинико-лабораторных показателей.
Практическая значимость.
1. Полученные данные о прогностически неблагоприятных в
отношении прогрессирования АГ факторах (повышение скорости пульсовой
волны, линейной скорости кровотока, снижение податливости плечевой
артерии и сосудистой системы) могут быть использованы для
целенаправленной индивидуальной профилактики сердечно-сосудистых
осложнений.
2. Использование метода ОКО в условиях общей врачебной практики
позволяет формировать группу риска и выявлять больных с высоким
сердечно-сосудистым риском, что повышает эффективность
прогнозирования клинического течения АГ.
-
Применение оригинальной бальной шкалы прогнозирования клинического течения АГ на основании показателей ОКО дает возможность оценить вероятность развития кардиоваскулярных осложнений и планировать соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.
-
Разработанная клинически адаптированная бальная шкала прогнозирования риска на основании неинвазивной оценки состояния гемодинамики и наиболее доступных клинико-лабораторных данных проста в использовании и может включаться в работу врача общей практики.
Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования; им лично обследовано 470 пациентов и 32 здоровых человека с использованием клинических и лабораторно-инструментальных методов, проведена запись, анализ объемных компрессионных осциллограмм, статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала (было обследовано 470 больных АГ), тщательностью его количественного и качественного анализа, системностью исследовательских мероприятий, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009 г.); X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009 г.); III Всероссийская конференция молодых ученых, организованная Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2009 г.); V Бурденковская Всероссийская студенческая научная конференция (Воронеж, 2009 г.); V Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2010 г.); Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке: научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010 г.); X Юбилейный съезд кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям» (Москва-Рязань, 2011 г.); научно-
практическая конференция «Профилактика сахарного диабета и его
осложнений» (Воронеж, 2012 г.); межрегиональная научно-практическая
конференция «Ожирение и метаболический синдром: проблемы и пути их
решения» (Воронеж, 2012 г.); межвузовская научно-практическая
конференция «Психология здоровья и болезни: от теории к практике»
(Воронеж, 2012 г.); научная конференция интернов, клинических
ординаторов и молодых врачей «Актуальные вопросы современной
медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2012 г.);
межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 2012 г.); I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012 г.); V Всероссийский форум «Вопросы неотложной кардиологии - 2012» (Москва, 2012 г.); III Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку; XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012 г.); Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012 г.); VII Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2012 г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, госпитальной терапии и факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Результаты внедрения.
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности БУЗ ВО «Новохоперская центральная районная больница», МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая поликлиника №4», МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №1»: ГП №1, ГП №2, ГП №17», а также в учебном и лечебном процессе на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 23 работы, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 55 рисунками, содержит 16 таблиц. Библиографический указатель состоит из 214 источников, из которых 142 отечественных и 72 иностранных.
