Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические артриты коленных суставов, резистентные к пероральной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и внутрисуставному введению глюкокортикостероидов (ГКС), составляют существенную проблему для ревматологии. Среди причин подобных артритов чаще других встречаются ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), остеоартроз ассоциированный с депозицией кристаллов пирофосфата кальция (ОА-ПФК).
Стандартным противовоспалительным препаратом для терапии РА и ПсА в настоящее время является метотрексат (МТ) (Р.М.Балабанова, 2010; Ю.В.Муравьев, 2011). Именно РА и ПсА касаются известные данные по локальному применению MT чаще в виде одноразовых инъекций. Полученные результаты достаточно противоречивы: от доказательств превосходства одновременного введения MT (в дозе 5 мг) и триамцинолона (ТА) (Y.Li et al., 2009)до отсутствия положительных результатов комбинации MT (в дозах 10, 20 и 50 мг) и ТА (В.В.Бадокин, 2007; T.Blyth, 1998;N.Hasso et al, 2004) перед изолированным введением ТА.
Хронические формы РеА по-прежнему составляют большую клиническую проблему. Они характеризуются олиго- или моноартикулярным поражением суставов нижних конечностей, отличающимся упорным течением и торпидностью к проводимой пероральной (НПВП, ГКС, сульфасалазин) и локальной, ГК терапии. МТ при РеА применяют по тем же показаниям, что и сульфасалазин. Контролируемые исследования и достоверные данные об эффективности МТ отсутствуют (Е.Л.Насонов, 2012), хотя имеются данные, доказывающие целесообразность применения МТ у больных с отсутствием эффекта на назначение сульфасалазина (Y.Nanke et al., 2010). Локальная противоревматическая терапия при РеА урогенной этиологии ранее не проводилась.
Пирофосфатная артропатия (ПФА) является результатом образования и депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в суставах и развивающимся в этой связи воспалением иммунного характера. ПФА в некоторых популяциях является третьей из наиболее частых воспалительных ревматических заболеваний, популяционная частота хондрокальциноза и ПФА среди взрослых 40-79 лет составляет 2,4-4,5%. Остеоартроз, ассоциированный с депозицией ПФК, согласно определению EULAR (2010) – это заболевание, при котором клиническая картина остеоартроза (ОА) сочетается с выявлением депозитов кристаллов ПФК при инструментальном или гистологическом исследовании (В.Г.Барскова, 2013; W.Zhang et al, 2011).
При ОА-ПФК наиболее часто поражаются коленные суставы, что сопровождается хроническими симптомами или острыми атаками кристалл-индуцированного воспаления. Подходы к терапии включают прием НПВП, назначение магния (лаваж или перорально), внутрисуставные инъекции иттрия 90, глюкозаминогликана, полисульфата, гидроксихлорохина, глюкокортикостероидов и АКТГ, местное применение высокой температуры или холода, ультразвук, диатермию и радиотерапию (B.Rothschild, 2007).
При рефрактерных формах ОА с депозитами кристаллов ПФК пероральные НПВП и ГКС для внутрисуставного введения часто не дают желательного эффекта, в таких случаях рекомендовано применение метотрексата в противовоспалительных дозах (10 – 20 мг / нед.) (P.A.Guerne, 2010). При применении МТ положительный эффект достигался в среднем через 7,4 недели и не сопровождался нежелательными лекарственными реакциями (A.Chollet-Janin еt al., 2007).
Факт наличия воспаления иммунного характера, развивающегося практически изолированно на синовиальной оболочке сустава, при ОА-ПФК имеются теоретические предпосылки, для применения локальной противоревматической терапии.
Цель исследования
Разработать и оценить клиническую эффективность метода локальной терапии с применением метотрексата хронических торпидных к противововспалительному лечению синовитов коленных суставов у больных ревматоидным артритом, псориатическим артритом, реактивным артритом и остеоартрозом с депозицией кристаллов пирофосфата кальция.
Основные задачи исследования
-
Разработать способ локальной терапии хронических артритов коленных суставов, резистентных к противовоспалительному лечению, на основе длительного локального введения МТ. Оценить степень абсорбции МТ по максимальной концентрации по сравнению с традиционным подкожным введением препарата.
-
Оценить клиническую эффективность локальной терапии МТ резистентных гонартритов у больных РА.
-
Определить значимость трехмесячного курсового локального введения МТ при терапии хронического рецидивирующего гонатртрита у пациентов с серонегативными артритами, включая ПсА и РеА урогенной этиологии.
-
Исследовать влияние локального применения МТ у больных ОА коленных суставов с депозицией КПФК с хроническими вторичными синовитами, торпидными к пероральной и локальной противовоспалительной терапии.
Научная новизна
Впервые разработан метод локальной антиревматической терапии хронических артритов коленных суставов МТ, включающий тщательную аспирацию синовиальной жидкости при артроцентезе коленных суставов, однократный лаваж полости сустава 400 – 800 мл физиологического раствора, внутрисуставное введение триамцинолона и последующее подкожное введение МТ в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации.
Для депонирования МТ в области коленного сустава предложено тугое бандажирование верхней трети бедра и коленного сустава эластичным медицинским бинтом на 12 часов. Выполнение данной процедуры позволяет замедлить абсорбцию препарата, о чем свидетельствует значительное снижение максимальной концентрации МТ.
Впервые получены данные о клинической эффективности длительного (до трех месяцев) локального применения МТ при хронических торпидных артритах коленного сустава при РА, ПсА, РеА, ОА-ПФК.
Установлено, что инициирующая терапия, включающая аспирацию синовиальной жидкости, перфузию полости сустава и введение триамцинолона, практически не оказывает положительного воздействия у больных ОА-ПФК.
Практическая ценность
Установлено, что бандажирование коленного сустава после локального введения МТ замедляет период полураспада препарата и создает условия для реализации противовоспалительного действия.
Показано, что локальная терапия МТ купирует хронический синовит коленных суставов у всех больных с моно- и олигоартритическими вариантами РА, псориатической артропатией и реактивным урогенным артритом и снижает его выраженность у больных ОА-ПФК.
Доказана безопасность локального применения метотрексата.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносится положение о клиническом применении локальной антиревматической терапии хронических артритов коленных суставов МТ включает тщательную аспирацию синовиальной жидкости при артроцентезе коленных суставов, однократный лаваж полости сустава 400 – 800 мл физиологического раствора, внутрисуставное введение триамцинолона и последующее локальное введение МТ в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации.
Способ локальной терапии МТ позволяет купировать хронический синовит коленных суставов у всех больных с моно- и олигоартритами при РА, ПсА и РеА. У больных ОА-ПФК эфферентная терапия и внутрисуставное введение ГКС не обладают позитивным действием; локальная терапия МТ позволяет уменьшить выраженность клинической симптоматики.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Y съезде ревматологов России (Москва, 2009), на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013), на Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, 2012), а также на обществе ревматологов города Ярославля (2011, 2012).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения и поликлиники ГБУЗ ЯО «КБ№3», в ревматологическом центре ГБУЗ ЯО "ОКБ". Материалы работы используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, содержащих обзор литературы, клиническую характеристику исследуемых групп, методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 69 рисунками, приведено 7 выписок из историй болезни. Указатель литературы содержит 164 источника, в том числе 34 – отечественных и 130 – зарубежных.
