Введение к работе
Актуальность темы
Среди аутоиммунных воспалительных заболеваний одним из наиболее распространенных и тяжелых является ревматоидный артрит (РА), который при отсутствии адекватной своевременной терапии ведет к развитию быстрых и необратимых изменений в суставах, выраженным функциональным нарушениям, инвалидности и сокращению продолжительности жизни (Насонов Е.Л. и соавт., 2008; Фоломеева О. М. и соавт., 2008).
Значительный прогресс в лечении РА связан с активной, тщательно контролируемой терапией базисными противовоспалительными препаратами – БПВП (метотрексат, лефлуномид и др.) и разработкой нового класса лекарственных средств – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), к которым относят моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов и рекомбинантные белки, селективно блокирующие ведущие звенья иммунопатогенеза РА (van Vollenhoven R., 2009; Насонов Е.Л., 2005). Большое значение среди ГИБП отводится ритуксимабу (РТМ) - химерным моноклональным антителам к мембранному CD20 антигену В-клеток, и тоцилизумабу (ТЦЗ) - гуманизированным моноклональным антителам (IgG1) к рецепторам интерлейкина (ИЛ) -6. Учитывая различия между ТЦЗ и РТМ в отношении механизмов действия, скорости наступления клинического эффекта и влияния на лабораторные показатели воспалительной активности, значительный интерес представляет сравнительный анализ эффективности этих препаратов с использованием различных индексов активности (DAS 28, SDAI и CDAI), а также оценка частоты развития ремиссии заболевания. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные по сопоставлению эффективности ТЦЗ и РТМ у больных РА.
Актуальной проблемой современной ревматологии является изучение клинико-иммунологических показателей, позволяющих осуществлять мониторинг и прогнозировать эффективность терапии ГИБП. С этой целью проводится анализ широкого спектра лабораторных биомаркеров, включающий аутоантитела, провоспалительные цитокины, хемокины, факторы роста, показатели деструкции костной и хрящевой ткани, иммунные и воспалительные клетки, генетические маркеры и др. (Dass S.и соавт., 2008; Vital E. и соавт., 2010; Leandro M.J.и соавт., 2006; Tak P.P. и соавт., 2006; Mariette X. и соавт., 2009). В ряде работ показано, что серопозитивность по IgM РФ/АЦЦП а также высокие уровни данных аутоантител в крови служат предикторами хорошего ответа на терапию РТМ (Cohen S.B. и соавт., 2006; Tak P.P. и соавт., 2006; Mariette X. и соавт., 2009; Isaacs J. и соавт., 2009; Khan A. и соавт., 2010; Narvaez J. и соавт., 2010; Peluso G. и соавт., 2010). Данные, касающиеся роли аутоантител в качестве предикторов эффективности терапии ТЦЗ немногочисленны и противоречивы (Burmester G.и соавт., 2011; Kawashiri S.и соавт., 2011).
В последние годы в качестве биомаркеров эффективности терапии ГИБП применяются мультиплексные аналитические параметры, основанные на протеомных, транскриптомных и генетических технологиях с использованием ДНК - и белковых микрочипов (. и соавт., 2009). При этом в ревматологии наиболее перспективными методами мультиплексного анализа являются протеомные технологии (Tozzoli R. и соавт., 2007; Prestigiacomo T. и соавт., 2007). Рядом авторов показано достоверное снижение концентрации основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12, ИЛ-13 и ИЛ-7) на фоне лечения РТМ (Blom M.и соавт., 2008; Thurling R.M. и соавт., 2009; Fabre S. и соавт., 2008). При использовании ТЦЗ отмечено транзиторное повышение уровня ИЛ-6 с последующим снижением его концентрации к 24-й неделе лечения (. и соавт., 2008).
Однако большинство данных, касающихся роли иммунологических показателей в качестве предикторов хорошего ответа на терапию РТМ и ТЦЗ получены при анализе небольших групп больных и требуют дальнейшего изучения. Актуальной задачей представляется идентификация индивидуальных профилей биомаркеров и уточнение их роли в мониторинге эффективности лечения РТМ и ТЦЗ при РА.
Цель исследования
Изучить влияние моноклональных антител, вызывающих деплецию В-лимфоцитов и подавление активности ИЛ-6, на клинические и иммунологические показатели у больных РА, определить роль иммуновоспалительных маркеров в прогнозировании эффективности терапии данными ГИБП при РА.
Задачи исследования
1. Оценить клиническую эффективность терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания и функционального состояния больных РА (по динамике индексов DAS28, SDAI, CDAI и их компонентов, HAQ).
2. Изучить динамику лабораторных маркеров острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) в сыворотках больных РА на фоне терапии РТМ и ТЦЗ.
3. Проанализировать влияние РТМ и ТЦЗ на сывороточный уровень IgM/IgA РФ и антител к цитруллинированным белкам (АЦЦП, антител к модифицированному цитруллинированному виментину – АМЦВ) у больных РА.
4. Изучить динамику CD19+B-лимфоцитов и иммуноглобулинов G, M и A в сыворотке крови больных РА на фоне лечения РТМ и ТЦЗ.
5. Исследовать влияние РТМ и ТЦЗ на показатели деструкции костной ткани (ММП-3) в сыворотках больных РА.
6. Изучить динамику профиля 27 цитокинов в сыворотках больных РА, получающих РТМ и ТЦЗ.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания (с использование индексов DAS 28, SDAI и CDAI) и функционального состояния больных РА, проанализировано влияние препаратов на широкий спектр лабораторных параметров и выделены потенциальные предикторы эффективного ответа на лечение.
Показано, что для терапии ТЦЗ по сравнению с РТМ характерно более быстрое и выраженное развитие клинического эффекта, а также нормализация уровня острофазовых показателей уже после первой инфузии препарата. При оценке активности заболевания с использованием различных индексов (DAS 28, SDAI и CDAI), выявлено более частое развитие ремиссии по DAS 28 по сравнению с SDAI и CDAI в группе ТЦЗ и отсутствие различий в частоте ремиссии по указанным индексам при использовании РТМ.
Продемонстрировано снижение концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ на фоне лечения РТМ и ТЦЗ при сохраняющемся высоком уровне АЦЦП в сыворотке крови.
Впервые установлено достоверное снижение уровня иммуноглобулинов G, M, A при использовании ТЦЗ, которое было более выраженным, чем при применении РТМ.
Впервые у больных РА, получавших РТМ и ТЦЗ, проведен сравнительный мультиплексный анализ 27 цитокинов, позволивший выявить снижение уровня основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-12, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-, ФНО-), хемокинов (MCP-1) и факторов роста (FGF-basic) на фоне терапии данными ГИБП. Использование ТЦЗ характеризуется более быстрой динамикой цитокинового профиля, а также уменьшением большего числа показателей (ИЛ-8, ИЛ-17, MIP-1, MIP-1, IP-10 и VEGF), по сравнению с РТМ.
Эффективность терапии РТМ ассоциируется с высоко позитивным уровнем IgМ РФ до начала лечения, базальной концентрацией IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания. Впервые продемонстрирована большая эффективность ТЦЗ в группе пациентов с высоко позитивным уровнем АМЦВ и исходно более низкими концентрациями IgG и IgM.
Практическая значимость
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования нескольких индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) для более точной оценки клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ при РА.
При очень высокой клинико-лабораторной активности заболевания и для быстрого подавления воспалительных изменений более оправдано применение ТЦЗ, по сравнению с РТМ.
Терапия РТМ наиболее эффективна у пациентов с высоко позитивными результатами определения IgM РФ, уровнем IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания, а ТЦЗ – среди больных высоко позитивных по АМЦВ и имеющих более низкие базальные уровни IgG и IgM.
Комплексная оценка уровня острофазовых показателей, аутоантител, цитокинов и маркеров деструкции костной ткани, в сыворотке крови на фоне терапии РТМ и ТЦЗ позволяет мониторировать активность заболевания и более точно оценивать эффективность лечения данными ГИБП.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение ТЦЗ приводит к более быстрому и выраженному снижению активности заболевания (по индексам DAS 28, SDAI и CDAI) по сравнению с РТМ. Индексы SDAI и CDAI более точно отражают эффективность терапии ТЦЗ чем DAS 28.
2. На фоне терапии РТМ и ТЦЗ у больных РА отмечается снижение уровня острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), а также ряда иммунологических маркеров (IgM/IgA РФ, АМЦВ, ММП-3, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, цитокинов).
3. Эффективность терапии РТМ выше среди пациентов высоко позитивных по IgM РФ, базальным уровнем IgM более 2,4 г/л и длительностью заболевания менее 40 месяцев, а ТЦЗ - в группе больных, высоко позитивных по АМЦВ.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных роли аутоантител и цитокинов в патогенезе РА, влиянию ГИБП на течение и прогноз заболевания. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы (иммуноферментный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция, мультиплексный анализ) для проведения научной работы. Был разработан план исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое наблюдение пациентов в соответствии с планом. Освоил современные иммунологические методы диагностики ревматических заболеваний (иммуноферментный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция, мультиплексный анализ, непрямая реакция иммунофлуоресценции). Была разработана специальная электронная база для хранения и статистической обработки данных. Проведен статистический анализ с использованием пакета программ «Stаtistica 6,0» («StatSoft», США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Полученные данные были обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИР» РАМН, используются для оценки активности и тяжести заболевания, мониторирования проводимого лечения и выявления потенциальных предикторов эффективного ответа на терапию генно-инженерными биологическими препаратами.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы: 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 13 тезисов, 7 из которых в иностранной печати.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России, Ярославль, 2011г., Европейском конгрессе «EULAR 2011» (Великобритания, Лондон), на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на конференции «Excellence in rheumatology» (Испания, Мадрид) 2012г. Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ «НИИР» РАМН 09 октября 2012 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 170 зарубежных источников.
Диссертация проиллюстрирована 50 таблицами и 13 рисунками.
