Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема остеоартроза (ОА) имеет огромное медико-социальное значение во всем мире, в связи с тем, что продолжается рост его общей и первичной заболеваемости (В.А. Насонова и др., 2009; R.C. Lawrence et al., 2008; Helmick C.G. et al., 2008). Это заболевание имеет прогрессирующее течение и сопровождается снижением качества жизни (КЖ) больных, утратой их трудоспособности и зачастую инвалидизацией, что наносит обществу огромный социально-экономический ущерб (В.А. Насонова и др., 2001; Ш.Ф. Эрдес и др., 2007; E.M. Badley et al., 1994). Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются суставы, испытывающие наибольшие весовые нагрузки, - это коленные и тазобедренные, причем, гонартроз (ГА) встречается в 2 раза чаще, чем коксартроз (КА) (Davis M.A. et al, 1991; Y. Sun et al, 1997; R.C. Lawrence et al, 1998).
Лечение OА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение/купирование боли и локального воспаления, улучшение функциональной способности и качества жизни пациента, снижение частоты обострений, замедление темпов прогрессирования заболевания, уменьшение вероятности развития инвалидности и эндопротезирования суставов (Насонов Е.Л., 2010; Felson D.T. et al, 2000). Широкое применение в ревматологической практике получили симптоматические препараты медленного действия (SYSADOA), которые помимо симптом-модифицирующего действия, обладают болезнь-модифицирующим действием, за счет положительного влияния на метаболические процессы хрящевой ткани и регенеративные возможности хондроцитов, снижают потребность в приеме НПВП и, что немало важно, обладают хорошей переносимостью и высокой безопасностью. Наиболее изученными среди таких препаратов являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, эффективность которых доказана в многочисленных клинических исследованиях (Л.И. Алексеева, 2003; О.Ю. Майко и соавт., 2009; М.С. Светлова, 2011; G. Bana et al., 2006; G. Herrero-Beaumont et al., 2006, 2007; R.M. Rozendaal et al., 2008, 2009; А. Kahan et al., 2009; M.C. Hochberg et al., 2010) и рекомендованы экспертами EULAR и OARSI для лечения ОА (уровень доказательности IА–IВ) (K.M. Jordan et al., 2003; W. Zhang et al., 2005, 2007, 2008). Ряд авторов показали, что наиболее выраженный эффект выявлен при использовании комбинированных препаратов, содержащих ХС и глюкозамин сульфат/гидрохло- рид (ГС/ГГ), по сравнению с монокомпонентными, содержащими ХС (D.O. Clegg et al., 2006; S.P. Messier et al., 2007; A.D. Sawitzke et al., 2008). Тем не менее, результаты немногочисленных исследований по клинической эффективности ГС/ГГ в лечении КА неоднозначны, а данные по сравнительной оценке монокомпонентных и комбинированных препаратов, содержащих ХС и ГГ, в зависимости от локализации процесса единичны и противоречивы.
Ряд авторов показывают, что наличие ОА ухудшает КЖ человека, причем, наиболее выраженное ухудшение определяется по мере прогрессирования стадии процесса (Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2003; В.Н. Амирджанова и соавт., 2003, 2007; А.А. Новик и соавт., 2004; Н.Н. Везикова и соавт., 2006; К.А. Лыткина и соавт., 2007; О.Ю. Майко и соавт., 2008; Е.Ю. Алексенко и соавт., 2009; Г.Г. Багирова и соавт., 2011], а также подтверждают наличие положительного влияния терапии ХС и ГС/ГГ на динамику изменения параметров психо-эмоционального состояния больных ОА. Тем не менее, выраженность этого влияния в зависимости от локализации ОА и принимаемых монокомпонентных или комбинированных препаратов изучена недостаточно.
Современным диагностическим методом для оценки прогноза и тяжести течения ОА считается метод количественного определения в моче С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа (CTX-II). В ряде исследований была выявлена взаимосвязь его значений с риском быстрого прогрессирования ОА и выраженностью клинических проявлений заболевания (Е.С. Еловикова и соавт., 2010; P. Garnero et al., 2006; S. A. Mazzuca et al., 2006; K.M. Jordan et al., 2006; M. Sharif et al., 2007; G. Zhai et al., 2007; M. Ishijima et al., 2011).
В связи с тем, что ОА является хроническим, прогрессирующим заболеванием, требующем длительного применения достаточно дорогостоящих препаратов, то определение наиболее рациональных схем лечения с наилучшим соотношением показателя «затраты-эффективность» является в настоящее время актуальным. В ряде исследований продемонстрированы данные по росту экономических затрат при лечении ОА (А.М. Лила и соавт., 2003; Л.И. Алексеева и соавт., 2001, 2007; L.M. March et al., 1998), поэтому вызывает интерес оценка сравнительной стоимости длительной курсовой терапии больных ГА и КА разными препаратами (ХС или комбинации ХС с ГГ) с позиций фармакоэкономического анализа.
Наиболее часто с больными ОА сталкиваются врачи амбулаторного звена, перед которыми встает задача выбора рациональной схемы терапии для достижения наибольшей клиническо-экономической эффективности при минимальном риске развития нежелательного действия используемых лекарственных средств. Таким образом, комплексная оценка клинической эффективности, параметров КЖ и экономической выгодности терапии с использованием препаратов, содержащих ХС и его комбинацию с ГГ, у больных ГА и КА является актуальной и имеет практическую значимость в амбулаторных условиях.
Цель исследования: определить эффективность курсового лечения с использованием хондроитин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в зависимости от локализации процесса.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
1. Оценить в динамике клинические и параклинические параметры у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при длительном курсовом лечении с использованием препаратов структум и артра.
2. Оценить показатели качества жизни у больных гонартрозом и коксартрозом при длительном курсовом лечении указанными препаратами.
3. Провести клинико-экономический анализ и сравнить клинико-экономическую эффективность при длительном курсовом лечении с использованием препаратов структум и артра у больных остеоартрозом в зависимости от локализации процесса.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные о сравнительной эффективности 12-месячного курсового лечения с использованием препаратов хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом в сочетании с НПВП (нимесулид) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.
Установлены различия в клинической эффективности курсового лечения указанными препаратами в зависимости от локализации и рентгенологической стадии остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.
Впервые проведена оценка в сравнительном аспекте параметров качества жизни у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с использованием анкеты EuroQooL-5D в процессе курсового лечения указанными препаратами в зависимости от локализации и рентгенологической стадии процесса.
Впервые проведен сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости медикаментозного лечения с использованием монотерапии хондроитин сульфатом и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом в зависимости от локализации остеоартроза.
Впервые в сравнительном аспекте был оценен уровень С-концевых телопептидов коллагена II типа в моче на фоне монотерапии хондроитин сульфатом и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом в сочетании с НПВП (нимесулид).
Научно-практическая значимость работы
1. Результаты исследования 12-месячного курсового лечения с применением хондроитин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) в сочетании с нимесулидом (найз) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов показали их высокую сопоставимую эффективность при гонартрозе и коксартрозе I – III рентгенологических стадий, причем, наиболее выраженная положительная динамика была при гонартрозе, чем при коксартрозе.
2. Показано, что у больных коксартрозом отмечался более выраженный болевой синдром, функциональные нарушения суставов и снижение параметров качества жизни, причем, более интенсивное статистически значимое ухудшение было уже при I стадии заболевания и нарастало к II-III стадиям.
3. Определен наиболее выраженный эффект терапии с применением обоих препаратов ОА коленных суставов I-II стадий и ОА тазобедренных суставов I стадии. При I стадии гонартроза отмечен более выраженный эффект последействия двух курсов терапии с использованием артры, при II стадии сопоставимый эффект, а при III – более значительное улучшение большинства клинических показателей и параметров качества жизни выявлено у больных, принимавших структум.
4. В комплексной диагностике для оценки тяжести и прогноза быстрого прогрессирования ОА показано, что может использоваться метод определения в моче уровня маркера деградации хряща – CTX-II. Этот метод позволяет выявить пациентов с повышенным уровнем CTX-II, которые требуют активного динамического наблюдения и длительного курсового лечения с использованием хондроитин сульфата или его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом.
5. Проведенный фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии с применением хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом показал меньшие экономические затраты комбинированного лечения при их сопоставимой клинической эффективности, что позволяет считать наиболее целесообразным курсовое сочетанное лечение с использованием хондроитин сульфата или его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом у больных гонартрозом и коксартрозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. 12-месячное курсовое лечение остеоартроза коленных и тазобедренных суставов с использованием препаратов хондроитин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) в сочетании с нимесулидом (найз) показало сопоставимую клиническую эффективность по данным анализа динамики клинических и параклинических показателей, причем, более выраженная статистически значимая положительная динамика выявлена при гонартрозе, чем при коксартрозе.
2. У больных ОА коленных и тазобедренных суставов прогрессирование стадии процесса сопровождалось ухудшением всех клинических показателей и параметров качества жизни, причем, у больных коксартрозом отмечалась достоверно более выраженная интенсивность всех показателей, уже начиная с I стадии заболевания, и нарастала к II-III стадиям, по сравнению с гонартрозом.
3. На фоне курсового лечения с применением структума и артры у больных гонартрозом выявлен наиболее выраженный терапевтический эффект: уменьшалась боль, улучшалась функция суставов, снижалась потребность в НПВП, явления синовита и тендинита, улучшалось качество жизни, преимущественно при I-II стадии, менее выраженный эффект отмечался при III стадии. При КА наибольшая положительная динамика была преимущественно при I стадии процесса, чем при II и III.
4. У больных ОА с поражением коленных и тазобедренных суставов отмечалось повышенное содержание CTX-II, которое ассоциировалось с тяжестью суставного поражения (рентгенологическое прогрессирование ОА, длительность ОА и степень функциональной недостаточности суставов). Оценка уровня маркера в моче позволяет выявить пациентов, которым целесообразно проводить динамическое наблюдение и длительное курсовое лечение.
5. Расчет коэффициента «затраты-эффективность» свидетельствует о более экономичной терапии с использованием артры как при гонартрозе, так и при коксартрозе, причем, лучший коэффициент «затраты-эффективность» был получен при лечении обоими препаратами у больных гонартрозом, по сравнению с коксартрозом.
Внедрение результатов исследования
Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлиники ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга. Подготовлено информационно-методическое письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012), V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2012), I Съезде терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), I Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, Республика Казахстан, 2012), II Всероссийской конференции с международным участием в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2013), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них – 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и используемых методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 34 таблицами, содержит 2 клинических примера. Указатель литературы включает 343 источника, из них 129 отечественных и 214 зарубежных.
