Введение к работе
Актуальность работы.
Проблема лечения пациентов с тендопатиями области локтевого сустава до настоящего времени остается актуальной [Almekinders L.C., Weinhold P.S., Maffulli N., 2003]. Это связано с высокой частотой встречаемости тсндопатий в области локтевого сустава, поражением пациентов наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), а также отсутствием дифференцированного подхода в лечении данной патологии [NirschI R.P., Ashman E.S., 2003].
При занятиях спортом (теннис, гольф и т.д.), а также при выполнении многократно повторяемых стереотипных с сопротивлением движений (работа на заводском конвейере, пишущей машинке или клавиатуре компьютера, закручивание винтов, игра на пианино) в области прикрепления мышц к надмыщелкам плеча или к верхушке локтевого отростка возникают микроповреждения и нарушения микрогемоциркуляции [Maffulli N., Wong J., Almekinders L.C., 2003, Alizadenknaiyat О. et al., 2009]. В связи с тем, что это происходит в зоне соединения двух различных по своей плотности и эластичности тканей «сухожилие-кость», характеризующейся низким метаболизмом, возникает некроз тканей, затем формируется очаг асептического воспаления с отложением в этой области продуктов распада, солей кальция и т.д. Вследствие развития дегенеративно-дистрофических изменений зона прикрепления сухожилия уже не является идеальным демпфером передачи нагрузки от мышцы к кости [Kjaer М., 2004, Riley G., 2004].
Лечение тендопатий в основном консервативное - НПВП [Wang G.H-C, Iosifidus V.I., Fu F.H., 2006], физиопроцедуры [Smidt N. et al., 2002], лазеро-, крио-, иглотерапия и т.д. [Миронов СП., Цыкунов М.Б., 1998, Вайнштейн К.А., 2002, Staupendahl D., Maier М., Refior Н., 1997]. Наиболее распространенным методом лечения являются новокаиновые блокады с введением кортикостероидов [Stahl S., Kaufman Т., 1997]. Однако при
4 повторных введениях эти препараты еще более усиливают дистрофические процессы в области инсерции. Они не только значительно снижают местные регенераторные возможности [Wong М. et al., 2005], что может приводить к патологическим разрывам сухожилий, атрофии окружающих мягких тканей и кожи, но могут явиться причиной нежелательных побочных реакций (обострения язвенной болезни желудка, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения гормонального и иммунного статуса и т.д.). Кроме того, у 15-20% больных наступает рецидив заболевания в различные сроки после окончания лечения. При безуспешности консервативного лечения предложен целый ряд оперативных вмешательств - миофасциотомия, тендопериостеотомия, удлинение или полное отсечение короткого лучевого разгибателя запястья, невротомия поверхностной ветви лучевого нерва и т.д. [Tasto J.P. et al., 2005]. Зачастую эти операции также не радикальны, и развивающийся рубцово-спаечный процесс в тканях может рефлекторно поддерживать патологический очаг и провоцировать обострение болей [Бурмакова Г.М., 2000].
Новые возможности в лечении тендопатий открылись в связи с внедрением в травматолого-ортопедическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Начало развития этого метода относится к 80-годам XX века, когда был впервые создан литотриптор для дробления конкрементов при мочекаменной и желчекаменной болезни, что значительно уменьшило количество больных с этими заболеваниями, ігуждающихся в больших оперативных вмешательствах.
В травматологии и ортопедии метод экстракорпорального ударно-волнового воздействия впервые стал применяться при ложных суставах и замедленно консолидирующихся переломах для индукции костной мозоли [Valchanou V.D., Michailov P., 1991, Xialin L. et al., 1997]. Первые сообщения о применении ЭУВТ при лечении эпикондилитов появились в литературе в 1994 году [Haist I., Steeger D.]. В дальнейшем стали появляться публикации, касающиеся различных вопросов применения этого метода при
5 лечеіши тендопатий локтевого сустава [Rompe I.D. et al., 1996, Staupendal D. et al, 1997, Gigliotti S., 1999, Rompe J.D., Decking J., Schoellner C, Theis C, 2004, Thornton S. et al., 2005]. В России метод ЭУВТ при лечении различных тендопатий был впервые применен в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО им. Н.Н. Приорова в 1997 году [Миронов СП., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О., 1998-1999 гг].
Согласно данным литературы при воздействии ударных волн блокируется передача болевого импульса из патологического очага в результате перераздражения или разрушения нервных окончаний. Этому же способствуют и образующиеся в результате эффекта кавитации биологически активные вещества, которые еще и индуцируют процессы регенерации [Rompe J.D. et al., 2004]. Изменения проницаемости клеточных мембран способствуют восстановлению ионного обмена между клеткой и межклеточной средой. Обеспечивается отвод и всасывание продуктов катаболического разложения, то есть ударно-волновое воздействие выводит процесс из «застывшего» состояния, «растормаживает» хронически воспаленную ткань [Rompe J.D. et al., 1996, Siebert W.E., Buch M., 1998, Bachmann C.E. etal.,2001, Melikyan E.Y., ShahmE., Mies J., Bainbridge L.C., 2003, Ljvmg B.O.,AlfredsonH.,ForsgrenS.,2004].
ЭУВТ обладает рядом положительных качеств, а именно: возможностью амбулаторного проведения процедур, отсутствием необходимости введения анестезирующих и гормональных средств, отсутствием остаточных косметических дефектов у пациента, низкой частотой осложнений [Bachmann СЕ. et al., 2001].
В связи с тем, что клиническое воздействие на больного рассматриваемой лечебной процедуры зависит от большого количества факторов, конечный результат может колебаться в широких пределах. Эффективность ЭУВТ по данным разных авторов составляет от 78 до 95%. [ Haist J. et al., 1997, Thiele R„ 1997, Jacobeit С et al., 1997, Chung В., Wiley J.R., 2004, Levitt R.L., Selesnick EL, Ogden J., 2004, Furia J.P., 2005]. Bee
б авторы придерживаются стандартной методики проведения ЭУВТ, рекомендованной производителем.
Стандартная методика проведения процедуры ЭУВТ не учитывает индивидуальные особенности пациента, в частности, наличие остеоартроза локтевого сустава, который усугубляет клинические проявления тендопатии. Кроме того, исходный фон микроциркуляции, нарушения которой являются одним из основных патогенетических факторов в формировании клинической картины тендопатии, также не был предметом исследования. Важным для оптимизации терапии является исследование изменений микроциркуляции в динамике лечения как при изолированной тендопатии, так при наличии сопутствующей патологии.
В литературе, посвященной тендопатиям в области локтевого сустава, единичными являются упоминания о триципиталыюй тендопатии, встречающейся не так редко, и развивающейся в области прикрепления m.triceps к локтевому отростку. В основном, подвержены этому страданию представители тяжелого физического труда (массажисты, маляры, штукатуры и т.д.), а также метатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты. Причина данной патологии - несоответствие физической подготовки или же чрезмерная нагрузка трехглавой мышцы плеча [Бурмакова Г.М., 2000].
В связи с высокой частотой тендопатии в области локтевого сустава, поражением пациентов наиболее трудоспособного возраста, а также отсутствием дифференцированного подхода в лечении данной патологии методом ЭУВТ, тема диссертации является актуальной и своевременной.
Цель работы.
Разработка методики проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии тендопатии в области локтевого сустава с учетом вида тендопатии и наличия сопутствующего остеоартроза локтевого сустава на основе изучения воздействия различных параметров ударной волны на микрогемоциркуляцию в области тендопатии, оценить эффективность применения ЭУВТ при данной патологии.
7 Задачи исследования.
Изучение нарушения микрогемоциркуляции при различных видах тендопатий в области локтевого сустава по данным компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Изучение влияния плотности энергии и частоты ударных волн на динамику патологического процесса при тендопатиях в области локтевого сустава
Уточнение показаний и методики проведения процедуры ЭУВТ при различных видах тендопатий в области локтевого сустава, а также при сочетании тендопатий и деформирующего артроза.
Оценка эффективности разработанной методики ЭУВТ при тендопатиях в области локтевого сустава.
Научная новизна исследования. Впервые выявлено два патогенетических варианта эпикондилопатий (преимущественно воспалительный и преимущественно дистрофический) и проведено исследование микрогемоциркуляции в области тендопатий после ударно-волнового воздействия. На основании полученных данных разработана собственная методика проведения ударно-волнового воздействия с применением оптимальных параметров процедуры: частоты ударных волн, темпа нарастания плотности энергетического воздействия, количества процедур. Впервые выявлен двухфазный зффеїсг ЭУВТ на микрогемоциркуляцию, ее регуляцию и метаболические тканевые процессы: первичный деструктивный и вторичный стимулирующий, связанный с активацией кровотока и окислительного метаболизма.
Практическая ценность работы. Разработана и внедрена в практику система обследования пациентов и проведения процедуры в зависимости от вида тендопатий: положение пациента во время процедуры, позиционирование терапевтической головки ударно-волновой установки, а также режим ударно-волнового воздействия. Разработана методика лечения пациентов с тендопатиями, сочетающимися с
8 деформирующим артрозом локтевого сустава, путем использования ЭУВТ и внутрисуставных инъекций озоно-кислородной смеси с хондропротекторами. Предложенная методика ЭУВТ позволила купировать болевой синдром без использования гормональных средств, не нарушая при этом ритм профессиональных занятий.
Положения, выносимые на защиту.
Нарушения микрогемоциркуляции в области локтевого сустава являются одним из основных звеньев патогенеза тендопатий.
Методика проведения ЭУВТ при теидопатиях локтевого сустава зависит от вида тендопатий, степени нарушения микрогемоциркуляции, сочетания с деформирующим артрозом.
При сочетании тендопатий с деформирующим артрозом локтевого сустава наряду с процедурами ударно-волновой терапии целесообразно проводить лечение сопутствующей патологии, а именно внутрисуставные инъекции озоно-кислородной смеси с хондропротектором Zeel Т.
Внедрение в практику. Полученные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на базе отделения спортивной и балетной травмы. ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова, на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 7 конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2007, на международной конференции «Спортивная медицина», Москва, 2008.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.
9 Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 18 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 195 источников (36 отечественных, 159 зарубежных).
