Введение к работе
Актуальность темы. Снижение летальности у больных с обширными тяжелыми ожргами привело к росту числа послеожо-говых деформаций и контрактур, и, соответственно, к увеличению количества инвалидов (Повстяной Н.Е., 1973; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996; Атя-совН.И., 1997; Evans A.J., 1974; Gauthrie G., 1982; HurrenJ.S., 1995). Большинство инвалидов (82%) составляют лица трудоспособного возраста (Федорова Г.П. и соавт., 1972; Азолов В.В., Пономарева Н.А., 1992). Наиболее частыми причинами инвалидиза-ции являются грубые рубцы, обезображивающие деформации, рубцовотрофические язвы (Григорьев М.Г. и соавт., 1977).
Деформации и контрактуры во многих случаях являются неизбежными из-за тяжести первичного поражения и неэффективности профилактических мероприятий, особенно при ожогах в области шеи, кисти и плечевого сустава (Парин Б.В., 1962; Artz С. e.al., 1979).
По данным различных авторов, при повреждении кожного покрова в подмьппечной области контрактуры плечевого сустава развиваются в 19% (Пономарева Н.А., 1968; Xiao J, Cai B.R., 1995) - 54% (Dobbs E.R. a Curreri P.W., 1972) и даже в 95% случаев (Huang T.T., 1978).
Реабилитации обожженных, особенно в ранний период после восстановления кожного покрова, уделяется недостаточное внимание (Вихриев Б.С., 1986; Feller J. a. Jones С.А., 1986; Minister A.M., 1996). Традиционный подход к реабилитации ожоговых реконвалесцентов, у которых развиваются контрактуры и деформации, не обеспечивает раннего восстановления трудоспособности пострадавших, в ряде случаев они надолго остаются инвшщдами, не имея даже возможности самообслуживания (Азолов В.В. и соавт., 1997).
В связи с ростом числа послеожоговых деформаций, трудностями их лечения и возрастающими эстетическими требованиями к его результатам, ранняя консервативная и хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов и восстановление их трудоспособности приобретает важное социально-экономическое значение. '
Остается актуальной разработка надежных и эффективных методов лечения последствий ожогов области плечевого сустава,
особенно в ранний период после восстановления кожного покро ва. Требуется совершенствование методов их оперативной кор рекции и профилактики возможных рецидивов.
Цель работы: разработка и обоснование новых методої ранней реабилитации больных с глубокими ожогами области тіле^ чевого сустава. \ '
Задачи исследования:
-
Обосновать систему ранней реабилитации больных t тяжелыми послеожоговыми контрактурами плечевого сустава.
-
Создать дистракционную шину для профилактики у устранения рубцовых контрактур плечевого сустава.
-
Предложить новые способы хирургического леченш контрактур плечевого сустава.
-
Изучить клинико-биомеханические и тешювизионные показатели состояния послеожоговых рубцовых тканей областе плечевого сустава в процессе их растяжения.
Перечисленные задачи решены в республиканском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии при лечении 98 больных с Рубцовыми контрактурами 123 плечевых суставов.
Научная новизна. По материалам исследования полученс 2 патента, 11 удостоверений на рационализаторские предложения; зарегистрированы 2 заявки на предполагаемые изобретения.
Разработано устройство для профилактики и лечения по
слеожоговых контрактур плечевого сустава (патент №2049447).
позволяющее устранять тяжелые деформации в сроки до 1 года
после ожога и фиксировать плечевой сустав после реконструк
тивной операции. '
Предложен способ двухэтапного лечения тяжелых после
ожоговых контрактур плечевого сустава (заявка на предполагае
мое изобретение №95-118371/14), обеспечивший устранение тя
желых деформаций без вмешательства на мышцах и сухожилиях
путем более простых, но радикальных оперативных вмеша
тельств. ' >
С целью совершенствования методов оперативного лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава предложены новые способы их устранения, в частности, способ формирования подмышечной впадины (заявка на предполагаемое изобретение
№96102985/14), который позволяет сохранить участок неповрежденной кожи купола подмышечной ямки на своем месте; способ местной кожной пластики (рац.предложение №2013, 1995 г.); модификация способа Диффенбаха (рац. предложение №2062, 1997 г.).
Для изучения биомеханических изменений рубцовой ткани в процессе растяжения создано и апробировано "Устройство для определения вязкоупругих свойств мягких тканей" (патент №2082312) и предложен способ объективной оценки плотности (упругости) рубцовых тканей (рац.предложение № 18 89).
Практическое значение работы. Предложенный подход к лечению послеожоговьгх контрактур плечевого сустава на этапах восстановления кожного покрова и в первые месяцы после заживления ожоговых ран расширил возможности и повысил эффективность консервативного и хирургического лечения больных с глубокими ожогами.
Определены показания к применению дистракционной шины для профилактики и лечения послеожоговьгх контрактур плечевого сустава, с помощью которой можно растягивать после-ожоговые рубцы, ликвидировать миогенную контрактуру, а также фиксировать плечевой сустав после реконструктивных операций.
Простота использования дистракционного устройства, возможность одновременного устранения деформаций при двухсторонних поражениях, амбулаторное лечение больных методом дистракции - все это повышает практическую ценность дистракционного метода.
Растянутые в процессе дистракции рубцы могут быть использованы в качестве пластического материала при оперативном устранении контрактур, что имеет особо важное значение для больных, перенесших обширные и глубокие ожоги, у которых всегда имеется дефицит донорских ресурсов.
Уменьшение с помощью дистракционной шины тяжести контрактур плечевого сустава Ш и IY степени дает возможность на втором этапе лечения выполнять реконструктивные операции в более благоприятных условиях, с использованием простых методов кожной пластики.
Внесенные усовершенствования в способы местной и комбинированной кожной пластики позволяют избежать ослож-
нений, свойственных известным способам реконструктивно-восстановительных операций.
Результаты проведенных биомеханических исследований с применением предложенных способов и устройств показали целесообразность их использования для контроля эффективности механического растяжения рубцовой ткани.
Разработанный способ тепловизионной оценки сосудистых изменений рубцов позволяет объективно контролировать термографические изменения в рубцах в процессе лечения.
Внедрение результатов. Разработанное устройство для профилактики и устранения послеожоговых контрактур плечевого сустава, новые способы хирургической коррекции, а также устройство и способы объективной оценки изменений рубцовой ткани в процессе лечения применяются в клинической практике ожогового центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.
По материалам диссертации издано пособие для врачей "Профилактика и раннее лечение контрактур плечевого сустава". Результаты исследования используются для занятий со студентами, слушателями факультета усовершенствования и повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 1993); на Международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах (Москва, 1994); на Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Саранск, 1996); на научно-практической конференции "Восстановительная травматология и ортопедия (проблемы и перспективы)" (Нижний Новгород, 1996); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины" (Челябинск, 1996); на YI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); на Международной конференции "The first joint Russian-American meeting of burns and fire disasters"(C-neTep6ypr, 16-18 июня 1997, 19-20 июня, Москва); на П Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных
клеток кожи" (Саратов, 1998); на IY Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Н.Новгород, 1998).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 2 - в зарубежной печати).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 188 машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 318 источников, в том числе 198 работ отечественных и 120 - зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 117 рисунками.
Основные положения, вынесенные на защиту.
-
Новый подход к профилактике и лечению больных с послеожоговыми контрактурами плечевого сустава с использованием дистракционного метода, расширившего возможности и повысившего эффективность ранней реабилитации ожоговых реконвалесцентов.
-
Новые методы хирургического лечения послеожого-вых контрактур плечевого сустава, способствующие улучшению функциональных исходов у больных с обширными глубокими ожогами.
