Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Общая характеристика туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов. Краткий исторический очерк 13
1.2. Туннельные синдромы и стенозы сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов - анатомическое строение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая диагностика 17
1.3. Лечение туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов 19
1.3.1. Консервативное лечение 19
1.3.2. Оперативное лечение 20
1.4. Локальная инъекционная терапия в лечении больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов 21
ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования 24
2.1. Разработка схем инъекционного введения контрастного раствора в межтканевые туннели (каналы) 24
2.2. Результаты экспериментальных исследований 51
ГЛАВА 3. Клинические наблюдения 77
3.1. Классификация 77
3.2. Характеристика клинического материала 79
3.3. Клиническая диагностика 87
3.4. Показания к консервативному лечению 89
3.5. Критерии оценки результатов лечения 90
3.6. Сравнительный анализ результатов лечения 92
3.7. Клинические примеры 104
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Общая характеристика туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов. Краткий исторический очерк
- Локальная инъекционная терапия в лечении больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов
- Разработка схем инъекционного введения контрастного раствора в межтканевые туннели (каналы)
- Характеристика клинического материала
Введение к работе
Актуальность проблемы
Трудно найти в медицине другую область, так мало изученную и так мало известную практическим врачам, как внесуставные заболевания опорно-двигательного аппарата, которые в зарубежной литературе объединяются под общим названием «внесуставной ревматизм».
Достаточно большое место в этой группе заболеваний занимают периферические туннельные синдромы (ТС) и стенозы сухожильных каналов (ССК). В частности, ТС составляют около 25 % поражений периферической нервной системы (Агасаров Л.Г. с соавт., 1999), причем, более 80 % из них связаны с поражением верхних конечностей (Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991). Примерная соотносительная частота ТС такова: сдавление срединного нерва в запястном канале — 45 %, локтевого нерва в канале Гийона — 6 %, большеберцового нерва в тарзальном канале - 3 %. Другие ТС встречаются с частотой примерно до 1-2 % каждый.
Большинство больных ТС лечатся амбулаторно (Лобзин B.C. с соавт., 1988)-80-90%.
Что касается ССК, необходимо отметить наиболее частую локализацию их в области кисти. В частности, по данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара (1986), больные, страдающие стенозирующими процессами фиброзных каналов, составляют самую большую группу среди заболеваний «вспомогательных соединительных приборов сухожилий кисти» - 36,2 %, из которых болезнь де Кервена составляет 12 %, стенозирующие лигаментиты пальцев - 22,1 %, тендовагиниты сгибателей и разгибателей - 4,3 %.
Необходимо отметить, что рассматриваемые заболевания чрезвычайно распространены, и их многочисленные формы часто встречаются в практике
ортопедов и неврологов, хирургов и ревматологов, представляя большие трудности для диагностики.
Разными авторами используются различные термины для определения одного и того же заболевания. Поэтому, видится целесообразным упорядочение терминологии, применяемой в рамках изучаемой темы. Это значительно облегчит изучение проблемы.
Изучая литературу по вопросам диагностики ТС и ССК, мы обратили внимание на то, что во всех руководствах материал изложен таким образом, что, основываясь на нем, топический диагноз установить не представляется возможным. Значение же правильно установленного топического диагноза очень велико, так как оно всецело определяет дальнейшую тактику при лечении каждого конкретного заболевания.
Открытым, по нашему мнению, остается вопрос о показаниях к консервативному или оперативному виду лечения. Разными авторами (Скоромец А.А. с соавт., 1987; Ашкенази А.И., 1990; Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991; Агаса-ров Л.Г., Чузавкова Е.А., 1999; Голубев В.Г. с соавт., 2002; Иванов А.В. с соавт., 2002; Latil F. et al, 1982) этот вопрос трактуется далеко не однозначно.
Подавляющим большинством современных ученых признается ведущая роль внутриканального введения глюкокортнкостероидов при консервативном лечении ТС и ССК (Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Бельков А.В., Вавулов Ю.А., 2001 и др.). Целенаправленное введение глюкокортнкостероидов во внесустав-ные ткани способствует надежному и, зачастую, длительному купированию болезненных проявлений. Лечебные медикаментозные блокады, по данным ряда авторов (Берзиныы Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989; Герман Д.Г. с соавт., 1989; Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991) эффективны более, чем в 80 % наблюдений. Однако, после лечения у 60 % больных наблюдался рецидив заболевания (Бер-зинын Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989). При анализе отдаленных результатов излечение отмечено менее чем в 15 % случаев.
7 В связи с этим, ряд автороз склоняется к мнению, что стандартные схемы
консервативного лечения малоэффективны (Аверочкин А.И., Штульман Д.Р.,
1981).
Анализ вышеизложенного показывает, что до настоящего времени не полностью изучены вопросы топической диагностики ТС и ССК области лучезапястного сустава (ЛЗС) и голеностопного сустава (ГСС), показаний к их консервативному или оперативному лечению, а также техники выполнения лечебных медикаментозных блокад.
Поэтому изучение вопросов, касающихся топической диагностики ТС и ССК области ЛЗС и ГСС, определения четких показаний к консервативному и оперативному лечению и совершенствования техники локальной инъекционной терапии, является очень актуальным.
Целью настоящего исследования явилась разработка метода стереотак-сической селективной стероидной инъекционной декомпрессии (СССИД), позволяющего улучшить результаты и сократить сроки лечения больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов.
Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:
Унифицировать терминологию, применяемую для обозначения туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов и разработать клиническо-анатомическую классификацию.
Разработать схемы топической диагностики туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов.
Разработать показания к консервативному и оперативному лечению туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов.
В эксперименте разработать оптимальный вариант техники инъекционного введения растворов в туннели (каналы) области лучезапястного и голеностопного суставов, позволяющий с высокой точностью подводить раствор к искомому туннелю (каналу) и предложить указанный метод для применения в клинической практике.
Проанализировать результаты предложенного метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Экспресс-метод визуально-пальпаторной клинической диагностики является ведущим при распознавании туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов (топическая диагностика).
Метод стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии при лечении больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов экспериментально обоснован.
Клиническое применение метода стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии на ранних стадиях заболевания приводит к улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных.
Научная новизна
Унифицирована терминология, применяемая для обозначения туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов, что позволяет осуществить единый подход к их изучению.
Впервые предложена и внедрена в практику оригинальная клинико-анатомическая классификация туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов, в которой отражены локализация, длительность заболеваний и возможность изолированных и
9 сочетанных поражений, что позволяет выбрать адекватный метод лечения в каждом конкретном случае.
Впервые разработан и внедрен в практику клинический экспресс-метод визуалыю-пальпаторной топической диагностики туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов, позволяющий диагностировать эти заболевания в 100% случаях.
На основании трехмерного пространственного представления о строении областей лучезапястного и голеностопного суставов впервые разработан и внедрен в практику метод стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии для лечения больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов, позволяющий четко идентифицировать зону блокады с определением глубины и направления инъекции и с высокой точностью (97%±2,4) (Р<0,001) подводить лекарственный препарат к пораженному каналу (Патент РФ на изобретение № 2251436 от 10.05.2005г., приоритет на поданное заявление о выдаче патента РФ на изобретение № 2005118923 от 20.06.2005 г.).
Впервые определены патогенетически обоснованные показания к консервативному и оперативному лечению туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов.
Впервые разработаны и внедрены в практику клинические критерии оценки результатов лечения туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов по балльной системе, при помощи которых стало возможным объективно оценивать динамику патологических процессов под воздействием лечения.
Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов с использованием метода стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии и ранее предложенных
10 методов инъекционного лечения, который показал наибольшую эффективность
предложенного нами метода.
Практическая значимость исследования
Предложенная унифицированная терминология и оригинальная кли-нико-анатомическая классификация туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов позволяет практическим врачам быстро ориентироваться во время объективного обследования больных и группировать их в соответствии с нозологическими формами.
Предложенный клинический экспресс-метод визуально-пальпаторной диагностики туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов позволяет практическим врачам осуществлять правильную диагностику в 100% случаев.
Метод стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии, применяемый при лечении туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов, прост и доступен; он может применяться практическими врачами в стационарных и амбулаторных условиях городских, районных и участковых больниц.
Клиническое применение метода стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии при лечении больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов показало его высокую эффективность, так как позволяет добиться 100% отличных результатов в 1 и 2 стадиях заболеваний и сократить сроки лечения на 7,2 дня (Р<0,01) в 1 стадию и на 10 дней (Р<0,05) во 2 стадию этих заболеваний.
Разработанные показания к консервативному и оперативному лечению туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапяст-
ного и голеностопного суставов позволяют практическим врачам правильно выбрать метод лечения в зависимости от стадии патологического процесса.
Разработанные клинические критерии оценки результатов лечения больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов позволяют объективизировать динамику клинической картины у больных во время лечения и правильно оценивать его результаты.
Использование раствора дипроспана в качестве базового препарата в смеси с раствором новокаина (дополнительный лекарственный препарат) во время проведения стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии обеспечивает высокую эффективность манипуляции и значительно снижает риск осложнений.
Внедрение результатов исследований в практику
Разработан и внедрен в практику новый способ лечения туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов.
Результаты исследования внедрены в работу ортопедо-травматологической поликлиники МУЗ ГКБ №1, отделения травматологи и ортопедии МУЗ ГКБ №1, отделения травматологии и ортопедии МУЗ ГКБ №3.
Рассматриваемая тема изучается и используется при обучении студентов ГОУ ВПО «Амурской ГМА Росздрава» на кафедре нормальной анатомии, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, кафедре нервных болезней с курсом нейрохирургии, а также во время занятий с курсантами ФУВа.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: заседаниях Амурского научно-практического общества травматологов-ортопедов (октябрь 2002, сентябрь
12 2004), заседании кафедры хирургии ФУВ АГМА (февраль 2004), 57-й итоговой
научной студенческой конференции АГМА (апрель 2004), научно-практической конференции травматологов, ортопедов, хирургов «Термическая травма. Новые способы лечения ортопедо-травматологических больных» (октябрь 2004), межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии (май 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 3 - в центральной печати, 1 - в международной, учебное пособие «Компрессионные поражения сухожильно-нервно-сосудистых образований лучезапястного и голеностопного суставов, кисти и стопы» (2004), получен патент РФ на изобретение № 2251436 от 10.05.2005 «Способ консервативного лечения синдрома переднего тарзального канала» (А.Н. Емец, С.А. Дудариков, Н.И. Воронин), получено 2 приоритета на поданные заявления о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ диагностики периферических туннельных синдромов» № 2005117771 от 09.06.2005, «Способ консервативного лечения синдрома теноперонеальпого канала», № 2005118923 от 20.06.2005, получено 10 удостоверений АГМА на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 75 рисунков, 13 таблиц. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ПО отечественных и 57 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Регистрационный номер темы: 01950006213.
Общая характеристика туннельных синдромов и стенозов сухожильных каналов. Краткий исторический очерк
В организме человека существуют зоны повышенной ранимости периферических нервов и сухожилий, проходящих по особым каналам или туннелям, образованным костями, мышцами, связками, фасциями. При определенных условиях в этих фиброзных или костно-фиброзных каналах возникают асептические воспалительно-дегенеративные или, наоборот, дегенеративно-воспалительные процессы (Ашкенази А.И., 1990). По мнению М.Г. Астапенко и П.С. Эрялиса (1975), «Сухожилия могут поражаться ... в своей средней части, особенно в тех случаях, когда они, одетые в сухожильные влагалища, проходят через узкие связочные каналы лучезапястной или голеностопной области. В процесс (воспалительный или дистрофический) могут быть вовлечены сами сухожилия, их влагалища и связочные каналы. В зависимости от преимущественного или первичного поражения тех или других элементов, соответственно, используются названия «тендинит», «тендовагинит» или «лигаментит». Особенно часто используются последние два термина, так как изолированное поражение сухожилий встречается исключительно редко. При этом названия «тендовагинит» и «лигаментит» обычно используются в качестве синонимов, так как-весьма трудно, порой невозможно, клинически отличить, чем обусловлено затруднение скольжения по связочному каналу: узловатым утолщением самого сухожилия, пролиферацией внутренней оболочки синовиального влагалища или рубцовым сужением связочного канала. Одни авторы (Цончев В.Т., 1965; Schrotter G., 1961 - цит. по Элькину М.А., 1971 и др.) считают, что воспалительный или дегенеративный процесс начинается в синовиальных влагалищах и распространяется на сухожилия и связочные каналы. Они предпочитают термин «тендовагинит» (теносиновит). Другие авторы (Горбунов В.П., 1956; Эль-кин М.А., 1971 и др.) убеждены в том, что первично поражаются связки, образующие каналы, а сухожилия со своими влагалищами в процесс вовлекаются позднее. Они считают удачным термин «лигаментит». Важно отметить, что патологический процесс в своем развитии обычно охватывает все вышеперечисленные элементы».
Согласно представлениям А.И. Ашкенази (1990) «... до сих пор не решен с определенностью вопрос о первичной вовлеченности структур: сухожилия или связки. Но какова бы ни была истина (в конкретных случаях обнаруживают разные варианты), наиболее важен сам факт сужений каналов: абсолютных (при лигаментитах) или относительных (при теносиновитах, тендинитах), которые тем или иным путем необходимо устранить». Им же применяется термин «стенозы сухожильных каналов», который и будет использоваться в настоящей работе.
Если патологический процесс поражает канал, в котором проходит пере-фирический нерв, развивается заболевание, именуемое ТС (туннельной невропатией). По определению И.П. Киперваса и М.В. Лукьянова (1991), ТС - это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавливанием нервов и сосудов в узких анатомических промежутках. Они образуются связками, фасциями, сухожилиями, мышцами, костями: связочные, связочно-фасциальные, кост-но-связочные, костно-связочно-мышечные каналы, связочно-мышечные щели, проходы между костно-сухожильными образованиями и т.п.
Для объединения ССК и ТС существуют реальные морфологические предпосылки. Рассмотрим их на примере области ЛЗС. Известный советский анатом А.И. Свиридов (1983) пишет: «При переходе на кисть собственная фасция в области запястья образует плотное, фиксированное к костям круговое утолщение, называемое на тыльной стороне удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum) и на ладонной - удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum)». Из этого следует, что каналы, расположенные на уровне удерживателей сгибателей и удерживателей разгибателей, имеют абсолютно одинаковое строение. Межтканевые каналы области ГСС сформированы по тем же принципам, что и в области ЛЗС. Таким образом, в области ЛЗС и ГСС строение каналов, в которых проходят сухожилия, идентично строению каналов, в которых проходят периферические нервы.
Чрезвычайно сходны причины возникновения патологических процессов в интересующих нас каналах, патофизиологические механизмы их развития, патоморфологические изменения, клиническая картина и способы лечения. В этой связи И.П. Кипервас и М.В. Лукьянов указывают (1991): «... не носит принципиальный характер дифференциальная диагностика между тендовагини-тами и туннельными синдромами, так как последние могут быть следствием такого поражения сухожилий».
Исходя из вышеизложенного, вопросы, касающиеся изучения ССК и ТС, и будут излагаться без принципиального разграничения между собой этих двух групп заболеваний. Представление о туннельных невропатиях прошло два этапа (Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991). На первом этапе, который насчитывает более 140 лет, сдавливание отдельных нервов изучалось разрозненно различными специалистами. Предположения о возможности возникновения туннельного поражения нервных стволов были выдвинуты в XIX веке анатомами, изучавшими топографию основных нервных стволов руки. F. Guyon в 1861 г. описал топографию локтевого нерва в области кисти (Берзинын Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989). С точки же зрения клинициста, отправным пунктом в изучении стенози-рующих заболеваний области ЛЗС и ГСС (ТС и ССК) является 1895 год, когда F. de Quervan впервые описал стенозирующий лигаментит тыльной поперечной связки лучезапястного сустава, локализующийся над шиловидным отростком лучевой кости (Горбунов В.П., 1956). В 40-50-х годах XX века наступил второй этап изучения ТС. По мнению Ю.Э. Берзиньша и Р.Т. Думбере (1989), этот второй, современный этап изучения туннельных поражений нервных стволов начинается с 1947 г. с работ W.R. Brian et all, которые описали клинику туннельного поражения срединного нерва в запястном канале. Параллельно с изучением туннельных синдромов продолжалось изучение стенозов сухожильных каналов в области лучезапястного сустава (Горбунов В.П., 1956; Burman М, 1952). В 60-х годах XX века ученые начали описывать туннельные синдромы области голеностопного сустава. В частности, первое упоминание о синдроме тарзалыюго канала относятся к 1962 г. (Keck — цит. По Грацианской Л.Н. и Элькину М.А., 1984). В 1963 г. синдром тарзалыюго канала описали Н.Р. Kopell et W.A Thompson (Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991). В отечественной литературе первые публикации по клинике, диагностике и лечению туннельных синдромов появились также в начале 60-х годов XX века. Э.Б. Бреманнс (1963) приводит описание клиники и сообщает о результатах лечения синдрома запястного канала параневральным введением глюкокорти-коидов и хирургической декомпрессией срединного нерва в запястном канале.
Локальная инъекционная терапия в лечении больных туннельными синдромами и стенозами сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов
По мнению А.В. Белькова и Ю.А. Вавулова (2001), в настоящее время локальная терапия глюкокортикостероидамн признана неотъемлемой частью комплексного лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. При этом перед специалистами, занимающимися данной проблемой (амбулаторные хирурги, травматологи, ревматологи), стоит непростая задача правильного выбора препаратов и способов их применения. Подобное введение лекарственных смесей представляет собой химическую декомпрессию или химический невролиз (Raj P.R., 1985). Такой же механизм действия лекарственных препаратов наблюдается и при лечении компрессионных поражений сухожилий. Ряд авторов (Герман Д.Г. с соавт., 1989) ставят внутриканальные блокады на первое место среди нехирургических вариантов воздействия на патологический очаг. В начале XX века во время внутриканальных блокад вводили папаверин, витамины группы «В» и т.п. — без желаемого эффекта. Затем для этих целей стали применяться глкжокортикостероиды. Изучение возможности использования глюкокортикостероидов в медицине началось с клинических наблюдений Philip Hench (клиника Мейо, США) в 30-х годах XX века. В 1944 году была синтезирована первая субстанция Е/М дегидро-17-оксикортикостерон, известная сейчас как кортизон. В настоящее время во время производства лечебных медикаментозных блокад в виде внутриканальногс введения лекарственных веществ в подавляющем большинстве случаев применяются или глюкокортикостероиды в чистом виде, или в смеси с местноанестезирующими препаратами (новокаин и т.п.). Из современных ученых на высокую эффективность внутрисуставных инъекций и мягких тканей глюкокортикостероидами указывает Е.Л. Насонов с соавт. (1999). Для локальной инъекционной терапии чаще всего применяют препараты сравнительно короткого действия - гидрокортизона ацетат и пролонгированные формы глюкокортикостероидов (ПГКС) - дипроспан, депомедрол, кеналог-40. Безусловно, успех проведения локальной инъекционной терапии при лечении ТС и ССК зависит как от правильно выбранных показаний для проведения этого метода лечения, так и от точности попадания лекарственного вещества в заинтересованный канал (туннель). При рассмотрении этих двух вопросов мы обнаружили, что они изучены недостаточно,четких критериев, на основании которых определялись бы показания к проведению локальной инъекционной терапии, в настоящее время не существует. Вторым по порядку (но не по значимости) фактором, обеспечивающим эффективность лечения, является точное подведение лекарственного вещества в пораженный канал (туннель), с целью чего предложены различные виды лечебных медикаментозных блокад. Изучив литературу по этому вопросу, мы обратили внимание на то, что в большинстве источников вообще не указывается место инъекции, направление и глубина продвижения иглы. Часто приводимые методики значительно отличаются друг от друга при лечении одного и того же заболевания (Горбунов В.П., 1956; Элькин М.А., Ли А.Д, 1968; Грацианская Л.Н., Элькин М.А., 1984; Водянов Н.М., Набоких А.В., 1988; Берзиныы Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989; Михайленко В.В. с соавт., 1990; Ашкенази А.И., 1990; Ки первас И..П., Лукьянов М.В., 1991; Тер-Вартаньян С.Х. с соавт., 1997; Загород ний Н.В., 2001 и др.).
В последнее время все чаще стали высказываться мнения, что стандартные схемы консервативного лечения ТС и ГСС (включая локальную инъекционную терапию) малоэффективны (Аверочкин А.И., Штульман Д.Р., 1981; Ага-саров Л.Г., Чузавкова Е.А., 1999 и др.). В связи с этим очень перспективным является проведение дальнейших изысканий, направленных на улучшение техники выполнения локальной инъекционной терапии при лечении больных ТС и ССК. Помимо указанных двух вопросов, касающихся непосредственно лечения профильных больных, существует еще ряд вопросов, касающихся других аспектов изучения этой проблемы. Во-первых, отсутствует единая терминология для обозначения той или иной формы заболевания. Во-вторых, в имеющихся руководствах практически отсутствуют вопросы топической диагностики ТС и ССК области ЛЗС и ГСС. Эти вопросы также нуждаются в дальнейшем изучении. Обобщив изученный материал, мы решили, что главу «Материалы и методы исследования» целесообразно будет представить в виде двух глав: «Экспериментальные исследования» и «Клинические наблюдения» с изложением в каждой главе результатов собственных исследований.
Разработка схем инъекционного введения контрастного раствора в межтканевые туннели (каналы)
В основу работы легло представление о пространственном расположении сухожилий и нервов в области ЛЗС и ГСС. Оптимальным вариантом поиска патологического очага является, по нашему мнению, определение его местоположения при помощи трех взаимно-перпендикулярных осей: 1. Первой, продольной, которая совпадает с проекцией нерва или сухожилия; 2. Второй, поперечной, которая определяет уровень поражения; 3. Третьей, которая определяет глубину искомого анатомического образования. Первая и вторая оси определяются при помощи наружных ориентиров, имеющихся в области ЛЗС и ГСС. Третья, влияющая на глубину инъекции, определяется по схемам поперечных разрезов ЛЗС и ГСС) (Рис. 1, 2). 4 11 10 9 Рис. 1 Схема поперечного разреза лучезапястного сустава. 1. Сухожилие мышцы локтевого разгибателя кисти 2. Сухожилие мышцы разгибателя 5 пальца 3. Сухожилие мышц разгибателей пальцев 4. Сухожилие мышцы длинного разгибателя 1 пальца 5. Сухожилие мышцы короткого лучевого разгибателя кисти 6. Сухожилие мышцы длинного лучевого разгибателя кисти 7. Сухожилие мышцы короткого разгибателя 1 пальца 8. Сухожилие длинной отводящей мышцы 1 пальца 9. Сухожилие мышцы лучевого сгибателя кисти Ю.Срединный нерв 11 .Локтевой нерв 4 3— 1 Рис. 2 Схема поперечного разреза голеностопного сустава 1. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы 2. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы 3. Сухожилие мышцы длинного разгибателя пальцев 4. Сухожилие мышцы длинного разгибателя 1 пальца 5. Сухожилие передней большеберцовой мышцы 6. Глубокий малоберцовый нерв 7. Сухожилие задней большеберцовой мышцы 8. Сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев 9. Сухожилие мышцы длинного сгибателя 1 пальца 10. Большеберцовый нерв При этом достигается четкая идентификация зоны блокады с определением глубины и направления инъекций. В работе использованы методы инъекции и диссекции. Исследование проведено в морге Амурского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Исследовано 27 трупов людей обоего пола в возрасте от 41 года до 59 лет. В области ЛЗС и ГСС проекционно определялись точки, соответствующие тому или иному нерву или сухожилию.
В эти точки инъецировался контрастный раствор в количестве 1,5 мл. Нами применялся 10 % раствор желатина, окрашенного синей гуашью и подогретого до 37 С. После застывания введенной массы выполнялось послойное препарирование места введения раствора с целью определения зоны его распространения. Нами выполнено 267 инъекций раствора в указанные точки на глубину расположения искомого канала в каждом конкретном случае с последующим послойным препарированием этих участков. Результаты эксперимента фотографировались. Если раствор необходимо доставить к поверхностно лежащему туннелю (каналу), во время проведения инъекции продвижение иглы прекращается сразу же после прохождения «крыши» туннеля (канала) - ощущение провала. Если же нужно доставить раствор в глубоко расположенный туннель (канал), во время проведения инъекции игла продвигается до кости, затем извлекается «на себя» на 0,1 - 0,2 см. Этим осуществляется контроль за нахождением кончика иглы в тканях. После соблюдения вышеперечисленных требований к проведению инъекций, в то или иное параневральное или паратендинальное пространство вводится раствор. Таким образом, в ходе работы нами разработан метод стереотаксической селективной стероидной инъекционной декомпрессии (СССИД), обеспечивающий максимально точное подведение раствора к интересующему нас нерву или сухожилию. Верификация исследований осуществлялась во время препариро 27 вания путем определения степени заполнения раствором туннелей (каналов) и распространения его вдоль нервных и сухожильных стволов. СССИД - обобщающий термин, характеризующий метод лечения больных путем введения лекарственных препаратов в имеющийся патологический очаг. Поскольку этот термин предложен нами, ниже приведем его подробное описание с расшифровкой составляющих его терминов: Стерео [ гр. Stereus - пространственный, объемный]. Таксис [ гр. Taxis -движение]. Таким образом, стереотаксический метод — это метод введения растворов или инструментов в строго заданные анатомические структуры организма, основанный на использовании системы стереотаксических наружных ориентиров и построении системы стереотаксических координат (условных линий, соединяющих указанные ориентиры, по отношению к которым определяются искомые анатомические структуры). Селективный [ фр. Selectif- избирательный, выборочный]. Стероидный - термин, указывающий на определенную группу лекарственных препаратов, созданных на основе гормона, вырабатываемого корковым веществом надпочечников. Общеупотребительное полное название указанных гормональных препаратов - глюкокортикостероиды. А.И. Ашкенази (1990) применяет термин «стероидная терапия», который был взят нами за основу во время разработки собственной терминологии. Инъекция [ лат. Injectio - вбрасывание] - метод введения растворов путем укола. Декомпрессия: Де...[лат.Ое...] - приставка, обозначающая устранение чего-либо. Компрессия j criaT.compressus — сжимание, сдавление]. Таким образом, можно дать следующее развернутое определение СССИД - это метод лечения, основанный на введении глюкокортикостероидных препа 28 ратов при помощи укола точно в искомый патологический очаг на основании объемного, пространственного представления исследуемой области, позволяющий избирательно устранять сдавление анатомических образований, находящихся в этом патологическом очаге. Ниже приводится техника СССИД в зависимости от локализации каждого из рассматриваемых анатомических образований. 1. Срединный нерв в запястном канале. Ориентиры: дистальная ладонная кожная складка запястья и сухожилие длинной ладонной мышцы.
Характеристика клинического материала
Анализируя структуру больных, можно отметить, что подавляющее большинство находится в трудоспособном возрасте (21-60 лет) - 174 человека (94,5 %) и во время их болезни имеются большие экономические потери, что придает проблеме социальную значимость. Небольшое количество больных синдромом канала Гийона объясняется, по-видимому тем, что они в связи с выраженной неврологической симптоматикой обращались сразу к неврологу и в дальнейшем лечились у него. Мы не проводили лечение больных стенозом 3 канала удерживателя разгибателей кисти внутриканальным введением глюкокортикостероидов, так как из-за опасности патологического разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца сразу же после установления диагноза они направлялись на оперативное лечение. Крайне незначительное количество больных старше 60 лет — 2 человека (1,1 %) можно объяснить тем, что при наличии массы других заболеваний, они просто не обращают внимания на болезненные проявления со стороны руки или ноги и предпочитают лечиться дома. Достаточно большое количество больных с поражением голеностопного сустава - 78 (42,4 %) по нашим данным можно объяснить тем, что в других лечебных учреждениях из-за неосведомленности врачей эти поражения практически не диагностируются. В настоящую работу включены результаты лечения тех пациентов, у которых заболевания возникли вследствие незначительного внешнего воздействия (непривычные физические нагрузки - 82 (44,6%), ушибы - 43 (23,4%), растяжения - 42 (22,8%)). У части больных заболевания возникали без каких-либо видимых причин -17(9,2%). Какого-либо предшествующего лечения больные не получали. Безусловно, в ходе работы у нас проходили лечение и больные, имеющие различные сочетания ТС и ССК, но в целях обеспечения «чистоты» исследования и достоверности полученных результатов, анализу подвергались только данные пациентов с изолированными поражениями. Также в ходе работы встречались пациенты, у которых имелось поражение нескольких анатомических образований на уровне какого-либо удерживателя. Соответственно, клиническая картина такого поражения определялась видом этих анатомических образований и их количеством, а во время их лечения производились блокады нескольких болезненных точек. Указанные случаи анализу не подвергались по тем же соображениям, что и случаи сочетания ТС и ССК. Что касается той части больных, у которых были диагностированы изолированные ТС, то нами анализировались только те случаи, когда указанные синдромы были обусловлены компрессионными невропатиями.
Нами во время работы проводилось лечение больных ТС и ССК самой различной локализации. В период с января 2001 года по декабрь 2004 года в ОТП МУЗ ГКБ №1 на лечении находилось 364 больных ТС и ССК, причем 172 ТС и 194 ССК. Больные ТС и ССК области ЛЗС и ГСС (184 человека) составили 50,5%, в том числе ТС - 70 (38,0%) и ССК - 114 (62%). Таким образом, объектами нашего клинического исследования явились 184 больных ТС и ССК области ЛЗС и ГСС в I и II стадии заболеваний. Пациенты были разделены на три группы. Контрольную группу составили больные, обратившиеся в ортопедо-травматологическую поликлинику в период с 2001 по 2002 годы. Первую основную группу составили больные, обратившиеся в ортопедо-травматологическую поликлинику в период с 2003 по 2004 годы. Вторую основную группу составили больные, также обратившиеся в ор-топедо-травматологическую поликлинику в период с 2003 по 2004 годы. Таким образом, формирование групп происходило в течение равных промежутков времени. Больным контрольной группы, представленной 60 больными (31 женщиной и 29 мужчинами в возрасте 17-70 лет) проводилось лечение по традиционным методикам. Общее лечение заключалось в назначений инъекций витаминов группы В, холинэстеразных препаратов (прозерин 0,05% - 1,0 мл № 20), биостимуляторов (алоэ по 1,0 мл № 10), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак по 3,0 № 5), электрофореза с новокаином, лазеротерапии № 6-8, УВЧ № 6-8, фонофореза гидрокортизона № 8-10. Проводились ле 83 чебные медикаментозные блокады по методикам, описанным в специальной литературе. Больным первой основной группы, представленной 67 больными (36 женщинами и 31 мужчиной в возрасте 17-60 лет) назначалось вышеуказанное общее лечение. Локальная инъекционная терапия (лечебные медикаментозные блокады) проводилась по разработанным нами методикам. Техника проведения инъекций изложена в главе «Экспериментальные исследования». Укажем только, что в клинике инъекции производились со строгим соблюдением требований асептики. Во время каждой инъекции вводилось 1,0 мл 1% раствора новокаина с 0,5 мл дипроспана. Ниже позволим себе перечислить туннели (каналы), в которые при соответствующих показаниях вводилась лекарственная смесь: запястный канал, туннель сухожилия лучевого сгибателя кисти (лучевой запястный канал), канал Гийона (локтевой запястный канал), I канал удерживателя разгибаталей кисти, 2-6 каналы удерживателя разгибателей кисти, тарзальный канал, передний тарзальный канал (патент РФ на изобретение № 2251436 от 10.05.2005), теноперонеальный канал (приоритет на поданное заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение № 2005118923 от 20.06.2005). Больным второй основной групы, представленной 57 больными (31 женщиной и 26 мужчинами в возрасте от 17 до 74 лет), проводилась локальная инъекционная терапия по разработанным нами методикам. В общем же лечении отсутствовали многие компоненты (лекарственные препараты или физиопроцедуры) из-за наличия индивидуальной непереносимости медикаментов или наличия сопутствующих заболеваний.
Похожие диссертации на Туннельные синдромы и стенозы сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов: консервативное лечение (экспериментально-клиническое исследование)
