Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Атопический дерматит (обзор литературы) 13
1.1. Этиопатогенез атопического дерматита с нейрофизиологическими аспектами 13
1.2. Принципы терапии АД. Роль пелоидотерапии в комплексном лечении 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика детей, больных атопическим дерматитом 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы лечения 45
2.4. Дизайн исследования 46
2.5. Статистические методы исследования 48
Глава 3. Характеристика групп исследования и динамика показателей в зависимости от вида наружной терапии 50
3.1. Эффективность комплексного лечения атопического дерматита с использованием Эфтипелоида С (1я группа) 50
3.1.1. Характеристика больных до лечения .50
3.1.1.1. Клиническая характеристика .50
3.1.1.2. Состояние иммунной системы 52
3.1.1.3. Состояние вегетативной нервной системы 54
3.1.2. Результаты лечения 54
3.2. Эффективность комплексного лечения атопического дерматита с использованием Эфтиллина С (2я группа) 69
3.2.1. Характеристика больных до лечения .69
3.2.1.1. Клиническая характеристика .69
3.2.1.2. Состояние иммунной системы .71
3.2.1.3. Состояние вегетативной нервной системы .72
3.2.2. Результаты лечения .72
3.3. Эффективность комплексного лечения атопического дерматита в контрольной группе (группа 3) 86
3.3.1. Характеристика больных до лечения 86
3.3.1.1. Клиническая характеристика .86
3.3.1.2. Состояние иммунной системы .89
3.2.1.3. Состояние вегетативной нервной системы .90
3.2.2. Результаты лечения 90
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности лечения больных атопическим дерматитом в зависимости от вида наружной терапии .105
4.1. Сравнительная оценка результатов лечения по клиническим показателям 105
4.2. Динамика показателей иммунограммы больных атопическим дерматитом в процессе лечения 111
4.3. Динамика показателей вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом в процессе лечения .121
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 130
Выводы 137
Практические рекомендации .138
Список сокращений 140
Список литературы .
- Принципы терапии АД. Роль пелоидотерапии в комплексном лечении
- Статистические методы исследования
- Эффективность комплексного лечения атопического дерматита с использованием Эфтиллина С (2я группа)
- Динамика показателей иммунограммы больных атопическим дерматитом в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Разработка эффективных технологий физиотерапии в лечении у детей атопического дерматита (АД) является актуальной проблемой восстановительной и курортной медицины.
-
Актуальность совершенствования лечебных, восстановительных, реабилитационных мероприятий обусловлено широким распространением АД среди детских популяций различных стран мира. Атопический дерматит занимает одно из ведущих мест в структуре аллерго-иммунологических, дерматологических заболеваний детского возраста. По определению Р.М. Хаитова (Хаитов Р.М. Аллергология. Клинические рекомендации/ Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина. М. ГЭОТАР – Медиа, 2006. С. 28-37) «АД – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям».
-
Среди экономически развитых стран распространенность заболевания у детей колеблется от 10 до 28%, занимая 50 - 70% в общей структуре аллергодерматозов у детей. (Киричук В.Ф. Нарушение системы гомеостаза у больных атопическим дерматитом и метод коррекции КВЧ-излучением / В.Ф. Киричук, О.В. Тарасова. Казань: Тез. докл. VII Росс, съезда дерматологов и венерологов, 1996. Вып.1. С. 40-41.). В последние годы отмечена тенденция повсеместного роста заболеваемости детей старших возрастных групп. (Leung D. J. Atopic dermatitis / D. J. Leung, T. Bieber. Lancet, 2003. №361. P. 151-160). По данным Министерства здравоохранения РФ абсолютное количество детей, страдающих АД, в последнее десятилетие возросло и привело к увеличению удельного веса в структуре детской заболеваемости с 5,2% до 15,5%, эта цифра неуклонно растет. Более высокие показатели заболеваемости АД в России (55,7±0,9%) выявлены у детей, проживающих в индустриальных районах.
-
Актуальным является не только проведение лечебных мероприятий для снятия обострения АД, но и дальнейшая реабилитация детей. Традиционная терапия, как правило, дает кратковременный эффект. В связи с этим большое значение приобретает разработка новых методов лечения, в том числе с использованием природных лечебных факторов (Корюкина И.П. Гидрокарбонатная хлоридная натриевая минеральная вода в реабилитации детей с атопическим дерматитом/ И.П. Корюкина, И.В. Закачурина, М.А. Хан. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2002, № 1. С. 42 ). Многие авторы отмечают высокую эффективность пелоидотерапии, однако этот метод лечения не применяется в период обострения АД (Горчакова, Г.А. Актуальные вопросы механизма лечебного применения пелоидов /Г.А. Горчакова. Вопр. Курортол, 1979. №1. С.3-11; Арсенин С.В. Грязелечение и водные процедуры./С.В. Арсенин. Ростов на Дону: Феникс, 2009г. С.221-241). В последние годы С.Н. Киппер (Эфтидерм, эфтиллин их применение в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. С. 3-15) на основе транскутанного проводника – эфтидерма разработаны многокомпонентные мази и крема, в том числе эфтипелоид С, содержащий в своем составе эфтидерм, даларгин, серу, витамина А, Е и экстракт иловой сульфидной грязи Суксунского пруда, Пермского края. Представляет интерес исследовать возможность и эффективность этого средства при комплексной терапии больных АД.
Цель исследования
Изучение эффективности применения эфтипелоида С в комплексном лечении АД у детей в условиях аллерго-иммунологического отделения стационара.
Задачи исследования
-
Изучить динамику субъективных и объективных клинических симптомов под влиянием комплексного лечения АД у детей с использованием эфтипелоида С в зависимости от возраста и клинической формы заболевания.
-
Изучить влияние комплексной терапии АД с применением эфтипелоида С на состояние гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета.
-
Исследовать динамику показателей вегетативной нервной системы у детей под влиянием комплексной эфтипелоидотерапии.
-
Установить сравнительную эффективность применения эфтипелоида С и эфтиллина С в комплексном лечении АД у детей с изучением ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна
Впервые изучено влияние комплексного лечения с включением эфтипелоида С, содержащего в своем составе компоненты иловой сульфидной грязи, на клинические проявления, состояние иммунной и вегетативной нервной систем детей, страдающих атопическим дерматитом.
Впервые установлена эффективность указанной выше комплексной терапии у детей в период затухающего обострения атопического дерматита. Это подтверждается положительной динамикой клинических симптомов. Под влиянием комплексного лечения уже на 3 день применения эфтипелоида С уменьшились кожные проявления (корки, экскориация и мокнутия). После окончания лечения исчезли зуда, нарушений сна, корки, экскориация и мокнутие, лихенификация и сухость кожи снизились в 2 раза, эритема, отек, папулы – в 3 раза, индекс SCORAD уменьшился в 2,9 раза (p<0,05). Регресс клинических проявлений атопического дерматита сопровождался коррекцией состояния гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета (снижение исходно повышенного IgE в 1,5 раза, рост концентрации IgA в крови и некоторое снижение Т-лимфоцитов), нормализацией состояния ВНС.
Впервые обнаружена зависимость выраженности лечебного эффекта от возраста детей, клинической формы заболевания, исходного состояния иммунной и вегетативной нервной систем. Наибольший положительный результат комплексной эфтипелоидотерапии обнаружен у детей старших возрастных групп, лихеноидной форме заболевания, у больных с исходно нормальным содержанием IgE и фоновой ваготонией и эйтонией.
Практическая значимость работы
Разработана новая, эффективная технология комплексного лечения детей в период затухающего обострения атопического дерматита в стационарных и амбулаторных условиях с включением эфтипелоида С. Определены предикторы эффективности этой терапии.
Для прогноза и контроля эффективности лечения разработан комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включающий в себя определение индекса SCORAD, исследование показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета и кардиоинтервалографии. Результаты проведенных клинических, лабораторных и инструментальных исследований показали, что применение эфтипелоида С у детей возможно уже на ранних этапах реабилитации атопического дерматита. Метод можно отнести к новым курортозамещающим технологиям и рекомендовать к широкому применению в стационарных и амбулаторных условиях.
Методология и методы исследования
В сравнительном аспекте изучена динамика клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных исследований у детей, больных АД, получавших комплексное лечение с использованием аппликаций эфтипелоида С – группа исследования 1, и аппликаций эфтиллина С – группа исследования 2. В качестве контрольной группы обследованы больные АД, применяющие ланолин. Лечение проходило в два этапа. Первый – для лечения АД наружно проводили аппликации гормональных мазей в течение 5 дней, второй – основной этап с использованием аппликаций эфтипелоида С или эфтиллина С. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 3 группы. Для распределения больных на группы применялся метод двойной (слепой) рандомизации. Для исследования больных применяли специальные методы исследования: анкетирование детей и их родителей с использованием карты обследования, включающих сведения о дебюте заболевания, наследственной предрасположенности, наличие сопутствующей патологии и других факторов риска; клиническое исследование показателей - шкала SCORAD (1997г.); лабораторное исследование общего анализа крови, иммунограммы с определением основных показателей гуморального и клеточного компонентов системы; кардиоинтервалография с помощью аппаратно - программного комплекса «Валента». Результаты исследования сравнивались с региональными показателями иммунограмм здоровых детей Пермского края, установленных Б.А. Бахметьевым и соавторами (2002). Исследование проводили до, после и через 6 месяцев после окончания лечения АД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Под влиянием комплексной терапии с включением эфтипелоида С у детей, страдающих АД в период затухающего обострения, наблюдается положительная динамика клинических симптомов. Эффекты лечения сохраняются в течение 6 месяцев.
-
Положительная динамика клинических симптомов сопровождается коррекцией состояния иммунной системы и ВНС. Регресс клинических проявлений атопического дерматита сопровождался коррекцией состояния гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета (снижение исходно повышенного IgE в 1,5 раза, рост концентрации IgA в крови и некоторое снижение Т-лимфоцитов), нормализацией состояния ВНС (в группе детей с исходной симпатикотонией наблюдается снижение тонуса симпатического отдела, а в группе с исходной ваготонией - его рост).
-
Эффективность комплексного лечения зависит от возраста, клинической формы АД, исходного состояния иммунной и вегетативной нервной систем больных детей.
-
Сравнительная оценка динамики клинических и лабораторных проявлений АД под влиянием комплексной терапии с включением эфтипелоида С, эфтиллина С и стандартной терапии указывает на определяющую роль экстракта лечебной грязи в эффективности комплексной эфтипелоидотерапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±m. Для данных с нормальным распределением использовали t- критерий Стьюдента (при наблюдении в различных группах). Для данных с ненормальным распределением использовали непараметрический тест согласованных пар Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Применялись многомерные исследующие методы – групповой анализ, корреляционный анализ и кластеризация усреднений. Применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации, учитывающий несколько важных признаков (возраст больного, основной диагноз, тяжесть состояния) существенно влияющих на результаты лечения. Использовалось также двойное слепое рандомизированное исследование, при котором ни пациент, ни врач не знали о виде применяемого лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены: на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии и восстановительной медицины» (г. Екатеринбург 2009), VII Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (г. Санкт-Петербург, 2012), научных сессиях ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2012 и 2013).
Внедрение результатов диссертационной работы
Методика лечения детей, страдающих АД, внедрена в ГБУЗ ПК «ДКБ №13» и МБУЗ «ГДКП №1» г.Перми. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава РФ.
Степень личного участия
Автором проведен осмотр обследуемых детей, анализ клинических данных и лабораторных показателей крови, исследование ВНС при помощи кардиоинтервалографии (КИГ), выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ литературы по теме исследования, оформление диссертации.
Объем и структура диссертационной работы
Принципы терапии АД. Роль пелоидотерапии в комплексном лечении
Лечение и оздоровление детей с аллергодерматозами преследует основную конечную цель, заключающуюся в снижении готовности к аллергическим реакциям и устранении клинических симптомов аллергии на коже [131]. При лечении АД следует учитывать клинические проявления, возрастную стадию и сопутствующую патологию. Лечение страдающих АД является индивидуальным и направлено на устранение ведущих клинических симптомов заболевания с последующим введением профилактической программы. В целом принципы и этапы терапии можно свести к следующему: 1. В острый период АД назначается интенсивная терапия для снятия остроты процесса, включающая глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы. По показаниям - антибактериальные и/или противогрибковые препараты; 2. В период субремиссии применяется поддерживающая и превентивная терапия - мембраностабилизаторы, иммуномодуляторы, витамины, энтеросорбенты, аппаратная физиотерапия; 3. В период ремиссии проводят профилактические противорецидивные мероприятия - специфическую иммунотерапию, курсы гистоглобулина, методы дезаллергизации быта больного, немедикаментозные методы лечения, в том числе аппаратную физиотерапию и курортное лечение.
В последние годы при лечении атопии хорошо зарекомендовал себя даларгин – синтетический аналог опиоидного нейропептида лейцин-энкефалина. Ряд работ указывает на цитопротекторное действие даларгина, нормализацию клеточных циклов в различных тканях [176,188,189]. Выявлено положительное действие энкефалинов на функциональную активность кератиноцитов [42,120,222], восстановление клеточного гемостаза, микрогемоциркуляции [51,132]. Даларгин улучшает работу опиоидных и клеточных рецепторов, активность которых понижена при АД, активирует секрецию нейромедиаторов [236,240]. Энкефалины оказывают положительное влияние на симпатическую и парасимпатическую регуляцию [92], глюкокортикоидную функцию коры надпочечников [143,146]. Даларгин подавляет свободнорадикальные процессы, и, в частности, перекисное окисление липидов [87].
JI.B. Силина (2003) [119] получила хорошие терапевтические результаты при введении даларгина у 111 больных псориазом, у них зафиксирована нормализация уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона (СТГ) и кортизола. Наружная терапия больных АД при сохранении традиционных подходов в последние годы существенно обогатилась и является неотъемлемой, а нередко и единственной частью комплексного лечения АД [70,74,76,82]. При проведении наружной терапии учитывается возраст, острота воспалительной реакции, период и тяжесть заболевания, распространенность поражения и сопутствующие осложнения. Наружные лекарственные препараты кроме местного оказывают и общее воздействие на организм, повышая качество жизни пациентов.
Целями наружной терапии являются устранение причин заболевания, патологических изменений в коже, субъективных ощущений, защита кожи от раздражающих внешних факторов и восстановление водно-липидной оболочки [80].
В острой стадии (сопровождающейся мокнутиями и корками) применяются примочки, содержащие противовоспалительные и дезинфицирующие пепараты. В подострый период и период ремиссии используют кремы, мази и пасты, содержащие средства, уменьшающие зуд и воспаления [117]. Добавление в кремы увлажнителей, незаменимых жирных кислот, керамидов, антиоксидантов повышает барьерные функции кожи, при этом снижается ее чувствительность к химическим раздражителям. [163,207,213]. В период ремиссии широкое распространение получило санаторно-курортное лечение с использованием курсов грязелечения и бальнеологических методов терапии АД. По данным ряда авторов это приводит к активации репарации кожи, снижению уровня IgЕ, клиническому улучшению [8,80,103,141]. Пелоидотерапия используется главным образом в лечении больных с разнообразными заболеваниями воспалительного характера и их последствиеми [34,35]. Лечебные грязи делятся на четыре типа, в зависимости от химико-физических свойств: иловые сульфидные, сапропелевые, торфяные и сопочные.
Входящие в состав иловых сульфидных грязей минеральные соли и сероводород обладают бактерицидными свойствами. Эти свойства увеличиваются с возрастанием минерализации. Липидный комплекс иловых сульфидных грязей как энергетический резерв используется для построения клеточных мембран, формирования компенсаторных механизмов при нарушении обмена и воспалении [34,54,103,140].
Сапропелевые лечебные грязи - донные органоминеральные отложения пресных водоемов, в состав которых входят минеральные и органические вещества. Целебные свойства сапропелей определяются деятельностью микробов, которые преобразует гуминовые кислоты, содержащиеся в них в биологически активные фракции. Органические соединения представлены гуминовыми веществами, битумами, углеводами, аминокислотами, жирными кислотами. Кроме того сапропели содержат витамины, ферменты, грибы, антисептики, гормоноподобные вещества. Ценность сапропелевой грязи определяется активностью содержащихся в них ферментов: пероксидазы, дегидрогеназы [8,54, 89,103,140].
Торфяные грязи - это болотные отложения, их так же называют органическими за счет большого содержания в них органических веществ. Торфяная грязь очень богата гуминовыми кислотами, из которых большую часть составляют фенольные гидроксиды и хиноидные группы, создающих биохимическую устойчивость и высокую комплексообразующую способность. Они стимулируют ферментативную активность и процессы регенерации, а также обладают противовоспалительным действием [103,140].
Сопочная грязь находится в районах нефтяных и газовых месторождений, имея глубинное происхождение. Преимущественно состоит из минералов, по классификации пелоидов относясь к неорганическим соединениям. По своим физико-химическим особенностям она являются более слабым раздражителем по сравнению с иловой, торфяной грязью [103,140].
Статистические методы исследования
Полученные результаты исследования обработаны на персональном компьютере IBM/PC. Использовались: профессиональные пакеты Excel/7.0 for Windows, Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Office Power Point 2003. Графические иллюстрации построены с помощью приложения Microsoft Office Excel, 2003. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±m. Для данных с нормальным распределением использовали t- критерий Стьюдента (при наблюдении в различных группах). Для данных с ненормальным распределением использовали непараметрический тест согласованных пар Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р 0,05. Применялись многомерные исследующие методы – групповой анализ, корреляционный анализ и кластеризация усреднений. Использовалась средняя статистическая разницы величин показателей - (дельта), где М1-М2=дельта (М1 это величина показателя до лечения, М2 величина показателя после лечения). Применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации, учитывающий несколько важных признаков (возраст больного, основной диагноз, тяжесть состояния) существенно влияющих на результаты лечения. Использовалось также двойное слепое рандомизированное исследование, при котором ни пациент, ни врач не знали о виде применяемого лечения.
Первая атака АД зарегистрирована у 15 детей (50%) в возрасте до 1 года. Манифестация характеризовалась сухостью и покраснением кожных покровов на лице (щеках), ягодицах и руках. У 12(40%) детей в течение следующих нескольких месяцев симптомы поражения кожных покровов приобрели стойкий характер с появлением мокнутия, папулезно-везикулезных высыпаний и распространением процесса на туловище. Провоцирующим фактором чаще были нарушения в диете и респираторные заболевания. У 11 (36,6%) пациентов первые симптомы заболевания появились с 1 года до 3 лет и у 4 (1,3%) детей - старше 3 лет. Клинические проявления начала заболевания у этих детей определялись в виде эритемы, сухости кожных покровов, лихенификаций, расчесов, с локализацией процесса на сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, тыльной части кистей рук. Провоцирующим фактором чаще были вирусные инфекции. Ежегодные обострения (1-2 раза в год) регистрировались у 18 (60%) исследуемых больных АД. Длительность и острота рецидива была различной, характеризовалась появлением корок, сухой или мокнущей экземы.
Нарушение физиологического течения беременности наблюдалось у 11 (36%) матерей обследованных больных. Наследственная отягощенность в развитии аллергических заболеваний встречалась у 13 (43%) больных АД группы исследования. С помощью клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и консультаций специалистов удалось выявить сопутствующие заболевания у 29 (96,7%) больных данной группы.
Очевидно, что наиболее часто встречающиеся болезни лямблиоз - 50%, ВУИ - 56,7% (цитомегаловирусная и герпетическая инфекции), патология желудочно-кишечного тракта -100%, аллергический ринит - 30%. На начало обследования больные группы исследования предъявляли жалобы на зуд, кожные высыпания и нарушение сна. Выраженность клинических проявлений характеризовалась явлениями экссудации и островоспалительными изменениями. Кожный процесс был локализован в области подколенных и локтевых сгибов, тыльной поверхности кистей. Интенсивность поражения кожи носила умеренный характер. При осмотре выявлялись сухость кожи, эритема, папулы, экскориации, серозно-геморрагические корки, в типичных местах наблюдалась лихенификация. Лихеноидная форма определялась у 22 (73,3%) больных АД, пруригенозная у 4 (13,3%) детей и эритематозно-сквамозная регистрировалась у 4 (13,3%) больных, страдающих АД.
Для оценки клинической картины заболевания рассчитывали индекс шкалы SCORAD. Значение индекса шкалы SCORAD соответствовало клиническим проявлениям АД средней степени тяжести. Исходно наиболее яркая клиническая картина выявлена у больных с эритематозно-сквамозной формой АД, где индекс шкалы SCORAD до лечения был самым высоким.
У всех больных до лечения проведен анализ иммунограм (табл. 9). Для сравнения использовались нормативные показатели иммунограммы детей Пермского края под редакцией Б.А. Бахметьева [25]. Исследование было проведено после применения гормональных мазей, на втором этапе лечения. В – лимфоциты до начала комплексной терапии у пациентов всех возрастных категорий оказались ниже коридора нормы. Большинство остальных показателей иммунограммы у исследуемых больных до лечения находились в пределах коридора физиологической нормы, однако Т-хелперы и коэффициент Т лимфоциты – хелперы / Т лимфоциты - супрессоры у детей всех возрастных категорий определялись выше этой нормы. Методом кластеризации группа исследования 1 были разделена по содержанию IgE на два кластера [139]. Первый кластер включал больных АД с высоким содержанием IgE (аллергическая форма АД), второй – с нормальным уровнем данного показателя (неаллергическая форма АД). Клиническая картина, состояние иммунной и вегетативной нервной систем у больных кластеров 1 и 2 представлены в табл. 12.
Исходно изменения в иммунной системе у пациентов кластера 1 в группе исследования 1 характеризовались увеличением IgE, низким уровнем В-лимфоцитов, высоким содержанием общего количества Т-лимфоцитов. У детей этого кластера при анализе КИГ выявлено увеличение АМо и ИН, что указывало на напряжение симпатического отдела ВНС. Средний уровень IgE у больных кластера 2 определялся в пределах верхней границы нормы. Выраженность клинической картины с учетом индекса SCORAD была несколько меньше, чем у пациентов кластера 1. В иммунной системе также определялись низкий уровень В-лимфоцитов и повышенное содержание Т-лимфоцитов, однако их количество оказалось ниже, чем у детей кластера 1. Показатели вегетативной нервной системы определялись на верхней границе нормы.
Эффективность комплексного лечения атопического дерматита с использованием Эфтиллина С (2я группа)
Через 6 месяцев после окончания комплексного лечения АД с аппликациями эфтипелоида С был проведен анализ клинических данных и лабораторных исследований. У большинства больных определялся дальнейший регресс субъективных и объективных клинических признаков заболевания, что подтвердилось дальнейшим статистически достоверным снижением индекса SCORAD до 13±6,4 баллов (p 0,05) (табл. 5,6).
Наблюдалось и дальнейшее снижение общего IgE в сыворотке крови, но только в старших возрастных группах – 11-13 (p 0,05), 14-16 лет (табл. 10). Изменения в иммунограмме фиксировались в пределах возрастной физиологической нормы, однако уровень В – лимфоцитов так и не достиг показателей нормативного коридора. У больных с исходно высоким показателем общего IgE (кластер 1) регистрировались его значения выше физиологической нормы (p 0,04). Наблюдался регресс объективных и субъективных клинических признаков АД у этих пациентов (индекс SCORAD – 20,7±7,82 баллов, p 0,04). У пациентов с исходно нормальным содержанием IgE через 6 месяцев фиксировались нормальные значения этого показателя и дальнейший регресс кожной симптоматики (индекс SCORAD 9,6±4,81 баллов, p 0,05). Пример. Больная Анна Г., 8 лет, находилась в отделении аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми 07.07.2009г. по 23.07.2009г. Поступила с жалобами на высыпания и зуд. Из анамнеза: Ребенок от первой беременности. Течение беременности физиологическое, роды в срок. Наследственный анамнез отягощен по линии матери – поллиноз в период цветения растений. Из анамнеза заболевания: с 6 месяцев до 2-х лет частые ОРВИ; пищевая аллергия на цитрусовые, яйцо, молоко, рыбу, курицу, сладкое, шоколад, клубнику, мед, орехи; с 1г.10 месяцев – начальные проявления атопического дерматита в виде покраснения и мокнутия на левом бедре, с 2 лет 8 мес. обструктивный рецидивирующий бронхит на фоне проявлений АД, в 4 года 6 месяцев поставлен диагноз бронхиальная астма. Обострения АД ежегодно в весенний период – высыпания на коже, покраснения, зуд. При осмотре элементы процесса представлены сухостью, покраснением, шелушением, инфильтрацией, микротрещинами кожи в области локтевых сгибов, ладони левой кисти, на подошвенной поверхности пальцев стоп. На левой голени спереди одиночный экзематозный очаг. Индекс SCORAD после применения мази с глюкокортикостероидом – 57,6 баллов. При обследовании в общем анализе крови эозинофилия 9%. В иммунограмме иммуноглобулины А, М, G без отклонений от нормальных возрастных показателей, уровень Т-лимфоцитов
повышен – 72%, Теофиллинрезистентные Е-РОК (Тт-) выше возрастной нормы – 70(%), теофиллинчувствительные Е-РОК (Тт+) ниже нормы – 1(%). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови выше физиологических показателей – 196,2 МЕ/мл. Кардиоинтервалография: исходный вегетативный тонус – симпатикотония, вегетативная реактивность нормальная. Результаты исследований позволили сформулировать клинический диагноз: атопический дерматит распространенный, средней степени тяжести, стадия обострения, эритематозно-сквамозная форма. Сопутствующие диагнозы: бронхиальная астма, атопическая, легкая, персистирующая, период ремиссии. Лямблиоз. Аллергический персистирующий ринит. Лабильный перегиб желчного пузыря в области тела. Пациентке была проведена базисная терапия, после лечения мазями с глюкокортикоидами проводилась наружная терапия с эфтипелоидом С. После комплексного лечения с аппликациями эфтипелоида С индекс SCORAD 23,6 баллов. При обследовании в общем анализе крови эозинофилы в норме 3%. В иммунограмме уровень Т-лимфоцитов снизился до физиологических величин – 61(%), Теофиллинрезистентные Е-РОК (Тт-) упали до верхней границы возрастной нормы – 50(%), теофиллинчувствительные Е-РОК (Тт+) повысились – 11(%). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови упал до физиологических показателей – 98,0 МЕ/мл. Кардиоинтервалография: вегетативный тонус – эйтония, вегетативная реактивность нормальная.
Первые признаки заболевания появились на первом году жизни у 19(63,3%) детей. Жалобы предъявляли на кожные высыпания, зуд. Патологический процесс был представлен эритемой, молочными корками, мокнутиями и локализовался на щеках, ягодицах, руках. Провоцирующими факторами являлись погрешности в диете, вирусные инфекции. У 7 (23,3%) детей первая атака заболевания зарегистрирована в возрастной период с 1года до 3 лет, у 4 (13,3%) пациентов признаки болезни впервые появились после 3 лет. У детей с началом заболевания старше 1 года кожный процесс был в виде сухости кожи, расчесов, эритемы, папул. Провоцирующим фактором чаще выступали ОРВИ, профилактические прививки, погрешности в диете.
Динамика показателей иммунограммы больных атопическим дерматитом в процессе лечения
Через 6 месяцев после окончания комплексного лечения АД в контрольной группе был проведен анализ клинических данных и лабораторных исследований. У большинства больных определялся дальнейший регресс таких субъективных и объективных клинических признаков заболевания как мокнутия, корки, экскориации, зуд. Остальные признаки не изменились. Индекс SCORAD снизился до 28,8±8,79 (баллов) (p 0,05). Определена зависимость динамики индекса SCORAD от типа исходного вегетативного тонуса. Этот показатель снизился у ваготоников на 23% (до 23,2±9,39 (баллов), p 0,05), у эйтоников он увеличился до 31,8±6,29 (баллов) (p 0,05). У больных с симпатикотоническим типом исходного вегетативного тонуса индекс SCORAD изменился незначительно, снижение на 5%.
У детей 5-7 лет концентрация IgE в сыворотке крови незначительно снизилась, не достигнув коридора нормы, а у больных 14-16 лет этот показатель увеличился и достиг исходного уровня. Уровень В – лимфоцитов в крови детей 5-10 лет остался низким. У больных с исходно высоким содержанием общего IgE (кластер 1) регистрировалось повышение общего IgE до исходных величин, при этом наблюдался слабый регресс объективных и субъективных клинических признаков АД (индекс SCORAD – 32,4±8,7 (баллов), p 0,05). У детей с нормальным содержанием IgE (кластер 2) через 6 месяцев регистрировалось увеличение уровня данного показателя, но в пределах физиологической нормы и небольшой регресс кожных симптомов, падение индекса SCORAD до 27,1±8,7 (баллов), (p 0,05). В иммунограмме количество В-лимфоцитов осталось низким, соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам значительно выше нормы 6,1±4,6 (%) (p 0,05).
Пример. Больная Юлия К., 8 лет, находилась в отделении аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми с 12.11.2008г. по 28.11.2008г. Поступила с жалобами на высыпания на коже кистей рук, зуд и нарушение сна. Из анамнеза: Ребенок от второй беременности, вторых родов. Течение беременности физиологическое, роды в срок. Наследственный анамнез не отягощен. Из анамнеза заболевания: с 1 месяца жалобы на периодические покраснения, шелушение, сухость кожных покровов в локтевых сгибах, за ушами и в области лба. Обострения АД ежегодно в холодное время года и при нарушении диеты (на сладкое). При осмотре кожных покровов сухость, покраснение, мокнутия, корки в области пальцев и ладони правой кисти. Индекс SCORAD после применения мази с глюкокортикостероидом – 55,6 баллов. При обследовании в общем анализе крови эозинофилов 2%. В иммунограмме иммуноглобулины М, G без отклонений от нормальных возрастных показателей, иммуноглобулин А выше возрастной нормы – 2,3 г/л, уровень Т-лимфоцитов понижен – 32%, Теофиллинрезистентные Е-РОК (Тт-) выше возрастной нормы – 50(%), теофиллинчувствительные Е-РОК (Тт+) – 10(%). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови немного выше физиологических показателей – 96,0 МЕ/мл. Кардиоинтервалография: исходный вегетативный тонус – ваготония, вегетативная реактивность нормальная. Результаты исследований позволили сформулировать клинический диагноз: атопический дерматит, средней степени тяжести, стадия обострения, эритематозно-сквамозная форма. Сопутствующие диагнозы: дисбиоз кишечника, неврозоподобный синдром. Пациентке была проведена базисная терапия, после лечения глюкокортикоидами проводилась наружная терапия с эфтипелоидом С. После комплексного лечения с аппликациями эфтипелоида С индекс SCORAD 31,6 баллов. При обследовании в общем анализе крови эозинофилы выросли 3%. В иммунограмме уровень Т-лимфоцитов еще снизился– 30%, наблюдался рост Теофиллинрезистентных Е-РОК (Тт-) до 55(%) и теофиллинчувствительных Е-РОК (Тт+) до 12(%). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови повысился выше возрастнх нормативов – 120,0 МЕ/мл. Кардиоинтервалография: вегетативный тонус – эйтония, вегетативная реактивность нормальная.
Резюме. Таким образом, у больных, получавших комплексное лечение с эфтипелоидом С наблюдался регресс клинических признаков уже на 3-й день проводимой терапии. Произошло снижение количества общих Т лимфоцитов увеличение концентрации IgA, снижение содержания IgE в крови, наиболее выраженное у детей 5-7 и 11-13 лет и у больных с лихеноидной и эритематозно-сквамозной формой. Пациенты с высоким и нормальным содержанием IgE ответили на комплексную терапию с эфтипелоидом С выраженным регрессом кожной симптоматики. Коррекция иммунной и вегетативной систем была более убедительной у больных с аллергической формой АД. Коррекция показателей вегетативной нервной системы наблюдалась у больных АД всех клинических форм. У больных получавших комплексное лечение с эфтиллином С регресс клинической симптоматики регистрировался только на 4-й день терапии. Уровень IgE после терапии не достиг возрастных норм. У детей с высоким и нормальным содержанием IgE не произошло нормализации показателей иммунной системы. Коррекция дисбаланса показателей вегетативной нервной системы зарегистрирована только у больных с аллергической формой АД, у больных с пруригенозной формой АД. У детей контрольной группы регресс клинических симптомов наблюдался лишь в конце терапии. Уровень IgE снижался, но не до физиологических величин. Коррекции иммунной и вегетативной систем у больных с исходно высоким и нормальным содержанием IgE не произошло. Больные с эйтоническим вегетативным тонусом ответили на терапию усилением симпатического звена.
