Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей (обзор литературы) 13
1. Обоснование медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата на основе особенностей их клинико-функционального состояния 13
1.1. Психологические и соматические расстройства у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата 13
1.2. Патологические изменения культи после повреждений конечности их диагностика 22
1.3. Общий адаптационный синдром и качество жизни пострадавших 26
2. Организация медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата 29
3. Методы медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата 33
3.1. Методы психологической реабилитации 34
3.2. Физиотерапевтические методы реабилитации 36
3.3. Методы лечебной физкультуры 42
3.4. Методы реабилитации при недостаточности питания 46
Заключение по обзору литературы 47
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика пострадавших 49
2.2. Программы медицинской реабилитации 52
2.3. Методы исследования 56
2.3.1. Лабораторные исследования 57
2.3.2. Лучевые методы исследования 57
2.3.3. Методы функционального исследования 58
Глава 3. Оценка эффективности медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей по обычной программе . 61
3.1. Особенности клинико-функционального состояния пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей. 62
3.2. Динамика основных клинико-функциональных показателей у пострадавших в результате реабилитации . 67
3.3. Динамика показателей психологического состояния, адаптации и качества жизни пострадавших в результате реабилитации. 74
Глава 4. Оценка эффективности медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей по разработанным программам в условиях реабилитационного центра 77
4.1. Организация протезно-ортопедической реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей 77
4.2. Результаты медико-психологической реабилитации пострадавших с применением методики биоакустической психокоррекции 88
4.3. Результаты реабилитации пострадавших с недостаточностью питания с применением полисубстрактных сбалансированных питательных смесей 94
4.4. Динамика показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата в результате реабилитации с применением биомеханотерапии и мануальной терапии 102
4.5. Профессиональный аспект реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей 106
4.6. Отдаленные результаты реабилитации 108
Заключение 111
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Психологические и соматические расстройства у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата
- Программы медицинской реабилитации
- Динамика основных клинико-функциональных показателей у пострадавших в результате реабилитации
- Результаты медико-психологической реабилитации пострадавших с применением методики биоакустической психокоррекции
Введение к работе
Актуальность исследования
Разработка и обоснование современных технологий в программах восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных является важной проблемой, стоящей перед восстановительной медициной как отраслью медицинской науки и здравоохранения. Стратегической целью медицинской реабилитации является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и совершенствование адаптационных механизмов организма, восстановление трудоспособности пациентов, вторичная профилактика заболеваний (В.К. Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007; И.П. Бобровницкий, 2009; Г.Е. Иванова, 2011; А.Н. Разумов, 2012; А.В. Шакула и соавт. 2013).
Травма и ее последствия занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и среди причин смерти населения. Травматическая патология присуща мирному времени, но наиболее характерна для вооруженных конфликтов. Течение травматической болезни у пострадавших характеризуется широким распространением сочетанной патологии, тяжелыми соматическими расстройствами, нарушениями в обмене веществ и иммунном статусе, снижением адаптационных возможностей организма, 100% - ной нуждаемостью в социально-психологической адаптации (В.Г. Новоженов и соавт., 2003; А.Л. Раков, 2003; И.Г. Бакулин, 2004; А.М. Щегольков, 2005; В.П.Ярошенко, 2006; В.Е. Юдин 2012; O. Gilles et al., 2000; V.C. Baum, 2002).
Частота ранений нижних конечностей при минно-взрывной травме у пострадавших составляет 45,6 % из всего числа травм других локализаций (И.В.Тангеров, 2002). В период войны в Афганистане ампутации нижних конечностей на разных уровнях составили 87,3 % (В.В.Юркевич, Э.З.Фидаров, В.А.Бауэр и соавт., 1999).
Актуальность медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в настоящее время определяется значительным удельным весом этой группы в структуре заболеваемости и инвалидизации населения трудоспособного возраста (С.Н.Пузин и соавт., 2005).
В реабилитации пострадавших с культями нижних конечностей большое значение имеет протезирование, которое невозможно без объективного изуче-
ния состояния функциональных и компенсаторных изменений в ближайшие и отдаленные сроки после ампутации (А.М. Иванов, и соавт., 2000; О.А. Кухта, 2010; P. Convery, K.D. Murray, 2000).
Неоднородность состава пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, поступающих на этапы медицинской реабилитации, многообразие клинического состояния, недостаточное количество научно обоснованных, дифференцированных лечебно-реабилитационных комплексов и программ для этих контингентов вызывает необходимость поиска новых подходов, а также совершенствования системы их протезирования и медико-психологической реабилитации.
Цель исследования
Научно обосновать, разработать и оценить эффективность программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей с применением протезирования и современных медицинских технологий восстановительного лечения.
Задачи исследования
1. Обосновать необходимость проведения медицинской реабилитации пострадавшим с ампутационными дефектами нижних конечностей на основе изучения их клинико-функционального и психологического состояния, оценки трофического статуса, состояния культи, адаптации и качества жизни в условиях реабилитационного центра.
2. Изучить эффективность существующих программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра.
3. Разработать программу протезно-ортопедической реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра.
4. Оценить эффективность разработанных программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей с применением биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки, методов мануальной терапии, биомеханотерапии, аппаратного массажа и их профессиональной переподготовки.
Научная новизна.
Получены новые сведения о том, что у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в периоде реабилитации на позднем госпитальном этапе выявляются психологические стрессовые реакции, нарушения адаптации, трофические расстройства, функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата и снижение качества жизни.
Научно доказано, что исследование пороков и заболеваний культей нижних конечностей пострадавших с применением современных лучевых технологий позволило впервые в ходе реабилитационных мероприятий своевременно определить показания к реконструктивно-восстановительным операциям, повысить качество протезно-ортопедической помощи и уменьшить сроки восстановительного лечения в 1,4 раза.
Впервые установлено, что применение биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки, мануальной терапии, аппаратного массажа, биомеханотерапии в комплексной реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей привело к улучшению функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной регуляции, клинико-функционального и психологического состояния, повышению уровня двигательной активности и качества жизни.
Научно обосновано применение профессиональной переподготовки пострадавших в процессе реабилитации, которая способствует улучшению их психофизиологического состояния, памяти и внимания, социальной интеграции в общество.
Практическая значимость.
Изучены частота и структура соматической и психической патологии, патологии опорно-двигательного аппарата у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в функционально-восстановительном периоде, что позволяет прогнозировать объем медицинской помощи и специфику медицинского обеспечения в условиях реабилитационного центра.
Разработана и внедрена в практику система протезно-ортопедической реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, что ускорило формирование нового двигательного стереотипа с учетом функци-
ональных потребностей пациентов и повысило уровень их двигательной активности.
Дополнена и усовершенствована методика дифференцированного применения современных методов лучевого исследования культей нижних конечностей, что способствовало своевременному выявлению и лечению пороков и болезней культей.
Разработаны и внедрены новые дифференцированные программы медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра на основе синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов, что обеспечило своевременное и адекватное назначение индивидуальных комплексов медицинской и медико-психологической реабилитации.
Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательской работы «Создание Всеармейского регистра инвалидов военной травмы, участников боевых действий Минобороны РФ» (Москва, ГВМУ МО РФ, 2012), написана глава в методическое пособие для врачей «Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, Воениздат, 2003).
Результаты исследований позволили совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс в условиях реабилитационного центра.
Основные положения проведенного исследования рекомендованы при организации этапной медицинской реабилитации пострадавших в результате боевых действий, аварий, катастроф и стихийных бедствий.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время внедрены и применяются в практической работе ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, филиала №2 «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского», Главного клинического госпиталя МВД России, а также используются в учебном процессе на кафедрах института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на 108 заседании научного городского общества военно-полевых хирургов (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Методики, нормы и технологии реабилитации лиц, пострадавших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей): опыт и проблемы использования, перспективы развития (Центр восстановительной терапии им. М.А.Лиходея, Руза, 2004, 2005 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» (Москва, 2011), заседаниях кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ (Москва, 2011, 2012 гг), межкафедральном совещании института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка (Москва 2013).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы.
Психологические и соматические расстройства у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата
Проблема исследования патогенного влияния боевой травмы на состояние психического здоровья участников боевых действий представляет собой большой теоретический и практический интерес. В работах, посвященных психическим расстройствам военного времени, подчеркивается их прямая связь с многомерностью патопсихологических механизмов, полиэтиологич-ностью, полигенностью патогенных факторов военной обстановки (23, 32, 130, 164, 181) . Недооценка сопутствующих физической травме психических расстройств, которые часто маскируются нарушениями поведения, злоупот-реблением алкоголем, лекарственных препаратов, влияют на качество и сро-ки реабилитации пострадавших (39, 107, 124).
В настоящее время достаточно подробно изучены психологические особенности последствий боевых повреждений у военнослужащих, прини-мавших участие в боевых действиях во Вьетнаме, Афганистане и других во-енных конфликтах последних десятилетий (77, 83), а также в ряде работ ино-странных авторов (202, 206, 207, 221, 222). Однако при рассмотрении данной проблемы в различных источниках сохраняются различия в методологиче-ских подходах к ее решению.
Одним из наиболее патогенных факторов является кумулятивный стресс. Продолжительное пребывание в боевой обстановке меняет менталь-ность, постепенно истощает нервную систему, приводит к её органическим повреждениям, тем самым увеличивает тенденцию к затяжному течению и генерализации стрессовых расстройств (32, 184, 194). Боевой стресс представляет собой многоуровневый процесс адаптаци-онной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и за-креплением специфических приспособительных психофизиологических из-менений (218). Боевой стресс является состоянием дестабилизирующим, предпатологическим, ограничивающим функциональный резерв организма, увеличивающим риск дезинтеграции психической деятельности и стойких соматовегетативных дисфункций (221, 236, 241). По статистике различных войн и разных армий психиатрические поте-ри составляют 6,6 - 12,7% от численности войск и 12-30% от общего числа санитарных потерь (23, 31, 32). В зависимости от особенностей травматиче-ского повреждения, личности пациента, а также характера складывающейся ситуации, диапазон психогенных проявлений может быть достаточно широ-ким – от кратковременных невротических реакций до затяжных невротиче-ских состояний и даже реактивных психозов и психопатоподобных рас-стройств (212). В отдельных случаях после крайне тяжелых поражений воз-можно формирование психоорганического синдрома (69, 186). Значительное психотравмирующее воздействие на человека приводит к появлению боль-шого числа психогений, которые являются характерной особенностью ло-кальных военных конфликтов и выделены в самостоятельный синдром – по-сттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (108, 211, 219, 243, 244).
Преимущественно продуктивные симптомы (навязчивые воспомина-ния и ретроспекции, избегание стимулов, ассоциативно связанных с пережи-тыми событиями и др.) составили основу официальных критериев диагно-стики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (МКБ-10). У пациентов, принимавших участие в локальных боевых конфликтах и получивших ранения опорно-двигательной системы, признаки ПТСР имеют большую выраженность (115, 182). Структура психических расстройств и их клинических проявлений зависит от степени тяжести и локализации повреж-дений. Нозологическую специфичность психического расстройства определяет синдром посттравматического стрессового расстройства, приобретающий значительную распространенность и нередко прогрессирующий после выхо-да из жизнеопасной обстановки. Приспособительные изменения, полезные и целесообразные в боевых условиях, в мирное время оказываются негативны-ми, дезадаптирующими (189, 205). В последнее время появилось немало публикаций, показывающих не-достаточную специфичность диагноза ПТСР (4, 84,) и в то же время качест-венные отличия "военного" ("combat-related") ПТСР (206, 207). Частота слу-чаев развития этого синдрома среди общего числа пострадавших варьирует в зависимости от характера травмирующего события (32, 84).
Программы медицинской реабилитации
При изучении жалоб у пострадавших обращалось внимание на ощуще-ния, как связанные с раной, так и обусловленные общим состоянием. При сборе анамнеза обращали внимание на обстоятельства и механизм получения травмы. Затем анализировали течение раневого процесса, тактику хирургического лечения, оценивали его результаты. Оценивали преморбид-ное состояние ветерана, реакцию его на травму, развитие и течение травма-тической болезни с ее осложнениями и интеркуррентными заболеваниями, тактики общего лечения и его результативности. Анамнез болезни сущест-венно дополнялся, хотя и не заменялся информацией, содержавшейся в со-проводительных медицинских документах. В условиях РЦ программа исследования включала общеклинические, лабораторные, рентгенологические, функциональные и психологические ме-тоды исследования, исследования трофического статуса и качества жизни. 2.3.1. Лабораторные исследования В состав лабораторных исследований входили общеклинические ана-лизы крови, мочи, биохимические исследования крови, липидного обмена, кислотно-основного состояния и газов крови, иммунограмма. Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата АВС-2 фирмы «Radiometr» (Дания). При этом исследовали величину актив-ной реакции раствора (рН), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общую углекислоту и насыщение крови ки-слородом. Биохимические исследования крови проводили на автоматическом ана-лизаторе крови фирмы «Becman» (США). Иммунологические исследования включали исследования Т- и В-системы иммунитета, иммуноглобулинов А, М, G, неспецифической рези-стентности и выполнялись на аппарате Array Protein System фирмы “Becman” (США).
Всем пациентам проводилось комплексное исследование культи ниж-ней конечности с использованием микрофокусной рентгенографии, ультра-звукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, цифро-вой обзорной рентгенографии для исключения дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава при наличии клинических проявлений. Цифровая рентгенография с прямым многократным увеличением изображе-ния выполнялась на портативном микрофокусном аппарате «Пардус – 150» с использованием цифровой установки – дигитайзера REGIUS – 170.
Обзорная рентгенография культи голени выполнялась в двух стандартных проекциях на аппарате Vertex фирмы Siemens с последующей цифровой об-работкой изображения с помощью дигитайзера REGIUS – 170. Ультразвуковое исследование культи голени проводилось на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia 512 с использованием датчика линейного сканиро-вания частотой 5,0-8,0 МГц. Рентгеновская компьютерная томография проводилась на компьютерных то-мографах фирмы Philips Tomoscan модели AV PS и Picker PQ-2000 в ре-жиме спирального сканирования толщиной среза 5 мм. 2.3.3. Методы функционального исследования Исследование ФВД и бронхиальной проходимости проводили при по-мощи спироанализатора фирмы «Fucuda» (Япония) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропро-цессоре той же фирмы. Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандарт-ных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия). ЭхоКГ поводилась на эхокардиографе «SIM-500» (Италия) в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку. Методы психологического исследования включали: наблюдение, бе-седу, применение опросников (САН, СМИЛ), оценку психоэмоционального состояния (тест Люшера), психофизиологические тесты на умственную рабо-тоспособность, переключения внимания. Оценка психофизиологического со-стояния раненых проводилась с помощью автоматизированной системы по состоянию вегетативного гомеостаза и уровню функциональных возможно-стей (УФВ) на основе кардиоинтервалометрии. Актуальное психическое со-стояние оценивали по тесту Спилбергера.
Для оценки трофического статуса (ТС) изучались клинические, сома-тометрические (антропометрические) и некоторые лабораторные показатели. При выполнении соматометрических исследований у всех ветеранов опреде-ляли массу тела, рост, окружность плеча (ОП), толщину кожно-жировой складки (КЖС). Расчитывали индекс массы тела Кетле (ИМТ), процент со-держания жира в организме (ПСЖО), тощую массу тела (ТМТ), величину ок-ружности мышц плеча (Blackburn, 1976; Durnin, 1974). Полученную или фактическую массу тела (ФМТ) сравнивали с реко-мендуемой массой тела (РМТ), которая определялась по формуле, предло-женной Европейской ассоциацией нутрициологов (Бахман, 2001): РМТ = Р-100-[(Р-152) х 0,2], где Р – рост. ИМТ вычисляли по формуле Кетле (Луфт В.М., 1991): ИМТ (кг/м) = ФМТ (кг) / квадрат длины тела (м). Полученное значение сравнивали с показателями таблицы в соответст-вии с приказом МО РФ №315, 1995г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ». Окружность плеча измеряли с помощью сантиметровой ленты на уров-не средней трети плеча. Измерения толщины КЖС проводили с помощью ка-липера: над трицепсом (по задней поверхности средней трети левого плеча), над бицепсом (по передней поверхности средней трети левого плеча), под уг-лом левой лопатки, в левой паховой области. За истинное значение принима-лась средняя величина всех измерений. Окружность мышц плеча вычисляли по формуле G.L. Dlakburn (1976): ОМП = ОП – 0,314 х КЖСТ, где ОМП- окружность мышц плеча, см; ОП- окружность плеча, см; КЖСТ- кож-но-жировая складка трицепса, мм. Оценка фактической величины сопоставлялась со стандартами (В.М. Луфт, 1991): ОП- 26-29 см; ОМП- 23-25,7 см; КЖСТ- 9,5-10,5 мм. Если полученный показатель составляет 80-90 % от стандарта, то имеет место легкая степень недостаточности питания, 79-80 % - средняя, менее 70 % - тяжелая. Тощую массу тела определяли по формуле (J.V. Durnin, 1974): ТМТ = МТ – (ПСЖО х МТ). Содержание жира в теле определяли калиперометрическим методом, который предполагает определение толщины КЖС в 4-х типичных местах. Процент жира в организме находили, определяя суммарную величину четы-рех КЖС по таблице. Кроме того, у лиц с ампутацией конечности делалась поправка на мас-су ампутированной конечности (А. Бахман, 2001). Качество жизни исследовали с помощью методики исследования каче-ства жизни Nottingham Health Profile (NHP). Данный метод наиболее полно отражает качество жизни обследуемого, включая как параметры оценки уровня физической активности, что в конкретном случае немаловажно, учи-тывая перенесённое ранение, так и состояния эмоциональной сферы и соци-ального функционирования.
Динамика основных клинико-функциональных показателей у пострадавших в результате реабилитации
Проведенные реабилитационные мероприятия по обычно применяемым в реабилитационном центре программам без выделения преобладающего оста-точного патогенетического синдрома, в целом, оказали положительное воз-действие на пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечно-стей. У них улучшилось самочувствие, уменьшились жалобы на слабость, быструю утомляемость, боли в области ранения, раздражительность, трудно-сти засыпания и ночные сновидения с эпизодами боестолкновений, умень-шилось беспокойство за состояние собственного здоровья. Однако, при лабораторно-функциональных исследованиях положи-тельная динамика большинства показателей была несущественной. Динамика лабораторных показателей у пострадавших, лечившихся по обыч-но применяемой в реабилитационном центре программе, представлена в таб-лице 6. Таблица 6 Результаты реабилитации пострадавших по обычно применяемой в реабили-тационном центре программе (M±m) (n -35) Показатели До лечения После лечения Лейкоциты, 109 /лЭритроциты, 1012 /лГемоглобин, г/лТромбоциты, 109 /лЛимфоциты, %СОЭ, мм/чАЛТ, МЕАСТ, МЕМочевина, ммоль/лКреатинин, мкмоль/лГлюкоза, ммоль/лОбщий белок, г/лАльбумины, г/лКалий, ммоль/лКальций, ммоль/лМагний, ммоль/лТ-лимфоциты, %Т-хелперы, %Т-супрессоры, %В-лимфоциты, %Иммуноглобуллины:А, г/лМ, г/лG, г/лЦИК, у.е.
Так, в среднем по группе выявлено достоверное повышение гемоглобина и снижение СОЭ в общеклиническом анализе крови. Отмечалась тенденция к снижению количества лейкоцитов и повышения количества лимфоцитов. Выявлена положительная динамика биохимических показателей крови, в том числе снижение АСТ, АЛТ, повышение уровня общего белка, альбуминов. Произошла нормализация уровня электролитов крови.
При инструментальном исследовании показателей системы гемодинамики отмечено достоверное снижение ЧСС и МО кровообращения, что, по-видимому, связано с некоторым снижением тонуса симпатической и повы-шением тонуса парасимпатической нервной систем (достоверное снижение индекса напряжения, индекса Хильдебранта, снижение амплитуд моды). Другие показатели системы гемодинамики имели тенденцию к нормализа-ции. При исследовании дыхательной системы отмечен статистически достовер-ный прирост ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25-75, что указывает на компенса-цию рестриктивных и обструктивных нарушений ФВД у пострадавших. Прирост показателей ФВД способствовал достоверному увеличению МВЛ.
Динамика соматометрических показателей у пострадавших в результате реа-билитации по обычно применяемой программе (n -35) Показатели До лечения(M±m) После лечения(M±m) ИМТ, кг/ м2 Окружность плеча, смОкружность мышц плеча, смКожно-жир. складка трицепса, ммТощая масса тела, кгПроцент содержания жира, % 17,3±0,824,9±0,722,8±0,55,7±0,651,9±1,76,2±0,3 18,3±0,626,7±1,123,1±0,75,9±0,852,5±1,46,9±0,4 - достоверность различия показателей (p 0,05) Как видно из представленных данных соматометрические показатели у по-страдавших имели тенденцию к улучшению. Однако восстановление иссле-дуемых показателей до уровня показателей здоровых лиц не произошло, что указывает на то, что энергетические резервы организма недостаточно восста-новлены и в организме раненых преобладают гиперметаболическая и катабо-лическая направленность обмена веществ, что подтверждается литературны-ми данными. Важное значение в оценке эффективности реабилитации пострадавших с ам-путациями нижних конечностей имеет динамика показателей функциональ-ного состояния опорно-двигательного аппарата.
Данные, полученные при изучении в динамике показателей субъективного состояния пострадавших, представлены в таблице 9. Таблица 9 Показатели Пострадавшие ( n – 35) до лечения после лечения Фантомные болиестьнетитого 61,438,6100,0 10,589,5,0100,0 Позвоночные болиестьнетитого 86,213,8100,0 44,655,4100,0 Динамика показателей субъективного состояния у пострадавших в результа-те реабилитации по обычно применяемой программе, % Как видно из представленных данных у 10,5% пострадавших сохранялись фантомные боли и у 44,6% - боли в позвоночнике. Динамика показателей, характеризующих функциональное состояние опор-но-двигательного аппарата, представлена в таблице 10. Динамика функциональных показателей опорно-двигательного аппарата у пострадавших в результате реабилитации по обычной программе (%). Показатели Пострадавшие (n – 35) до лечения после лечения Ротация тазовой костикпереди,смкзади, см 1,22±0,10,64±0,03 1,11±0,10,61±0,05 Дисфункция лобкового симфизаправого передне-нижняяправого заднее-верхняялевого переднее-нижняялевого заднее-верхняянетитого 50,030,00020,0100,0 38,021,00041,0100,0 Торсии крестцавлево по левой осивлево по правой осивправо по левой осивправо по правой осинетитого 60,030,0010,00100,0 50,020,008,022,0100,0 Тонус m. piriformisсправа повышенслева повышеннормотонуситого 60,030,010,0100,0 50,022,028,0100,0 Тонус m. iliopsoasсправа повышенслева повышеннормотонуситого 20,010,070,0100,0 17,08,078,0100, Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у пострадавших с ампутациями сегментов нижних конечностей в результате реабилитации по обычной программе отмечалась тенденция к уменьшению ротации тазовой кости, уменьшилось количество пациентов с дисфункцией лобкового симфи-за на 21%, торсиями крестца – на 22%, что свидетельствует о возвращении крестца в физиологическое положение.
Гипертонус мышц тазового кольца изменился незначительно, что может ока-зать неблагоприятное влияние на положение тазовых костей. При оценке эффективности медицинской реабилитации пострадавших с ис-пользованием классификационной системы «MOBIS» отмечалось повышение уровня двигательной активности пациентов (таблица 11). Таблица 11 Динамика уровней двигательной активности у пострадавших в результате реабилитации по обычной программе (%) Уровни двига-тельной активно-сти До лечения (n-35) После лечения(n-35) Низкий 23,9 Средний 76,1 41,8 Повышенный - 58,2 Высокий - Итого 100 1 В результате проведенной реабилитации пострадавших с низким уровнем двигательной активности не выявлено. Доля пациентов с повышенным уровнем двигательной активности составила 58,2%, со средним уровнем – 41,8%. Пациентов с высоким уровнем двигательной активности не выявлено.
Результаты медико-психологической реабилитации пострадавших с применением методики биоакустической психокоррекции
Учитывая то, что в фазе реконвалесценции травматической болезни у подавляющего большинства пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей сохраняются психологические нарушения, возникшие после травмы, нами оптимизирована обычная (стандартная) реабилитацион-ная программа за счет применения в комплексной медицинской реабилита-ции пациентов ОГ-1 нового метода биоакустической психокоррекции.
До начала и после окончания курса биоакустической психокоррекции проводилась многомерная экспресс-оценка психоэмоционального состояния пациентов с использованием методик субъективного опроса, психологиче-ского и психофизиологического тестирования в условиях лаборатории меди-ко-психологических исследований РЦ.
При первичном психодиагностическом обследовании практически у всех па-циентов были выявлены повышенная утомляемость, раздражительность, тре-вожность, психоэмоциональная лабильность и дискомфорт, плохой сон. По-сле окончания цикла процедур отмечалось улучшение общего самочувствия, качества ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня пси-хоэмоционаьной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждаются и данными обследования (таблица 16).
В процессе проведения сеансов у всех пациентов происходило улучше-ние восприятия звукового образа посредством перестройки спектральных ха-рактеристик ЭЭГ, вследствие чего создавалось новое функциональное со-стояние ЦНС. Механизм положительного воздействия биоакустической пси-хокоррекции, на наш взгляд, связан с предоставлением возможности каждо-му пациенту оптимизировать выбор тех характеристик ЭЭГ, которые наибо-лее эффективно регулируют собственное функциональное состояние. При этом предлагаемая процедура обеспечивала наиболее благоприятные условия для саморегуляции психогенных расстройств и заболеваний.
Таким образом, прослушивание музыкального образа, зависимого от био-электрической активности головного мозга, заставляет человека посредством сознательных волевых усилий и подсознательных установок стремиться к наиболее приятному звучанию, что вызывает гармонизацию ЭЭГ, нормали-зацию состояния психики и повышение ее адаптивных возможностей. Дан-ный факт подтверждается и результатами объективных исследований: спек-тральной перестройкой ЭЭГ, улучшением состояния нейродинамических процессов, снижением уровня тревожности и невротизации (таблица 17).
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и целе-сообразности использования метода биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации пострадавших с различными на-рушения психического здоровья.
Соматические заболевания, психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания – страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническая актуальность этих феноменов определяется не только личностными особенностями пациентов и степенью сохранностью психического здоровья, но и клинико-динамическими харак-теристиками соматического заболевания.
Эти психологические, психопатологические и соматические реакции могут быть определенно обозначены как психосоматические. Нейрофизиоло-гическими предпосылками психосоматических расстройств является то, что «проводником» эмоциональных состояний в организме, посредником между ЦНС и внутренними органами выступает вегетативная нервная система, ко-торая регулирует все жизненные процессы в организме. Особая ранимость вегетативной нервной системы не только при достаточной интенсивности аффекта – висцеро-вегетативные реакции возникают в ходе адаптации в от-вет и на слабые эмоциональные стимулы. В связи с этим особую актуаль-ность приобретает изучение динамики клинико-функциональных показате-лей у пострадавших в результате реабилитации по предложенной программе, направленной на коррекцию психо-эмоционального состояния пострадав-ших.
В таблицах 18, 19 и рисунке 3 приведены данные, характеризующие динамику основных клинико-функциональных показателей пострадавших, лечившихся по программе с учетом специфических вариантов психических расстройств и применением биоакустической психокоррекции.
Как видно из представленных данных, у пострадавших ОГ-1 на фоне улуч-шения психо-эмоционального состояния произошло существенное улучше-ние вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, преимущест-венно за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, что подтверждается достоверным повышением моды, снижением ам-плитуды моды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хильдебранта. На фоне улучшения эмоционального состояния и купирования вегета-тивной дисфункции у пострадавших достоверно уменьшилась ЧСС, минут-ный объем кровообращения, улучшилась систолическая функция сердца (до-стоверное повышение ФВ и УО). Улучшились показатели функции внешне-го дыхания, хотя и не достигли контрольного уровня.
При исследовании адаптации у пострадавших (рис. 3) выявлено зна-чительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адап-тацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%).
На фоне положительной динамики большинства исследуемых показа-телей у пострадавших отмечалось достоверное улучшение показателей каче-ства жизни (таблица 18) (энергичность, качество сна, эмоциональные реак-ции, физическая активность), что подтверждает ранее высказанное положе-ние о доминирующей роли психологических расстройств над соматическими в формировании сложного комплекса последствий боевой травмы.
Таким образом, учет психологических нарушений у пострадавших в периоде реконвалесценции травматической болезни, целенаправленная их коррекция с применением БАП способствует нормализации состояния пси-хики и повышению ее адаптивных возможностей, улучшению состояния нейродинамических процессов, снижению уровня тревожности и невротиза-ции, более успешной их реабилитации и повышению качества жизни. 4.3. Результаты реабилитации пострадавших с недостаточностью питания с применением полисубстрактных сбалансированных питательных смесей
Характер ведения современных войн и локальных конфликтов сопро-вождается возникновением боевых травм, которые характеризуются обшир-ностью разрушения мягких тканей, высокой частотой развития системного ответа, в том числе развития недостаточности питания. Основными патогене-тическими механизмами формирования недостаточности питания у раненых в периоде реконвалесценции травматической болезни являются метаболиче-ские нарушения, приводящие к развитию затяжной катаболической направ-ленности обмена веществ. Важным компонентом недостаточности питания у раненых является дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов, харак-теризующийся недостаточностью эссенциальных микроэлементов.
По данным литературы включение в рацион питания раненых с раз-личной висцеральной патологией полисубстрактных сбалансированных пи-тательных смесей, а также препаратов, содержащих эссенциальные микро-элементы, способствует положительной динамике основных показателей со-стояния питания, приводит к восстановлению элементарного статуса.
В связи с тем, что у 34,7% наблюдаемых нами пострадавших имелась посттравматическая дистрофия и применение лечебных диет не восстанавли-вает трофический статус в полном объеме, в комплексное лечение постра-давших для нутриционной поддержки нами включено применение сбалан-сированной смеси «Нутридринк».
Динамическое наблюдение за пострадавшими показало, что назначае-мый питательный продукт хорошо переносился пациентами и оказывал по-ложительное влияние на них. Они отмечали улучшение общего самочувст-вия, уменьшение утомляемости, улучшение сна, снижение раздражительно-сти. В ходе двухнедельного курса приема смеси «Нутридринк» жалоб у па-циентов, связанных с приемом препарата, не возникало.
