Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Пантомагниевые ванны в лечении больных метаболическим синдромом (обзор литературы)
1.1. Клинико-функциональные особенности больных метаболическим синдромом 14
1.2. Принципы профилактики и лечения больных метаболическим синдромом 27
1.3. Применение бальнеотерапии в комплексной терапии больных метаболическим синдромом 341.4. Использование пантомагниевых ванн в комплексном лечении больных метаболическим синдромом на госпитальном этапе 36
1.5. Резюме по обзору литературы 43
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования, программа медицинской реабилитации 45
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы обследования больных 46
2.3. Программы реабилитации 56
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 57
ГЛАВА III. Особенности клинической картины больных метаболическим синдромом 58
3.1. Клиническая характеристика больных МС 58
3.2. Показатели липидного и углеводного обмена у больных МС 59
3.3. Показатели суточного мониторирования артериального давления 59
3.4. Показатели микроциркуляции крови 60
3.5. Клинические варианты течения метаболического синдрома 61Резюме по главе III 62
ГЛАВА IV. Результаты комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом .64
4.1. Результаты медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по обычно применяемой программе 64
4.2. Результаты медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по программе с применением пантомагниевых ванн 67
Резюме по главе IV 71
Обсуждение полученных результатов 72
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы 79
- Принципы профилактики и лечения больных метаболическим синдромом
- Методы обследования больных
- Показатели суточного мониторирования артериального давления
- Результаты медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по программе с применением пантомагниевых ванн
Принципы профилактики и лечения больных метаболическим синдромом
Такое количество классификаций МС связано с высокой распространенностью данного заболевания среди населения. По данным различных авторов распространенность МС в общей популяции составляет от 10-30% (В.С.Задионченко с соавт., 2005). Значимые работы по эпидемиологии МС проведены в США, в стране, где избыточную массу тела имеют 65,7 % взрослого населения, а ожирением страдают около 30,6% (Resnick L.M., 1993). Отечественные данные о распространенности МС согласно критериям ВОЗ говорят о распространенности МС у 18,6 % мужчин до 40 лет и у 44,4% мужчин от 40 до 55 лет. У женщин МС встречался реже - у 7,3 % до 40 лет и у 20,8% женщин от 40 до 55 лет соответственно. Частота МС по критериям EGIR была ниже, чем по критериям ВОЗ: среди мужчин до 40 лет составила 9,3%, среди мужчин 40-55 лет - 33,3%, среди женщин МС встречался в 4,9% случаев до 40 лет и 20,8 % случаев в возрасте 40-55 лет (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004). Высокая вариабельность распространенности МС обусловлена в основном недостаточной определенностью диагностических критериев МС. Патогенез метаболического синдрома и отдельных его компонентов носит сложный характер и до конца не изучен. В настоящее время абдоминальное ожирение (АО) и инсулинорезистентностъ (ИР) являются важными причинными факторами этого синдрома.
Ожирение признано неинфекционной эпидемией нашего времени как из-за широкой распространенности среди населения высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и из-за ранней инвалидизацией больных и преждевременной их смертью (В.Б.Мычка, 2005).
Основной причиной роста ожирения принято считать изменения образа жизни современного человека в сторону потребления избытка высококалорийной пищи и недостатка физической активности, произошедшее среди населения индустриально развитых стран за последние два десятилетия. Лидером по распространенности ожирения является США. Наименьший процент лиц с избыточной массой тела регистрируется в Японии.
Что касается России, то информация по крупным эпидемиологическим исследованиям отсутствует, однако по данным НИИ питания РАМН от 2008 года 55% россиян имеет избыточную массу тела, из них 22% страдает ожирением (В.П.Лупанов, 2003). Являясь одним их главных модифицируемых факторов риска развития ССЗ, ожирение способствует быстрому прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой системы, их более тяжелому течению и высокой частоте развития осложнений. По данным исследования INTERHEART абдоминальное ожирение служит независимым фактором риска возникновения инфаркта миокарда (А.С.Аметов с соавт., 2001).
Как известно, особую опасность для развития заболеваний представляет собой центральный тип ожирения с перераспределением жира в абдоминальной области по сравнению с нижним (бедренно-ягодичным) типом ожирения, которое затрагивает нижнюю половину тела). Диагностика типа ожирения основывается на определении соотношения окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ). Об абдоминальном типе ожирения свидетельствует отношение ОТ к ОБ более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин. Более удобным и простым методом диагностики АО служит измерение обхвата талии (В.Б.Мычка, И.Е.Чазова с соавт., 2005). По результатам мета-регрессионного анализа 15 проспективных исследований, посвященных МС, была выявлена достоверная связь между соотношением ОТ/ОБ, ОТ и риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): каждый лишний сантиметр талии увеличивает риск ССЗ на 2%, а при повышении ОТ/ОБ на 0,01 риск ССЗ возрастает на 5% (Т.Е.Рыбкина, 2005).
АО является базовым компонентом МС и ведет к инсулинорезистентности (ИР), под которой понимают сниженную чувствительность рецепторов к инсулину, вырабатывающемуся в нормальном или даже повышенном количестве. При наличии нормальной инсулинчувствительности тканей происходит адекватная реализация основных физиологических эффектов инсулина, таких как регуляция уровня гликемии, глюконеогенез, липогенез и липолиз, контроль голода и чувства насыщения и др. При сниженной чувствительности тканей к инсулину возникает инсулинорезистентность (ИР), которая характеризуется повышением уровня инсулина в крови и параллельной невосприимчивостью его тканями, что тем самым повышает уровень гликемии (В.С.Задионченко с соавт. 2004).
Реализация инсулинорезистентности происходит несколькими путями. В первую очередь, ИР обусловлена дефицитом рецепторов инсулина, вследствие недостаточного синтеза рецепторов (генетический дефект, ингибирующее действие ФНО-а), повышенного использования рецепторов (down-регуляция), «расхождение» рецепторов по поверхности гипертрофированных адипоцитов. Количество инсулиновых рецепторов при ИР снижается почти в 5 раз, в результате чего возрастает уровень инсулина и глюкозы в крови. Также ИР возникает и при сниженной афинности рецепторов к инсулину (конформационные генетически детерминированные дефекты рецепторов, блокирование рецепторов антителами) и за счет пострецепторных механизмов (нарушения протеинкиназного каскада; нарушения синтеза и транслокации GLUT-4) (С.В.Недогода с соавт. 2008).
Нет единого мнения о первопричине возникновения МС - является ли МС генетически детерминированным состоянием, или развивается исключительно вследствие воздействия факторов внешней среды в условиях низкой физической активности и избыточного питания. По мнению одних авторов первична наследственная предрасположенность к абдоминальному типу ожирения и ИР, которая реализуется и ведет к компенсаторной гиперинсулинемии.
Методы обследования больных
В исследование были включены 118 пациентов. Из них, в соответствии с поставленными задачами, для последующего исследования было отобрано 78 больных метаболическим синдромом (МС) согласно определению МС Всероссийского научного кардиологического общества от 2013 года. Пациенты отвечали следующим критериям включения в исследование: мужской пол; возраст: от 20 до 65 лет включительно; наличие абдоминального ожирения (обхват талии более 94 см), и любые 2 признака: уровень триглицеридов 1,7 ммоль/л; уровень ЛПВП для мужчин 1,0 ммоль/л; уровень ЛПНП 3,0 ммоль/л; АД 140/90 мм рт. ст. (или указание на лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1ммоль/л; нарушение толерантности к углеводам (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и 11,1ммоль/л).
С целью сравнительной характеристики выраженности критериев, включающих метаболический синдром, были обследованы 40 больных с АГ и нормальной массой тела, не имеющие абдоминального ожирения, которые и составили группу сравнения. В исследование не включались пациенты с ИМТ 25 кг/м2, обхватом талии 94 см, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда в течение последних 3 месяцев; симптоматическими артериальными гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией (заболевания печени вирусной, алкогольной этиологии в активной фазе с клиническими проявлениями, почечная недостаточность, онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания крови). Все пациенты находились на обследовании и лечении в отделении эндокринологии ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» МО РФ» в период с 2007 по 2013 год. 2.2. Методы обследования больных
Пациенты обследованы по единому плану, который в соответствии с задачами настоящего исследования, предусматривал проведение: физикального исследования (расспрос, осмотр, применение методов пальпации, перкуссии, аускультации, измерение массы тела, окружности талии и обхвата бедер с расчетом показателя ОТ/ОБ, ИМТ); лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, исследование липидного спектра, коагулограмма, исследование показателей инсулинового обмена (иммунореактивный инсулин и С-пептид (С- терминальный фрагмент проинсулина, который отщепляется от молекулы проинсулина с образованием инсулина) натощак с последующей оценкой инсулинорезистентности; гликированный гемоглобин и пероральный глюкозотолерантный тест при наличии сахарного диабета)): инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография. электрокардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).
Диагноз заболеваний, ассоциированных с МС (сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольный стеатогепатит, желчно-каменная болезнь н др.), устанавливали на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований и в соответствии с общепринятыми диагностическими параметрами (см. главу I). Физикальное исследование Физикальное обследование больных осуществлялось с применением расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
Во время беседы с больным выясняли жалобы пациента, анамнестические данные, среди которых большое внимание уделялось семейному анамнезу. Как известно, наличие у ближайших родственников ССЗ и СД (для женщин в возрасте до 65 лет, а для мужчин в возрасте до 55 лет) говорит о более высокой вероятности развития подобных заболеваний у пациентов. Факт курения - ведущий фактор риска ССЗ, позволял правильно рассчитать риск по шкале SCORE. Злоупотребление алкоголем служило критерием исключения из исследования на этапе опроса.
Наличие жалоб на одышку у больных с МС могло указывать как на выраженное ожирение и физическую нетренированность, так и на наличие ССЗ, таких как сердечная недостаточность и ИБС (особенно в совокупности с характерными ангинозными приступами).
Особое внимание при физикальном обследовании пациентов уделялось исследованию антропометрических параметров. Избыточную массу тела или ожирение устанавливали с помощью индекса массы тела (ИМТ), рассчитываемому по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). При ИМТ более 30 кг/м2 диагностировали ожирение согласно классификации ВОЗ, 1997 г. Абдоминальный тип ожирения определялся на основании измерения окружности талии, а также на оценке соотношения окружности талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ). Об абдоминальном ожирении свидетельствовало отношение ОТ к ОБ более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин.
Осмотр больных с МС позволял выявлять признаки дислипидемии до получения результатов липидного спектра. На гиперхолестеринемию указывали липоидная дуга роговицы (бледно-желтый или голубой ободок или дуга «arcus cornealis» вокруг радужной оболочки), положительный симптом Фрэнка (характерная складка на мочке уха), наличие ксантелазм и ксантом.
Показатели суточного мониторирования артериального давления
Как видно из данных таблицы 17, в процессе реабилитации с применением ПМВ наблюдается статистически достоверное улучшение показателей МЦ в ОГ.
Отдаленные результаты реабилитации изучены путём анкетирования и телефонного опроса через 6 месяцев после выписки. Респондентам было предложено ретроспективно оценить результат лечения как «хороший», «удовлетворительный» и «плохой». При опросе нас интересовали продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, повторные госпитализации, продолжение приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Установить связь удалось с 69 (88,5%) пациентами, из них 39 (56,5%) больных ОГ и 30 (43,5%) больных КГ. Как «хороший» результат оценили в ОГ -22 (55,6%) больных, в КГ 15 (50%); «удовлетворительный» в ОГ 13 (33,3%), в КГ -10 (35,7%); «плохой» в ОГ - 4 (11,1%), в КГ- 5 (14,3%) больных. Продолжительность улучшения состояния была выше у больных ОГ (28,5%), чем в КГ (11,1%). Стационарное лечение, связанное с обострением течения ГБ и ИБС проходили 6,1% больных ОГ и 16,6% КГ. Продолжали прием всех рекомендованных медикаментозных препаратов 36,7% пациентов ОГ и 33,3% больных КГ. Таким образом, количество респондентов оценивших результаты как хороший в ОГ было больше, чем в КГ, как плохой в ОГ было меньше, чем в КГ, что свидетельствует о более длительном сохранении реабилитационного эффекта у больных МС, получавших комплексную МР с включением ПМВ.
Таким образом, применение комплексной программы МР больных МС включающей пантомагниевые ванны существенно повышает эффективность лечения больных в стационаре, обеспечивая значительный прирост реабилитационного эффекта, статистически достоверное улучшение клинико-лабораторных, психологических показателей и стабильные отдаленные результаты. Коэффициент эффективности составил 1,21 – улучшение.
У больных МС, получавших комплексную программу медицинской реабилитации, оптимизированной включением пантомагниевых ванн, уменьшилась потребность в антигипертензивных препаратах, увеличилась переносимость физических нагрузок, наблюдалось более выраженное и статистически достоверное снижение окружности талии, улучшение показателей липидного и углеводного обмена, микроциркуляции. Выявлено более значимое изменение показателей психоэмоционального состояния. Резюме по главе IV
Существующая система лечения больных МС в стационаре не обеспечивает проведение эффективной их МР из-за позднего выявления, перегрузки медикаментозными методами лечения и недостаточного включения методов бальнео-, физио-, психотерапии, что не позволяет существенно влиять на психо-эмоциональное состояние, липидный обмен и углеводный обмен, микроциркуляцию у обследованных больных.
Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных МС обеспечивает улучшение психологических и психофизиологических показателей, более выраженное изменение антропометрических данных, липидов крови и показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, улучшения функциональной активности -клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе, улучшения микроциркуляции, что позволяет рассматривать указанную методику как эффективную у данной категории больных.
Клинико-функциональное состояние больных МС характеризуется наличием: артериальной гипертензией (у 88,3 % больных), ишемической болезнью сердца в виде стабильной стенокардии (у 35% больных, сахарного диабета 2 типа (у 10% больных), неалкогольной жировой болезнью печени в виде неалкогольного стеатогепатита (у 47,7% больных), атерогенной дислипидемией с одновременным повышением уровня ОХ, ЛПНП и снижением ЛПВП выявлялась (у 51,7 % больных).
Изучение показателей СМАД позволило выявить следующие особенности клинического течения АГ у больных МС: наличие систоло-диастолической АГ в дневные часы с более выраженным повышением САД (среднее АД днем 145.7±14.2 и 91.0±10.3 мм рт.ст); наличие систологической АГ в ночные часы ( среднее АГ ночью 126.8 ± 16.6 и 74.7 ± 10.8 мм рт.ст.); повышение средних показателей нагрузки давлением в дневные и ночные часы по САД и ДАД (средние значения ИВ САД и ИВ ДАД днем и ночью более 30%); повышение среднего пульсового АД (более 53 мм рт.ст.); характерным является нарушение суточного профиля АД, главным образом, в виде недостаточного снижения АД в ночные часы, 43,4 % из пациентов – нон-дипперы. Наличие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности у больных МС приводит к более выраженной гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и значимому увеличению ЛПОНП в сравнении с пациентами без ожирения.
Одним из проявлений МС служит неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). У больных МС в 100 % случаев выявляется стеатоз печени при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и стеатоз печени можно рассматривать как обязательный компонент МС. Распространенность неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) в группе больных с МС составила 41,7 % (25 пациентов). В связи с этим печеночный вариант МС определялся при наличии у больного МС признаков НАСГ.
Выявленные клинико-лабораторные особенности течения МС позволили провести сравнительные исследования эффективности медицинской реабилитации этой категории больных по стандартной и оптимизированнной программам.
Результаты медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по программе с применением пантомагниевых ванн
Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных МС обеспечивает улучшение психологических и психофизиологических показателей, более выраженное изменение антропометрических данных, липидов крови и показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, улучшения функциональной активности клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе, улучшения микроциркуляции, что позволяет рассматривать указанную методику как эффективную у данной категории больных.
Полученные результаты дают основания рекомендовать разработанную комплексную программу реабилитации больных МС, основанную на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, включающую пантомагниевые ванны, к внедрению в практику здравоохранения.
Выполнение разработанной программы в условиях многопрофильного стационара привело к нормализации и улучшению нарушенных клинико-лабораторных данных.
Проведение комплексной медицинской реабилитации больных МС в условиях многопрофильного стационара по разработанной программе существенно повышает ее эффективность, обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения, за счет купирования патологических проявлений и клинико-патогенетических синдромов заболевания, уменьшения медикаментозной нагрузки на организм пациентов, повышения их мотивации на выполнение рекомендаций лечащего врача.
Отдаленные результаты реабилитации изучены у больных через 6 месяцев путём анкетирования и телефонного опроса через 6 месяцев. Респондентам было предложено ретроспективно оценить результат лечения как «хороший», «удовлетворительный» и «плохой». При опросе нас интересовали продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, повторные госпитализации, продолжение приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Установить связь удалось с 69 (88,5%) пациентами, из них 39 (56,5%) больных ОГ и 30 (43,5%) больных КГ. Как «хороший» результат оценили в ОГ -22 (55,6%) больных, в КГ 15 (50%); «удовлетворительный» в ОГ 13( 33,3%), в КГ -10 (35,7%); «плохой» в ОГ - 4 (11,1%), в КГ- 5 (14,3%) больных. Продолжительность улучшения состояния была выше у больных ОГ (28,5%), чем в КГ (11,1%). Стационарное лечение больных с ГБ и ИБС на фоне метаболического синдрома было у 6,1% больных ОГ и 16,6% КГ. Продолжали прием всех рекомендованных медикаментозных препаратов 36,7% пациентов ОГ и 33,3% больных КГ.
Результаты ретроспективной оценки состояния здоровья пациентов и данные анкетирования подтверждают предположение о том, что применение ПМВ в комплексной программе лечения больных ГБ и ИБС на фоне метаболического синдрома способствует улучшению клинико-функционального состояния, повышению ТФН, улучшению психо-эмоционального статуса больных, что обеспечивает более высокую эффективность восстановительного лечения и стабильность отдалённых результатов.
Таким образом, применение ПМВ у больных ОГ оказало положительное воздействие на вегетативное регулирование деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, за счет уменьшения инсулинорезистентности, как основного патогенетического звена развития метаболического синдрома, снижение тонуса симпатической нервной системы. Данное воздействие способствовало коррекции гипоксемии, улучшению реологических показателей крови, кровоснабжения органов и тканей, повышению эффективности тканевого дыхания, показателей углеводного и липидного обмена, в результате чего повысилась толерантность к физической нагрузке.
1. Исходное клинико-функциональное состояние больных МС характеризуется наличием: артериальной гипертензии (у 88,3 % больных), ишемической болезни сердца в виде стабильной стенокардии (у 35 % больных), сахарного диабета 2 типа (у 10 % больных), атерогенной дислипидемии с одновременным повышением уровня ОХ, ЛПНП и снижением ЛПВП (у 51,7 % больных) выраженными нарушениями в системе гемомикроциркуляции в виде снижения показателей средней перфузии, повышением нейрогенного и миогенного тонуса микроциркуляторного русла, увеличением показателя шунтирования, существенными изменениями психофизиологического состояния в виде снижения активности, настроения, самочувствия, повышения реактивной тревожности.
2. В результате комплексной медицинской реабилитации больных МС с включением пантомагниевых ванн у 73% больных МС отмечено снижение потребности в антигипертензивных препаратах, наблюдалось более выраженное, чем в КГ уменьшение окружности талии, снижение инсулинорезистентности, о чем свидетельствовали снижение индекса НОМА в ОГ с 4,84+1,61 до 2,91+1,37ед. (р 0,05), более выраженное снижение индекса атерогенности, гликемии с 6,21+0,071 до 5,41+0,062 ммоль/л (р 0,05), произошло достоверное улучшение показателей МЦ (средняя перфузия, нейрогенный тонус, показатель шунтирования), статистически достоверно улучшились все показатели теста САН, снизился уровень реактивной тревожности с 48,9+3,5 до 38,3+3,0 (р 0,05).
3. Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных МС обеспечивает улучшение психологических и психофизиологических показателей, более выраженное изменение антропометрических данных, липидов крови и показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, улучшения микроциркуляции, что позволяет рассматривать указанную методику как эффективную у данной категории больных.
4. Проведение комплексной медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом по программе, включающей пантомагниевые ванны, на основании выявленных нарушений клинико-функционального, психологического состояния больных и показателей гемомикроциркуляции с выполнением в домашних условиях больными рекомендаций врача обеспечило стабильные отдаленные результаты в течение года и сохранение достигнутых параметров в 72 % случаев.
1. Для оценки клинического состояния больных МС к обычно применяемому стандарту обследования необходимо проведение следующих исследований: микроциркуляции методом методом лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе ЛАКК-02 и психологического исследования самооценочным тестом САН и тестом Спилбергера – Ханина.
2. При нарушениях микроциркуляции, проявляющихся снижением средней перфузии тканей, увеличением нейрогенного тонуса микроциркуляторного русла, увеличением показателя шунтирования, необходимо проведение комплекса реабилитационно–восстановительных мероприятий, включающих проведение пантомагниевых ванн.
3. Для больных МС при проведении комплексной МР показано назначение пантомагниевых ванн продолжительностью 20 минут, ежедневно 7 ванн на курс лечения. 4. При проведении процедуры пантомагниевых ванн применяется препарат «Витапант», в состав которого входит экстракт ультрадисперсного порошка пантов морала, бишофит, включающий в себя хлоридномагниевонатриевый комплекс, пихтовое масло, а также вода и глицерин. Свидетельство о государственной регистрации № RU.04.01.01.001.Е.000005.12.10 от 29.12.2010г. Изготовлено в соответствии с ТУ 9158-001-41011990-07.
