Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении неврологических проявлений дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника
1.1 Эпидемиология и некоторые современные аспекты этиопатогенеза дегенеративных поражений позвоночника 18- 24
1.2 Современные представления о формировании болевых синдромов и неврологического дефицита при ДПП 24-30
1.3 Физические методы в реабилитации неврологических проявлений ДПП и обоснование их применения 30-52
Глава 2. Материал, методы исследования и реабилитации
2.1. Материал исследований 52 -56
2.2 Методы обследования 56-70
2.3. Методики лечения 70-74
Глава 3. Результаты исходного клинико-неврологического, инструментального и лабораторного обследований у больных неврологическими проявлениями ДППКОП
3.1. Клиническая характеристика больных с неврологическими проявлениями ДППКОП 74-86
3.2 Данные лучевой диагностики у больных НП ДППКОП 86-88
3.3. Результаты психологического тестирования, исследования когнитивных функций и качества жизни у больных неврологическими проявлениями ДППКОП 88-95
3.4 Состояние макро-микроциркуляции у больных НП ДППКОП
3.4.1. Данные РВГ у больных НП ДППКОП 95-97
3.4.2. Результаты исследования микроциркуляции методом ЛДФ 97-99
3.4.3. Показатели термографии 100-101
3.4.4 .Показатели агрегации тромбоцитов у больных ДПП 101-102
3.4.5. Состояние церебральной гемодинамики у больных НП ДПП 102-103
3.5 Результаты исследования функционального состояния центральной и периферической нервной системы
3.5.1. Исходные показатели функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ 103-104
3.5.2. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у больных НП ДППКОП по данным ЭНМГ 104-107
3.6 Состояние процессов ПОЛ и электролитного обмена 107-109
Глава 4. Результаты комплексного реабилитационного лечения, включающего криомассаж у больных с НП ДППКОП
4.1. Динамика субъективных и объективных симптомо после курса реабилитации у больных с НП ДППКОП 114-125
4.2. Динамика показателей качества жизни после курса реабилитации по данным опросника SF-36 125-127
4.3. Динамика показателей микроциркуляции после курса реабилитации с использованием КМ по данным ЛДФ 127-130
4.4. Динамика показателей периферического кровообращения после курса реабилитации с использованием КМ по данным РВГ 130-133
4.5. Изменение показателей реологии крови, ПОЛ и электролитного состава крови под влиянием комбинированной физиотерапии, включающей КМ 133-135
4.6. Динамика показателей ЭНМГ после курса комбинированной физиотерапии, включающей КМ 135-137
Глава 5. Результаты комплексного реабилитационного лечения, включающего СВИТ у больных НП ДППКОП
5.1. Динамика субъективных и объективных симптомов после курса реабилитации, включающей воздействие СВИТ 138-146
5.2. Динамика показателей КЖ после курса комбин. физиотерапии с использованием СВИТ по данным опросника SF-36 146-148
5.3. Динамика показателей микроциркуляции после курса реабилитации с использованием СВИТ у больных НП ДППКОП по данным ЛДФ 148-151
5.4. Изменение показателей периферического кровообращения под влиянием комплексной реабилитации с использованием СВИТ по данным РВГ 151-153
5.5. Изменение показателей реологии крови, ПОЛ и электролитного состава крови под влиянием комбинированной физиотерапии, включающей СВИТ 153-154
5.6. Динамика показателей ЭНМГ после курса комбинированной физиотерапии, включающей КМ 15 5 - 156
Глава 6. Результаты курсового применения ТКЭТ у больных НП ДППКОП
6.1. Динамика болевого синдрома, клинических проявлений, психоэмоционального состояния и когнитивных функций после курса ТКЭТ у больных с НП ДППКОП 157-165
6.2. Динамика электрофизиологических показателей после курса у больных с НП ДППКОП 165-166
6.3. Динамика показателей УЗДГ МАГ после курса ТКЭТ 167-168
6.4. Динамика показателей микроциркуляции и периферического кровообращения после курса реабилитации 168-171
Глава 7. Сравнительная эффективность комбинированной физиотерапии после курса реабилитации у больных с НП ДППКОП по данным непосредственных и отдаленных результатов
7.1. Данные сравнительного анализа групп с комбинированной физиотерапией по динамике жалоб и объективных симптомов после курса реабилитации и в отдаленном периоде 172-180
7.2. Данные сравнительного анализа динамики микроциркуляторных нарушений под действием комбинированной физиотерапии после курса реабилитации и в отдаленном периоде 180-182
7.3. Результаты сравнительного анализа динамики показателей РВГ под действием комбинированной физиотерапии 183-184
7.4. результаты сравнительного анализа динамики показателей ЭНМГ под действием комбинированной физиотерапии после курса и в отдаленном периоде 184-185
7.5. Сравнительная характеристика действия комбинированной физиотерапии на процессы ПОЛ, реологические показатели крои в электролитные нарушения 185-187
7.6. Эффективность комплексного лечения у больных с НП ДППКОП по данным непосредственных и отдаленных результатов 187-198
Обсуждение полученных результатов 199-235
Выводы 236-239
Практические рекомендации 239-240
Список литературы 241-277
Приложения 278-284
- Эпидемиология и некоторые современные аспекты этиопатогенеза дегенеративных поражений позвоночника
- Клиническая характеристика больных с неврологическими проявлениями ДППКОП
- Динамика субъективных и объективных симптомов после курса реабилитации, включающей воздействие СВИТ
- Эффективность комплексного лечения у больных с НП ДППКОП по данным непосредственных и отдаленных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины и, в частности медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов (Бобровницкий И.П., 2009; Иванова Г.Е., 2011).
Приведенные положения в полной мере касаются неврологических проявлений дегенеративных поражений позвоночника (ДПП), которые занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний периферической нервной системы. Высокая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника (70% от всех спинальных больных) (Гринь А.А., Никитин С.С., Басков А.В., 2004), трудоспособный возраст больных, хроническое, нередко прогрессирующее течение и высокая первичная инвалидизация (41,1%) в силу поражения нервной системы определяет актуальность лечения этой патологии (Алексеева В.В., 2002; Подчуфарова Е.В., 2005; Камчатов П.Р., 2008). По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38 % населения страдают болями в спине (Эpдес Ш.В. и соавт., 2008; Провоторов А.С., 2009), обусловленными ДПП, из них на долю пояснично-крестцового отдела приходится до 82% больных, которые определяют основное число дней нетрудоспособности.
Внедрение в клиническую медицину современных высоко технологичных средств диагностики вносит существенные дополнения, расширяет наши представления о механизмах развития поражений нервной системы при ДПП. Несмотря на возможности диагностических методов, применение разнообразных лекарственных средств и методик традиционной медицины (Серебренников А.Н., 2000; Горбунов Ф.Е.; 2002, Кочунева О.Я., 2004; Левин О.С., 2009; Подчуфарова Н.В., 2010; Veilette I., 2005; Strouer J., 2007; et al., 2011) определенные достижения в нейрохирургии позвоночника (Басков А.В., 2004; Дзукаев Д.Н. и др, 2007; Назаренко Г.И., 2008; Гринь А.А., 2010; Villavicencio A.T. et al., 2005; Smith J.S. et al., 2010) вопросы лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДПП остаются не до конца решенными.
В этом аспекте представляется актуальной создание и научно-практическое обоснование патогенетически направленных методов терапии компрессионных и рефлекторных синдромов, обусловленных ДПП, базирующихся на применении безопасных и эффективных реабилитационных технологий, улучшающих не только течение заболевания, но и направленных на профилактику дальнейшего прогрессирования путем коррекции замедления процессов деградации хрящевой ткани. Основными подходами при этом является использование комплексной терапии естественными и преформированными физическими факторами, проведение исследований междисциплинарного характера с позиций доказательной медицины (Лиев А.А. и соавт., 2006; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Скворцов Д.В., 2008; Fenga С. et al., 2007; Malanea G. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008).
Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Целью исследования явилась разработка и научно-методическое обоснование системы патогенетически направленных технологий медицинской реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе комбинированной физиотерапии.
Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:
-
Изучить особенности состояния микроциркуляторного русла и оценить роль нарушений микроциркуляции в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита при дегенеративных изменениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Исследовать патогенетические механизмы влияния криотерапии и ее комбинаций с форетическим введением лекарственных средств (лидокаин, никотиновая кислота, адгелон) на выраженность болевого синдрома, клиническое течение, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, микроциркуляторные и метаболические процессы у больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДППКОП).
-
Выявить преимущественную направленность действия световакуумной импульсной терапии и ее комбинаций с ультразвуком, электромагнитных полей дециметрового диапазона и СМТ-форезом адгелона на основе динамики болевого синдрома, показателей микроциркуляции, нервно-мышечной регенерации, компрессионных и рефлекторных проявлений, психо-эмоционального состояния, качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.
-
Изучить роль психо-эмоциональных нарушений в формировании и поддержании болевого синдрома и определить пути реализации действия транскраниальной электротерапии на ноцицептивные и центральные механизмы болевого синдрома, психо-эмоциональный статус, нейрофизиологические процессы.
-
В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа обосновать алгоритм дифференцированного использования разработанных комплексов в реабилитации больных неврологическими проявлениями ДППКОП с учетом характера неврологического дефицита, степени тяжести клинических проявлений, давности и выраженности болевого синдрома, особенностей психологического статуса и микроциркуляторных нарушений.
-
Определить эффективность разработанных программ реабилитации с учетом современных методов клинической и статистической оценки, выявить предикторы эффективности комплексного лечения у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами при дегенеративных поражениях позвоночника.
-
Оценить пролонгированный эффект комплексной терапии на основе анализа отдаленных результатов по данным клинических, психологических исследований, данным лучевой диагностики.
Научная новизна. На основании результатов работы расширены представления о патофизиологических механизмах развития неврологического дефицита при дегенеративных изменениях позвоночника, в частности доказано значение микроциркуляторных нарушений в формировании неврологического дефицита; роль надсегментарных структур, особенностей психо-эмоционального состояния в поддержании болевого синдрома у этой категории больных.
С учетом выявленных патофизиологических путей реализации лечебных эффектов, впервые научно разработан алгоритм выбора программы реабилитации с использованием комбинированных методик физиотерапии, продемонстрированы различия разработанных комплексов, что позволило сформулировать четкие показания к их применению в зависимости от выраженности и особенностей клинической картины, степени поражения позвонково-двигательного сегмента, варианта течения, длительности болевого синдрома, типа микроциркуляторных нарушений, особенностей психо-эмоционального статуса.
В результате проведенных исследований впервые разработано и научно обосновано комбинированное применение новых лечебных физических факторов: криомассажа, свето-вакуумной импульсной терапии, СМТ-фореза адгелона, транскраниальной электротерапии в рамках этиопатогенетического, клинико-физиоло-гического и системного подхода к проблемам вертебральной патологии, что вносит значительный вклад в оптимизацию реабилитации больных при неврологических проявлениях. В сравнительном аспекте убедительно доказано анальгезирующее, миорелаксирующее, нейропротективное действие изучаемых факторов у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами пояснично-крестцовой локализации, о чем свидетельствует позитивная динамика показателей клинико-психологи-ческого статуса, микроциркуляции и обменных процессов, периферического кровообращения, нейрофизиологии периферической и центральной нервной системы, что, в целом, обуславливает патогенетическую направленность разработанных комплексов реабилитации.
Впервые выявлено, что раннее включение методов транскраниальной электротерапии у больных не только с выраженными изменениями психологического профиля, но и с отсутствием их, в программы восстановительного лечения позволяет улучшить процессы нейропластичности, функционального взаимодействия корково-подкорковых структур, тем самым, воздействовать на центральные механизмы регуляции боли и предотвратить трансформацию острой боли в хроническую.
Совокупная оценка динамики неврологического дефицита, показателей микроциркуляции, нейрофизиологии центральной и периферической нервной системы у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП показала высокую эффективность разработанных реабилитационных комплексов и возможность прогнозирования исходов консервативного лечения с учетом выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности обострения, наличия сопутствующих заболеваний.
Практическая значимость работы. На основании выполненных исследований, разработаны и внедрены в практику новые реабилитационные комплексы, направленные на оптимизацию лечения и профилактику прогрессирования дегенерации межпозвонковых дисков у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Для практического здравоохранения обоснованы новые методики физиотерапии: СВИТ, криомассаж, форетическое введение адгелона, никотиновой кислоты, лидокаина, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку. Разработаны дифференцированные показания для комбинированной физиотерапии, включающие воздействие криомассажа, световакуумной терапии, различных методик форетического введения лекарственных веществ, транскраниальных воздействий.
Для практического здравоохранения предложен научно обоснованный алгоритм комплексной реабилитации с учетом этио-патогенетически-синдромального подхода, способствующий улучшению процессов микроциркуляции, метаболических процессов, периферического кровообращения, функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Это обусловило регрессирование болевого синдрома и неврологического дефицита, улучшение психо-эмоционального состояния и качества жизни больных с рефлекторными и корешковыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. С учетом изучения отрицательных реакций отработаны противопоказания к разработанным комплексам.
Разработанные методы реализованы на отечественных физиотерапевтических аппаратах, не требующих значительных экономических затрат, сертифицированных лекарственных средствах, что делает эти методики доступными для внедрения в широкую практическую сеть.
Положения, выносимые на защиту
1.У пациентов с неврологическими проявлениями ДПП наблюдается гетерогенность микроциркуляторных нарушений на сегментарном уровнях с преобладанием атонически-застойного типа (70% случаев). Степень нарушений микроциркуляции коррелирует с выраженностью неврологического дефицита при корешковых расстройствах (r=-0,53, p<0,001).
2. Болевой синдром пояснично-крестцовой локализации при ДППКОП носит системный полиэтиологический характер, в котором важную роль играют психологические особенности в виде повышенной тревожности, депрессивно-ипохондри-ческие расстройств, акцентуация личности на своих переживаниях, снижение адаптационных механизмов. Интенсивность болевого синдрома слабо коррелирует с неврологическим дефицитом (r=0,39, p<0,001), но находится в зависимости от показателей психологического статуса (p<0,001) при хронизации боли.
3. Включение комбинированных физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП существенно повышает эффективность лечения по сравнению с базовой терапией (на 40-50%) и монотерапией (на 18-30%), что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия.
4. Основой эффективного применения методов комбинированной физиотерапии: криотерапии, фореза лекарственных веществ, СВИТ, транскраниальной электротерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП является анальгетическое, миорелаксирующее, спазмалитическое, венотоническое действие, улучшение процессов микроциркуляции и вегетативной регуляции, антиоксидантной защиты, функционального состояния центральной и периферической нервной системы, и предположительно, метаболизма хрящевой ткани.
5. Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинико-неврологические проявления, что позволяет применять их дифференцированно у больных с учетом преобладания корешковых или рефлекторных расстройств, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности заболевания, особенностей психо-эмоционального статуса, наличия сопутствующей патологии.
Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны 2 медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями», разрешение на применение ФС № 2006/110-у и «Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий» - ФС №2011/194. Получено решение о выдаче 2 патентов на изобретение: «Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий» №2312686 и «Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций» № 2392014. Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения неврологии клиники реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦ МР и К МЗ СР России», санаторно-курортном комплексе «Вулан», Клинической больницы №6 ФМБА РФ.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедрах восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ ««РНЦ МР и К МЗ СР России»
Материалы диссертации доложены на: Международных конгрессах «Здравница» – 2005, 2006, 2007, 2008. г.Москва. 1-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004); 1-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), 3-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
Эпидемиология и некоторые современные аспекты этиопатогенеза дегенеративных поражений позвоночника
Поражения нервной системы, обусловленные дегенеративными изменениями позвоночника по распространенности и социальной значимо сти занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости пациентов. Удельный вес этой патологии составляет до 50% всех заболеваний нервной системы и до 70% заболеваний периферической нервной системы (ПНС). На долю пояснично-крестцового симптомокомплекса, по данным разных авторов, приходится 70-82%, что составляет в среднем 71-83% дней нетрудоспособности [7, 24, 48, 109, 129, 178]. Несмотря на новые методы диагностики и лечения, число больных с неврологическими расстройствами, вследствие ДПП неуклонно растет, принимая характер неинфекционной эпидемии, по определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [305]. Это в первую очередь связано с изменениями медико-социальных, экономических факторов, демографической ситуации [7, 158, 170, 175, 214, 216, 245, 248, 252, 302]. Настораживающим фактом является распространение заболевания особенно среди лиц трудоспособного возраста по данным эпидемиологических исследований [201, 260]. Ложащееся на общество экономическое бремя болей в нижней части спины достаточно велико и включает в себя как затраты на оказание медицинской помощи, так и расходы связанные с производственными потерями, в связи с инвалидизацией и необходимостью переквалификации пациентов [24, 66, 201].
Анализ российской и зарубежной литературы показал отсутствие единой классификации, отражающей суть поражений нервной системы и самих дегенеративных изменений [9, 22, 65, 173]. Согласно международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ. Женева, 1995 г.) X пересмотра, дегенеративные поражения позвоночника отнесены к патологии костно-мышечной. системы и внесены в группу дорсопатий. Дорсопатии - это собирательный термин, обозначающий патологию позвоночника и поражения мягких тканей спины [173]. Однако, неврологические поражения при этом, с нашей точки зрения, недостаточно четко изложены и часто вызывают трудности у практических врачей в трактовке соответствующих поражений нервной системы. Поэтому отсутствие единой терминологии рождает многообразие трактовок дегенеративных поражений (дегенеративно-дистрофические заболевания, вертеброгенные, остеохондроз, дорсопатии).
До сего времени нет единодушия в оценке роли известных эндо- и экзогенных факторов в генезе дегенеративных поражений позвоночника и его неврологических проявлений, хотя и не вызывает сомнений, что ДПП должны быть отнесены в разряд мультифакториальных заболеваний [9, 36, 66, 173, 178, 222]. Существующие концепции вертебро-неврологических заболеваний постоянно подвергаются определенной ревизии и существенным дополнениям, что обусловлено нарастающим темпом внедрения в клиническую медицину методов нейровизуализации, нейроиммунологии и молекулярной генетики.
По мнению большинства авторов, дегенеративные изменения позвоночника имеют инволютивный характер, при котором длительные статико-динамические нагрузки на мышечно-связочный аппарат позвоночника, в условиях профессиональных и бытовых занятий, длительное вынужденное положение туловища, различные травмы позвоночника, в том числе спортивные вызывают микротравматизацию дисков в процессе жизни [32, 204, 274, 296, 321].
По мнению Я.Ю. Попелянского (2003), позвоночный остеохондроз -болезнь антигравитационного приспособления взрослого человека [140]. Среди факторов риска развития ДПП все большее значение придается избыточной массе тела и формирующемуся при этом метаболическому синдрому, что в первую очередь связано с перегрузкой опорных структур позвоночника, а также сопутствующими метаболическими и гормональными перестройками [204, 305, 329].
Согласно литературным данным выделяют также инфекционную, наследственную, иммунно-аллергическую, сосудистую теории формирования дегенеративных изменений позвоночника [140, 270].
На протяжении развития дегенеративные поражения диска и окружающих структур позвонково-двигательного сегмента, как известно, проходят стадии от незначительных дистрофических изменений и легкого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет спинномозгового канала до протрузии (выпячивания мякотного ядра) и формирования истинной грыжи и в части случаев секвестрации его отдельных фрагментов. Дегенеративный процесс кроме диска поражает и связочный аппарат и дугоотросчатые суставы. И у одного и того же больного отмечается совокупность разных фаз дегенеративного процесса [65, 66, 75].
Анализ отечественных и иностранных литературных источников показал, что большинство исследователей в развитии дегенеративных изменений особое значение придают нарушению биохимизма многокомпонентного вещества диска, в виде деполимеризации глюкозаминогликанов в пульпозном ядре, приводящие к накоплению хондроитинсульфатов и сопровождающееся снижением эластичности фиброзного кольца с его последующим разрывом, выпадением содержимого желатинозного ядра и постепенным развитием фиброза пролабированного диска [330].
Установлено, что в основе деструкции дискового хряща лежат не только процессы его прогрессирующей дегенерации, но и расстройства в системе физиологической репарации аморфных и фибриллярных компонентов, обусловленные дезинтеграцией матрикса, как и мембран хондроцитов и хондробластов [226,250,263, 297].
Особенностью фиброзного хряща является преобладание коллагена I типа в отличие от остальных типов хрящевой ткани, для которых характерен коллаген II, собранного в мощные циркулярно расположенные пучки, между которыми находятся тела хондроцитов [55]. Основную функцию диска -амортизацию, осуществляет студенистое ядро. Взгляды на принадлежность ядра к определенной ткани различны, при этом общепризнано, что ткань студенистого ядра является рудиментом хорды. Экспериментами in vitro показано, что клетки хорды проявляют некоторые свойства эпителиальных тканей, в частности, в них присутствуют цитокератины. Однако, также для них характерны поверхностные рецепторы к протеогликанам (CD44), виментин, синтез коллагена II типа (как для гиалинового хряща) [297, 309], что роднит хорду со скелетными тканями, имеющими мезенхимальное происхождение.
Немецкие ученые при культивировании материала студенистого ядра и типичных механоцитов показали различия в синтетической активности -клетки кольца синтезируют больше коллагена I, клетки ядра больше аггреканов, на основании чего сделали вывод, что в случае гистогенетической однородности студенистого ядра и фиброзного кольца они обладают различной степенью экспрессии одних и тех же генов [308].
Согласно существующим представлениям, дегенеративные изменения межпозвонкового диска происходят преимущественно за счет усиления синтеза коллагена типа I и III и уменьшения продукции протеогликанов (преимущественно агрекана), при этом происходит экспрессия матрикс-деградирующих молекул в виде повышения активности матриксных металлопротеиназ (MMPs) и агреканазы, дизинтегрина, металлопротеаз типа тромбоспондина [250,270].
Поэтому в настоящее время ведутся активные поиски биотехнологических подходов к решению проблемы предупреждения деградации в первую очередь путем клеточной реконструкции межпозвонкового диска [29, 54, 269, 272, 284, 287]. В эксперименте показано, что трансплантация элементов хрящевого матрикса [54, 289] затормаживает процессы дегенерации, однако это нельзя признать полноценным гистотипическим исходом регенерации. Очевидно, что если они являются производными хорды, имеющей особое эмбриональное происхождение, то трансплантация механоцитов не в состоянии привести к формированию полноценного по химическому составу матрикса студенистого ядра, способного к выполнению функции амортизации. Напротив, дифференцировка соединительнотканных предшественников в условиях сниженной трофики приведет к дополнительному склерозу диска. Возможность регулирования направленной органоспецифической репарации позволит достичь определенных успехов в профилактике и лечении дегенеративных поражений позвоночника [87].
Клиническая характеристика больных с неврологическими проявлениями ДППКОП
Было обследовано 340 больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Средний возраст больных составил 45,5 [37;52], причем женщины (46 [39;52] лет) были старше мужчин (44 [33;52] лет).
Среди обследуемых больных большая часть представлена работающим контингентом с преимущественно физическим видом трудовой деятельности, также достаточно высок процент лиц умственного труда и лиц, чей труд связан с длительным статическим напряжением.
В среднем длительность заболевания составила 10 [5; 15] лет, а длительность обострения 2 [1;5] мес. При обострении в основном обследуемые отмечали постепенное нарастание боли с распространением на поясницу и ногу. Лишь в 10% случаев она появлялась внезапно.
Основной жалобой пациентов являлась боль той или иной интенсивности с локализацией в пояснично-крестцовой области у 100 % больных и с иррадиациацией в ногу - у 94,9%. При анализе стороны локализации поражения выявлялось практически одинаковое число случаев правосторонней (42,8%) и левосторонней (45%) локализации, 2-х сторонняя иррадиация боли отмечена у 7,2 % больных. В зависимости от уровня поражения боли иррадиировали по задней поверхности бедра и голени, по передней поверхности бедра и. в пах, в ягодицу, в область крупных суставов нижних конечностей.
Характер предъявляемых болей был разным. В большинстве случаев они носили тянущий характер (22,9%), стягивающий (17,6%), по типу простела (27,9%), тупой (10%), мозжащий (12,6%), жгучий (10%), При этом на нестерпимую, постоянную боль указывали 11,8% больных. Практически постоянные боли разной степени выраженности беспокоили 40% больных, у 42,1% возникали часто, 3-4 раза в неделю, при физической нагрузке боли появлялись в 12,6% случаев.
В большинстве случаев обследуемые отмечали появление или усиление болей в нижних конечностях и пояснице при статико-динамических нагрузках, преимущественно выделялись следующие варианты: при движениях в позвоночнике, ходьбе (28,6%), в положении лежа, покое (22,6%), при перемене положения тела (21,5%), в положении сидя (17,1%), стоя (10,2%), а также усиливались при чихании, кашле (33,8%).
По 4-х бальной шкале интенсивности болевого синдрома чаще регистрировались жалобы на сильные боли (табл.4), причем у мужчин по сравнению с женщинами преобладали нестерпимые {%, р 0,05). Т.к. неинтенсивные боли (1 балл) отмечались в единичных случаях, в дальнейшем они были объединены с больными с умеренными болями (2 балла), также были объединены больные с сильной и нестерпимой болью (3 и 4 балла).
В группе с корешковыми проявлениями преобладали больные с сильными и нестерпимыми болями 73,4%/197 по сравнению с группой больных с рефлекторными синдромами 54,3%/143 (х , р 0,001).
Анализ интенсивности болевого синдрома по ВАШ показал недостоверные различия между интенсивностью боли в спине и в нижней конечности, с несколько более высокими показателями в ноге (табл. 5). Второй по частоте жалобой больных было онемение области поясницы или конечности (у 51,8%), парестезии отмечали 41,8% больных. Неуверенность при ходьбе, слабость в ногах наблюдалась в 31,8% случаев, некоторые больные предъявляли жалобы на судороги в мышцах нижних конечностей, стягивание мышц. Часть больных отмечала зябкость (43,8%), потливость (17,9%) стоп.
В той или иной мере ограничение подвижности наблюдали практически все больные.
Помимо специфических жалоб обследуемые указывали на ряд общих симптомов, а именно, повышенную раздражительность, плаксивость (52%), чувство усталости и общую слабость (64,4%), бессонницу (54,7%), нарушения памяти (34,4%).
При объективном осмотре оценивался локальный статус, отмечались нарушения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах.
Как видно из таблицы 6, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в той или иной степени было выявлено у 100% больных. Оценивались движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях по 4-х бальной системе. Ограничения до 25% объема установлено в 9 (2,6)% случаях, до 50% - у 85 (25%) больных, до 75% - у 150 (44,1%), в остальных случаях отмечался полный блок. Степень выраженности мышечного дефанса распределялась следующим образом: до 1 балла у 18 (5,3%) больных, 2 балла - у ПО (32,4%), 3 - у 151 (44,4%), 4 - у 61 (17,9%). Причем в 205 (60,3%) наблюдениях выявлялось одностороннее напряжение, совпадающее со стороной поражения у 106 (51,7%), в остальных случаях зарегистрировано двустороннее. При распределении больных в зависимости от преобладающего синдрома, у больных с корешковыми синдромами преобладали случаи с выраженным дефансом 65,8% по сравнению с рефлекторными проявлениями, которые составили 47% (х, р 0,05), хотя следует подчеркнуть, что радикулопатии сопровождались мышечно-тоническими синдромами, имеющими вторичный характер поражения. Также часто как ограничение движений наблюдалось изменение физиологических изгибов позвоночника, в первую очередь, поясничного лордоза, который в большинстве случаев проявлялся сглаженностью его, и лишь в единичных случаях, наблюдалось его усиление при одновременном усилении грудного кифоза. Сколиоз грудо-поясничного перехода выявлен в 51,2% случаев, практически одинаково часто как гомолатеральный, так и гетеролатеральный. Сколиоз чаще встречался у больных с рефлекторными синдромами, но % больных с выраженным сколиозом был выше в группе с радикулопатией, что объяснимо присоединением вторичного мышечно-тонического синдрома при длительной компрессии. Сопоставление выраженности сколиоза и уровня дегенеративных поражений по данным лучевой диагностики показало статистически незначимое различие при наличии грыж межпозвонковых дисков L5-Si и L4-L5 с большей частотой в последнем случае и при срединном, боковом правостороннем и фораменальном их расположении.
Симптомы натяжения, характеризующие степень заинтересованности корешка были выражены в разной степени. Исследовали симптом Ласега и Мацкевича. Лишь в 47 (13,8%) случаях симптом Ласега был отрицательным, у 196 (57,7%) больных вызывался прямой, в 32 (9,4%) перекрестный, а в 65 (19,1%) случаев - двусторонний симптом.
Как видно из таблицы 7, у больных преобладала 2 и 3 степень выраженности, резко выраженный с-м Ласега встречался в 11,1% случаев, причем при корешковых синдромах изменения были значительнее. Симптом Мацкевича по частоте выявления уступал симптому Ласега и наблюдался в 72% случаев, причем у 56% обследованных носил выраженный и резко выраженный характер. Анализ зависимости степени симптомов натяжения и длительности обострения выявил большую степень нарушений при длительности обострения до 3-х месяцев.
Динамика субъективных и объективных симптомов после курса реабилитации, включающей воздействие СВИТ
Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий с включением СВИТ оказало благоприятное влияние на общее самочувствие, болевое поведение, уровень активности у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Процедуры переносились больными удовлетворительно. Во время процедур больные отмечали расслабление, сразу после них - облегчение боли, увеличение объема двигательной активности с сохранением эффекта до 4-8 часов. На данные позитивные сдвиги пациенты указывали в большинстве случаев после первых процедур с нарастанием и пролонгированием дальнейшего эффекта к окончанию курса лечения. Наиболее быстрое развитие обезболивающего эффекта отмечалось у больных в случаях комбинации СВИТ с ЭМП ДМВ, причем при затянувшемся обострении эффект был более выражен, что может быть связано с противовоспалительным действием ЭМП ДМВ наряду со СВИТ и активацией саногенетических процессов в результате захвата области надпочечников при расположении индуктора.
Как следует из данных таблицы 26, статистически значимые изменения после курса лечения наблюдались во всех группах, но между применением СВИТ в качестве монофактора и в комбинации с другими физическими факторами выявлено преимущество его комбинированного использования по данным множественного сравнения с использованием рангового анализа Краскела-Уоллиса (Н (4,N=105)=14,108; р=0,029). Группы комбинированной физиотерапии не отличались друг от друга после курса лечения по развитию обезболивающего эффекта
Рассматривая в качестве предиктора лечения синдромальные проявления, сравнение результатов комплексной реабилитации между подгруппами выявил различия только при использовании комбинации СВИТ с ЭМП ДМВ (U, р=0,04) за счет более значимого обезболивающего эффекта при рефлекторных расстройствах в случае локализации боли в ноге. Анализ таблиц сопряженности подтвердил данное утверждение, показав влияние исходного клинического синдрома на конечные показатели интенсивности боли (по критерию Фишера, р=0,0008). Не смотря на это, нужно отметить уменьшение значения боли по ВАШ в группе СВИТ с ЭМП ДМВ было сопоставимо с другими группами комбинированной терапии, включающей СВИТ.
Согласно данным исследования была принята нулевая гипотеза об отсутствии влияния исходной выраженности болевого синдрома на эффект купирования боли в группах комбинированной физиотерапии, т.к. значения %2 не превышали табличных значений на заданном уровне значимости ни в одной из групп (% =2,98; =3,27; =3,18 соответственно).
Результаты оценки динамики болевого синдрома в зависимости от характера преобладающего механизма развития боли выявили некоторые особенности действия комплексов, без значимых различий между группами. Так, при мышечно-тоническом варианте наиболее выраженные результаты достигнуты при применении СВИТ в комбинации с УЗ, нейроциркуляторном - с ЭМП ДМВ, при нейродистрофическом - как с УЗ, так и СМТ-ФА в равной мере. Явления жжения, парестезии, онемений, т.е. невропатический компонент болевого синдрома в большинстве случаев регрессировал под влиянием СВИТ с ЭМП ДМВ и СВИТ с СМТ-ФА.
Судороги заметнее проходили под влиянием СВИТ и ЭМП ДМВ (92%) по сравнению с другими комбинациями СВИТ (с УЗ -75%, СМТ-ФА - 68%).
Положительная динамика болевого синдрома сопровождалась уменьшением клинических проявлений. Восстановление статики позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП на фоне применения комбинированной физиотерапии отмечено во всех группах, без статистически значимых различий между ними. Так, отсутствие мышечного дефанса после курса реабилитации было зафиксировано у 51,6%, 61,3% и 46,6% больных соответственно группам СВИТ и УЗ, СВИТ и ЭМП ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА. Наиболее выраженным спазмолитическим эффектом обладала комбинация СВИТ и ЭМП ДМВ. С другой стороны, несмотря на отсутствие достоверных различий как в исходной выраженности дефанса между группами, так и различий внутри групп между развитием спазмолитического эффекта (р 0,05), число исходных случаев с дефансом в 4 балла преобладало в группе СВИТ и УЗ, поэтому можно утверждать о сопоставимости действия комбинированной физиотерапии.
Анализ зависимости эффекта от метода лечения по критерию Фишера показал таковую только в группе монотерапии СВИТ (р 0,05).
Уменьшение напряжения паравертебральных мышц сопровождалось и улучшением статики позвоночника (рис.8). В большинстве случаев до лечения выявлялся умеренно выраженный сколиоз. После курса реабилитации во всех группах отмечались однонаправленные изменения с преобладанием позитивной динамики в группах комбинированной физиотерапии. Применение УЗ, ЭМП ДМВ и СМТ-ФА наряду со СВИТ в группах усиливало его действие, в результате чего увеличилось число больных с нормальной осью позвоночника. Так, частота встречаемости сколиоза в группе СВИТ и УЗ после курса реабилитации снизилась с 60% до 30%, в группе СВИТ и ЭМП ДМВ с 59,1% до 20%, и с 51.6% до 38% в группе СВРЇТ и СМТ-ФА, т.е. наиболее значимый результат получен у больных при комбинировании СВИТ с ЭМП ДМВ.
Параллельно с уменьшением болевого синдрома и напряжения длинных мышц спины, восстанавливался физиологический лордоз поясничного отдела. Применение СВИТ как в виде монофактора, так и в комбинации сопровождалось позитивными результатами после курса реабилитации соответственно в 34% случаев (СВИТ), 54% (СВИТ+УЗ), 62% (СВИТ+ЭМП ДМВ) и 49% (СВИТ+СМТ-ФА). По развитию эффекта в зависимости от синдромальных проявлений в группах комбинированного лечения различий не выявлено (р 0,05).
Наряду с этим после курса реабилитации отмечалось увеличение объема движений в поясничном отделе, отсутствие функционального блокирования. Результаты в группах комбинированной физиотерапии были более выражены по сравнению с группой СВИТ (р 0,001). Значительное восстановление подвижности позвоночника зафиксировано в 30% случаев при применении СВИТ в качестве монофакторной физиотерапии, у 46% больных группы комбинирования СВИТ с УЗ, 50% -с ЭМП ДМВ и 42% - СМТ-ФА. Положительная динамика выявлялась в группах комбинированной терапии вне зависимости от исходного дефицита (F, р 0,05).
Согласно представленным данным (табл.27) после курсового воздействия СВИТ симптомы натяжения регрессировали у значительного количества обследуемых во всех группах. Однако в группах комбинированной физиотерапии число случаев улучшения значимо превосходило аналогичный показатель при использовании только СВИТ (р 0,001). Эффект в группах комбинирования появлялся сразу после первых процедур, в том числе и у больных с выраженными начальными изменениями. Различий в действии комбинированных методик после курса реабилитации не отмечалось, но наиболее значительные изменения наблюдались при использовании СВРІТ в сочетании с ЭМП ДМВ, что свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте этой комбинации, снижении отека и уменьшения натяжения нервных корешков.
Эффективность комплексного лечения у больных с НП ДППКОП по данным непосредственных и отдаленных результатов
Анализ эффективности курсового применения изучаемых реабилитационных комплексов у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП проводился с использованием совокупной оценки динамики следующих показателей болевого синдрома, ОНД, микроциркуляции, РВГ, ЭНМГ, электролитов и ПОЛ, выраженных в баллах. За критерий «значительное улучшение» принимали нивелирование или уменьшение выраженности показателей до 80%, «улучшение» уменьшение от 46 до 79%, изменения менее 46 % оценивались как незначительное улучшение.
По данным совокупной оценки эффективность комбинированной физиотерапии на основе КМ (рис.19, рис.20) по показателям значительное улучшение и улучшение составила соответственно: 87% (при присоединении УФФЛ), 77% (ФФНК), 81% (СМТ-ФА), что превышало эффективность использования КМ в комплексе с базовой терапией (67%).
Эффективность комплексного назначения КМ и методов аппаратной физиотерапии при корешковых и рефлекторных проявлениях значимо не отличалась (%2; р 0,05), хотя при компрессионных синдромах критерий «значительное улучшение» был выше в группе КМ и УФФЛ (рис. 20). В зависимости от выраженности болевого синдрома достоверные отличия выявлены между группой КМ и УФФЛ и группой КМ и ФФНК (%2; р 0,05).
Эффективность комплексного лечения - при использовании комбинированной физиотерапии на основе СВИТ (рис.18, рис. 19) составила 90%, 87% и 86% соответственно при комбинировании с УЗ, ЭМП ДМВ, СМТ-ФА против 73% в соответствующей группе сравнения. В зависимости от неврологических проявлений и выраженности болевого синдрома различий между этими группами комбинированной терапии не выявлено (%2; р 0,05).
Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н; р 0,05) отличия по влиянию комплекса КМ и ФФНК на ОНД и интенсивность боли. На основании парного сравнения было установлено значимое (U; р 0,05) благоприятное влияние на невыраженный ОНД и болевой синдром.
Непосредственная эффективность лечения в группах с ТКЭТ составила 80%, 83,3%, 75% при использовании ТК-СМТ 30 Гц, ЭС 10 Гц и Эс 100Гц соответственно против 66,6% в группе сравнения (рис.21).
Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных показал, что ухудшение наблюдалось у 10% больных, получавших комплекс с ЭС 100 Гц и 6,7% больных, получавших комбинированную физиотерапию КМ и ФФНК.
Анализ отдаленных результатов комплексной реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП через 12 месяцев выявил следующее. В большем числе случаев клинический эффект сохранялся в течение 12 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию КМ и УФФЛ (76% случаев), КМ и СМТ-ФА (72%). В группах с использованием СВИТ эффективность лечения сохранялась в 76-78% случаев, что свидетельствует о стойкости достигнутых результатов. При использовании ТКЭТ стойкий эффект через 12 мес. выявлен у 72% больных.
С целью оценки возможной положительной динамики в отношении дегенеративных изменений части больным (48 больным) проводились повторные МРТ-исследования через 3 и 12 мес, которые показали возможности комбинированной физиотерапии в отношении процесса дегенерации межпозвонковых дисков в виде уменьшения размеров экструзий, улучшения гидрофильности диска, соответственно в 50%, 28,6%, 55,6%, 44,4%, 37,5%, 68% соответственно в группах КМ+УФФЛ, КМ+ФФНК, КМ+СМТ-ФА, СВИТ+УЗ, свит+эмп дмв, свит+смт-ФА, т.е. более выраженные позитивные сдвиги зарегистрированы в группах с использованием СМТ-ФА, вероятно, в силу регулирующего влияния адгелона на метаболизм хрящевой ткани посредством стимулирования саногенетических механизмов, регенераторных процессов и неоангиогенеза.
В подтверждение клинической эффективности приводим следующие примеры:
Пример 1. Больной Ф., 41 год, ист.бол.№24 находился на лечении с диагнозом Радикулопатия L5, Si в стадии затянувшегося обострения на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, левосторонней парамедианной грыжи межпозвонкового диска L5 - Si с - секвестрацией. Профессия: программист
Поступил с жалобами на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра и голени слева, усиливающиеся при нагрузке, перемене положения тела, в положении сидя, онемение большого пальца стопы слева.
Анамнез заболевания. На фоне физического перенапряжения после сна возникла боль в поясничной области, которая прошла самостоятельно, но через месяц возобновилась с иррадиацией по задней поверхности бедра и голени слева. Получал диклофенак внутримышечно, миорелаксанты, витамины гр. В, без видимого эффекта. Поступил на восстановительное лечение.
Объективные данные: состояние удовлетворительное. Ходит самостоятельно.
Соматический статус: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 74 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.
В неврологическом статусе: легкий пропроз слева. Несколько сглажена носо-губная складка справа. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S ср.живости, коленные D=S повышены, ахиллов, подошвенный справа ср.живости, слева не вызываются. Слабость разгибателя большого пальца стопы слева. Легкая гипестезия в зоне L5 корешка. Болезненность при пальпации паравертебральных точек, перкуссии остистых отростков на уровне Ьг- Si позвонков.
Мануальное тестирование: Сглажен поясничный лордоз. Резкое . ограничение движений в поясничном отделе - при наклонах в стороны ФБ - Thn-L5, флексия - L2-L5, экстензия - Thi2-L5.
Симптом Ласега слева положительный с угла 30 , справа с угла 60, симптом Мацкевича положительный справа. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ - 7,0 баллов. Психологическое тестирование по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» отмечается субклинически выраженная депрессия и клинически выраженная тревога. При исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 определяется снижение всех показателей «оценки статуса здоровья».
