Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация и проведение медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования .15-45
1.1. Организация и проведение медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 15-24
1.2. Стандартизация как реальный механизм управления качеством медицинской реабилитации .25-32
1.3. Клиническая характеристика больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования .33-36
1.4. Пути и направления повышения эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования .37-45
Глава 2. Организация, материалы исследования и программы медицинской реабилитации 46-60
2.1. Организация и дизайн исследования .46-49
2.2. Клиническая характеристика и группировки больных .50-55
2.3. Программы медицинской реабилитации 56-60
Глава 3. Особенности клинической картины ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде и организация медицинской реабилитации в системе «стационар – реабилитационный центр» .61-74
3.1. Особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде .61-67
3.2. Организационные основы медицинской реабилитации больных ИБС после КШ в системе «стационар – реабилитационный центр» .67-70
3.3. Разработка инструментов управления качеством медицинской реабилитации больных ИБС после КШ .70-74
Глава 4. Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 75-92
4.1. Оптимизация организации медицинской реабилитации в системе «стационар – реабилитационный центр» 75-78
4.2. Результаты реабилитации больных ИБС после КШ по общепринятой реабилитационной программе позднего реабилитационного периода и по программам, составленных с учетом комплексной системы контроля состояния больных в «реперных» точках... 78-84
4.3. Результаты внедрения инструментов управления качеством и оценка эффективности медицинской реабилитации больных ИБС после КШ 84-92
Глава 5. Медико-экономическая эффективность медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования ..93-95
Заключение .96-108
Список сокращений и условных обозначений 109-110
Список литературы 111-136
- Стандартизация как реальный механизм управления качеством медицинской реабилитации
- Клиническая характеристика и группировки больных
- Организационные основы медицинской реабилитации больных ИБС после КШ в системе «стационар – реабилитационный центр»
- Результаты реабилитации больных ИБС после КШ по общепринятой реабилитационной программе позднего реабилитационного периода и по программам, составленных с учетом комплексной системы контроля состояния больных в «реперных» точках...
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Высокая летальность, инвалидизация, большие трудопотери при ишемической болезни сердца (ИБС) и рост финансовых затрат на её лечение требуют разработки системы, основанной на современных технологиях, обеспечивающей высокую эффективность и качество медицинской реабилитации (Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация как средство повышения качества оказания медицинской помощи. Реабилитация и санаторно-курортное лечение – 2013: матер. межд. конгресс).
Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» Федерального Закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа «Развитие здравоохранения», включая подпрограмму «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012г. №2511-р, приказ Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29.12.2012г. «О порядке организации медицинской реабилитации») создает принципиально новые условия для оптимизации организации стандартизированной реабилитационной помощи непосредственно после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, что особенно важно для пациентов с ИБС после коронарного шунтирования (КШ).
В настоящее время отсутствуют стандарты второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования, а предложенные для практического использования протоколы лечения данной категории больных не содержат кратность, конкретные сроки контроля эффективности проводимых мероприятий, индикаторы, по которым можно оценить эффективность и качество каждого законченного случая и не учитывают технические, кадровые и материальные ресурсы медицинской организации (Белякин С.А., Юдин В.Е., Щегольков А.М. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих. Вест. восст. мед. 2011. 1. С.2-5).
Совершенствование реабилитационных мероприятий больных после операции КШ в связи с увеличением количества пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологией, осложнённых форм ИБС, обуславливает необходимость поиска и разработки новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитации и более точных способов их объективной оценки (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Михайлов В.И., Ершова Л.А., Прилипко Н.С. Научное обоснование организации восстановительного лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2008.2. С.13-19; Бобровницкий И.П., Василенко А.М. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине. Вест. восст. мед. 2013. 1. С.2-6). Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.
Цель работы: научно обосновать и разработать организационную систему повышения эффективности и качества второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Задачи исследования
1. Уточнить особенности клинико-функционального и психологического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования с целью разработки комплексного стандартизированного контроля состояния больных в «реперных» точках.
2. Научно обосновать, разработать и внедрить программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, составленные с учетом стандартных точек контроля.
3. Оптимизировать и научно обосновать направления повышения эффективности реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором этапе за счёт детализации использования инструментов управления качеством медицинской реабилитации.
4. Оценить сравнительную медико-экономическую эффективность оптимизированных программ медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования по непосредственным и отдалённым результатам.
Научная новизна
Предложен и внедрен алгоритм построения программ реабилитации пациентов с ИБС после операции коронарного шунтирования с учетом стандартизированного контроля их состояния в «реперных» точках. Контроль состояния больных по времени в стандартных точках приводит к более объективной оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий на основе индикаторов эффективности, повышает степень готовности пациентов к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, сокращает сроки реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 (р<0,001) койко-дней при стабильности отдаленных результатов и возвращении больных к трудовой деятельности в 83,1% случаев.
Предложены и внедрены инструменты управления качеством медицинской
реабилитации: «технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ», индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, «протокол экспертной оценки качества медицинской услуги».
Применение предложенного алгоритма организации второго этапа медицинской реабилитации (МР) пациентов с ИБС после КШ приводит к повышению эффективности реабилитации данной категории больных на 30% при снижении экономических затрат в 2 раза и повышении ее качества с 65,6±3,19% до 87,9±1,41% (р<0,001).
Теоретическая и практическая значимость
Показана целесообразность внедрения комплексного контроля состояния пациентов после КШ в «реперных» точках, который может служить основой для разработки стандартов и индикаторов эффективности медицинской реабилитации. Программы МР пациентов с ИБС после КШ, составленные с учетом «реперных» точек контроля, позволяют прогнозировать длительность реабилитации на втором этапе, обеспечивают более раннее восстановление трудоспособности и стабильность отдаленных результатов. Предложена технология контроля качества и определены цифровые критерии качества медицинской помощи по МР больных ИБС после КШ, которые позволяют на основе комплексного измерения качества ведения пациентов планировать повышение эффективности МР данной категории больных. По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации «Организация второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования» (Утверждены Научным советом РАМН № 52 по восстановительной медицине, спортивной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии, 2013), учебно-методические пособия для врачей «Организация медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра» (Утверждено Ученым советом ФКУ «МУНКЦ им.П.В.Мандрыка» МО РФ, 2014), «Оптимизация медицинской реабилитации в условиях реабилитационного центра больных ИБС после коронарного шунтирования за счет этапного мультидисциплинарного контроля» (Утверждено Ученым советом ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, 2014).
Методология и методы исследования
В работе использованы методы: клинический, аналитический, статистический, квалиметрический, экспертных оценок и организационного моделирования.
Объект исследования - система организации и проведения МР пациентов с ИБС после КШ в реабилитационном центре (РЦ), включая сроки, объём и характер реабилитационной помощи этим больным. Предмет исследования - результаты медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ. Основная единица наблюдения – пациент с ИБС, госпитализированный в РЦ, после операции КШ.
Программа обследования пациентов включала клиническое обследование, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в динамике в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ по общепринятым методикам. Психологическое исследование включало: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тест Спилбергера-Ханина для оценки личностной реакции на болезнь, текущих психопатологических проявлений, особенностей мотивационной сферы и направленности личности и самооценочный тест САН.
Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартной статистической программы Statistika for Windows v. 6.0.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 81,5% пациентов, поступающих в РЦ после коронарного шунтирования, сохраняются снижение толерантности к физическим нагрузкам и последствия послеоперационных осложнений, обусловленные изначально более тяжелыми осложненными формами длительно существующей ИБС оперируемого контингента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым ее характером, сложностью физической и психологической адаптации детренированных пациентов к тренирующим видам лечения, что влияет на сроки и эффективность реабилитации и указывает на необходимость разработки системы комплексного контроля состояния данной категории больных в «реперных» точках.
2. Предложенные программы медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ, составленные с учетом «реперных» точек контроля, способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 22,9%, улучшают отдалённые результаты реабилитации при высоком проценте (83,5%) возврата к трудовой деятельности и низком показателе первичной инвалидизации (15,5%).
3. Разработанные инструменты управления качеством медицинской реабилитации: технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ, индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, протокол экспертной оценки качества медицинской услуги, повышают эффективность второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ в 1,3 раза и снижают экономические затраты в 2 раза за счёт сокращения сроков стационарной реабилитации на 30%.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований используются в лечебной работе филиала № 2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» МО РФ, ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» МО РФ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. ак. Н.Н.Бурденко» МО РФ, в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры восстановительного лечения ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им.П.В.Мандрыка» МО РФ, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы исследования доложены и обсуждены на ХVII международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2012), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение – 2013» (Москва, 2013), международном симпозиуме «Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy» (Lugano, 2013), заседаниях кафедры восстановительного лечения ФКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» МО РФ (Москва, 2012-2013), кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП» (Москва, 2013), научно-практических конференциях ФГБУ «3ЦВКГ им.А.А.Вишневского» МО РФ и его филиала №2 (Москва, 2013). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» МО РФ (Москва, 2013). Диссертация рекомендована к защите.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического указателя. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 155 отечественных и 85 иностранных источников.
Стандартизация как реальный механизм управления качеством медицинской реабилитации
Клиническая характеристика и группировки больных
Одной из главных целей современного здравоохранения является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи, оказываемой населению. Для достижения её требуется разработка и внедрение в практику систем объективного контроля и программ адекватного обеспечения качества медицинской помощи. С результатами этих работ связывают перспективы эффективного развития и совершенствования медицинской помощи [73; 129].
В условиях модернизации системы здравоохранения и после принятия нового Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» особую актуальность приобретает создание оптимальных стандартов объема и качества обследования и лечения больных, в том числе и больных ИБС [4; 134]. Стандартизация является одной из ключевых проблем в реализации принятой Правительством Российской Федерации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки до 2020 года, особенно, в условиях перехода к рыночным отношениям и появления нового понятия – медицинская услуга, и связанного с ним представления о качестве предоставления медицинских услуг. Стандарт – это заданный вектор для улучшения качества и документ, позволяющий установить требования к качеству и доступности медицинских услуг. Уровень качества и доступности медицинских услуг должен обеспечиваться благодаря установлению стандартов их оказания. Это механизм оптимизации деятельности учреждения. Смысл разработки стандартов медицинских услуг - это повышение их качества [127].
В соответствии с действующим законодательством качество медицинской помощи (ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании МП, степень достижения запланированного результата [134].
Детерминантами (от лат. determinans - определяющий) качества являются: профессиональная компетенция (competency) - наличие знаний и навыков, следование стандартам; адекватность (adequacy) - применение мер, технологий и ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения желаемых целей; доступность (availability) - отсутствие различного рода барьеров, прежде всего экономических, организационных и т.д., степень удобства организации работы служб; результативность (effectiveness) - степень достижения результатов (целей) улучшения здоровья, удовлетворяющим определенные потребности пациента; эффективность (efficiency) - соотношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Таким образом, качество создается деятельностью (профессионализмом) врача, организацией лечебно-диагностического процесса и его соответствием современным представлениям о данном заболевании, основанным на принципах доказательной медицины, а потребляется пациентом (больным). КМП включает в себя три основных компонента, соответствующие трем подходам к его обеспечению и оценке: структуру, процесс и исход (результат). Структура качества включает характеристики средств оказания медицинской помощи, в том числе, материальные ресурсы (оборудование, помещения и т.д.), персонал (его численность, профессиональную пригодность, квалификацию), организационные характеристики (система оценки работы специалистов, методы возвращения расходов и т.д.). Процесс подразумевает характеристики предоставляемой помощи, включая ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного медицинским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность [38; 129].
Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги – это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине: медицинских работников и пациентов, пациентов и ЛПУ, медицинских работников и ЛПУ. Деятельность отдельных медицинских учреждений и системы оказания стационарной помощи, ориентированная на обеспечение качества, рассматривается как оптимальная помощь в соответствии с потребностями и спросом пациента в современных социально-экономических условиях. КМП – динамическая категория, которая может изменяться от надлежащей до ненадлежащей. Оценка КМП – это процедура однозначного определения приемлемости либо неприемлемости, достаточности либо недостаточности медицинской помощи. Оценка КМП – это, прежде всего, оценка удовлетворенности пациента в медицинской услуге и в тоже время - это стимул, средство трудовой мотивации медицинского персонала. Оценка качества стационарной помощи – это степень экономической эффективности медицинской помощи [49; 95]. Для улучшения КМП требуется целенаправленная деятельность по созданию и развитию систем контроля и управления КМП в медицинских организациях. Одним из видов контроля качества и безопасности медицинской деятельности является внутренний контроль, порядок которого устанавливается руководителем медицинской организации [63]. Программы обеспечения качества внутри учреждения жизненно важны для оказания высококачественных услуг. Обеспечение качества позволяет каждому медицинскому учреждению в своей деятельности опираться на объективные показатели, которые врачи выбирают для определения потребностей и проблем, использование методов, которые больше подходят для структуры управления информацией и возможностям данного учреждения. Программы обеспечения качества позволяют оценивать качество услуг, используя клиническую информацию и выводы практикующих врачей. Внутренние программы обеспечения качества помогают в улучшении медицинской помощи, в принятии конкретных шагов для улучшения системы, знаний и деятельности, которые могут быть признаны правильными в каждом медицинском учреждении [18; 98; 208].
Организационные основы медицинской реабилитации больных ИБС после КШ в системе «стационар – реабилитационный центр»
Для решения поставленных задач нами был использован системный подход, включающий изучение существующей организации МР больных, перенесших КШ, изучение особенностей их клинико-функционального и психологического состояния в послеоперационном периоде на втором этапе в условиях РЦ, проведение анализа возможностей существующих организационных технологий для использования лечебно-диагностических и реабилитационных методов в системе «стационар – реабилитационный центр». С целью выявления существующих проблем организации МР нами были изучены 30 нормативных документов, 6 годовых отчетов реабилитационного и кардиохирургического центров (КХЦ), 369 историй болезни больных, переведенных из КХЦ после КШ и обследовано 160 больных ИБС, 130 из которых перенесли КШ и поступили в РЦ на 9-30 сутки после операции. Все больные были мужского пола, средний возраст которых составил 54,3±0,6 года. На первом этапе с целью выявления основных синдромокомплексов течения послеоперационного периода и обоснования необходимости контроля состояния больных в «реперных» точках нами обследовано 92 пациента после КШ, которые составили ОГ1. Для сравнения обследовано 30 больных ИБС без оперативного лечения, получавших консервативную терапию, которые составили КГ1. Все больные ОГ1 и КГ1 в зависимости от функционального класса (ФК) тяжести состояния и переносимости физической нагрузки, были разделены на две группы ОГ1.1 (45 чел.) и КГ1.1 (15 чел.) – больные IIФК, ОГ1.2 (47 чел.) и КГ1.2 (15 чел.) - больные IIIФК. На втором этапе нами были разработаны технологические протоколы ведения больных ИБС после КШ с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов по NYHA, включающие «реперные» точки контроля и основные индикаторы эффективности реабилитационного процесса. Для оценки эффективности предложенного алгоритма построения реабилитационных программ все больные после КШ методом случайных чисел были рандомизированы на основную (ОГ2) и контрольную (КГ2) группы. В КГ2 вошли 38 больных после КШ, реабилитация которых проводилась по общепринятой программе, обычно применяемой в РЦ, и включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию. В ОГ2 вошли 92 больных после КШ, реабилитация которых проходила по программам, составленным согласно технологических протоколов ведения больных, разработанных для II и III ФК ИБС, включавших комплексный контроль состояния больных по времени в «реперных» точках.
С целью сознательного и активного участия больных в процессе реабилитации, пациенты для оценки самочувствия и удовлетворенности качеством лечения и обслуживания заполняли специально разработанные анкеты. Больные IФК, VI ФК, больные с острым инфарктом миокарда, сочетанными операциями и в возрасте старше 70 лет были исключены из исследования. Среди обследованных больных наиболее многочисленной была группа лиц в возрасте до 60 лет (таблица 2), в ОГ2 – 76 (82,6%), в КГ2 – 32 (84,2%), для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Подавляющее большинство – это работники высокоэмоционального, умственного труда, из них 43,7% человек проходили военную службу по контракту, а остальные 56,3% будучи пенсионерами Министерства обороны продолжали работать. Таблица 2 - Распределение обследованных больных в зависимости от возраста Возраст ОГ1 группа КШ(n=92) КГ1 группа ИБС(n=30) ОГ2 группа КШ(n=92) КГ2 группа КШ(n=38) абс. % абс. % абс. % абс. % до40 лет 6 6,5 2 6,7 6 6,5 3 7,9 41 – 50 лет 16 17,4 7 23,3 16 17,4 9 23,7 51 –60 лет 54 58,7 16 53,3 54 58,7 20 52,6 старше 60 лет 16 17,4 5 16,7 16 17,4 6 15,8 Всего 92 100,0 30 100,0 92 100,0 38 100, Среди факторов риска во всех группах преобладали: отягощённая наследственность по раннему развитию ИБС: в ОГ1 - 59,2% больных, в ОГ2 - 60,5% больных; в группах сравнения – в КГ1 – 62,6% и в КГ2 58,4%; нарушения липидного обмена - 60,1%, 64,2%, 59,3% и 58,3% соответственно; табакокурение - 50,1%, 56,0%, 54,6% и 44,4% соответственно, гипокинезия и связанный с ней избыточный вес – 50,4%, 63,4%, 48% и 49,2% соответственно.
Как видно из таблицы 3 инфаркт миокарда в анамнезе был в 63,0% (58 чел.) случаев у больных ОГ2 и в 60,5% (23 чел.) – КГ2. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 5 лет у 50,8% ОГ2 и у 52,6% КГ2, более 5 лет соответственно 49,2% и 47,4%. По классификации сердечной недостаточности NYHA в дооперационном периоде преобладали больные IIФК - 48,5% и IIIФК - 51,5%.
Результаты реабилитации больных ИБС после КШ по общепринятой реабилитационной программе позднего реабилитационного периода и по программам, составленных с учетом комплексной системы контроля состояния больных в «реперных» точках...
В результате реабилитации по общепринятой программе у 35 (92,1%) больных КГ произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждается результатами объективного исследования. По данным ЭхоКГ несколько повысилась сократительная способность миокарда, фракция изгнания (ФИ) увеличилась на 6,3% (таблица 11), по данным ВЭМ достоверно в 1,2 раза повысилась ТФН (таблица 12).
В результате реабилитации по оптимизированным программам у всех (100%) больных ОГ2 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждается результатами объективного исследования. По данным ЭхоКГ улучшились показатели центральной гемодинамики в ОГ2: существенно повысились ФИ с 46,7±1,05 до 56,8±1,01% (р 0,05), ударный объем (УО) с 66,0±2,01 до 77,4±2,23мл (р 0,05) (таблица 11). По данным ВЭМ отмечено значительное увеличение ТФН с 67,8±1,82 до 88,9±1,84Вт (р 0,05) и двойного произведения (ДП) с 162,7±2,26 до 193,3±2,49 (р 0,001) (таблица 12).
Анализ данных липидного спектра крови показывает эффективность оптимизированной программы реабилитации в плане положительной динамики липидного профиля. В исследовании липидов в КГ2 отмечено незначительное снижение триглицеридов с 1,96±0,25 до 1,31±0,29 ммоль/л (р 0,05), общего холестерина (ОХ) на 5,5%, коэффициента атерогенности (КА) в 1,3 раза. В ОГ2 отмечено достоверное снижение показателей липидного обмена: ОХ на 27,7% с 5,24±0,67 до 3,79±0,54 ммоль/л (р 0,05), триглицеридов (ТГ) с 2,21±0,23 до 1,25±0,19 ммоль/л (р 0,05), КА более чем в 2 раза с 5,4±0,45 до 2,41±0,44 мг/мл (р 0,05) (таблица 13), так как после контроля состояния в «реперных точках» проводилась коррекция лечения, включая медикаментозную коррекцию статинами, назначение больным с ожирением 2 степени медикаментозной терапии, всем остальным - диеты со значительным ограничением жиров и простых углеводов, разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю. Больным КГ2 контроль состояния в «реперных» точках не проводился.
На фоне проводимых программ реабилитации отмечается положительная динамика в показателях коагулограммы обеих групп (таблица 14). При анализе коагулограммы в КГ2, достоверными оказались изменения в виде уменьшения фибриногена с 6,2±0,58 до 4,6±0,56г/л (p 0,05) и тромбоцитов с 412,9±24,32109/л до 264,7±26,24109/л (p 0,001). При анализе коагулограммы в ОГ2 существенно увеличились АЧТВ с 29,2±2,71 до 37,4±2,61с (p 0,01), тромбиновое время с 10,9±1,25 до 13,7±1,28с (p 0,05), плазминоген с 106,2±5,21 до 124,4±5,34% (p 0,05), уменьшились фибриноген с 6,1±0,62 до 4,0±0,45г/л (p 0,05), тромбоциты с 411,8±23,19109/л до 263,6±25,28109/л (р 0,001), что подтверждает улучшение реологических свойств крови на фоне своевременного начала и адекватной коррекции лечения.
Отмечено положительное влияние реабилитационных мероприятий на психоэмоциональное состояние пациентов обеих групп (таблица 15). Однако, изменение показателей реактивной тревожности (тест Спилбергера-Ханина) в КГ2 были незначительными с 46,6±1,41 до 40,6±2,36 баллов (р 0,05), что свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении, в сравнении достоверным снижением реактивной тревожности в ОГ2с 45,4±1,82 до 36,4±2,11 баллов (р 0,05).
По данным теста САН отмечено улучшение самочувствия в ОГ2 с 47,9±1,06 до 55,9±1,24 баллов (р 0,05), увеличение активности с 46,3±1,19 до 55,6±1,22 баллов (р 0,05) и улучшение настроения с 44,3±1,24 до 56,3±1,11 баллов, р 0,05, более значимые, чем в КГ2. По данным теста СМОЛ у больных произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5±1,79 до 57,3±1,58 (р 0,05)), 2-й (с 58,2±1,66 до 51,5±1,78 (р 0,01)), 3-й (с 61,2±1,46 до 55,4±1,32 (р 0,01)), 7-й (с 64,1±1,71 до 57,7±1,79 (р 0,05)) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации, в КГ2 уменьшение этих показателей не достоверное.
Следует отменить, что у 3 (7,9%) больных КГ2 на третьи сутки лечения в РЦ развились поздние послеоперационные осложнения (некупируемое нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, нижнедолевая пневмония, гипертонический криз), что послужило причиной их перевода в отделение анестезиологии и реанимации и дальнейшего исключения из исследования.
Контроль состояния больных после КШ в «реперных» точках обеспечил комплексность реабилитации и индивидуальный характер построения реабилитационных программ, что сократило продолжительность реабилитации в РЦ больных после КШ с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 койко-дней, (р 0,001), больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам с 22,6±0,89 до 16,4±0,41 койко-дней (р 0,001), больных с психопатологическим синдромом с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р 0,001), больных без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0±1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р 0,001) (таблица 16).
Психопатологический синдром 7 20,0 23,0±1,4 21 23,1 17,1±0,7 Синдром сниженной ТФН 28 80,0 22,6±0,9 74 81,3 16,4±0,4 Отсутствие ведущего синдрома 7 20,0 20,0±1,3 17 18,7 15,7±0,6 Всего 35 100 21,9±0,8 91 100 16,7±0,3 - достоверность изменений, соответствует p 0,001.
Полученные результаты свидетельствуют о более эффективной реабилитации больных ОГ2, так как контроль состояния в «реперных» точках способствовал более качественной и объективной оценке текущего эффекта реабилитации с оперативной и результативной коррекцией дозы, длительности и интенсивности лечебных нагрузок и объёма медикаментозного лечения.
В повышении эффективности использования ресурсов учреждения в целом и качества медицинской помощи больным ИБС после КШ в РЦ в частности нами разработаны инструменты управления качеством медицинской реабилитации: «технологические протоколы ведения больных ИБС после КШ», индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, «протокол экспертной оценки качества медицинской услуги». Основные используемые индикаторы эффективности реабилитационного процесса: повышение толерантности к физической нагрузке, переход больного в более высокий функциональный класс, улучшение сократительной способности миокарда, снижение или достижение целевого уровня липидов, компенсация углеводного обмена и нормализация гомеостаза, психологическая адаптация (нормализация психологического статуса).
Организация управления качеством медицинской реабилитации в РЦ включает многофакторную систему внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, включая пять уровней оценки деятельности врачей, что предполагает вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического (реабилитационного) процесса, переход от инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством, к количественной оценке оказываемых пациенту медицинских услуг с определением уровня допустимых отклонений от эталонной величины (стандарта качества), вследствие чего обеспечивается непрерывное повышение качества с учетом все возрастающих потребностей пациентов.
Организационная технология в РЦ реализуется в соответствии с циклом непрерывного совершенствования (PDCA) и отражает требования международного стандарта ИСО 9000-2008: P (plan) – планировать, D (do) – выполнять, C (check) – проверять, A (act) –реагировать. Оценка деятельности РЦ в целом складывается из интегральной оценки деятельности всех уровней и степени достижения, утверждённой модели конечных результатов деятельности госпиталя. Схема реализации непрерывного совершенствования качества медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования в РЦ представлена на рисунке 7.
Результаты оценки качества медицинской реабилитации согласно разработанных протоколов выявили в реабилитационном процессе больных КГ2 ряд недостатков. Своевременность и необходимая полнота проведения диагностических исследований не превышала 50%. При этом лечащими врачами не всегда учитывались результаты исследований «стационара», не во всех случаях проводились необходимые контрольные исследования, консультации специалистов и своевременные коррекционные мероприятия.
