Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Введение в проблему
1.2. Хирургическое лечение рака молочной железы и механизмы развития постмастэктомического синдрома .
1.3. Болевой синдром как осложнение радикального лечениярака молочной железы, классификация, методы оценки
1.4. Методы восстановительного леченияпостмастэктомического синдрома
1.5. Механизмы влияния гипокситерапии при различных заболеваниях и перспективы ее применения в реабилитации постмастэктомического синдрома .
1.5.1. Обеспечение кислородом организма здоровых и больных
1.5.2. Адаптация к гипоксии, ее использование в восстановительной медицине .
1.5.3. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка, ее практическое применение .
1.5.4. Применение гипоксии в онкологической практике
1.6. Автоматизированный анализ состояния организма .
1.7. Заключение по обзору литературы
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Антропометрические измерения .
2.2. Инструментальные методы обследования .
2.3. Методы исследования ряда параметров системы гемостаза и реологических свойств крови
2.4. Лабораторные методы исследования
2.5. Определение кислородных режимов организма
2.6. Методика гистологических и морфометрических исследований
2.7. Группы пациенток и методы лечения .
2.8. Статистический анализ .
Глава 3. Особенности развития мастэктомического синдрома после хирургического лечения рака молочной железы
3.1. Общая характеристика состояния пациенток после мастэктомии .
3.2. Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом .
3.3. Болевой синдром, депрессивные расстройства и параметры электроэнцефалограммы у больных с постмастэктомическим синдромом
3.4. Функция внешнего дыхания и кислородные режимы организма здоровых и больных с постмастэктомическим синдромом
Глава 4. Интервальная гипоксическая тренировка в комплексной медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом
4.1. Эффективность профилактического курса гипоксических воздействий в дооперационном периоде .
4.2. Влияние интервальных гипоксических тренировок, назначаемых в ранний послеоперационный период .
4.3. Влияние интервальных гипоксических тренировок,назначаемых в поздний послеоперационный период .
4.4. Сочетанное применение интервальных гипоксических тренировок, магнитотерапии и матричной светодиодной терапии на состояние пациенток с постмастэктомическим синдромом 4.5. Сравнительная эффективность различных методов восстановительной медицины в реабилитации пациенток с посмастэктомическим синдромом .
Глава 5. Автоматизированный анализ терапевтического эффекта интервальной гипоксической тренировки у больных с постмастэктомическим синдромом
Глава 6. Обсуждение полученных результатов .
Выводы Практические рекомендации .
Список литературы .
- Хирургическое лечение рака молочной железы и механизмы развития постмастэктомического синдрома
- Методы исследования ряда параметров системы гемостаза и реологических свойств крови
- Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом
- Влияние интервальных гипоксических тренировок,назначаемых в поздний послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на существенные положительные результаты, достигнутые в хирургическом лечении рака молочной железы, основной проблемой послеоперационного периода остается постмастэктомический синдром, который значительно ухудшает качество жизни пациенток, как в медицинском, так и социально-бытовом плане. Основные составляющие постмастэктомического синдрома хорошо изучены (Кузьминова Б.А. и соавт., 2001; Евтягин В.В. и соавт., 2006; Стражев С.В., 2012; Шихкеримов Р.К., 2013), однако зачастую методы медицинской реабилитации ориентируются на коррекцию той или иной конкретной патогенетической реакции, как то, отек верхней конечности на стороне операции путем применения массажа и пневмокомпрессии (Грушина Т.И., 2000-2006), разнообразные неврологические нарушения, корригируемые аппаратной физиотерапией (Шихкеримов Р.К., 2013), болевой синдром, для регресса которого применяются различные лекарственные средства и т.п.
С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предложены также многочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Но хирургическое вмешательство, как правило, многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000), что лишний раз свидетельствует о перспективности разработки консервативных методов лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Дегтярева А.А., Пасов В.В., 1995; Грушина Т.И., 2006).
О высокой актуальности этой проблемы свидетельствует от факт что в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Российской Федерации рак молочной железы давно вышел на первое место и прочно удерживает его (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1997; Летягин В.П.с соавт., 2000; Пинхосевич Е.Г. с соавт., 2000). В настоящее время только в России живет почти 3 миллиона женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т. к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (А.И.Гна-шытак, Ю.М.Стернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997; Е.В.Демин, 1998; Mosconi P. et al., 2002). Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных (Л.И.Иванова, 1998; Е.П.Куликов, В.Н.Дармограй, 2002; L.Anderson, 1986).
Развитие постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы сопровождается монотонным снижением качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время (А.В.Асеев, 1998). Главными его причинами являются ранние и поздние послеоперационные осложнения, профилактика и лечение которых лежит в основе повышения качества жизни этих больных.
В последние годы были проведено несколько фундаментальных научных исследований, посвященных применению методов восстановительной медицины в медицинской и социальной реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в которых убедительно доказана целесообразность применения немедикаментозных технологий на ранних этапах развития постмастэктомического синдрома (Грушина Т.И., 2006; С.В.Стражев, 2012; Шихкеримов Р.К., 2013). При этом лечебные комплексы формировались из факторов, которые в силу их физической природы оказывали преимущественно влияние на тот или иной компонент постмастэктомического синдрома.
Вместе с тем, в восстановительной медицине активно развивается и успешно реализуется на практике принцип неспецифического воздействия на организм больного в целом, когда за счет активизации процессов адаптогенеза активизируется саногенетические реакции и увеличиваются функциональные резервы (В.К.Фролков, 1994; Бобровницкий И.П., 2005-2009; Еделев Д.А. с соавт., 2010). Кроме того, исследования в этом направлении способствовали обоснованию еще более перспективной научной гипотезы – о возможности неспецифического профилактического воздействия, когда предварительный курс применения того или иного физического фактора увеличивает резистентность организма к действию патогенного начала различной природы (Н.Д.Полушина с соавт., 1997; Васин В.А., Полушина Н.Д., 2000). Однако эти идеи в практической онкологии пока еще не получили должного развития, хотя особо подчеркнем, что речь не идет (и не может идти в принципе) о возможности прямого применения физиотерапевтических и природных факторов в лечении онкологических заболеваний.
Вместе с тем существует физический фактор, который известен достаточно давно, его биологический потенциал достаточно высок и область его применения весьма широка – это гипоксия. Гипоксическое воздействие с успехом применяют при лечении различных заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Jacson M., 1996), заболеваний крови (Колчинская А.З., Цыганова Т.Н., Остапенко Л.А., 2003), обмена веществ (Абазова З.Х., 2001; А.Н.Елизаров, 2008). Ф.З.Меерсон (1994-2003) применял гипоксию для профилактики нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы. Известен факт, что в условиях горной местности частота встречаемости онкологических заболеваний существенно ниже, чем на равнине (М.К.Кайракбаев, 1983). По данным Ткачук Е.Н. (1994) гипокситерапия является эффективным средством профилактики различных послеоперационных осложнений.
Однако, несмотря на мультифункциональность биологического потенциала гипоксии, сфера ее практического применения пока не затрагивала послеоперационные осложнения у онкологических больных, у которых хирургические методы лечения практически снимали вопросы наличия опухоли в организме пациента. Учитывая простоту применения этого физического фактора, его выраженный многоплановый лечебно-профилактический потенциал, отсутствие каких-либо побочных эффектов и его малоизученность в вопросах медицинской реабилитации онкологических больных после применения хирургических методов лечения, представляется целесообразным провести научный исследования в этом направлении с акцентом на возможность разработки новых, более эффективных методов коррекции постмастэктомического синдрома.
Цель исследования: изучить эффективность и обосновать систему технологий, включая интервальную гипоксическую тренировку, при медицинской реабилитации после мастэктомии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности изменений кислородной обеспеченности организма на различных этапах формирования постмастэктомического синдрома у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы
-
Проанализировать возможность применения интервальных гипоксических тренировок в профилактическом режиме для повышения эффективности стандартных методов медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом.
-
Изучить эффективность сочетанного применения стандартной терапии послеоперационных осложнений и интервальных гипоксических тренировок на различных этапах развития постмастэктомического синдрома.
-
Исследовать эффективность комплексного применения наиболее эффективных физиотерапевтических методов лечения постмастэктомического синдрома и интервальных гипоксических тренировок.
-
Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом.
-
Провести анализ предикторов эффективности применения интервальных гипоксических тренировок в комплексной медицинской реабилитации пациенток с с постмастэктомическим синдромом.
Научная новизна. Впервые проведены исследования вовлеченности системы кислородного обеспечения организма в развитии постмастэктомического синдрома у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, и изучение клинической эффективности применения интервальных гипоксических тренировок в комплексной реабилитации этих больных. Установлено, что уже в первые месяцы после резекции молочной железы у пациенток появляются признаки кислородного голода, что подтверждается снижением скорости транспорта кислорода на всех этапах массопереноса, уменьшением напряжения кислорода в артериальной крови при повышении напряжения кислорода в смешанной венозной крови, что свидетельствует о неэкономичности кислородных режимов.
Доказано, что кислородное голодание обусловлено значительными нарушениями в системе внешнего дыхания: у больных с постмастэктомическим синдромом снижаются показатели дыхательного объема, что становится причиной уменьшения диффузионной поверхности легких и становится предпосылкой ухудшения газообмена в легких. Ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, в свою очередь, обуславливают снижение насыщения артериальной крови кислородом и уменьшение в ней кислорода, что приводит к тканевой гипоксии.
Выявлено, что стандартный комплекс медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом, способствует некоторому регрессу отека верхней конечности на стороне операции, уменьшению явлений тугоподвижности ее суставов, достаточно значимо снижает уровень депрессии пациенток и проявления болевого синдрома, однако существенных изменений функций внешнего дыхания и кислородных режимов организма не отмечается. Проведение профилактического курса интервальных гипоксических тренировок (перед оперативным вмешательством) позволяет не только уменьшить проявления кислородной недостаточности в послеоперационном периоде, но и повысить эффективность стандартной терапии постмастэктомического синдрома в среднем на 8-10%. Еще в большей степени этот феномен проявляется при совместном применении стандартного лечения и интервальных гипоксических тренировок в ранний послеоперационный период. Применение курса гипоксических воздействий на поздних этапах развития постмастэктомического синдрома не оказало выраженного влияния на эффективность медицинской реабилитации пациенток после резекции грудной железы.
Доказано, что стимулирующее влияние интервальных гипоксических тренировок на функции внешнего дыхания и кислородную обеспеченность организма может существенно увеличивать клиническую эффективность физиотерапевтического комплекса, применяемого в коррекции послеоперационных осложнений и включающего применение светодиодной матричной фототерапии в сочетании с магнитотерапией, что позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения, увеличив его длительность до 12 месяцев.
Анализ предикторов эффективности применения интервальных гипоксических тренировок показал, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются состояние функций внешнего дыхания, тугоподвижность в плечевом суставе, сила кисти «больной» конечности, проявление болевого синдрома и уровень депрессии.
Практическая значимость. Использован эффективный, немедикаментозный метод оптимизации течения пред- и послеоперационного периодов и профилактики послеоперационных осложнений у больных с постмастэктомическим синдромом - нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка. Разработаны новые лечебные комплексы с включением курса интервальных гипоксических тренировок и различных физиотерапевтических процедур, которые существенно (на 20-25%) повышают эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом. Практическая ценность исследования состоит в разработке системы рекомендаций по проведению курсов интервальной гипоксическорй тренировки, уточнению показаний и противопоказаний, режимов для больных с постмастэктомическим синдромом.
Внедрение в практику: результаты исследований применяются в практической деятельности ОАО Научно-производственном объединении «Экран», онкологического диспансера № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации и физиотерапии Института усовершенствования ФМБА России.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, включая 11 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Росси и для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 499 источника (338 отечественных и 161 иностранных), иллюстрирована 52 таблицами и 26 рисунками.
Хирургическое лечение рака молочной железы и механизмы развития постмастэктомического синдрома
Онкологические больные могут ощущать различные боли. Их следует тщательно оценивать, памятуя о том, что боли могут вызываться самим ново-образованиям либо противоопухолевым лечением, быть результатом диагно-стических процедур, а также объясняться другими сопутствующими болезнями пациента (О.Е.Бобров, Л.Н.Брындиков, А.В.Кравченко и соавт., 2004).
K.M.Foley (1985) следующим образом классифицирует боль в зависимости от этиологического фактора: 1. Боль, вызванная опухолевым процессом. 2. Боль, возникшая в результате противоопухолевого лечения. 3. Налагающиеся боли, не связанные непосредственно с основной болезнью. Боли, причисляемые к первой категории, испытывают 78% пациентов больниц и 62% амбулаторных больных. Боли, связанные с терапией -соответственно 19% и 25%, налагающиеся боли - 3% и 10% больных.
При этом в настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с болевым синдромом, связанным с противоопухолевым лечением. По мнению ряда авторов (О.Е.Бобров, Л.Н.Брындиков, А.В. Кравченко и соавт., 2004), данная тенденция обусловлена применением все более агрессивных ме-тодов лечения онкологических заболеваний и увеличением продолжительности жизни больных.
Болевой синдром, возникающий после радикального лечения рака мо-лочной железы, может быть обусловлен различными патологическими состоя-ниями:
1. Плексопатии плечевого сплетения, развиваются в результате воздейст-вия ионизирующего излучения. Поражение всего плечевого сплетения вызыва-ет вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой раз-гибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и кар-порадиаль-ного рефлексов. При высоких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Хорнера.
Поражение С5 - С6 корешков или верхнего первичного пучка сплетения (паралич Эрба -Дюшенна) ведет к выпадению функции подкрыльцово-го (m.deltoideus), кожно-мышечного (mm.biceps brachii, brachialis) и лишь частич-но лучевого (mm.brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и ло-паточных мышц (mm. supra- и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior). Уга-сает сгибательно - локтевой и может быть ослаблен карпорадиальный рефлек-сы.
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны - по корешковому (С5 – С6) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья.
При данной форме плексопатии боль обычно начинается в плече и затем появляются болезненные парастезии и стреляющие боли иррадии-рующие в большой и указательный пальцы.
Поражение С8 - D2 корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение средин-ного нерва, его нижней ножки В результате возникает дис-тальный паралич с преимущественным поражением мелких мышц (с их атрофией), и сгибателей пальцев и кисти - так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr.communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Хорнера. Чувствительность нарушается по ко-решковому (С8 - D2) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и пле-ча.
В данном случае боль тоже чувствуется в плече, но иррадиирует в локоть, плечевую кость, среднюю часть предплечья, 4-ый и 5-ый пальцы. После лучевой терапии чаще поражается верхняя часть плечевого спле-тения. 2. Периферические невропатии, связанные с хирургической травмой при выполнении мастэктомии. Характерна сжимающая, опоясывающая, жгучая боль в задней части плеча, подмышечной области, передней стенке грудной клетки, усиливающаяся при движениях плеча. Обусловлена травмой межребер-но-плечевых нервов.
3. Токсические полинейропатии, обусловленные побочными действиями химиотерапевтических препаратов. Характеризуются периферическими паре-стезиями, нарушением чувствительности и атрофией мышц. Наиболее выра-женным нейротоксическим эффектом обладают винкри-стин, цисплатин и так-сол.
4. Периферические невропатии, обусловленные сдавлением нервов при тканевом отеке и лимфостазе верхней конечности. Возможна компрессия как нервных окончаний, так и магистральных стволов.
Т.И.Грушина (2001) при исследовании структуры постмастэктомических осложнений выявила изолированный болевой синдром у 13,6% больных, в 62,4% случаев наблюдалось сочетание болевого синдрома с лимфостазом верх-ней конечности и тугоподвижностью в плечевом суставе. Деформирующий артроз плечевого сустава как причина болевого синдрома выявлен у 35,5% больных. Предположительно, причинами его появления служат нарушения кровообращения и трофики тканей в результате как оперативного вмешательст-ва, так и лучевой терапии. Клинические и рентгенологические признаки артроза плечевого сустава начинали проявляться через 1-2 года после радикального ле-чения. У пациентов с неврологическими расстройствами в 31,5% случаев выяв-лены глубокие повреждения нервных стволов по типу плекситов, причем у 60% больных этой группы наблюдался верхний паралич Дюшенна-Эрба, в 40% слу-чаев диагностирован нижний паралич Дежерин-Клюмпке.
В настоящее время разработаны различные методы оценки болевого синдрома. В большинстве случаев они представляют собой специальные шкалы и вопрос-ники. Наибольшее распространение получили 2 метода: шкала вербальных оценок (ШВО) и визуально - аналоговая шкала (ВАШ).
Методы исследования ряда параметров системы гемостаза и реологических свойств крови
При обследовании больных раком молочной железы после радикального лечения в условиях низкогорья выявило пони-жение тонуса симпато-адрена-ловой системы. Реабилитация в условиях высокогорной гипоксии оказывало положительное корригирующее воздействие на функциональное состояние симпато-адреналовой регуляции углеводного обмена, состоя-ние сердечно-сосудистой системы и системы крови, улучша-ется регуляция углеводного обмена. Высокогорная гипоксия является фактором, способствующим восстановлению в периферической крови онкологических больных уровня лейко-цитов и тромбоцитов, сниженного вследствие побочного дей-ствия противоопухолевой лучевой и цитостатической тера-пии. У пациентов в горах увеличивается количество ретику-лоцитов, эритроцитов, возрастает содержание гемоглобина (О.П.Кулиш, 1989).
Основой в механизме действия газовых гипоксических смесей является усиление транспорта кислорода к тканям, а также тренировка ферментативных процессов биологического окисления и воспроизводство макроэргических соединений. Это ведет в активации всей группы антиоксидантных фермен-тов. Проведение гипокситерапии повышает адаптационный по-тенциал организма и эффективность лечения. Применение ги-покситерапии у онкологических больных основано на нивели-ровке (сглаживание) оксигенации нормальных и опухолевых тканей. Особенностью опухолей является наличие большой популяции клеток, длительно находящихся в состоянии ги-поксии, которая позволяет клеткам функционировать при бо-лее низкой напряженности кислорода, чем требуется нор-мальным тканям. В связи с этим целью применения газовых гипоксических смесей является защита нормальных тканей от воздействия ионизирующего излучения, что позволяет повы-сить подводимые дозы к опухоли на 25% даже при облучении большими полями.
Нарушение обмена кислорода в различных органах и тка-нях организма-опухоленосителя по мере злокачественного роста опухоли отмечено рядом авторов. Подобные нарушения проявляются ослаблением дыхания и усилением гликолиза, снижением процессов энергетического обмена, нарушением доставки кислорода и структурно-функциональными наруше-ниями гемоглобина, уменьшением артериовенозной разницы по кислороду и коэффициента использования кислорода тканям, уменьшением выделения С02 и т.д. (Кавецкий Р.Е., 1977). Однако химиотерапия при достижении опухолевым процессом определенной стадии развития в любом случае проводится в режиме гипоксии той или иной степени выраженности.
Н.В.Ельцина (1965) показала, что опухолевые клетки обладают способностью к полноценному синтезу белка в ус-ловиях гипоксии, однако снижение в окружающей среде кон-центрации глюкозы, фосфора и т.д. приводит к снижению их энергетического потенциала. Другими словами между состоя-нием микроциркуляции и темпами роста опухоли существует корреляция. Известно, что нарушение микроциркуляции в ре-зультате, например, ишемии опухоли приводит к значитель-ному торможению темпов ее роста.
Использовалась гипоксическая смесь с 9% кислородом у 467 онкологических больных в 2-х вариантах: либо с целью профилактики, либо для купирования уже развившихся острых лучевых и токсических реакций при проведении химиолучевой терапии (И.И.Тетерина, Н.Г.Трифонова, 1998).
При профилактическом применении гипоксической смеси было отмечено, что острые лучевые реакции развивались позже и протекали значительно легче. Назначение гипокси-ческой смеси при развитии острых лучевых реакций способ-ствовало снижению их тяжести. Это позволило проводить об-лучение непрерывными курсами без перерыва для стихания лучевых реакций и подводить максимальные суммарные дозы. Не было отмечено развитие поздних лучевых повреждений.
Биологическая эффективность облучения в однократной дозе 10 Гр в 1,5 раза выше, чем при дроблении ее на 5 фракций. В 1952 г. Cohen предположил, что летальная одно-кратная доза для большинства злокачественных опухолей мо-лочной железы составляет 10 Гр. С целью уменьшения луче-вых реакций облучение проводилось на фоне вдыхания боль-ной гипоксической газовой смеси с 9% О2 и 91% N2 . Уста-новлено, что данная смесь в 3-4 раза уменьшает лучевые реакции при облучении злокачественных опухолей различной локализации (А.И.Барканов и соавт., 1991). В зону лучево-го воздействия включалась молочная железа и (при пораже-нии подмышечных лимфатических узлов) - соответствующая подмышечная область. После радикальной мастэктомии с со-хранением большой грудной мышцы проводились 4-6 курсов химиотерапии. Лучевые реакции отмечены у 21% больных и они были незначительными. Таким образом комбинированное лечение рака молочной железы позволяет рекомендовать пре-доперационную гипоксирадиотерапию в однократной дозе 10 Гр (А.И. Барканов, Д.В.Комов, 1992).
Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом
С другой стороны, гипоксические воздействия достаточно успешно при-меняются для коррекции осложнений, возникающих при лечении онкологиче-ских больных после применения химиотерапии и лучевой терапии (И.И.Те-терина, Н.Г.Трифонова, 1998). При профилактическом применении гипоксиче-ской смеси было отмечено, что острые лучевые реакции развивались позже и протекали значительно легче. Назначение гипоксической смеси при развитии острых лучевых реакций способствовало снижению их тяжести.
Одним из способов расширения радиотерапевтического интервала явля-ется общая газовая гипоксия, опыт применения которой при лучевой терапии у больных с различными локализациями опухолевого процесса показал возмож-ность повышения суммарной дозы лучевой терапии на 20-40% без существен-ных осложнений и реакций нормальных тканей. Заживление ран проходит пер-вичным натяжением. Лучевых повреждений здоровых тканей, несмотря на уве-личенную дозу до 25 Гр дозу облучения, не отмечено, благодаря защитному действию гипоксии (А.В.Черниченко и соавт., 1995).
Есть некоторые основания полагать, что гипоксические воздействия реа-лизуют свой биологический и лечебный потенциал через активизацию приспо-собительных реакций путем адаптации к низкому парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе [6,10-11,12,61-65,66-70,76,78,86,89,90,108-111].
Кроме того, необходимо учитывать, что любое хирургическапя операция – это стресс для организма. По данным большинства авторов (Трапезников Н.Н., Ак-сель Е.М., 1999; Шихкеримов Р.К., 2001; Powell S.,et al., 1990) у большей части больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии кроме отека «больной» верхней конечности развиваются различные осложнения: затяжная лихо-радка, лимфоррея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция (Стручков В.И., 1975; Фомина И.П., 1998; Трапезников Н.Н., 2001). Именно поэтому разработка и клиническое применение методов профилактики ранних после-операционных осложнений у больных раком молочной железы является актуальной и до конца не решенной проблемой клинической онкологии (Журавлева А.И., 2004, 2006).
Хирургическое вмешательство может способствовать возникновению дыхательной недостаточности [80,121], появлению анемии из-за кровопотери во время операции и вследствие этого значительному отклонению параметров кислородных режимов организма от нормы, развитию тканевой гипоксии, аци-доза [50,115], изменению электролитного баланса в первое время (3 суток) по-сле операции. Существенную роль в изменении кислородных режимов орга-низма имеют изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови [30,31,106].
Зависимость эффективности хирургического вмешательства от состояния больных перед операцией заставило нас обратить особоевнимание на предопе-рационный период. Сопутствующая экстрагенительная патология - гипертони-ческая болезнь, хронический бронхит и другие заболевания усугубляют состоя-ние больных и осложняют течение предоперационного, операционного и по-слеоперационного периодов.
Все вышесказанное убеждает в том, что успех хирургического лечения невозможен без патофизиологического подхода к оценке состояния больных, без анализа патологических изменений в состоянии организма, вызывающихся как основным заболеванием, так и сопутствующей экстрагенитальной патоло-гией. Приступая к настоящей работе, мы полагали, что адаптация к гипоксии в предоперационном периоде может оказать положительное действие на орга-низм больных с раком молочной железы.
Не в меньшей степени актуальность этой проблемы диктуется и традици-онным анализом состояния дел в современной онкологии и в медицинском обеспечении реабилитации пациенток после удаления молочной железы. Ста-тистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте забо-леваемости раком молочной железы в различных странах, в том числе и в Рос-сийской Федерации (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000; Fisher В. et. al., 1994), хо-тя справедливости ради отметим, что интенсивность роста заболеваемости не-сколько превышает темпы увеличения смертности от рака молочной железы (Ушакова Т.И., 1998; Трапезников Н.Н. с соавт., 2000), что является отражени-ем успехов в лечении этого заболевания.
Однако пациенты, являющиеся по сути дела излеченными от рака молоч-ной железы, в большинстве своем не могут считаться здоровыми, т. к. возник-шие после радикального лечения нарушения состояния верхней конечности на стороне операции не позволяют им не только возобновить производственную деятельность, но и осуществлять полноценного самообслуживания (Paci E. et. al., 1996; Mortimer P.S. et. al., 1996).
Наиболее частым последствием радикального лечения рака молочной же-лезы и причиной снижения трудоспособности женщин является постмастэкто-мический синдром, который сопровождается отеком мягких тканей верхней ко-нечности на стороне операции, ограничением амплитуды движений в плечевом суставе, снижением мышечной силы, нарушением чувствительности, вегета-тивно-трофическими расстройствами и т. д. Результаты наших исследования дополняют эти представления фактами о существенном изменении функций внешнего дыхания и кислородной обеспеченности организма у женщин, опери-рованных по поводу рака молочной железы. Учитывая тот факт, что выявляется взаимосвязь между этими патофизиологическими процессами, можно предпо-ложить, что наряду со специфическими проблемами послеоперационного пе-риода (хирургическими осложнениями) определенная роль в формировании по-стмастэктомического синдрома принадлежит и неспецифическим реакциям, по-видимому, отражающими состояние резервных возможностей организма.
Влияние интервальных гипоксических тренировок,назначаемых в поздний послеоперационный период
Таким образом, анализ полученных результатов клинико-неврологических исследований больных раком молочной железы с постмастэк-томическим синдромом, перенесших радикальное лечение, свидетельствуют о том, что постмастэктомический отек формируется в результате нейроваскуля-торных нарушений, вызванных операционной травмой сосудов, мелких пери-ферических нервов, а также повреждением нервов шейно-плечевого сплетения и мягких тканей ионизирующим излучением при проведении комбинированно-го лечения.
При прогрессировании отека поражается вся верхняя конечность. При этом развиваются многообразные органические и функциональные нарушения: ограничение движения; боли; нарушение чувствительности; психоэмоциональ-ные расстройства. По мере увеличения отечности со временем формируется развитие скаленус-синдрома. Частота развития синдрома передней лестничной мышцы зависит от времени, прошедшего после окончания радикального лече-ния. Она увеличивается в сроки – 9 месяцев до 1–2 года. Отмечаются микро-циркуляторные нарушения, нарушения кровотока в магистральных сосудах ко-нечности и головы, что ведет к увеличению отека и нарушению мозгового кро-вообращения.
Изменения обнаружены в вертебрально-базилярном бассейне. Нали-чие нейровакулярной компрессии ведет к патологическим изменениям в позво-ночнике и других органах. Полученные данные значительно расширяют пред-ставления врачей о клинических проявлениях постмастэктомического синдро-ма, позволяют улучшить разработку эффективных, адекватных патогенетически обоснованных методов лечения этой категории больных.
Изучение кислородной обеспеченности организма было изучено у 169 пациенток после радикальной резекции по поводу рака молочной железы.. Кон-тролем служили 20 здоровых добровольцев – женщин приблизительно того же возраста, что и пациенты с постмастэктомическим синдромом (соответствую-щие средние значения возраста составили 46,2+0,18 и 44,5+2,62 года).
Эффективность хирургического вмешательства, связанно-го с определенным риском для жизни и здоровья больных, во многом зависит от предпринимаемых усилий и средств прове-дения предоперационной подготовки. Успех лечения в предоперационном периоде требует тща-тельной оценки общего состояния больных, особенностью патофизио-логических реакций послеоперационного периода. Развиваю-щиеся при постмастэктомическом синдроме нарушения функции основных систем организма: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, выделительной [13, 19, 21, 24, 97, 128, 138], нарушения функций дыхательной системы, кровообраще-ния, повышение артериального давления - вызывают сущест-венные изменения кислородных режимов организма, снижение их эффективности, наличие тканевой гипоксии с угнетением тканевого дыхания, сниженным потреблением кислорода [51, 53, 81, 76-78,128]. Гипоксическое состояние в большей ме-ре проявляется при наличии экстрагенитальных заболеваний: гипертонической болезни, неспецифических заболеваний лег-ких и др. Хирургическое вмешательство способствует возникнове-нию дыхательной недостаточности [80, 121], появлению ане-мии, развитию тканевой гипоксии, ацидоза, изменению элек-тролитного баланса в течение первых трех суток после опе-рации [50, 115. В постоперационном периоде наблюдаются изменения в свертывающей и антисвертывающей системах кро-ви [30,106].
Одним из способов стимулирования приспособительных реакций организма, восстановления нарушенного кислородно-го гомеостаза является адаптация к низкому парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе [6, 10-11, 12,61-65, 66-70, 76, 78, 86, 89, 90,108-111].
Приступая к исследованиям, мы предположили, что про-ведение курса интервальной гипоксической тренировки в предоперационном периоде позволит повысить неспецифиче-скую резистентность организма, содержание гемоглобина в крови, улучшить функцию системы дыхания, в том числе и тканевого, будет способствовать нормализации кислородных режимов организма больных с постмастэктомическим синдро-мом в предоперационном и постоперационном периодах и бу-дет служить эффективным средством профилактики постопера-ционных осложнений у этих больных. Именно поэтому вначале мы исследовали состояние внешнего дыхания и кислородных режимов организма у здоровых женщин, у пациентов с раком молочных желез до операции и затем через 1-2 месяца, че-рез 6 и 12 месяцев после операции.
Определение состояния функции внешнего дыхания показало, что у всех обследованных больных с постмастэктомическим синдромом отмечалось сни-жение минутного объема дыхания (МОД) на 32,1% по сравнению со здоровы-ми добровольцами, дыхательного (ДО) – на 28,7%, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FEO2) –на 11,3%, содержание кислорода в альвеолярном воздухе (FAO2) – на 4,9% и повышение частоты дыхания (ЧД) – на 1,2% (табл. 7).
