Введение к работе
Актуальность исследования. Безболевая ишемия миокарда наблюдается более чем у половины пациентов со стабильной стенокардией, что подтверждается результатами холтеровского мониторирования ЭКГ [Аронов Д. М, 2002]. Коронарный атеросклероз, преходящая ишемия миокарда и даже инфаркт миокарда зачастую не сопровождаются болью. Кроме того, у многих пациентов наблюдается тяжелый коронарный атеросклероз, который верифицируется только изменениями сегмента ST во время нагрузочных проб в отсутствие какой-либо иной симптоматики. У таких лиц существенно выше риск развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти по сравнению с клинически манифестными формами ишемической болезни сердца, а развитие безболевой ишемии миокарда после инфаркта миокарда сильно повышает риск повторного инфаркта и внезапной смерти [Верткин А. Л., 2001].
Несмотря на значительные успехи в исследовании новых фармакологических средств коррекции ишемической болезни сердца у пациентов наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых катастроф, что диктует необходимость разработки новых подходов в лечении и реабилитации таких лиц [Обрезан А.Г., 2008].
Применение природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации пациентов с ишемией миокарда патогенетически обосновано [Елисеев Д. Н., 2007], однако их использование в группе пациентов с безболевыми формами ишемической болезни сердца отдельно ранее не изучалось. Большого внимания заслуживает поиск адекватных методов оценки эффективности физических методов медицинской реабилитации пациентов с БИМ с учетом показателей качества жизни, а также скрининг-методов оценки состояния пациентов с безболевой ишемией миокарда в ходе выполнения программ реабилитации и после них [Крысюк О. Б., 2005].
Отдельного изучения требует исследование функциональных и метаболических детерминант эффективности таких программ реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда, а также сравнительная оценка различных программ реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов с позиций доказательной медицины и применением жестких «конечных точек» оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [Пономаренко Г.Н., 2011].
Таким образом, синдромно-патогенетическое обоснование и оценка эффективности применения физических методов медицинской реабилитации пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца с позиций доказательной медицины и предиктивной физиотерапии является актуальной научной задачей современной физиотерапии, курортологии и терапии и лежит в рамках наиболее социально значимых направлений развития современного здравоохранения.
Степень разработанности темы. Лечебные эффекты применения природных и искусственных лечебных физических факторов в лечении ишемической болезни сердца доказаны в многочисленных научных исследованиях [Швайко А. В., 2007, Елизаров А. Н., 2008, Быков А. Т., 2010]. Однако в доступных литературных источниках малочисленны и не систематизированы сведения о применении природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с безболевой ишемией миокарда, о прогностическом значении уровня клинической манифестации в отношении эффективности программ медицинской реабилитации и течения ишемической болезни сердца в целом. В доступной литературе не обнаружены также данные о сравнительной эффективности программ реабилитации с включением природных и искусственных лечебных физических факторов. Практически полностью отсутствуют данные о влиянии включения лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации на показатели выживаемости, частоту госпитализации и другие жесткие «конечные точки», принятые в современной доказательной медицине за «золотой стандарт» оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации.
Цель исследования: Определить лечебные эффекты программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации на клинический статус и показатели качества жизни у пациентов с безболевой ишемией миокарда.
-
Исследовать воздействие природных и искусственных лечебных физических факторов на системную и внутрисердечную гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечного ритма, сократительную активность миокарда, толерантность к физической нагрузке, показатели болевой и вибрационной чувствительности, а также лабораторные показатели у пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца в ходе реализации программ медицинской реабилитации.
-
Провести анализ эффективности применения программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов.
-
Выявить детерминанты эффективности программ реабилитации с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с безболевой ишемией миокарда.
-
Провести сравнительный анализ эффективности программ медицинской реабилитации у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени субъективной манифестации заболевания.
-
Изучить влияние комплексного воздействия природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией на общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту возникновения осложнений и госпитализаций, а также длительность достигнутых клинических эффектов у таких пациентов.
Научная новизна. Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие природных и искусственных лечебных физических факторов на ведущие звенья патогенеза ишемической болезни сердца у пациентов с субъективно неманифестированными формами ее течения.
Выявлено улучшение клинического статуса, параметров гемодинамики и психофизиологического статуса, вегетативной регуляции сердечного ритма, обмена веществ и качества жизни больных безболевой ишемией миокарда после проведенных программ реабилитации.
Верифицированы кардиотонический, гипотензивный, антиишемический, вегетокорригирующий, гиполипидемический и гипокоагуляционный лечебные эффекты предлагаемых программ реабилитации у больных безболевой ишемией миокарда и проанализированы механизмы их формирования.
Установлены анамнестические, гемодинамические, метаболические и функциональные детерминанты, существенно влияющие на исход медицинской реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда.
Установлена зависимость эффективности комплексных программ медицинской реабилитации от степени субъективной манифестации ишемической болезни сердца. Показано, что медицинская реабилитация наиболее эффективна у пациентов с безболевой ишемией миокарда при включении природных и искусственных физических факторов в программу реабилитации.
Впервые показаны различия эффективности различных программ медицинской реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от уровня субъективной манифестации заболевания с позиций доказательной медицины и с применением таких жестких «конечных точек» оценки эффективности как общая и сердечно-сосудистая смертность, число госпитализаций, число осложнений и др.
Теоретическая и практическая значимость. Обоснованы и разработаны рекомендации по включению природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда.
Верифицированы различия в эффективности предлагаемых программ медицинской реабилитации, а также показатели, существенным образом влияющие на конечную эффективность проводимой реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда, что позволяет индивидуализировать назначение лечебных физических факторов в рамках программ медицинской реабилитации таким пациентам.
Выделены группы больных безболевой ишемией миокарда с высокой и низкой предрасположенностью к развитию лечебных эффектов предлагаемых программ медицинской реабилитации.
Апробированы оптимальные методы клинической и экспресс-оценки эффективности предлагаемых программ реабилитации больных безболевой ишемией миокарда с применением лечебных физических факторов, а также методы оценки состояния пациентов, которые позволяют своевременно проводить коррекцию проводимых программ медицинской реабилитации.
Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Адекватно использованы клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния пациентов, анализ полученных результатов проведен с применением современных методов статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение лечебных физических факторов в программах медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда формирует выраженные кардиотонический, гипотензивный, антиишемический, вегетокорригирующий, гиполипидемический и гипокоагуляционный лечебные эффекты, проявляющиеся в регрессе клинических жалоб, улучшении параметров гемодинамики и обмена веществ, качества жизни и восстановлении вегетативной регуляции сердечной деятельности.
2. Эффективность программ реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных лечебных физических факторов составляет 88%, а с применением искусственных лечебных физических факторов 78%. Детерминантами эффективности медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов являются ожирение и абдоминальный его тип, наличие сахарного диабета и/или перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, длительность анамнеза ишемической болезни сердца более 5 лет, содержание холестерина в крови более 5,0 мМоль.л-1, а также снижение уровней болевой и вибрационной чувствительности ниже 5 усл. ед.
3. Включение лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда значимо снижает общую и сердечно-сосудистую смертность, число госпитализаций и осложнений, а также увеличивает продолжительность достигнутых лечебных эффектов.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности по «конечным точкам», достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, а также использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного, инструментального их обследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.
Результаты данного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), военно-морской терапии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного Университета, внедрены в лечебный процесс филиала №3 ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Владикавказ.
Материалы исследования доложены и обсуждены на юбилейной конференции 236 ОВКГ (г. Владикавказ, 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), III Региональном кардиологическом форуме (г. Краснодар, 2010), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапевтической практики» (г. Владикавказ, 2011), V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично клинически обследовал больных, непосредственно выполнил ряд инструментальных исследований, анкетирование в рамках оценки качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторного и дополнительного инструментального обследования больных. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с безболевой ишемической болезнью сердца. Автором лично проведены анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 5 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 145 отечественных и 48 иностранных источников.
