Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследований 29
2.1. Общая характеристика участников исследования 29
2.2. Специальные методы обследования 35
2.3. Методы статистического анализа 39
ГЛАВА 3 Характеристика клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства 40
3.1 Распространённость симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства 40
3.2 Результаты клинического обследования пищеварительной системы у работников сельского хозяйства 47
ГЛАВА 4 Качество жизни и психометрические показатели у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 52
4.1 Особенности показателей качества жизни у работников сельского хозяйства c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 52
4.2 Психометрические показатели у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 61
ГЛАВА 5 Совершенствование мер вторичной профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства 67
ГЛАВА 6 Оптимизация реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с применением немедикаментозных методов лечения 81
6.1 Изучение влияния немедикаментозных методов реабилитации на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 81
6.2 Оценка терапевтической эффективности немедикаментозных методов реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в динамике 88
Обсуждение результатов 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список принятых сокращений 103
Список литературы
- Специальные методы обследования
- Результаты клинического обследования пищеварительной системы у работников сельского хозяйства
- Психометрические показатели у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Оценка терапевтической эффективности немедикаментозных методов реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в динамике
Специальные методы обследования
Внепищеводные проявления ГЭРБ могут маскировать проявление данного заболевания – это орофарингеальный синдром (фарингит, воспаление подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле, кривошея, мышечный спазм), отоларингологический синдром (ларингит, язвы, гранулемы, полипы голосовых связок, рак гортани, средний отит, ринит), бронхолегочный синдром (пароксизмаль-ный кашель, хронический рецидивирующий бронхит, идиопатический легочный фиброз, бронхоэктазы, бронхиальная астма, аспирационная пневмония, ателектаз, пароксизмальное ночное апноэ), кардиалгический си н-дром (боли в грудной клетке , нарушения сердечного ритма), другие экстрапищеводные проявления ГЭРБ (халитоз, гастропарез, гипохромная анемия, икота, боль в спине) (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Данилин М.С., 2003; Barish C.F., Wu W.S., Castell O.O., 1985; Dobashi K., 2002).
Согласно проведенным исследованиям, установлено, что у 50% больных бронхиальной астмой наблюдаются симптомы ГЭРБ (Иваников И.О., 2004; Шептулин А.А., Киприанис В.А., 2005; Трухманов А.С., 2006; Козлова И.В., Чумак Е .П., 2008). По данным разных авторов частота встречаемости рефлюксной патологии пищевода при бронхиальной астме колеблется в достаточно широких пределах – от 31% до 90% (Рощина Т.В., 2003; Sontag S.J., 1997; Riccioni G. et al., 2004).
А по данным, представленным Г .М. Токмулиной (2007), у 9,4% больных, подвергшихся коронарографии, в связи подозрением на стен о-кардию, не обнаружены изменения коронарных сосудов, при этом в 6,4% случаев причиной боли за грудиной признана ГЭРБ (Иваников И.О., 2004; Шептулин А.А., Киприанис В.А., 2005; Трухманов А.С., 2006; Токмулина Г.М., 2007). Согласно результатам научных исследований, ГЭРБ является причиной боли в грудной клетке эзофагогенного происхождения в 45,8% случаев, ахалазиия кардия - в 33,3%, эзофагоспазм - в 16,7%, изолированный кардиоспазм - в 4,2% случаев (Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М. с соавт., 2002).
Таким образом, внепищеводные симптомы затрудняют диагностику ГЭРБ и способствуют гипердиагностике некоторых заболеваний, например, ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни лёгких (Васильев Ю.В. 2000; Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М. с соавт., 2002; Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. с соавт., 2003; Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. с соавт., 2006; Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О., 2010; Cibella F., Cuttita G., 2001).
Клинические проявления ГЭРБ имеют особенности, которые сопровождаются как пищеводными, так и внепищеводными симптомами (Williams, J.L., 2003). Низкая обращаемость пациентов с данными жалобами за специализированной помощью - к гастроэнтерологу, недостаточная настороженность по отношению данного заболевания, создают условия для поздней диагностики, которая является причиной развития серьезных осложнений. Наиболее грозными из них являются развитие стриктур пищевода (в 7-23% случаев), эрозивно-язвенного эзофагита (в 2%), пищевода Баретта, кровотечений из эрозий и язв пищевода (Белоус Т.А., 2002; Старостин Б.Д., 2003; Трухманов А.С., Кардашева С.С., Коган Е.А., Склянская О.А. с соавт., 2007; Malfertheiner P., Hallerback B., 2005). Умеренно выраженные пищеводные кровотечения с периодическими рецидивами могут привести к тяжелой анемии. Редким осложнением ГЭРБ является перфорация пищевода. Наличие пищевода Баррета может приводить к язвообразованию, стенозированию пищевода, а в 8% случаев – к развитию аденокарциномы пищевода, которая сопровождается прогрессирующей дисфагией и снижением массы тела (Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A. et al., 1999; Barham C.P., Alderson D., 2003; Wolfgarten E., Putz, B., Holscher A.H., Bollschweiler E., 2007). Однако эти проявления возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому, клиническая диагностика рака пищевода затруднена (Белоус, Т.А., 2002; Старостин Б .Д., 2003; Трухманов А.С., Кардашева С.С., Коган Е.А., Склянская О.А. с соавт., 2007; Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A. et al., 1999; Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T. et al., 2002).
Таким образом, с учётом клинических особенностей, неуклонного роста ГЭРБ и риска осложнений, знание врачом любой специальности (кардиология, отоларингология, пульмонология, стоматология и др.) о существовании внепищеводных проявлений ГЭРБ является серьёзной необходимостью (Tutuian R., Castell D.O., 2003).
Диагностика ГЭРБ основана, в первую очередь, на выявлении и оценке жалоб больного, в то время как инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и пр.) являются дополнительными или уточняющими диагноз (Титгат Г., 2004; Яковлев А.А., Аванян Н.Л., Акопян О.Г. с соавт., 2004; Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А., 2007).
Метод ЭГДС признается «золотым» стандартом диагностики эр о-зивной формы ГЭРБ (Edebo A., Tarn W., Bruno M. et al., 2007). Непременным условием при выполнении данного обследования является биопсия, с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода, что позволяет выявить признаки воспаления, атрофии, метаплазии, ди с-плазии. При этом следует учитывать, что эндоскопические изменения пищевода могут отсутствовать у 30-60% больных с ГЭРБ (Шептулин А.А., Трухманов А.С., 1998).
Результаты клинического обследования пищеварительной системы у работников сельского хозяйства
Однако целесообразно предположить патогенетическую связь ГЭРБ с такими производственными факторами как физическое напряжение, нарушение характера питания, психоэмоциональные нарушения.
На наш взгляд, проблема ГЭРБ особенно актуальна для работников сельского хозяйства, так как среди факторов, влияющих на развитие ГЭРБ, выделяют патологическую импульсацию из различных тканей под де й-ствием статических и динамических нагрузок, основная доля которых приходится на профессиональные воздействия (Щербо А.П., Мельцер А.В., Киселев А.В., 2005; Юсупова Н.З., Шамсияров Н.Н., Даутов Ф.Ф., 2012). Кроме того, работники сельского хозяйства подвержены воздействию комплекса факторов, которые могут способствовать развитию или усугублению течения ГЭРБ.
Среди последних особо выделяют немеханизированный тяжёлый физический труд, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяж е-стей и монотонный физический труд, частые наклоны вперед и повороты тела, пребывание в вынужденной позе, выполнение однообразных трудовых операций, переохлаждение, перегревание, вибрация, психоэмоциональное напряжение, что особенно актуально для жителей сельской местности (Лившиц В.Б., Симонова Е .А., 2006; Коршевер Н.Г., Гречишников А.П., 2010; Новикова Т.А., 2011; Новикова Т.А., Спирин В.Ф., Михайлова Н.А. с соавт., 2012).
Кроме того, немаловажным фа ктом является высокая распространённость среди изучаемой категории лиц заболеваний бронхо-лёгочной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной с и-стемы, наличие которых предполагает лечение бронхолитическими и нестероидными противовоспалительными средствами, провоцирующими и усугубляющими течение ГЭРБ (Мельцер А.В., Киселев А.В., 2006). В структуре профессиональной заболеваемости работников сельского хозяйства Саратовской области одно из ведущих мест занимают заболевания бронхолегочной системы, которые выявляются у 53-58% лиц молодого и среднего возраста со стажем работы от 10 и более лет (Новикова Т.А., Спирин В .Ф., Михайлова Н.А. с соавт., 2012). А такие заболевания, как хроническая обструктивная болезнь лёгких и бронхиальная астма, могут являться самостоятельными предрасполагающим факторами в развитии ГЭРБ.
Немаловажным является то, что основную часть работников сельского хозяйства составляют лица выше среднего возраста, что позволяет предполагать у них сочетание нескольких заболеваний (Крылов А.А., 2001; Маев И.В. Казюлин А.Н. Бусарова Г.А. с соавт., 2006; Белялов Ф.И., 2009; Измеров Н.Ф., 2012; Комлева Н.Е., 2012; Gugler R., 2004; Hungin A.P., Raghunath A., 2004; Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al., 2004).
Не менее значимы социальные факторы, среди которых низкий уровень образования, а, следовательно, неизбежный неквалифицированный труд и социально-экономическое п оложение ниже средних показателей, недостаточный уровень санитарной культуры, отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и др. (Гаркун О.Л., 2002; Морозов С.B., Ставраки Е.С., Исаков В.А., 2010; Бессонов П.П., Бессонова Н.Г., Комлева Н.Е., 2012; Курилович С.А. с соавт., 2012).
Большое значение имеют и медико-социальные факторы. К последним относятся поздняя обращаемость за медицинской помощью, что можно объяснить низкой информированностью пациентов о заболевании, недоучёт значимости в развитии болезни неблагоприятного преморбидно-го фона и факторов риска, удалённость лечебно-профилактических учреждений, дефицит специалистов и диагностического оборудования в участковых больницах и ЦРБ, утрата в последнее десятилетие профилактиче 27 ской направленности деятельности врачей и отсутствие преемственности в наблюдении за больными на этапах специализированной помощи и амбу-латорно-поликлинической службы. Это влечёт за собой увеличение числа самолечения и рецидивов заболеваний.
Так же, с учётом того, что образ жизни на селе имеет множество особенностей, представляется интересным исследование течения ГЭРБ в данной популяции.
Значимым фактом, п редставляющим научно-практический интерес, является изучение частоты ГЭРБ среди людей, не придающих значение проявлениям данного заболевания и не обращающимся за медицинской помощью, в результате чего данные официальной статистики не дают полного представления о распространённости ГЭРБ среди населения (Кури-лович С.А., Решетников В .О., 2000; Васильев Ю.В., 2004; Зверева С.И., 2010; Dent J., Brun J., Fendrick А .М. et al., 1999; Spechler S.J., 1992; Sonnenberg A., El-Serag H.B., 1999; Spechler S.J., Lee E., Ahnen D. et al., 2002; Srinivasan R., Tutuian R., Schoenfeld P. et al., 2004).
Как уже сказано выше, даже латентное течение ГЭРБ значительно ухудшает качество жизни (Рапопорт С.И., 2009). И, учитывая, что работники сельского хозяйства составляют группу риска по развитию данного заболевания, необходимо оптимизировать мероприятия, способствующие ранней диагностике ГЭРБ у данной категории лиц. Для этих целей целесообразно использовать информационные технологии, которые нашли в последнее время широкое применение. Экспертные системы, используемые в медицине, позволяют учитывать индивидуальные особенности пациентов, факторы риска развития заболеваний, показатели клинико-инструментальных обследований и другие данные для прогнозирования, дифференциальной диагностики, выбора оптимальных схем реабилитации и пр . с учётом факторов условий труда и быта (Лифшиц В.Б., Симонова Е.А., 2006; Мельцер А.В., Киселев А.В., 2006; Комлева Н.Е., 2012).
Психометрические показатели у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Так же, как и показатели, характеризующие физическое здоровье, составляющие данной субшкалы имеют тенденцию к ухудшению с увеличением возраста, за исключением показателя «социальное функционирование». Показатель «социальное функционирование» достигает максимальных значений в самой старшей группе – от 51 до 60 лет, что, вероятно, можно объяснить уровнем притязаний работников сельского хозяйства, особенностями условий жизнедеятельности и другими социальными факторами.
Полученные результаты необходимо учитывать, оценивая качество жизни пациентов при проведении научных исследований и в клинической практике, так как на качество жизни оказывают влияние большое количество факторов кроме непосредственно заболевания.
Следующий этап нашего исследования заключался в оценке влияния ГЭРБ у работников сельского хозяйства на качество жизни. Для этого были сформированы две группы наблюдения: больные ГЭРБ (98 человек) и условно здоровые лица (96 человек). Все участники исследования являлись работниками сельского хозяйства (механизаторы и животноводы). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Были проанализированы интегральные показатели качества жизни, сгруппированные в две субсферы – «физическое здоровье» и «психическое здоровье». Так как в результате предварительного этапа исследования не были выявлены различия между показателями качества жизни в группах механизаторов и животноводов, которые могли быть обусловлены гендер-ным фактором или особенностями условий труда, мы сочли целесообразным не применять дифференцированный подход в зависимости от половой принадлежности, с учетом половой принадлежности.
Результаты оценки качества жизни работников сельского хозяйства с ГЭРБ и условно здоровых представлены в таблице 10, 11. Таблица 10
Сравнение показателей качества жизни в группах больных ГЭРБ и условно здоровых работников сельского хозяйства позволило установить статистическую значимую разницу по всем параметрам субшкалы, харак 60 теризующим психическое здоровье, а также показателей «общее состояние» и «физическое функционирование». Характерно, что показатели «ролевое функционирование» и «интенсивность боли » не имели статистически значимой разницы между группами наблюдения. Это может свидетельствовать о том, что ГЭРБ в большей степени влияет на показатели качества жизни, характеризующие психическое здоровье пациентов.
Так же нами изучены особенности показателей качества жизни у работников сельского хозяйства, больных ГЭРБ (98 человек), в зависимости от возраста. У всех участников исследования возраст имел прямую корреляционную связь с профессиональным стажем. Для установления корреляционной связи применяли метод Спирмена (табл. 12).
Характерно, что статистически з начимая сильная корреляционная связь была выявлена между возрастом и такими показателями качества жизни, как «интенсивность боли» и «жизненная активность». Можно предположить, что с увеличением возраста у работников сельского хозяйства растёт вероятность к оморбидности, что подтверждается литературными источниками (Крылов А.А., 2001; Белялов Ф.И., 2009). К шестидесяти годам высокий удельный вес составляют заболевания сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, пищеварительной системы и др. Кроме того, подтверждает данное предположение тот факт, что работники сельского хозяйства подвержены воздействию ряду неблагоприятных производственных факторов и составляют группу риска по развитию профессиональных заболеваний. Можно предположить, что у больных ГЭРБ молодого возраста показатели «основное состояние» и «индекс боли» не отличаются от аналогичных показателей здоровых лиц, в связи с тем, что заболевание, как правило, ещё не имеет осложнений, протекает в более легкой форме, а функциональный резерв организма находится на более высоком уровне. Также нельзя исключить, что лица, более старшего возраста, и, соответственно, с большим профессиональным стажем, подвергались более длительному воздействию факторов условия труда и быта, которые являются провоцирующими в развитии ГЭРБ. Таким образом, выше перечисленные факторы могут быть причиной низких показателей «интенсивности боли» и «жизненной активности» по мере увеличения возраста больных, что следует учитывать, интерпретируя результаты при проведении когортных исследований. Показатели «основное состояние», «физическое функционирование», «ролевое функционирование» и «эмоциональное состояние» имели статистически значимую умеренную корреляционную связь с возрастом. Характерно, что между показателями «социальное функционирование», «психическое здоровье» и возрастом корреляционная связь отсутствовала.
Психометрические показатели у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Известно, что любое заболевание в той или иной степени оказывает влияние на психоэмоциональный статус человека. Также нельзя исключить влияние характерологических особенностей (психических, эмоциональных) на развитие ряда заболеваний. Для изучения психоэмоционального статуса больных ГЭРБ мы применяли опросник Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.А. Ханина, который позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности. В исследовании участвовали работники сельского хозяйства - 68 условно здоровых лиц (I группа) и 96 больных ГЭРБ (II группа) (табл. 12).
Оценка терапевтической эффективности немедикаментозных методов реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в динамике
Для изучения терапевтической эффективности курса массажа у больных ГЭРБ под наблюдением находились 162 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет. Всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование, которое включало сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни, гастроэнтерологический осмотр и вертеброневрологический осмотр (выполняла руководитель клинического отдела Комлева Н.Е.).
Основную группу составили 82 пациентов с ГЭРБ, которым в состав комплексной терапии был включен курс массажа шейно-грудного отдела позвоночника. В контрольную группу вошли 80 больных, которые находились на стандартной терапии. Группы наблюдения были сопоставимы по тяжести заболевания, полу и возрасту. Из исследования были исключены пациенты, у которым массаж был противопоказан. С целью изучения терапевтической эффективности антигомотокси-ческой терапии у больных ГЭРБ под наблюдением находились 156 больных в возрасте от 23 до 66 лет с установленным диагнозом. Все участники исследования в ходе рандомизации были разделены на две группы в зависимости от вида терапевтического воздействия – основную группу (ОГII) и контрольную группу (КГ). Основную группу (78 человек) составили пациенты, которые получали в составе комплексной терапии антигомотоксиче-ские препараты, больные контрольной группы находились на стандартной терапии (78 человек).
В состав комплексной терапии входили медикаментозные средства – ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики). В основной группе с целью оптимизации лечения больных с ГЭРБ применяли антигомо-токсические препараты Спаскупрель и Мукоза композитум.
Для оценки терапевтической эффективности немедикаментозных методов реабилитации проведен сравнительный анализ результатов лечения путем сопоставления абсолютной частоты симптомов ГЭРБ в группах наблюдения на 14-15-й день и на 30-й день (рис. 10, 11).
Анализ частоты симптомов ГЭРБ на 14-15-й день лечения показал, что только изжога не имела статистически значимой разницы при сравнении КГI ОГI. Максимальный терапевтический эффект достигнут в группах больных, получавших в составе комплексной терапии курс массажа и антигомотоксические препараты, что статистически значимо отличается от показателей КГI и КГII.
На 30-й день выраженный регресс симптомов ГЭРБ наблюдался в группах пациентов, которые получали в составе комплексной терапии курс массажа и АГТ препараты.
Эндоскопическое исследование пищевода в динамике было проведено 75 участникам исследования (25-и больным из КГII и 50-и – из ОГII). На 30-й день терапии отмечалась положительная динамика эндоскопической картины пищевода в обеих группах наблюдения. При этом у пациентов ОГII на 47% реже отмечались признаки воспалительного процесса (отек и гиперемия слизистой, эрозии), что свидетельствует о терапевтической эффективности антигомотоксических препаратов и целесообразности их включения в состав комплексной терапии больных ГЭРБ с эрозивным эзофагитом.
Критерием терапевтической эффективности являются длительность периода ремиссии, частота обострений изучаемого заболевания, сохранение трудоспособности. Для этого следует анализировать отдалённые р е-зультаты терапии, и с этой целью мы оценивали клинические проявления ГЭРБ у участников исследования в разные временные инт ервалы. Нами проанализирована частота симптомов ГЭРБ в отдалённый период реабилитации – через один год после лечения (рис. 12).
Частота симптомов ГЭРБ в группах наблюдения через 1 год после лечения. Установлено, что лучшие результаты достигнуты в группах больных, которые получали в составе комплексного лечения курс массажа шейно-грудного отдела позвоночника и АГТ препараты. Увеличение частоты симптомов ГЭРБ в КГI и КГII свидетельствовало об обострении заболевания через 1 год после лечения, при этом в ОГI и ОГII клинические проявления заболевания были статистически значимо ниже. Таким образом, результаты исследования подтверждают целесообразность включения массажа и антигомотоксических препаратов в ко м-плекс реабилитационных мероприятий для пациентов с ГЭРБ.
Результаты исследований, а именно регресс симптомов ГЭРБ, улучшение показателей качества жизни и нормализация показателей уровней тревожности, подтверждают целесообразность включения курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника в комплекс реабилитационных м е-роприятий для больных ГЭРБ.
В результате исследования доказана целесообразность включения в реабилитационную программу больных ГЭРБ курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника при клинических проявлениях торакалгии и антигомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум при эрозивном эзофагите, что подтверждено регрессом симптомов заболевания, результатами эндоскопического исследования, улучшением показателей качества жизни и нормализацией показателей уровней тревожности.
Применение курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника для реабилитации больных ГЭРБ обосновано наличием вертебровисце-ральных взаимосвязей, антигомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум – репаративным, спазмолитическим, иммуномодули-рующим действиями.
Включение курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника и антигомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум в комплекс реабилитационных мероприятий реализует холистический подход, минимизирует медикаментозную нагрузку на организм, позволяет существенно улучшить результаты терапии, обеспечивая доступность ле 92 чения для работников сельского хозяйства в условиях ЛПУ, обслуживающих сельское население, и создаёт условия для активного применения изученных методов в системе лечения и реабилитации.
Результаты исследования подтверждают целесообразность применения немедикаментозных методов реабилитации больных ГЭРБ, способствуя сохранению работоспособности и трудового долголетия работников сельского хозяйства.
