Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные аспекты патогенеза вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации и когнитивно-мнестической сферы. природные и физические факторы в терапии вибрационной болезни (обзор литературы) 16
1.1 Актуальные аспекты патогенеза вибрационной болезни 16
1.2 Роль хронической недостаточности мозгового кровообращения в развитии когнитивных нарушений 22
1.3 Значение нейропсихологического обследования в диагностике когнитивных функций 32
1.4 Природные и физические факторы в терапии вибрационной болезни 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .54
2.1 Этические аспекты исследования .54
2.2 Дизайн исследования .54
2.3 Краткое описание условий труда 57
2.4 Общая и клиническая характеристика пациентов с вибрационной болезнью 59
2.5 Методы обследования
2.5.1 Нейропсихологические методы обследования 62
2.5.2 Исследование качества жизни 76
2.5.3 Нейрофизиологические и биохимические методы обследования
2.6 Методы лечения 83
2.7 Методы статистического анализа результатов исследования .85
ГЛАВА 3. Результаты исследования когнитивных функций и качества жизни у больных вибрационной болезнью и в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией .87
3.1 Результаты нейропсихологического тестирования 87
3.2 Результаты исследования качества жизни .105
ГЛАВА 4. Характеристика основных нейрофизиологических и гемодинамических показателей у больных вибрационной болезнью и в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией .110.
4.1 Основные типы ЭЭГ у больных вибрационной болезнью (амплитуда, индекс альфа-ритма; амплитуда, плотность спектральной мощности и частота медленноволновой активности) .110
4.2 Состояние церебральной гемодинамики у больных вибрационной болезнью по результатам реоэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии 122
4.3 Вызванные потенциалы головного мозга в оценкесенсорных и когнитивных функций у больных вибрационной болезнью .130
4.4 Метод кардиоинтервалографии в изучении адаптационно-компенсаторных реакций у больных вибрационной болезнью 136
4.5 Результаты магнито-резонансной томографии 141
ГЛАВА 5. Влияние монофакторной и комбинированной физиобальнеотерапии в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии при вибрационной болезни на динамику показателей нейропсихологических и функциональных методов исследования 145
5.1 Влияние физиобальнеотерапии на динамику субъективных и объективных неврологических симптомов .146
5.2 Влияние физиобальнеотерапии на динамику показателей нейропсихологического тестирования .148
5.3 Влияние физиобальнеотерапии на динамику показателей функциональных методов исследования .161
ГЛАВА 6. STRONG Влияние монофакторной и комбинированной физиобальнеотерапии в комплексном лечении цереброваскулярных нарушений при вибрационной болезни на динамику показателей
нейропсихологических и функциональных методов исследования STRONG .184
6.1 Влияние физиобальнеотерапии на динамику субъективных и объективных неврологических симптомов 185
6.2 Влияние физиобальнеотерапиина динамику показателей нейропсихологического тестирования 186
6.3 Влияние физиобальнеотерапии на динамику показателей функциональных методов исследования 197
ГЛАВА 7. Анализ эффективности физиобальнеолечения по данным непосредственных и отдаленных результатов .218
7.1 Анализ непосредственных результатов физиобальнеолечения по данным опросника SF-36 «Качество жизни» .218
7.2 Эффективность лечения по непосредственным результатам физиобальнеотерапии 220
7.3 Эффективность лечения по отдаленным результатам физиобальнеотерапии 224
7.4 Клинические примеры 228
Заключение 240
Выводы .257
Практические рекомендации 258
Список литературы .
- Роль хронической недостаточности мозгового кровообращения в развитии когнитивных нарушений
- Нейропсихологические методы обследования
- Результаты исследования качества жизни
- Вызванные потенциалы головного мозга в оценкесенсорных и когнитивных функций у больных вибрационной болезнью
Роль хронической недостаточности мозгового кровообращения в развитии когнитивных нарушений
Показатель хронической профессиональной заболеваемости в Свердловской области имеет выраженную тенденцию к снижению, составив 4,1 случая на 10000 работающих в 2005 г. и 2,7 - в 2012 г. Несмотря на это, наблюдается рост заболеваний, связанных с воздействием физических факторов [3, 4, 145]. При этом основными нозологическими формами в структуре заболеваемости работников горно-рудных и металлургических производств являются вибрационная болезнь (ВБ) - 8,78%., патология костно-мышечной системы -13,4% и нейросенсорная тугоухость - 2,34%.
Показатель заболеваемости ВБ на протяжении последних трех лет (2009-2012 гг.) остается неизменным, составляя 0,2 случая на 10000 работающих. По данным отчетов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Свердловской области на диспансерном учете состоят 8236 больных с профессиональными заболеваниями, из них 688 человек с ВБ от воздействия локальной,
Алиева Р.Х. Гигиена труда: учебник для вузов с приложением на компакт диске / под редакцией Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 592 с.
Антошина Л. И., Сааркоппель Л. М, Павловская Н. А. Действие вибрации на биохимические показатели, характеризующие окислительный метаболизм, иммунитет, обмен мышечной и соединительной тканей [Текст]: (обзор лит. ) / Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 2 - С. 32-37.
Профессиональные заболевания: диагностика, лечение, профилактика / ред. Скепьян Н.А. Минск: Беларусь, 2003. С 221-233 общей и комбинированной вибрации. Риск развития ВБ определяется уровнем вибрации, а шум, неблагоприятный микроклимат, физическое и эмоциональное перенапряжение способствуют быстрому развитию патологического процесса и определяют клинические особенности заболевания [100, 144, 237, 255].
Современное состояние профессиональной заболеваемости ВБ характеризуется увеличением возраста «первичных» больных, несвоевременностью определения связи патологии с профессией, что увеличивает продолжительность контакта с вредным производственным фактором и приводит к прогрессированию процесса, стойкой утрате профессиональной, а иногда и общей трудоспособности [89, 90]. Диагностика ВБ затруднена из-за сложности патогенеза заболевания, полиморфизма клинических проявлений, хотя именно на ранних этапах возможна реальная медицинская и социальная реабилитация и сохранение трудоспособности при прекращении контакта с этиологическим фактором [4, 5, 43, 279]. Корчажкина Н. Б., Музафарова А. М. Применение низкочастотного поля в сочетании с импульсной электротерапией для коррекции вегетативных нарушений у больных цервикальной дорсопатией.// Физиотерапия Бальнеология Реабилитация . — 2009 . — N2 . — С. 57-59 .
Антошина Л. И., Сааркоппель Л. М, Павловская Н. А. Действие вибрации на биохимические показатели, характеризующие окислительный метаболизм, иммунитет, обмен мышечной и соединительной тканей [Текст]: (обзор лит. ) / Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 2 - С. 32-37.
Баранов-Крылов И. Н., Шуваев В. Г. Нейрофизиологические индикаторы произвольного и непроизвольного зрительного внимания у человека // Физиология человека. — 2000. — № 6. — С. 31—40.
Герасименко О. Н, Шпагина Л А, Чернышев В М Современные патогенетические механизмы сосудистых нарушений при вибрационной болезни // Вестн НГУ «Биология, клиническая медицина» — 2005 — Т 3, вып. 1 —С 3-5
Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. //Research and practice in AD. EADS-ADCS joint meeting. -2005. -V.10. -P.24-32. ВБ – профессиональное заболевание, вызванное длительным воздействием на организм местной (локальной) или общей вибрации, в зависимости от характера контакта тела рабочего с производственным фактором [5, 282, 293, 298]. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через верхние конечности при работе с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или другое место, на котором находится рабочий) определяется как общая. В производственных условиях чаще имеет место сочетание локальной и общей вибрации [3, 100].
Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, а 125-1000 Гц – к высокочастотной. Наибольшая опасность развития ВБ отмечается при вибрации 16-200 Гц. Основные виброопасные профессии – проходчики, горнорабочие очистных забоев, формовщики, полировщики, шлифовщики и т.д.
Патогенез ВБ сложен и обусловлен комплексным воздействием неблагоприятных производственных факторов на организм работающего. В литературе имеются данные о том, что сочетание вибрации и шума дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум и одна
По мнению ряда авторов [73, 77, 193] значительное физическое перенапряжение пояса верхних конечностей, неблагоприятный микроклимат, способствуют формированию вертебрально-базилярной недостаточности на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, а в дальнейшем развитию и прогрессированию ВБ.
Чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, десинхронизация биологических ритмов при посменной работе приводят к раннему формированию невротических и неврозоподобных расстройств у горнорабочих виброопасных профессий [6, 34, 134]. В доступной литературе имеются данные, что степень выраженности когнитивно-мнестического дефицита напрямую зависит от степени выраженности ВБ [33, 34].
Нейропсихологические методы обследования
В России Концепция исследования качества жизни (КЖ), предложенная Минздравом РФ (2001), объявлена приоритетной. В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. КЖ является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем и наблюдения за ними у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения.
Оценка КЖ проводилась с помощью русской версии опросника SF-36 («SF-36 health status survey»), который состоит из 11 разделов. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1) General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). 3) Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности). 4) Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.). 5) Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 6) Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 7) Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным). 8) Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Интерпретация:
Нейрофункциональную активность головного мозга регистрировали на электроэнцефалографе-анализаторе ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» (Россия, 2001). Фоновое исследование ЭЭГ проводилось в стандартных условиях с использованием 21 монополярных и биполярных отведений от симметричных передне- и заднелобных, передне-, средне- и задневисочных, центральных, теменных, затылочных областей коры головного мозга (электроды располагались по международной системе «10-20»). Регистрируемые данные подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить усредненные значения спектральной мощности на отрезке записей, включающем по 30 единичных эпох по 1,28 с при фоновой записи, фотостимуляции и гипервентиляции. Оценку изменений на ЭЭГ проводили в соответствии с 5 типами по Е.А. Жирмунской (1994): I-й – организованный (вариант нормы ЭЭГ), II-й – гиперсинхронный (моноритмичный), характеризуется усилением синхронизации активности, высоким индексом регулярных колебаний биопотенциалов при потере их зональных различий; III-й – десинхронный («плоская» ЭЭГ), когда отсутствует или резко снижено количество -волн при относительном увеличении количества b-колебаний и наличии некоторого количества медленных волн невысокой, низкой или очень низкой амплитуды без зональных различий; IV-й – дезорганизованный (с преобладанием -активности), для него характерно наличие недостаточно регулярной или совсем нерегулярной по частоте -активности, недостаточно высокой амплитуды, может доминировать во всех областях мозга. Нередко усилена b-активность с колебаниями низкой частоты, увеличенной амплитуды. Могут присутствовать - и -волны с достаточно высокой амплитудой. Тип V-й – дезорганизованный (с преобладанием - и -активности). Структуру типа характеризует слабая представленность -активности, колебания биопотенциалов мозга регистрируются без четкой последовательности средней и высокой амплитуды.
С целью изучения мозговой гемодинамики использовали реоэнцефалографию (РЭГ) с помощью компьюторного реографа «Рео-Спектр» фирмы «Нейрософт» (Россия). Исследование проводили в двух основных бассейнах с каждой стороны: внутренней сонной артерии (фронто-мастоидальное отведение, FMО) и вертебробазилярного бассейна (окципито-мастоидальное отведение, OMО). При анализе РЭГ использовали показатели реографического индекса (РИ, у.е.), максимальной скорости быстрого наполнения (Vмакс., Ом/с) и средней скорости медленного кровонаполнения (Vср., Ом/с).
Результаты исследования качества жизни
Способность усвоения расширенного диапазона ритма ФС в сторону низких и высоких частот была достоверно выше у большинства пациентов I и II группы (84,0±3,0% и 70,0±4,4%, соответственно) в сравнении с 43,3±9,1% – III группы (р 0,01-0,001).
Реакция усвоения ритма в диапазоне от 8 до 25 Гц, то есть в полосе собственных частот ЭЭГ, была зарегистрирована у 20,0±3,3% пациентов I, у 35,3±4,6% – II группы и у каждого второго – III группы (56,7±9,1%), что имело достоверные отличия от первых двух групп (р 0,05-0,001).
Поскольку изменения ЭЭГ как при проведении гипервентиляционной пробы, так и при ритмической фотостимуляции приводятся в процентах, то принимаем отклонения от полученных данных равными 5% (согласно расчета ошибки доли для выборочной совокупности изучаемых групп пациентов). Как видно из таблицы 13, депрессия альфа-ритма при проведении гипервентиляционной пробы действительно лишь на 5,3% (по соотношениям Чеддока) будет зависеть от наличия ассоциации ВБ с ДЭ у данных пациентов (коэффициент детерминации равен 0,053). Показатели появления медленноволновой активности и асимметрии по частоте и амплитуде характеризуют их связь с наличием заболеваний как тесную, определяемую наличием заболеваний на 57-65% (коэффициент детерминации равен 0,569 и 0,646, соответственно).
Дисперсионный анализ показателей ЭЭГ при ритмической фотостимуляции (депрессия альфа ритма, расширение диапазона усвоения ритма, усвоение ритма в лобных отведениях) также подтвердил результаты достоверности различий между группами пациентов, демонстрируя весьма тесную связь и зависимость на 85-91% (коэффициент детерминации равен 0,914; 0,880 и 0,848, соответственно).
Анализ амплитуды алфа-ритма выявил существенное ее снижение у пациентов I группы (рис.16) ниже референтных величин в диапазоне от 10,3 до 14,6 мкВ. Во II группе величина амплитуды альфа ритма была несколько выше (12,1-19,8 мкВ), достигая нижней границы референтной величины лишь в затылочных отведениях. В группе контроля (III) этот показатель был наиболее высок (49,7-51,2 мкВ).
Следует отметить, что вышеуказанная тенденция сохранялась и по индексу альфа-ритма (рис.17). Доминирование низкого индекса альфа-ритма отмечалась у пациентов первых двух групп, преимущественно в лобных, передневисочных отведениях и составило 20,1-24,5% в I группе и 23,1-27,5 во II. В контрольной группе данный индекс находился в диапазоне от 32% (лобные отведения) до 62,8% (затылочные отведения).
Таблица 13 Показатели дисперсионного анализа изменения ЭЭГ Изменения при Виды дисперсии Показатели дисперсии общая межгруп. илиобъясняющая средняя из групповых или остаточ-я коэффициент детерминации эмпирии-ческое корреляционное отнош-е гипервентиляционной пробе
Медленноволновая активность мозга является одной из объективных показателей при изучении деятельности центральной нервной системы. Активно реагируя на изменение функционального состояния, она отражает угнетение или
118 астенизацию системы. Выраженность «медленных» компонентов ЭЭГ изучена в дипазоне тета-ритма.
Средняя амплитуда тета-ритма наиболее высокой была в I группе больных, преимущественно с локализацией в лобных, передне-височных, центральных и затылочных отведениях (рис. 18).
Во II группе наиболее высокий этот показатель был в лобных и центральных отведениях обоих полушарий. Разница с I группой составила от 27,2% до 51,0%. У пациентов III группы преимущественно (93,3%) была выявлена полиморфная медленная тета-активность амплитудой менее 25 мкВ.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмэна и коэффициент ранговой корреляции Кэндалла показал тесную степень взаимосвязи I и II групп по данному признаку (0,738 и 0,576).
Отношение данных коэффициентов (/=0,780) демонстрирует количество больных (не менее 78,0%), для которых средние амплитуды тета-ритма схожи, и свидетельствует наличие у данной категории лиц ВБ. Аналогично определяли схожесть этого показателя для III группы, в которой отсутствовали пациенты с ВБ. При этом коэффициенты составили 120 =0,808, =0,636 – тесная связь. Следовательно, результаты расчетов гарантировали отсутствие у них ВБ не менее, чем в 78,9% случаев. Группы, не схожие по составу заболеваний, такие как I и III, обнаружили очень слабую связь (=0,163 и =0,091), составляющую только 55,9% вероятности наличия у обследованных лиц ВБ и ВБ с ДЭ
Вызванные потенциалы головного мозга в оценкесенсорных и когнитивных функций у больных вибрационной болезнью
Полученные позитивные сдвиги показателей теста MMSE характеризовались повышением коэффициента детерминации со степенью зависимости на уровне от 6,8% до 96,4% в VII группе и от 0,1% до 88,3% – в V и VI группы, что свидетельствует о большом разбросе конечных результатов данного теста от проведенного лечения.
Анализ динамики показателей нейропсихологического тестирования по результатам БТЛД/FAB выявил положительное действие на течение заболевания вышеуказанных лечебных методик по сравнению с контрольной группой. Результаты представлены в таблице 58.
В V группе больных ВБ статистически значимые изменения после проведения флюктуирующей импульсной терапии в комплексе с бальнеофактором были 0 зафиксированы в трех субтестах: концептуализация (р 0,05), беглость речи (р 0,05), динамический праксис (р 0,05).
В остальных субтестах (простая реакция выбора, усложненная реакция выбора и исследование хватательных рефлексов) результаты исследования находились в пределах нормальных значений. В VI группе больных достоверные (р 0,05-0,001) изменения после транскраниальной электростимуляции на фоне бальнеопроцедур были зарегистрированы в четырех субтестах из шести (концептуализация, беглость речи, динамически праксис, усложненная реакция выбора). В остальных 191 субтестах показатели исследования до и после лечения находились в пределах нормальных величин. Что касается VII группы, то в ней по всем субтестам выявлены статистически значимая положительная динамика после проведенного лечения (р 0,05-0,001). В группе контроля (VIII) выявлена лишь незначительная положительная динамика изученных шкал.
После проведенного курса как флюктуирующих токов, так и транскраниальной электростимуляции (монофакториально или в комбинации) на фоне бальнеопроцедур интегральный показатель теста БТЛД/FAB имел отчетливую тенденцию к повышению во всех группах, получавших физиобальнеолечение, на 2-2,6 балла, при этом во VII группе он достигал достоверно значимых результатов (р 0,05). В контрольной группе увеличение происходило не более чем на 1,3-1,4 балла (табл. 58).
Примечание: Р1, – достоверные различия с контрольной группой; Р2– достоверные различия до и после лечения, - р 0,05, - р 0,01, - р 0,001.
В таблице 60 представлены результаты дисперсионного анализа теста БТЛД/FAB. У больных V группы тесная связь после лечения наблюдалось по таким субтестам, как концептуализация (Кд – 0,494), беглость речи (Кд – 0,703), динамический праксис (Кд – 0,431), а в шкалах исследование хватательных рефлексов и усложненная реакция выбора – умеренная (Кд – 0,210-0,261).
В VI группы тесная связь после лечения наблюдалось по таким субтестам, как концептуализация (Кд – 0,435), беглость речи (Кд – 0,530), динамический праксис (Кд – 0,608), усложненная реакция выбора (Кд – 0,526), а в шкале исследование хватательных рефлексов – умеренная (Кд – 0,329).
У больных VII группы тесная связь после лечения наблюдалось по таким субтестам, как концептуализация (Кд – 0,762), беглость речи (Кд – 0,632), динамический праксис (Кд – 0,900), исследование хватательных рефлексов (Кд – 0,605) и усложненная реакция выбора (Кд – 0,670).
Согласно данным представленных расчетных коэффициентов, наибольший эффект от лечения наблюдается в VII группе больных ВБ, что говорит о значительном эффекте от проведенного комбинированного физиобальнеолечения.
Показатели БТЛД/FAB Показателидисперсион.анализа V лечебнаягруппа (40 чел.) VI лечебнаягруппа (40 чел.) VII лечебнаягруппа (40 чел.)
Анализ динамики показателей нейропсихологического тестирования по результатам теста «10 слов» выявил положительное действие на течение заболевания низкочастотных импульсных токов на фоне бальнеопроцедур по сравнению с контрольной группой. Результаты представлены в таблице 59.
Статистически значимые изменения (р 0,05) после флюктуирующей импульсной терапии (V группа), транскраниальной электростимуляции (VI группа) и их комбинированного воздействия (VII) были зарегистрированы по результатам непосредственного воспроизведения. По шкале отсроченного воспроизведения достоверные (р 0,05) изменения были выявлены лишь в VII группе. В группе контроля практически не зарегистрировано положительных сдвигов проведенного тестирования.
У больных V группы тесная связь после лечения наблюдалось по таким тестам, как 10 слов (непосредственное воспроизведение; Кд – 0,733) и тест рисования часов (Кд – 0,606). В VI группе тесная связь после лечения наблюдалось в тестах 10 слов (непосредственное воспроизведение; Кд – 0,798) и тест рисования часов (Кд – 0,702).
У больных VII группы тесная связь после лечения наблюдалось по всем субтестам: 10 слов (непосредственное воспроизведение Кд – 0,888; отсроченное воспроизведение Кд – 0,817) и тест рисования часов (Кд – 0,755). Исследование, проведенное с помощью таблиц Шульте, выявило положительное действие изученных лечебных комплексов на концентрацию внимания по сравнению с контролем (табл. 62).
Похожие диссертации на Система оптимизированного применения методов физиобальнеотерапии в коррекции цереброваскулярных нарушений у больных вибрационной болезнью
