Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1.Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения ювенильных остеохондропатий позвоночника у детей 12
1.2. Методы восстановительного лечения ювенильных остеохондропатий позвоночника у детей 22
ГЛАВА II. Объем наблюдений, методы исследования и лечения 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Нейро-ортопедический статус и визуальная аналоговая шкала боли... 32
2.3.Компьютерная оптическая топография 2.4. Стабилометрия 44
2.5. Спондилография 45
2.6. Методы определения статистической достоверности проводимого исследования 46
2.7. Методы лечения 47
ГЛАВА Ш. Клинико-функциональная характеристика детей с болезнью Шойермана-Мау 94
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных по данным нейро ортопедического статуса и визуальной аналоговой шкалы боли 94
3.2. Клинико-функциональная характеристика больных по данным компьютерной оптической топографии 103
3.3. Клинико-функциональная характеристика больных по данным стабилометрии 109
3.4. Клинико-функциональная характеристика больных по данным спондилографии 113 з
ГЛАВА IV. Результаты лечения детей с болезнью Шойермана-Мау 124
4.1. Динамика клинико-функциональных показателей по данным нейро ортопедического статуса и визуальной аналоговой шкалы боли 124
4.2. Динамика клинико-функциональных показателей по данным компьютерной оптической топографии 130
4.3 Динамика клинико-функциональных показателей по данным стабилометрии 137
4.4. Динамика клинико-функциональных показателей по данным спондилографии 142
ГЛАВА V. Эффективность восстановительного лечения детей с болезнью шойермана-мау по непосредственным и отдаленным результатам лечения 152
5.1. Общая эффективность восстановительного лечения детей с болезнью Шойермана-Мау 152
5.2. Отдаленные результаты восстановительного лечения детей с болезнью Шойермана-Мау 158
Заключение 163
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Указатель литературы
- Методы восстановительного лечения ювенильных остеохондропатий позвоночника у детей
- Методы определения статистической достоверности проводимого исследования
- Клинико-функциональная характеристика больных по данным компьютерной оптической топографии
- Динамика клинико-функциональных показателей по данным компьютерной оптической топографии
Методы восстановительного лечения ювенильных остеохондропатий позвоночника у детей
Остеохондропатии у детей [64] в большинстве описанных клинических случаев отличаются хроническим доброкачественным течением и благоприятным функциональным исходом [3,5,32]. Учение об остеохондропатиях возникло благодаря рентгенологии [80,101]. В дорентгенологическое время о существовании этих заболеваний ничего не было известно [127,128,143,154]. С морфологической и патофизиологической точки зрения остеохондропатии представляют собой асептические некрозы [6,7,84,86]. Некрозу подвергается губчатая костная ткань, притом только некоторых определенных эпифизов, коротких и мелких костей и апофизов, которые в силу своего анатомического расположения находятся в условиях повышенной механической нагрузки [101,104,134,148].
В целом, в настоящее время выделяют 4 группы остеохондропатий костей [104]: 1. Эпифизов трубчатых костей; 2. Коротких губчатых костей; 3.Апофизов костей; 4. Частичные клиновидные остеохондропатии концов костей Среди остеохондропатий позвоночника выделяют поражение апофизарных колец позвонков (ювенильный апофизит, юношеский остеохондроз позвоночника или болезнь Шойермана-Мау)1 [155] и поражение губчатого вещества тела позвонка («плоский позвонок» или болезнь.Кальве) [148]J
Ювенильные остеохондропатии позвоночника в настоящее время принято считать реакцией костей (перестройкой) на перенапряжение или перегрузку [28,29,204]. По мнению большинства авторов, в развитии остеохондропатий имеют значение травмы [18,43,48,140], а также врожденные нарушения в трофических системах [12,51]. Различают 3 основные стадии процесса [43]: І.остеонекроз 2.остеолизис 3.остеосклероз Некоторые авторы [84] выделяют стадию фрагментации (импрессионного перелома). Однако, в большинстве источников фрагментация рассматривается, как вариант развития стадии остеолизиса [21,23,35,51,62,104].
Этиология остеохондропатий изучена до сих пор недостаточно, но по общему мнению остеонекроз развивается в результате нарушения местного артериального питания костного вещества и костного мозга [29]. Установлено, что некроз не является результатом грубой механической закупорки сосудов [8] - эмболическая теория остеохондропатий в настоящее время расценивается, как умозрительная, несостоятельная. В то-же время подтверждается ведущая и решающая роль нейро-сосудистых [6,10], т.е. в конечном счете нервных факторов, при возникновении этих патологических явлений в жизнедеятельности костей [18,24,28,41]. Асептический некроз, очевидно, является результатом нарушения иннервации сосудов, которая стоит под контролем высших регулирующих систем в целостном человеческом организме [58,59,70,78].
Болезнь Шанца-Шойермана-Мау. [40,127]. Синонимы: юношеский остеохондроз позвоночника, болезнь Шморля, хондропатический кифоз, юношеский кифоз, апофизит тел позвонков[130,131]. Начиная с конца 19 - начала 20-го столетия было выдвинуто несколько теорий возникновения заболевания: Шойерман предложил теорию формирования кифоза в результате аваскулярного некроза верхушки апофиза тела позвонка; Шморль предположил, что клиновидная деформация вызывается пролабированием вещества межпозвонкового диска в тело позвонка (грыжи Шморля); Ферпоссон выдвинул предположение о закупорке переднего сосудистого канала в теле позвонка, которая является первопричиной формирования клиновидного позвонка и кифоза; Брэдфорд настаивал на ответственности остеопороза за развитие болезни Шойермана - May; все авторы не отрицали и влияние механического фактора: общем для всех пациентов было выполнение подъема тяжестей или ручной труд; Ипполито и Лонсети предположили, что биохимическая анормальность коллагена и матрикса хрящевой пластинки лежит в основе патологического процесса. В настоящее время юношеский остеохондроз считается мультифакториальным заболеванием, являющимся результатом перегрузок позвоночно-двигательных сегментов и декомпенсации трофических систем на фоне доминантно-рецессивной генетической предрасположенности юношей к развитию болезни Шойермана - May [43,61,62,64,92,159].
При этом заболевании поражаются чаще всего 7-10 грудные позвонки (некоторые авторы приводят данные о преимущественном поражении 3 и 4 грудных позвонков[92,]), реже — верхнепоясничные [117]. Болезнь встречается у мальчиков в возрасте 11-18 лет, в редких случаях - у девочек[134,152]. Пациент жалуется на боли в спине, утомляемость мыпщ спины при обычной нагрузке. При осмотре обнаруживается усиление грудного кифоза [157,185]. На спондилограммах - характерное изменение формы позвонка. Один или несколько позвонков приобретают клиновидную форму. В развитии заболевания выделяют три стадии [143]:
Методы определения статистической достоверности проводимого исследования
Топографическое исследование в системе ТОДП обеспечивает получение полного количественного описания дорсальной поверхности туловища. В дальнейшем для представления и анализа восстановленной формы поверхности в ТОДП используется декартовая система координат. Для получения достоверных и сопоставимых количественных параметров дорсальной поверхности туловища при динамических наблюдениях пациентов выделяются анатомические ориентиры, по которым оценивается положение туловища в пространстве и взаимоориентация отдельных его частей.
В настоящей работе оптико-электронное обследование больных осуществлялось на аппарате ТОДП (топограф оптический бесконтактный диагностики деформаций позвоночника детей и подростков) Для выявления деформаций позвоночника при остеохондропатиях применялась топография спины - оптический метод измерения формы поверхности спины на аппарате «Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП» (Регистрационное удостоверение ФСЗСР №ФС 02010038/3533-06 от 25 июля 2006 года), производитель МЕТОС, Россия, г.Новосибирск, позволяющем провести анализ дорсальной поверхности туловища в трех плоскостях: горизонтальной, фронтальной, сагиттальной. Для проведения компьютерного анализа вводимых данных, на поверхности туловища выделяются плоскости, оси, вектора, точки и линии, а также анатомические маркеры. При скрининг обследованиях маркируют три точки: наиболее выступающий остистый отросток позвонков С7 или ТЫ, линию остистых отростков; левую и правую задние верхние подвздошные ости таза.
Метод компьютерной оптической топографии показан детям, начиная с 5 летнего возраста. При обследовании используется только световой поток, поэтому безопасность метода не вызывает сомнений и в отличие от рентгена 41 у метода отсутствуют противопоказания и неограниченно число обследований в год. Для проведения обследования требуется, чтобы пациент мог самостоятельно принять вертикальную позу и удерживать ее в течение 1-2- минут. Для топографической съемки пациента помещают на установочном месте перед эталонной плоскостью спиной к ТВ камере. Для получения корректных результатов требуется, чтобы вся обследуемая дорсальная поверхность туловища пациента, от границы корней волос на шее до середины ягодиц была освобождена от любых предметов, затеняющих или прикрывающих поверхность кожи. При обследовании обычно используют естественную позу пациента, позволяющую оценить его привычную осанку и выявить наличие деформаций позвоночника в трех плоскостях. Для углубленных обследований при проведении топографической съемки пациентов используют дополнительные функциональные позы в положении стоя. При обследовании пациентов с наиболее грубыми деформациями туловища при гиперкифозах, кифосколиозах возможны затруднения при обследовании съемку таких пациентов рекомендуется проводить на максимально возможной дистанции для уменьшения чувствительности оптической схемы ТОДП. Для получения максимально достоверных топографических результатов обследования съемку пациентов необходимо проводить в первой половине дня, причем пациенты не должны подвергаться перед этим большим физическим нагрузкам и их состояние не должно быть болезненным. При обследовании во второй половине дня рекомендуется перед съемкой пациенту принять горизонтальное положение на 10-15 минут для того, чтобы дать разгрузку позвоночнику.
Для оценки физиологических изгибов позвоночника в сагитальной проекции и сравнении их величины с нормой используют интегральную нормированную высоту дуги поясничного лордоза и грудного кифоза, соотношение протяженности этих дуг и их сбалансированность. Интегральные нормированные высоты дуг лордоза и кифоза рассчитывают по формулам, индекс сбалансированности дуг лордоза и кифоза 43 рассчитывают по общей формуле индекса.ассиметрии двух топографических параметров. Индекс сбалансированности по протяженности дуг лордоза и кифоза описывает отклонение нормы в % относительно длины дуг лордоза и кифоза, причем, если превьшіает норму протяженность лордоза, то индекс отрицательный, а если длина дуги кифоза больше нормы - индекс положительный.
Основными топографическими параметрами для оценки динамики развития деформации позвоночника служат: - угол латеральной ассиметрии дуги искривления (LA); - угол ротации в вершине дуги искривления (ДА);
Клинико-функциональная характеристика больных по данным компьютерной оптической топографии
Для усиления лечебного эффекта возможно симметричное (билатеральное) выполнение Первой диагонали Кабата для нижних конечностей симметрично, которое имеет ряд характерных особенностей: 1) Врач захватывает и, следовательно, оказывает дозированное сопротивление лишь в зоне нижней трети голени или области стоп; 2) Выполняется при дозированном сопротивлении приведение и ротация нижних конечностей.
Основой метода PNF стало положение о работе «проприоцептивной нервной системы». Основоположниками» метода являются д-р Кабат и его помощница Маргарет Кнотт, которые, исходя из собственных клинических наблюдений, в 1946 году вывели концепцию метода. Во всех мышцах, суставах и связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. С помощью определенных манипуляций мы воздействуем на них и можем стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения. Также мы можем корректировать правильное направление, силу и объем движения. Благодаря стимуляции происходит формирование и закрепление движения на более высоких уровнях ЦНС, следовательно возникают новые статические и динамические стереотипы, увеличивается и стабилизируется двигательная активность. Весь метод построен на непосредственном контакте рук врача с пациентом. Пациент в свою очередь должен осознавать и выполнять команды врача (для. детей это, как правило, возраст старше 4-х лет). Метод позволяет улучшить контроль над положением тела в пространстве, равновесием и осанкой. 62 Вследствие тесного взаимодействия с пациентом врач всегда имеет возможность корректировать объем работы и степень нагрузки, выбирать лечебные задачи наиболее актуальные в данный момент. Дыхательная пластическая гимнастика
Комплекс дыхательной пластической гимнастики был разработан на основе лечебно-оздоровительных систем тай-цзи-цюань и цигун. Выбор физических упражнений был продиктован наличием характерного для болезни Шойермана — May грудного гиперкифоза, который не только нарушает осанку человека, но и ведет к уменьшению дыхательной емкости легких, а дыхательная недостаточность отрицательно сказывается на кровообращении. Формирование рационального стато-динамического стереотипа в этих физических упражнениях сочетается с профилактикой явлений дыхательной недостаточности и нарушений кровообращения. Нами учитывался и высокий методический потенциал восточных дыхательных пластических гимнастик в детской и подростковой практике, так как в основе обучения физическим упражнениям лежит игровая форма и подражательный характер движений (различным животным и явлениям природы). Данные физические упражнения позволяют осуществлять коррекцию осанки в движении и статике, формировать рациональный стато-динамический стереотип, а скоординированность фаз мышечного напряжения и расслабления с фазами дыхания и воображаемыми психообразами дезактивирует застойный очаг возбуждения в коре головного мозга (характерный для вертеброгенных заболеваний) и закрепляет на уровне высших нервных центров сформированный двигательный стереотип. 64 Натурфилософские и методические основы лечебного применения дыхательной пластической гимнастики при болезни Шойермана — May у ДЄТЄЙІ «Тело есть одно целое, элементы которого движутся в полной гармонии, где не должно быть ни малейшого изъяна. В ваших двиэюениях должна быть легкость облака, плывущего под осенним ветром.» ВангЧунг(Х1в.Н.Э.) Тай-цзи-цюань является традиционной китайской лечебно-оздоровительной системой, базирующейся на основных принципах дальневосточной натурфилософии: учении об Инь и Ян, пяти первоэлементах, каналах жизненной силы Ци, биологически активных точках акупунктуры. Тай-цзи означает «высший предел», который выражается в виде круга, разделенного на 2 половины: светлую и темную ( Инь и Ян), жесткое - мягкое, сильное — слабое, действие — бездействие, положительное — отрицательное. Общность базовых принципов дальневосточной натурфилософии для акупунктуры, тай-цзи-цюань, цигун и медитации создает предпосылки к их сочетанному применению в лечебных целях.
Для достижения лечебного эффекта тай-цзи-цюань соблюдаются три принципа: правильное преподавание, настойчивость и способности пациента. Именно благодаря игровой форме занятия тай-цзи-цюань и подражательному характеру движений (животным и явлениям природы) удается достигнуть сочетания этих трех методических факторов.
Правильное преподавание наиболее важно: при его наличии без особых способностей, но с должнойнастойчивостью можно добиться успеха.
Упражнения необходимо выполнять ни менее 2 раз в день — пациентам необходимо прививать упорство. Недостаток способностей к сложным двигательным актам не повод для отчаяния: Все, что требуется от детей — внимательность к преподаваемому материалу и регулярность лечебно-тренировочного процесса.
Динамика клинико-функциональных показателей по данным компьютерной оптической топографии
Анализ данных соматоскопии показал, что для остеохондропатии позвоночника были характерны не только гиперкифотические деформации позвоночника (что было обусловлено диспластическими структурными изменениями апофизов и тел позвонков), но также гиперлордозированием шейного и поясничного отделов позвоночника (что являлось компенсаторной саногенетической реакцией на гиперкифоз грудного отдела позвоночника и реализовывалось путем рефлекторных и биомеханических реакций), сколиозированием грудо-поясничного региона и даже торсией грудного отдела позвоночника (которые являлись показателями тяжести диспластических изменений апофизов и тел позвонков). Данные гониометрического исследования свидетельствовали о гиперкифотической деформации грудного отдела позвоночника у всех детей с болезнью Шойермапа-Мау, степень грудного кифоза в среднем составила 34, 188 (табл. 7).
Достоверность различия показателя между группами: - р 0,05; - р 0,01.
Функциональное тестирование мышечной системы, позволило определить снижение их силовой вьшосливости. Так, средняя величина силовой вьшосливости мышц спины у детей 11 лет составила 48,63+-1,87 с (при норме более 1 мин), у детей 12-17 лет — 101,65+-2,75с (при норме 2 мин). Средняя. величина силовой вьшосливости мышц живота у детей 11 лет составила 42,26+ 100 2,65 с (при норме более 1 мин), у детей 12-17 лет - 57,23+-364с (при норме более 1,5 мин). Важным клинико-диагностическим тестом дифференциальной диагностики остеохондропатических кифозов от некоторых типов спинальной нестабильности (сутулость, «вялая осанка», «круглая спина») являлось пассивное разгибание грудного отдела позвоночника в направлении экстензии. Признаком остеохондропатического кифоза являлась стойкая резистентность к усилиям, прилагаемым врачом к разгибанию позвоночника, и сохранение изначальной степени гиперкифоза, которая проявлялось тем, что пораженные ПДС оставались в прежнем гиперкифотичном положении, несмотря на увеличение силы давления в направлении экстензии (так как гиперкифоз был вызван при остеохондропатической дисплазии в первую очередь структурными изменениями апофизов и тел позвонков, а мышечная гипотония мышц - экстензоров позвоночника была вторичным проявлением сформировавшегося двигательного стереотипа). Напротив, при спинальной нестабильности при приподнимании пациента за нижние конечности беспрепятственно формировался вертебральный лордоз во всех отделах позвоночника, так как гиперкифоз в этих случаях развивался исключительно в результате слабости мышц—экстензоров позвоночника.
Резистентность грудного отдела позвоночника к мануальным усилиям врача в направлении экстензии имела разную степень выраженности (L.Braddom 1996), которая имела прямую коррелятивную связь со стадиями остеохондропатии позвоночника (табл. 8):
I степень резистентности (преодолевается при действии силы средней интенсивности) была характерна для 27 пациентов (15,0%). Мануальное мышечное тестирование позволяло определить факторы поддерживающие данный клинико-биомеханический признак остеохондропатического кифоза: гипертонус мышц-флексоров грудного отдела позвоночника, малой и большой грудных мышц легкой степени выраженности; гипотонус мышц 101 экстензоров грудного отдела позвоночника, подлопаточной, подостной и, широчайшей мышц легкой степени выраженности, (ст.остеонекроза).
II степень резистентности (преодолевается при действии силы максимальной интенсивности) была характерна для 102 пациентов (56,6%). Мануальное мышечное тестирование позволяло определить факторы поддерживающие данный клинико-биомеханический признак остеохондропатического кифоза: гипертонус мышц-флексоров грудного отдела позвоночника, малой и большой грудных мышц средней степени выраженности; гипотонус мышц экстензоров грудного отдела позвоночника, подлопаточной, подостной и, широчайшей мышц средней степени выраженности (ст.остеолизиса). Ш степень резистентности (не преодолевается при действии силы максимальной интенсивности) была характерна для 51 пациентов (28,4%). Мануальное мышечное тестирование позволяло определить факторы поддерживающие данный клинико-биомеханический признак остеохондропатического кифоза: гипертонус мышц-флексоров грудного отдела позвоночника, малой и большой грудных мышц максимальной степени выраженности; гипотонус мышц-экстензоров грудного отдела позвоночника, подлопаточной, подостной и, широчайшей мышц максимальной степени выраженности (ст.остеосклероза)
