Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Этиология, патогенез, функциональные нарушения сердца, методы лечения ишемической болезни сердца .
1.1.1. Этиология, патогенез, функциональные нарушения сердца при ишемической болезни сердца .12-19
1.1.2. Методы лечения больных ишемической болезнью сердца 19-29
Глава 2. Методы исследования и лечения и характеристика пациентов .
2.1. Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и психоэмоциональной систем, лабораторные методы.
2.1.1. Методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы 30-36
2.1.2. Методы исследования психо эмоционального состояния 36-37
2. 2. Методы лечения и характеристика исследованных пациентов.
2.2.1. Электростимуляция (ЭС) .37-39
2.2.2. Подводный душ-массаж (ПДМ) 39
2.2.3. Характеристика исследованных больных 39-40
2.3. Методы статистической обработки полученного материала 40-41
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая характеристика состояния больных ИБС 42-43
3.2. Функциональное состояние больных ИБС 43-57
3.3. Результаты функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС в процессе электростимуляции и гидромассажа.
3.3.1. Результаты электростимуляции у больных ИБС 57-73
3.3.2. Результаты применения комплекса ЭС и подводного душа-массажа (ПДМ) 74-90
Глава 4. Оценка эффективности ЭС и ПДМ у больных ИБС
4.1. Сравнительный анализ результатов исследований и лечения 91-105
4.2. Отдалённые результаты лечения и программа диспансерного наблюдения больных ИБС 105-106
Глава 5. Обсуждение и заключение 107-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 119
Сокращения 120
Список литератураы
- Методы лечения больных ишемической болезнью сердца
- Методы исследования психо эмоционального состояния
- Функциональное состояние больных ИБС
- Отдалённые результаты лечения и программа диспансерного наблюдения больных ИБС
Методы лечения больных ишемической болезнью сердца
Оценка психологического профиля больных ИБС, СН 1-11 ФК по тестам СМОЛ и Спилбергера-Ханина показала выраженные признаки социально-психологической дезадаптации с выраженными психологическими отклонениями с преобладанием иппохондрического и тревожного синдромов, а также низкую психологическую устойчивость к действию стрессорных ситуаций, что ухудшает течение и прогноз заболевания [20]. [30], изучая факторы, влияющие на качество жизни больных ИБС, перенесших крупноочаговый ИМ, с применением физикального исследования, психотестов, ЭКГ, ВЭМ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, выделили 4 фактора из 79, снижающих качество жизни: постинфарктное ремоделирование сердца, невротизация, избыточная масса тела, выраженность сердечной и коронарной недостаточности. 77], прослеживая динамику психологического статуса и качества жизни у больных ИМ в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода, отметили, что на острой стадии ИМ независимо от тяжести ведущими являются синдромы тревоги и кардиофобии, в постинфарктном периоде - синдромы астении, ипохондрии и депрессии. На основании того, что транзиторные ишемические эпизоды в покое у больных ИБС связываются с ментальным стрессом, [138] провели 24-часовое мониторирование показателей функции ЛЖ, ЭКГ и АД у пациентов с ИБС во время физической нагрузки и ментального стресса и указывают на большую роль последнего в провокации «немой» ишемии. В рамках 3-го (1994 г) популяционного скриннинга проекта ВОЗ «МОНИКА - психосоциальная» была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин одного из районов г. Новосибирска. Депрессию изучали Миннесотским опросником,- адаптированным ВОЗ. Исследование показало значительную распространённость ИБС при наличии депрессии, личностной тревожности и отсутствие ИБС, либо низкую распространённость её при отсутствии таковых [18]. Допускается возможность коррекции и профилактики такого актуального независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, рассматриваемого в настоящее время в Российских национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике (2011 г.), как предиктор коронарной смерти и осложнений, - депрессии, тревожных состояний.
Поскольку депрессивные состояния отмечаются у 14-24% больных ИБС, причём, признаки депрессии являются столь же значимым прогностическим фактором уровня летальности при ИБС, как и степень недостаточности кровообращения (НК) [62], [69] провели исследование эффективности нового антидепрессанта миртазапина (Ремерон) у больных ИБС, страдающих психогенными (реактивными) депрессиями, которая верифицировалась 50% снижением общей суммы баллов по опроснику депрессии Бека, и оказалась эффективной у 80% пациентов.
Одна из наиболее трудных проблем, связанных с ИБС, - обнаружение и возможности лечения «немой» (silent) миокардиальной ишемии (SMI). Большое значение в этом придаётся коронароангиографии (КАГ), радионуклидным методам исследования, ЭКГ, ВЭМ, холтеровскому мониторированию ЭКГ, ЭхоКГ и др. [96] предложена классификация SMI. Следуя этой классификации, [135] указывает на превалирование SMI у больных, страдающих хронической стабильной стенокардией (тип 111) и на её важное прогностическое значение [37, 98, 39]. [101] нашёл связь частоты и продолжительности SMI, степени тяжести атеросклеротического поражения сосудистого ложа и обострения симптоматики ИБС, с активностью опиоидной системы, направленной на падение концентрации катехоламинов, бывшей до этого увеличенной. Это - бета-эндорфин и лейкинэнкефалин, которые играют значительную роль в регуляции обезболивания у больных ИБС, плазма которых содержит субстанции значительно выше, чем при ВЭМ-индуцированной болевой ишемии. Поддержание опиоид-адренергического равновесия может иметь адаптивный, антистрессорный характер. При холтеровском мониторировании ЭКГ эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ) в 1,7 раза чаще встречаются у лиц со стрессовыми условиями труда и, кроме того, чаще - у курящих [81, 39]. Систолическая функция ЛЖ у больных со стабильной стенокардией, леченных медикаментозно, под влиянием БИМ постепенно ухудшается в течение 1-5 лет [117].
ГЛЖ увеличивает уязвимость миокарда к ишемии. Исследование [109], по данным перфузии таллия, подтверждает связь ГЛЖ с ишемией миокарда у больных с ИБС, особенно у больных с эксцентрической гипертрофией.
Как и при ГБ, при ИБС большое значение придаётся нарушению диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) [27]. [25], проведя диагностику доклинической стадии ИБС, показал, что изменения ДФЛЖ, в частности повышение конечно-диастолического давления, вызванное ухудшением его растяжимости, раньше, чем нарушения систолы и независимо от них обнаруживают начальную субкомпенсацию микарда. При наличии хронической ишемии миокарда возрастает жёсткость, или ригидность, его стенок и имеется тесная корреляция между диастолическими свойствами сердца и максимальным потреблением кислорода миокардом в покое и при нагрузках. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом приводит к возникновению дефицита макроэргических соединений, что в свою очередь приводит к развитию всего комплекса нарушений ДФЛЖ раннего типа, характерного для больных ИБС с наличием очаговой патологии миокарда [8, 9, 103, 95, 101]. Прогноз у больных ИБС, у которых имеется диастолическая дисфункция (ДДЛЖ), и у здоровых, имеющих факторы риска (не менее 3) с ДДЛЖ во время выполнения статической физической нагрузки, в плане формирования ИБС, неблагоприятен [8, 91, 137, 85], что делает актуальной проблему её коррекции. Оценка методом тканевой допплерографии характера локальной систолической и диастолической функции ишемизирующихся и «интактных» участков миокарда у больных ИБС без ДДЛЖ в покое выявляет компенсаторные возможности «интактных» сегментов миокарда у больных с высокой толерантностью [45] и большую степень нарушения ДФЛЖ при рубцовых изменениях [1]. [120] выделил «новые ишемические синдромы», такие как «гибернация», «прекондиционирование», «оглушённость», как особенности метаболизма миокарда.
Методы исследования психо эмоционального состояния
В исследовании участвовали 120 пвциентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения 11 ФК по Канадской классификации с клиническими признаками стенокардии напряжения и ишемическим велоэргометрическим тестом. Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие стенокардии напряжения, подтверждённой положительным ВЭМ-тестом.
Всего обследовано и подвергнуто немедикаментозному лечению 120 больных ИБС, СН11ФК по Канадской классификации, в возрасте от 40 до 60 лет, из них 42 женщины и 78 мужчин, рандомизированных с помощью компъютерной программы генерации случайных чисел в 4 группы по 30 человек (таблица 1).
1-я группа - Электростимуляция (ЭС) проводилась у 30 больных ИБС, СН 11ФК. 3 –я группа - в качестве контроля для ЭС, обследована группа из 30 больных ИБС, получавших плацебо, т.е. имитацию процедуры ЭС. 2-я группа - 30 больных ИБС лечились комплексом из ЭС и подводного душа-массажа. 4-я группа - 30 больных получали только медикаментозное лечение. Все группы пациентов лечились на фоне базисной медикаментозной терапии, включающей пролонгированныем бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, нитраты, статины, дезагреганты. Больные в основных группах, а также в контрольных группах, были сопоставимы по степени и функциональному классу стенокардии, длительности заболевания, возрасту. Больные были обследованы в полном объёме до начала ЭС и ПДМ и в сроки 3 мес. 0,5 года, 1 год после окончания ЭС и ПДМ. В исследование включены данные 160 здоровых людей, сопоставимых с больными по полу и возрасту, показатели которых использовались как нормативы в проводимой работе [39].
Методы статистической обработки полученного материала. Статистическая обработка результатов исследования проводилась c ис-пользованием компъютерного пакета прикладных программ SPSS – [93], па-раметрическими и непарметрическими методами с представлением данных в виде средних величин (M±m), их стандартного отклонения, процентилей, и применением других видов анализа. Для сравнения средних применялся разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту-Фишеру. Различия считались достоверными при значении «Р» меньше 0,05. Кроме того, был проведен анализ динамики параметров в процентах к исходному состоянию. При сравнении двух связанных выборок с законом распределения, отличающимся от нормального, использовался критерий Вилкоксона. Межгрупповые различия определялись при помощи критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Определение величин, которые могут быть предикторами эффективности, производилось с применением корреляционного анализа между фоновыми показателями, дискриминантного анализа, регрессионного анализа.
Под наблюдением находились 120 больных ИБС, стенокардией напряжения (СН) II функционального класса (ФК) (согласно классификации Канадского кардиологического общества (1976 г.). Из них 42 женщины и 78 мужчин. Больные были рандомизированы на 4 группы: 1-я. - 30 больных, которые получали электростимуляцию; 2-я - 30 больных получали комплекс из электростимуляции и подводного душа-массажа; 3-я - 30 больных получали плацебо (для сравнения с 1-й гр. ЭС), 4-я - 30 больных получали базовое медикаментозное лечение. У части больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда.
Из таблицы 2 следует, что большинство больных во всех группах – (68,4 %) – люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. Как следует из таблицы 3, большинство больных ИБС имели длительность заболевания от 3 до 10 лет. У 11,4% больных выявлена «немая» форма ИБС. Нарушение ритма сердца имело место у 29,1% больных. Наиболее часто встречающимися жалобами больных были типичные для этих заболеваний: боли в области сердца, возникающие, при физической и эмоциональной нагрузках, сердцебиение, перебои в области сердца, головные боли, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушения сна и др. Таблица Распределение больных ИБС 11ФК по возрасту
Данные измерений АД и пульса у обследованных больных, представлены в таблице 4. Как следует из таблицы 4, у больных ИБС исходно имелось некоторое повышение цифр АД (систолического, диастолического и среднего гемодинамического), а также тенденция к увеличение ЧСС. При исследовании психоэмоционального состояния больных уровень тревоги (тест Спилбергера) - реактивной (РТ) и личностной (ЛТ), величина показателей тестов САН, Бека, - до лечения существенно различались с нормой (Таблица 5). Таблица 4 Показатели АД и пульса у больных ИБС (М ± m) ПоказателиНозология АД систолич. АД диастолич. АД ср.гем. Пульс
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у обследованных больных представлены в таблице 6. Как следует из таблицы 6, при суточном мониторировании ЭКГ выявлены эпизоды ишемии миокарда, как болевой, так и безболевой, у больных ИБС в количестве 7,7, общей продолжительностью за сутки, в среднем, 45,7 минут, с длительностью одного эпизода: болевого – 5,65± 0,57, безболевого - 6,13±0,55, соответственно. Количество низкочастотных комплексов (НЧ) за сутки было уменьшено до 6255±443, (у здоровых 9987±515 р 0,05), а количество высокочастотных комплексов (ВЧ) за сутки было увеличено у больных ИБС до 11518±981, (у здоровых 7975±626, р 0,05), что может свидетельствовать о симпатикотонии у данной категории больных. Об этом же свидетельствует увеличение ЧСС ср. у больных ИБС до 76,2±2,27 уд/мин (у здоровых 65±2,8 уд/мин, р 0,05). Количество желудочковых (ЖЭС) экстрасистол за сутки было повышено: у больных ИБС до 159±8,27 (у здоровых 49±4,6 р 0,05). У части больных отмечены пароксизмы мерцательной аритмии. Показатели вариабельности сердечного ритма были снижены: средняя девиация (SD) была снижена до 115,0±4,6 ms, (у здоровых 141 ± 3,9 ms p 0,05); показатель RMSSD был снижен до 16,4±1,48 ms (у здоровых 26±1,2 ms P 0,05); показатель PNN50 % был снижен до 5,64 ± 0,52 % (у здоровых 9 ±,07 %, р 0,05). Эти данные согласуются с данными [63] о том, что снижение показателей вариабельности сердечного ритма характерно для больных хронической ишемической болезнью сердца.
В целом, оценивая полученные в результате холтеровского мониторирования данные, можно отметить, что у обследованных больных имелись признаки хронической коронарной недостаточности на фоне симпатикотонии в виде эпизодов болевой и немой ишемии миокарда, нарушений ритма и снижения его вариабельности, что позволяет отнести этих больных к группе высокого риска.
Функциональное состояние больных ИБС
В контрольной группе у больных ИБС отмечены тенденции к увеличению значения отношения cкоростей VЕ/VА. У больных ИБС отмечены положительные изменения показателей центральной гемодинамики. Как следует из таблицы 28, у больных с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики после лечения ЭС + ПДМ отмечено достоверное уменьшение - УПСС, СИ, АД ср. и пульса - PS. В контрольной группе отмечена тенденция к уменьшению УПСС. У больных с эукинетическим типом гемодинамики отмечены тенденции к уменьшению УПСС и PS. У больных с гипокинетическим типом гемодинамики достоверно повысились ударный индекс - УИ, СИ и уменьшились УПСС, АД ср. и PS. В контрольной группе отмечена тенденция к уменьшению УПСС.
Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов. По данным [38], у больных ИБС и ГБ после процедуры ПДМ снижаются САД и ДАД, повышаются сниженные ударный и минутный объёмы крови, улучшается церебральная гемодинамика. Сочетанное воздействие механических раздражений и воды на кожу, подкожную клетчатку и мышцы у больных рефлекторно приводит к периферической вазодилатации, снижению ОПСС и к повышению минутного объёма кровообращения [67]. ПДМ приводит к перераспределению крови, повышению пред- и снижению постнагрузки на сердце, что и представляет собой положительный гемодинамический эффект подводного душа-массажа.
Данные, полученные нами при проведении пробы с психоэмоциональной нагрузкой у больных ИБС, представлены в таблице 29. В результате пробы с психологической нагрузкой, после лечения ЭС + ПДМ у больных ИБС, (Таблица 29), отмечено снижение САД нагр., тенденция к снижению ЧСС пок. и снижение ЧСС нагр., тенденции к снижению ПФР пок. и нагр., снижение СПФР на 24,7% (p 0,05). У больных ИБС нормальный тип реагирования сердечно-сосудистой системы до лечения (СПФР=-15,4%) остался таким же после лечения (СПФР=19,2%). Уменьшение ДП пок. и нагр. и ИФС пок., а также тенденция к снижению ИФС нагр. свидетельствовали о меньшем потреблении миокардом кислорода в покое и при нагрузке с меньшей интенсивностью функционирования структур сердца. Из изменений гемодинамических показателей следует отметить уменьшение УПСС пок. и нагр., увеличение УИ пок., нагр., СИ пок., тенденцию к увеличению СИ нагр., что свидетельствует об увеличении миокардиального резерва, улучшении насосной функции сердца, Уменьшение ИЭРС пок. и нагр. свидетельствует о более экономном режиме работы сердца после лечения. В контрольной группе больных ИБС отмечены только тенденции к уменьшению УПСС покоя и ИЭРС нагрузки.
Клинические наблюдения показали, что у трети больных повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилась её переносимость. По данным функциональной пробы с физической нагрузкой на велоэргометре (Таблица 30), у больных ИБС, (Таблица 30), на 15,8% увеличилась пороговая мощность нагрузки, ИПЛЖ- на 11,1%, что свидетельствует об увеличении коронарного резерва. Кроме того, уменьшились САД порог., ЧСС пок., станд., ДП пок., станд., ИФС пок., станд., что можно рассматривать как показатели симпатолитического эффекта, меньшего потребления миокардом кислорода и меньшей интенсивности функционирования структур сердца после лечения. Отмечены также тенденция к уменьшению КРРМ. Если при ГБ подводный душ-массаж широко и с успехом используется, то при ИБС, при которой до недавнего времени применение ПДМ считалось противопоказанным [52], имеются немногие сообщения о положительном влиянии этого фактора на центральную и периферическую гемодинамику и коронарные резервы [73]. На положительное влияние ПДМ на функциональное состояние CCC больных ИБС, состояние гемодинамики и физическую работоспособность указывала [21]. Таблица 29
Примечание: р - достоверность различий до и после лечения. В контрольной группе из положительной динамики отмечены уменьшение ДАД порогового, тенденция к уменьшению ДП стандартного, уменьшение КРММ. Таким образом, исследования показали, что курс лечения ЭС + ПДМ оказывает положительное влияние на функциональное состояние больных ИБС, приводя к более экономному функционированию ССС как в покое, так и при физической нагрузке. В контрольной группе больных пороговая мощность возросла только у 14,3% больных. Курс медикаментозного лечения приводил к улучшению состояния 28,6% больных, гипотензивному эффекту - у 19% больных. Ухудшение состояния наблюдалось у 9,5% больных (повышение АД, снижение толерантности к физической нагрузке).
По данным биохимических исследований (Таблица 31), у больных ИБС после лечения ЭС + ПДМ достоверно уменьшилось содержание в крови кортизола, натрия, а также содержание в суточной моче адреналина и норадреналина. В контрольной группе достоверной динамики не выявлено. Благоприятные сдвиги показателей нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС, получавших ПДМ, что проявилось снижением экскреции норадреналина в суточной моче и указывало на уменьшение повышенной активности симпатической нервной системы, отмечены также [21]. Возникающие в процессе душа восходящие потоки афферентной импульсации активируют центры вегетативной нервной системы, подкорковые структуры и изменяют возбудимость коры головного мозга, при этом тёплые и прохладные души активируют тормозные процессы в коре головного мозга, снижают тонус сосудов и уменьшают АД. Можно предположить, что использование приёмов гидромассажа на воротниковую область активно влияет на экстракардиальные механизмы регуляции, так как эта область является мощным рецепторным полем с восходящим влиянием на ретикулярную формацию, на уровне которой формируется симпатическая иннервация сердца [65]
На наш взгляд, ПДМ обладает весьма широким спектром действия, в том числе на вегетативный гомеостаз, степень и выраженность симпатических влияний на сердце. Немаловажное значение в этом процессе, помимо присоединения ЭС, видимо, имело массирование струёй воды нижних конечностей, что способствовало активному влиянию на процессы микроциркуляции, обеспечивающие гемодинамическую разгрузку сердца [43]. Динамика показателей липидного обмена в сравниваемых группах больных ИБС в процессе лечения комплексом ЭС и ПДМ поредставлена в таблице 32. Таблица 32 Динамика показателей липидного обмена в сравниваемых группах больных ИБС в процессе лечения комплексом ЭС и ПДМ. (М±т).
Как смледует из таблицы 32, у больных 2-й группы, получавших лечение комплексом электростимуляции и подводного душа-массажа, отмечены снижение ОХС (33,0%) и ТГ (51,4%), повышение ЛПВП (33,3%), снижение ЛПНП (30,5%), триглицеридов (37,15%), ИА (39,25%), т.е. получены достоверные положительные сдвиги, более выраженные у больных 2-й гр., со стороны всех показателей липидного спектра. В то же время в контрольной группе достоверной положительной динамики липидограммы не наблюдалось.
Что касается динамики состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма (Таблица 33), следует отметить, что у больных ИБС под влиянием лечебного комплекса, состоящего из электростимуляции и подводного душа-массажа, наблюдалась более выраженная достоверная положительная динамика показателей по сравнению с показателями в группе больных, принимавших только электростимуляцию.
Отдалённые результаты лечения и программа диспансерного наблюдения больных ИБС
При выполнении психоэмоциональной нагрузки (Риунок .5) у больных ИБС, в 1-й и во 2-й группах, после лечения ЛТ и ЛФК на фоне достоверного снижения САД, ЧСС в покое на 4,0% и на 9,3%, при выполнении нагрузки на 6,0 и 11,7%, отмечено уменьшение ПФР в покое на 7,6% и 13,7% p 0.05, ПФР при выполнении нагрузки на 9,6% и 15,7% p 0,01, уменьшение СПФР на 48,8% p 0,02, уменьшение прироста ПФР на 8,2%; снижение ДП и ИФС в покое на 5,6% и 13,9% и при выполнении нагрузки на 9,4% и 21,1% р 0,01 и р 0,02, соответственно, что свидетельствует об уменьшении функциональной реактивности ССС, уменьшении потребления миокардом кислорода и интенсивности функционирования структур сердца. Увеличение СИ при выполнении нагрузки на 11,1% и уменьшение ИЭРС покоя и нагрузки свидетельствуют об увеличении миокардиального резерва и более экономном режиме работы. В контрольной группе достоверной положительной динамики показателей отмечено не было.
При выполнении физической нагрузки у больных ИБС во 2-й группе пороговая мощность нагрузки увеличилась на 47,8% p 0,05, ИПЛЖ возрос на 35,1% p 0,05, т. е. налицо имелось увеличение коронарного резерва. Отмечено уменьшение ЧСС в покое на 11,7% p 0,05, и при выполнении стандартной нагрузки на 21,2% и 24,9%p 0,05, что свидетельствовало о снижении симпатических влияний на сердце Отмечено увеличение прироста ЧСС на пороговую нагрузку на 39,5%. Уменьшение ДП в покое на 15,1% и при выполнении стандартной нагрузки на 16,7% р 0,05, свидетельствует о меньшем потреблении миокардом кислорода. Отмечено улучшении расходования резервов миокарда, выражающееся в уменьшении КРРМ на 17,1% p 0,05. У больных 1-й гр. отмечены только достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки, уменьшение ЧСС пок. и ст., ДП пок. и ст. и ИФС пок. и ст., а также увеличение ИПЛЖ. Эти положительные сдвиги свидетельствуют о благоприятном влиянии физии-ческой реабилитации с помощью ЭС и ПДМ - на центральную и регио-нарную гемодинамику и увеличение толерантности к физической нагрузке. В контрольной группе достоверной положительной динамики не отмечено.
Исходный показатель пороговой мощности физической нагрузки, сниженный до лечения во всех группах, достоверно увеличился только в 1-й и 2-й группах (Рис.6), по сравнению с контрольными группами. Таким образом, повторное велоэргометрическое исследование, показало возрастание пороговой мощности физической нагрузки (р 0,05) по сравнению с контрольными группами, и свидетельствовало о повышении толерантности больных ИБС к физической нагрузке
Указанные нами нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы сопровождались изменениями в гормональном статусе и липидном спектре крови.
По данным показателей гормонального спектра (таблица 36), у больных ИБС после лечения электростимуляцией достоверно уменьшилось содержание в крови кортизола, адреналина и норадреналина в суточной моче. Влияние комплекса электростимуляции и подводного душа-массажа на гормональный спектр крови больных ИБС выражалось в более выраженном уменьшении, в среднем по группе, уровня кортизола крови на 15,9% с 589±14,5 до 495,7± 12,3 нмоль/л, р 0,05, cнижении экскреции адреналина и норадре-налина с мочой на 17,9% с 29,1±1,8 до 23,9±1,4 и на 16,4% со 128,6±5,0 до 107,5±4,5 нмоль/сутки, соответственно р 0,05. Благоприятные сдвиги показателей нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС указывали на уменьшение повышенной активности симпатической нервной системы.
Под влиянием лечебного комплекса, состоящего из ЭС и ПДМ, у больных ИБС наблюдалась более выраженная положительная динамика показателей перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы, по сравнению с группами больных, полу-чавших ЭС, плацебо и базовую терапию, что выражалось в снижении малонового диальдегида на 22,5% (р 0,01) и увеличении церулоплазмина на 27,4% (р 0,05).
Уменьшение уровня гормонов под действием физиотерапевтических комплексов способствует уменьшению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, что способствует снижению жёсткости миокарда и предотврашению ремоделирования, а также антиангинальному и антиаритимическому эффектам [7]. По-видимому, вегетостабилизирующий эффект ЭС+ПДМ, реализующийся через гипоталамическую область головного мозга, снижает патогенетическое действие гиперактивности СНС.
Анализ проведенного исследования, представленный на рисунке 7 и в таблице 37, свидетельствовал о гиполипидемическом действии проведенного лечения. У больных 1-й группы, получавших ЭС, отмечены достоверное снижение уровней
Следовательно, электростимуляция и подводный душ-массаж оказывают выраженное гиполипидемическое действие. Можно предполагать, что основой действия электростимуляции являются клеточные мембраны, в которых под воздействием электростимуляции происходят закономерные структурно-функциональные преобразования, существенные сдвиги в структурной организации липидного бислоя эритроцитарной мембраны, сопровождающиеся ростом активности ферментных систем, ответственных за утилизацию ХС [3].
Антиоксидантное, антиатерогенное, вазодилатирующее действие ЭС, возможно, связано с модуляцией активности эндотелиальной NO- синтетазы и повышением синтеза эндотелиальной NO. Учитывая данные., доказывающие участие свободных радикалов кислорода, перекиси водорода и гидроксильного радикала в патогенезе «оглушённости» миокарда, роль антиоксидантов в снижении образования свободных радикалов и в уменьшении постишемической дисфункции [143], можно предположить эффективность применения электростимуляции, восстанавливающей антиоксидантную защиту, в комплексе с изучаемыми лечебными факторами, в предотвращении синдрома «оглушённости» миокарда. Восходящие потоки афферентной импульсации при проведении подводного душа-массажа на нижние конечности активируют центры вегетативной нервной системы, подкорковые структуры и изменяют возбудимость коры головного мозга, активируют тормозные процессы в коре головного мозга, снижают тонус сосудов. Использование подводного душа-массажа на воротниковую область, по всей видимости, активно влияет на экстракардиальные механизмы регуляции, так как эта область является мощным рецепторным полем с восходящим влиянием на ретикулярную формацию, на уровне которой формируется симпатическая иннервация сердца [21]. Что касается динамики состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма, следует отметить, что у больных ИБС под влиянием лечебного комплекса, состоящего из ЭС и ПДМ, наблюдалась более выраженная достоверная положительная динамика показателей по сравнению с показателями в группе больных, принимавших только ЭС. Как видно, применение лечебного комплекса, состоящего из электростимуляции и подводного душа-массажа способно оказывать стресс-лимитирующее, адаптогенное, вегеторегулирующее и фармакомодулирующее действие.
Следует отметить, что вся вышеперечисленная положительная динамика после проведенного лечения ЭС и ПДМ была достоверно наиболее авражена у больных 2-й группы, получавших комплексное физиотерапевтическое лечение, включавшее ЭС и ПДМ.
