Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов кровообращения являются важной проблемой здравоохранения, так как имеют устойчивую тенденцию к нарастанию [Алмазов В.А., 2000; Чазов Е.И., 1999, 2004; Вайсман Д.А. и соавт., 2006; Возможности улучшения прогноза..., 2006; Альтернативные методы оценки ..., 2008; CDC, 2007]. Среди причин смертности населения от болезней системы кровообращения лидирующая позиция принадлежит ише-мической болезни сердца (ИБС) - 26,7% [Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Кодекс здоровья..., 2006]. Особенно тревожным является рост заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте, которая в России более чем в 3-4 раза превышают показатели других экономически развитых стран Западной Европы [Чазов Е.И., 1997, 2006; Сыркин А.Л. , 1998; Алмазов В.А., 2000; Какорина Е.П.Роговина А.Г., 2001; Семенова В.Г., 2005; Харченко В.И. и соавт., 2005; Кодекс здоровья..., 2006].
В Европе ИБС и мозговой инсульт определяют 90% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [Masoudi F.A., 2004]. В России 4 млн. жителей страдают стенокардией, 10 млн. - ишемической болезнью сердца, а 1,5 млн. перенесли инфаркт миокарда (ИМ) [Шляхто Е.В., 2009]. Основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС является инфаркт миокарда и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности [Чазов Е.И., 1997, 2002; Латини Р. с соавт. , 2002; Джаиани Н А. и соавт., 2004; Кочетков А.Г., 2009; BergerA.K. et а!., 1998; Bueno Н. et al., 1998 Cambou J.-P. et al., 1998]. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью населения по причинам ИБС и ее осложнений, составляет около 12 млрд. рублей, а затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, превышают 22,2 млрд. рублей [Цфасман А.З., 2002].
В последнее десятилетие получили бурное развитие методы хирургической реваскуляризации миокарда, которые позволяют существенно ремодели-ровать миокард и значительно улучшить его функциональные свойства. Ведущую роль в структуре кардиохирургических операций занимают аортокоро-нарное шунтирование (АКШ) (Бокерия Л.А. и соавт., 1997; De Nardo D. et al., 1989) и стентирование коронарных артерий (Бакланов Д.В., Фёдоров В.В., 1999).
Состояние больных ИБС после перенесенного острого инфаркта миокарда и его реваскуляризации сопровождается серьезными расстройствами коронарного кровотока, дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца, повышенным атерогенным потенциалом, тенденцией к гиперкоагуляции и нарушениями эндокринной регуляции метаболизма миокарда [Селье Г., 1961, 1979; Тапбергенов CO., Тапбергенов Т.С., 1998; Тапбергенов Т.С., 2005]. Выявленные нарушения усугубляются выраженными психофизическими реакциями
пациентов, проявляющимися тревожно-депрессивными расстройствами, способствующими прогрессированию ИБС и снижению уровня адаптации организма [Рязмина И.Н. и соавт., 1997; Маликов В.Е. и соавт., 1999].
Эффективность восстановительного лечения новых групп больных ИБС после хирургических операций на сердце определяется клинико-функциональными и психофизическими особенностями послеоперационного периода и в значительной степени зависит от полноценности комплексов реабилитационных мероприятий и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации.
Высокая медико-социальная значимость восстановительных мероприятий у больных ИБС обусловила формирование отечественной стройной организации этапной реабилитации таких пациентов в рамках системы - стационар-поликлиника-санаторий (Аронов В.И., Николаева А.В., 1998, Косов В.А., 1997; Портнов В.В., 2000; Пономаренко Г.Н., 2001, 2004, 2006]. При этом более половины пациентов, направляемых на санаторно-курортное лечение, составляют больные кардиологического профиля [Давыдов Е.Л., 2002].
Минзравсоцразвития России в 2006 году была разработана система долечивания (реабилитации) таких больных в условиях специализированных отделений санаториев. Вместе с тем исследования по оценке эффективности комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС с последствиями инфаркта миокарда и кардиохирургических операций в условиях специализированного отделения санатория немногочисленны и неполны. В них не уточнены современные показания для направления в санаторий, не изучено влияние реабилитационных программ на параметры- коронарного кровотока, эндокринную регуляцию метаболизма, предикторы атеросклероза и гиперкоагуляции, уровень адаптации и психофизический статус пациентов.
Научная оценка роли физических факторов в формировании оптимальных реабилитационных программ у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии, курортологии и терапии, определенных Постановлением Президиума Государственного Совета РФ №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г. и Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 года.
Цель исследования. Научное обоснование и оценка эффективности программ медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и после реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе.
Задачи исследования 1. Оценить особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев.
-
Оценить динамику основных показателей, характеризующих состояние больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации в санатории.
-
Изучить динамику состояния симпато-адреналовой и тиреоидной систем и предикторов гиперхолестеринемии и гиперкоагуляции у больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации.
-
Проанализировать изменения уровня адаптации и психофизического статуса больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе медицинской реабилитации в санатории.
-
Провести дифференцированную оценку эффективности программ медицинской реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда в санатории.
Научная новизна исследования. Определены особенности клинико-гемодинамических показателей, психофизического статуса и уровня адаптации у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, определяющие показания для направления в специализированные отделения санаториев. Представлено научное обоснование синдромно-патогенетического действия разработанных программ реабилитации на ведущие звенья патогенеза у больных ИБС после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций.
Выявлено улучшение клинического статуса, параметров гемодинамики, психофизического статуса, вегетативной регуляции и уровня адаптации у больных ИБС после инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда в процессе медицинской реабилитации. Доказано восстановление показателей функционирования тиреоидной и симпато-адреналовой систем, уровня гомоцистеина у больных ИБС после инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций в процессе медицинской реабилитации.
У больных ИБС с различной выраженностью нарушений гемодинамики выявлено увеличение физической работоспособности после курса медицинской реабилитации в санатории. Эффективность реабилитационных программ у больных с ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после операций стентирования - 93%, после операций аорто-коронарного шунтирования -90%.
Практическая значимость. Установлены выраженные нарушения функциональных свойств пораженного миокарда, определяющие показания для направления больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и после хирургической реваскуляризации миокарда, на санаторно-курортный этап реабилитации, которые углубляют представление о клинико-функциональном состоянии этой категории больных и позволяют оптимизировать выбор адекватных методов восстановительного лечения. Выделены группы пациентов в соответствии видом инфаркта миокарда и типом перенесенного оперативного вмеша-
4 тельства, что позволило дифференцировать программы их медицинской реабилитации в санатории.
Разработаны программы санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда и определена их эффективность (улучшение клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических показателей) у пациентов с различными вариантами последствий поражений миокарда.
Комплексное применение лечебных физических факторов, фито- и фармакотерапии, психотерапии, оздоровительных рационов питания позволило оптимизировать процесс восстановительного лечения больных ИБС после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации миокарда на санаторно-курортном этапе реабилитации. Внедренный комплекс реабилитационных программ у этих больных позволяет эффективно восстановить функциональное состояние пациентов.
Внедренная в условиях санатория система реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда, после операций АКШ и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, основанная на оценке динамики клинико-функционального и психологического состояния пациентов позволила обеспечить повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.
Личное участие автора в получении результатов. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение инструментальных, лабораторных и психофизических исследований, выполнение реабилитационных программ у пациентов. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациентов, провел анализ медицинской документации, выполнил формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, аортоко-
ронарное шунтирование или стентирование, переведенных со стационарного
'на санаторный этап реабилитации, выявляются многочисленные нарушения,
включающие ряд синдромов: кардиальный, депрессивный, посттравматиче
ский, нейровегетативный, которые определяют структуру и состав программ
восстановительного лечения.
2. Реабилитация пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда и кар-
диохирургические операции, в специализированном отделении санатория вы
зывает выраженные лечебные эффекты, проявляющиеся регрессом клиниче
ских симптомов заболевания, улучшением параметров гемодинамики, восста
новлением показателей симпато-адреналовой системы, тиреоидного статуса и
уменьшением частоты гипергомоцистеинемии, улучшением вегетативной ре
гуляции и психофизического статуса, уровня адаптации и физической работо
способности.
3. Различные комбинации физических факторов, включенные в про-
5 граммы реабилитации, обладают антиишемическим, кардиотоническим, веге-токорригирующим, адрено- и тиреостимулирующим и актопротекторным лечебными эффектами у больных ИЕС после инфаркта миокарда и после рева-скуляризации миокарда.
4. Комплексная программа реабилитации больных ИБС на санаторно-курортном этапе способствует переходу в более низкий функциональный класс 45% пациентов после инфаркта миокарда, 56% пациентов после операции стентирования и 38% пациентов после аорто-коронарного шунтирования. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИБС после инфаркта миокарда составляет 95%, после аорто-коронарного шунтирования - 90%, а после стентирования - 93%.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова, внедрены в лечебный процесс Звенигородского военного санатория, Центрального военного клинического санатория «Сочи», Марфинского центрального военного клинического санатория, санаториев «Голубая горка» Мострансгаза и «Белые Ночи». Полученные данные использованы в разработке методических рекомендаций ГВМУ МО РФ по организации физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях МО РФ.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы ис следования доложены и обсуждены на Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г.Сочи, 2007), научно-практической конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 2008), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, курортологии и физиотерапии (Москва, 2010), итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава ВМА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008).
. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного набора и состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения), выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 222 источника, в том числе 174 отечественных и 48 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 25 рисунками и 40 таблицами.
