Введение к работе
Актуальность темы, представленной научной работы базируется на официальной статистике Минздравсоцразвития РФ и результатах целевых исследований ведущих отечественных дерматологов (А.А.Кубанова, 2001; Ю.К.Скрипкин, 2001; В.Н. Мордовцев, 2002; А.В.Самиов, 2003; В.А.Самсонов, 2004; Л.И.Тихонова, 2005; К.Н. Суворова и соавт, 2006; Н.Г.Короткий и др., 2008), указывающих, что за последнее десятилетне в России распространенность различных нозологических форм атрофических поражений кожи выросла, практически, в 2 раза, достигнув в абсолютном исчислении почти 1,8 млн.человек. В частности, исследуя проблему заболеваемости россиян хроническим атрофическим акродерматитом, ученые ММА им.И.М.Сеченова (Н.С.Потекаев, Л.П.Ананьева, Д.С.Ткаченко, 2009) отмечают, что у 2/3 больных с подобной патологией, наряду с традиционными секреторными расстройствами кожи, ста-ло чаще наблюдаться вовлечение в патологический процесс мышц кожи с существенной потерей их обычной сократительной способности на ранних этапах болезни. Эти данные коррелируют с результатами, полученными зарубежными специалистами (U.Neubert, P.Kind, M.Meurer, 2000; M.A.Patmas, 2003), свидетельствующими о том, что при хроническом атрофическом акродерматите (L90.4 по МКБ-Х) все чаще стал блокироваться механизм естественного клеточного сдерживания разрастаний соединительной ткани, а на месте атрофированной эластической ткани (более, чем в 25% на-блюдаемых клинических случаев) характерно появление подкожных узлов (ранее встречавшихся достаточно редко), особенно на локтях, коленях, на тыле кистей, стоп или в области крестца. По свидетельству E-Brehmer-Andersson, E.Asbrink, A.Hovmark, подобная узловатость при хроническом атрофическом акродерматите стала (за последние 5-8 лет) приобретать в 28-30% случаев не только единичную, но и множественную локализацию, а А.И.Новнков и А.В.Кононов (2008) ссылаются на то, что у 23-25% подобных пациентов узлы под атрофичным эпидермисом достаточно быстро, в т.ч. без эффективного лечения, приобретали (при величине от 0,5-0,9 см в диаметре) полушаровидную, резко выступающую над окружающей кожей, форму деревянистой консистенции. Актуализирует научный интерес к поиску инновационных методов восстановительного лечения больных с атрофическими поражениями кожи опыт отечественного дерматолога С.И.Гольцова (2009), который указывает, что за последние 5 лет заболеваемость молодых россиян (в возрасте 18-25 лет) такой относительно редко встречающейся ранее патологией кожи как анетодермия Швеннингера-Буцци (L90.1 по МКБ-Х) возросла на 6,2%, причем тенденция резкого (и внезапного) увеличения площади «выбухаюших» пятен на коже туловища отмечается у 60-65% подобных больных. Одновременно, представители ведущих зарубежных дерматологических научных школ, занимающихся проблемами атрофических и гипертрофических поражений кожи (P.Waren, R.Bums, F.Ramirez, 2000; T.Shiohara, N.Moriya, 2003; T.Fitzpatrick, 2005; K.Wolff, 2006; fl.Suurmond, 2009; et al.), настаивают на приоритетности использования при названной патологии дермы не только антибиотиков (инъекционно), но и различных мазей: антибактериальных, нормализующих кровообращение, замедляющих или усиливающих синтез коллагена, повышающих местный иммунитет, в т.ч. локально на коже (кордран, медгель, скаргуард, контратубекс, дерматикс, Альдара и
т.д.), тогда как отечественные физиотерапевты и курортологи (В.М.Боголюбов, 2000; А.Н.Разумов, 2003; И.П.Бобровницкий, 2004; Е.А.Турова, 2004; Е.Н.Чалая, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2007; В.Д.Остапишнн, 2008 и др.) отмечают неиспользуемый сегодня рекреационный потенциал природных физических факторов многих курортов России для восстановительного лечения названного контингента пациентов. Последнее выступило в виде активной мотивации для проведения в рамках затронутой проблемы дополнительных научных исследований по собственной схеме.
Степень разработанности проблемы соотносится с описанными в открытых литературных источниках результатами научных исследований видных зарубежных дерматологов (K.Weber, V.Preac-Mursic, N.Satz, F.Ott, F.Zogg, M.Knoblauch), которые отмечают обшиє клинические проявления для ряда нозологических форм атрофиче-ских заболеваний кожи, когда в 80% случаев анетодермий гистологически выявляется диффузное истончение эпидермиса и сосочкового слоя кожи на фоне (например, при анетодермий Швеннингера-Буцци) выбухания инфильтратов, располагающихся вокруг сосудов, а позднее - в сетчатом и сосочкояом слоях кожи. Как указывают E.As-brink, A.Hovmark, I.OIsson, подобные инфильтраты (в частности, при хронических строфических акродерматитах) состоят преимущественно из лимфоцитов с примесью плазматических клеток, соседствуют с участками измененной коллагеновой и особенно эластической ткани на фоне различной степени атрофии придатков кожи, в частности, волосяных мешочков, сальных и потовых желез. Иная клиническая картина, по свидетельству А.А.Добровольского (2009), характерна для широко встречающейся за последние 5 лет среди «трофических поражений кожи специфической патологии дермы, носящей название атрофических полос (L90.6 по МКБ-Х), когда вследствие дефицита коллагена и эластика появляются симметричные, параллельно расположенные полосовидные участки атрофии кожи с мелкоскладчатой поверхностью лиловато-красноватого цвета, переходящего по краям в серовато-белый. Причем, хроническая стадия заболевания определяется гилопигментированным истончением стрий, а на сканирующей электронной микроскопии на границе с пораженной кожей выявляется (P.Zheng и соавт., 2002) густая сеть незрелых эластических волокон (с недостаточным содержанием белкового матрикса, что является причиной их скручивания и гомогенизации). В отличие от атрофии кожи плотные келоиды (L9I.0 по МКБ-Х), выступают над уровнем кожи в результате замещения собственной ткани дермы на грубый каркас из волокон соединительной ткани (L.K.Nieman, I.IIias, 2005). По мнению Ю.А-Галля-мовой и ЗЗ.Кардашовой (2008), рост избыточного внеклеточного матрикса в рубце происходит в результате деятельности так называемых «раневых фибробластов», которые при травмах, ожогах или при оперативных вмешательствах могут проходить фазу патологической активизации на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца), что обуславливает появление недифференцированных клеток с высоким уровнем синтеза коллагена, т.е. возникает мощный фиброз тканей в виде келоидных рубцов. По сообщению В.В. Юденича (2007), хирургический метод лечения келоидных рубцов эффективен лишь в 38-41% случаев, а В.В. Позднякова и Л.Я. Розенко (2008) указывают, что наряду с традиционными схемами применения кортикостероидов рекомендуется для уменьшения процессов избыточного руб-
цеобразования использование иммуномодуляторов (интерферонов, препарата «Лонги-даза», в т.ч. методом стандартного фонофореза). В этой связи представляется перспективным изучение опыта сочинской школы курортологов (А.С.Цопиков, 1991; В.В.Лопатинский, 1999; В.П.Утехина, О.Ш. Куртаев и др., 2001; А.В.Аргунов, 2008) в разрешении проблемы использования сероводородной бальнеотерапии при реабилитации больных с гипертрофическими изменениями кожи в виде келоидного рубца.
Цель исследования: сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами атрофических и гипертрофических поражений кожи.
Предмет исследования: существующие у ведущих отечественных и мировых школ дерматологов и курортологов научные подходы к реабилитации больных с гипертрофическими и келоидными рубцами, ането- и атрофодермиями, акродерматита-ми и другими атрофическими поражениями кожи.
Объект исследования представлен в виде сравнительной динамики клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса рандомизированных групп больных, проходивших лечение (как по традиционным, так и по авторским методикам) по поводу анетодермии Швеннингера-Буцци (L91.0), хронического атрофического акродерматита (L90.4), атрофических полос (L90.6 по МКБ-Х), а также по поводу келоидных рубцов кожи.
Гипотеза исследования: предлагаемая автором научная трактовка этапной преемственной коррекции (сравнительно: в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях) клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи может выступать в качестве более перспективного инструментария (чем существующие стандартные методики), если в рамках предполагаемого реабилитационного процесса больных с названной патологией кожи будут внедрены в здравницах:
Авторская методика терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.4), хроническим ат-рофическим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х).
Псаммотерапкя (в т.ч.по авторской технике рыхлой или плотной аэроционно-псаммотической подушки) как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
выделить (в ходе собственного критического анализа отечественных и иностранных открытых тематических публикаций) основные составляющие современной научной трактовки этапной преемственности коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи;
дать научное обоснование принципам терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;
сформировать авторскую методику терапевтической комбинации фракционного
фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофическим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х);
разработать собственные схемы применения галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х);
задействовать псаммотерапгао как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;
проанализировать системные изменения клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения;
получить на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды ведущих курортологов Юга России (Н.Е.Романова, Н.А.Гаврикова, Л.А.Ульяновой, И.А.Балабановой,Н.М.Шиховой,А.А.Буюкляна, Л.З.Стернинсона, Р.И.Сычова, В.П.Утехиной, СЯ.Каплун, М.Г.Федорченко, О.Ш.Куртаева, А.В.Криничанского, Ф.Г.Баранцева, Г.В.Кабака, Б.А.Ермакова, 1979-2009 г.г.) по аспектам лечебно-профилактической мультипликативности природных физических лечебных курортных факторов (воздушных и солнечных ванн, морских процедур, ландшафтотерапии) за счет взаимосочетаемости с озонотерапией, использования прогрессивных сквамалитиче-ских методов физиотерапевтического лечения, дополнительного введения в процесс комплексного восстановительного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи собственных биокомпозитов из лекарственных растений, преимущественно распространенных в прибрежных рекреационных зонах Кубани.
Научная новизна исследования определяется следующими результатами, полученными лично автором в период ее обучения в заочной аспирантуре при клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи) в 2007-2010 гг.:
Научно обоснована инновационная схема псаммотерапии как фактора-превалента в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.
Получены на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.
Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключена (в ранее не встречавшейся в российских и зарубежных источниках) авторской методике терапевтической комбинации фракционного фо-
7 тотермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофическим акродерматитом (L90.4) илиатрофическими полосами (ІІЮ.6поМКБ-Х). Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные нами медицинские технологии наружного применения галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хлоридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджикская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородньгх ванн в восстановительном лечении больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х). Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» (медицинские науки) базируется на позитивном эффекте, полученном в результате реализованных нами на базе санатория «Морская звезда» (Лазаревский район курорта Сочи) и санаторно-курортного комплекса Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии «Вулан» (курорт Архипо-Осиповка) авторских методик терапевтической конгрегации (от лат.сопгеаіїо - объединяю) физиоаппаратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм), климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Практической значимостью исследования обладает авторский анализ полученных в 2007-2010 годах достоверных (р<0,05) системных изменений клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: (в дословном изложении) разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев курортов Сочи и Геленджика. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах
