Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Систематизация данных о вестибулокохлеарных нарушениях у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, методических и методологических подходов к проблеме использования лечебных, природных факторов курортной зоны российского Причерноморья (обзор отечественных и зарубежных литературных источников) 14
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения 40
Глава 3. Миофасциальный триггерный феномен у больных ВКН при шейном МФБС и методы его коррекции 51
3.1. Характеристика основных клинических проявлений вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным МФБС 51
3.2. Миофасциальный триггерный феномен у больных вестибуло-кохлеарными нарушениями при шейном МФБС 57
3.3. Результаты лечения больных вестибуло-кохлеарными нарушениями при шейном МФБС методами мануальной терапии 64
Глава 4. Эффективность использования авторских схем немедикаментозного лечения вестибулокохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом 74
4.1. Характеристика основных физических, природных и преформированных лечебных факторов в лечении больных вестибуло-кохлеарными нарушениями при шейном МФБС 74
4.2. Динамика основных клинико-инструментальных показателей при лечении вестибуло-кохлеарных нарушений у изучаемой группы больных 86
Заключение 102
Выводы 113
Рекомендации 115
Список литературы 116
Приложения 134
- Систематизация данных о вестибулокохлеарных нарушениях у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, методических и методологических подходов к проблеме использования лечебных, природных факторов курортной зоны российского Причерноморья (обзор отечественных и зарубежных литературных источников)
- Характеристика основных клинических проявлений вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным МФБС
- Результаты лечения больных вестибуло-кохлеарными нарушениями при шейном МФБС методами мануальной терапии
- Динамика основных клинико-инструментальных показателей при лечении вестибуло-кохлеарных нарушений у изучаемой группы больных
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение вестибуло-кохлеарных нарушений (ВКН) является одной из актуальных проблем медицины, лежащей на стыке неврологии, вертеброневрологии и отоневрологии (В.И.Бабияк, В.Р.Гофман, Я.А.Накатис, 2002; О.В.Веселаго, В.А.Парфенов, М.В.Замерград, 2005). Это объясняется постоянным ростом ВКН у людей преимущественно молодого трудоспособного возраста. ВКН обладают плохой субъективной переносимостью, что существенно снижает качество жизни либо вызывает утрату трудоспособности больных (Н.С.Алексеева, 2000; А.Б.Гехт, 2005; Д.Р.Штульман, 2008; Г.А.Иваничев, 2010).
Независимо от этиологии и локализации поражения ВКН характеризуются нарушением слуховой и вестибулярной функции в различной последовательности и степени выраженности (В.А.Парфенов, 2009). Основные симптомы – шум, звон, ощущение заложенности и пульсации в ушах с одной или обеих сторон, нарушение равновесия, быстрое укачивание в транспорте - сопровождаются выраженными вегетативными проявлениями - тошнотой, рвотой, изменением ритма дыхания, пульса, колебанием артериального давления, усилением потоотделения, побледнением или покраснением лица, шеи (В.Tighilet, S.Trottier, M.Lacour, 2005).
Одной из основных причин возникновения ВКН является миофасциальный болевой синдром (МФБС) шейной локализации (В.В. Барташевич, 2005; Г.А. Иваничев, 2007; Н.А. Старосельцева и соавт., 2010). Возникающие при этом нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, как и рефлекторные невральные реакции, приводят к растормаживанию активности супраспинальных и спинальных механизмов рефлекторной регуляции с одновременным угнетением возбудимости вестибулярного анализатора (И.Р. Шмидт, 2001; А.Б. Ситель, М.А. Бахтадзе, Н.В. Сидорская, 2009; В.В. Беляков, 2010). Механизмом развития ВКН при МФБС шейной локализации у ряда больных является дисбаланс и дефицит проприоцепции из зоны миофасциального триггерного пункта и суставно-связочных структур. При этом повышения возбудимости вестибулярного аппарата может не наблюдаться (Г.А.Иваничев, В.Г.Иваничев, 2008). Специфичными локализациями триггерных пунктов при спондилогенном шейном МФБС являются поверхностные и глубокие мышцы шеи (В.В.Барташевич, 2005; J.G. Travell, D.G. Simons, 2004).
Традиционные (преимущественно, медикаментозные) методы лечения ВКН часто оказываются недостаточно эффективными и при длительном применении могут неблагоприятно влиять на процессы вестибулярной компенсации и реабилитации пациентов (С.А. Афанасьева, Ф.Е. Горбачева, 2009; R. Swartz, P. Longwell, 2005).
В существующей научной литературе, посвященной данной проблематике, сведения о восстановительной терапии немедикаментозными методами с использованием природных и преформированных, физических, лечебных факторов рекреационных зон, в том числе курортов российского Причерноморья, отсутствуют. Актуальность и практическая значимость разработки методов восстановительного лечения ВКН больных шейным МФБС природными факторами курортной зоны Сочи, а также отсутствие литературных данных по указанной теме явились причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.
Цель исследования: разработка инновационных технологий немедикаментозной восстановительной терапии вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом (МФБС) с использованием мануальных, физиотерапевтических методов и природно-климатических лечебных факторов рекреационной зоны курорта Сочи.
Предмет исследования: комбинация методов восстановительного лечения вестибуло-кохлеарных расстройств, включающих использование природно-климатических факторов курорта Сочи, приводящих к регрессу клинических проявлений изучаемого заболевания у больных шейным МФБС.
Объект исследования: больные ВКН, предъявляющие жалобы на шум, звон, ощущение заложенности и пульсации в ушах с одной или обеих сторон, нарушение равновесия, быстрое укачивание в транспорте - сопровождаются выраженными вегетативными проявлениями - тошнотой, рвотой, изменением ритма дыхания, пульса, колебанием артериального давления, усилением потоотделения и другими патогномоничными симптомами заболевания, проходящие лечение в здравницах курорта Сочи по классическим и авторским схемам восстановительного лечения.
Гипотеза исследования: В лечении больных с такими стойкими проявлениями шейного МФБС, как вестибуло-кохлеарные нарушения (ВКН), должны быть использованы немедикаментозные терапевтические подходы. Сочетание мануальных, физических, физиотерапевтических и других методов лечения, наиболее полно использующих природно-климатические факторы рекреационной зоны курорта Сочи, позволяют существенно улучшить качество жизни изучаемого контингента больных.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
-
Систематизировать современные данные отечественных и зарубежных исследователей об этиологии, патогенезе, процессе формирования вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, фармакотерапии, физиотерапии и иным методам восстановительного лечения этой категории больных;
-
Изучить локализацию, частоту и выраженность миофасциального триггерного феномена шеи и других клинических проявлений вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом;
-
Разработать авторскую схему немедикаментозного восстановительного лечения и реабилитации вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом в здравницах курорта Сочи;
-
Показать значимость общей магнитотерапии (ОМТ) в лечении вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом;
-
На статистически достоверном количестве наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных немедикаментозных технологий восстановительного лечения вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом в здравницах курорта Сочи.
Теоретическую и методологическую основу настоящей диссертационной работы составили научные исследования российских и иностранных специалистов в области курортологии, физиотерапии, оториноларингологии, неврологии и восстановительной медицины (В.М.Боголюбова, Н.А.Гаврикова, Л.А.Ульяновой, И.А.Балабановой, Б.Л.Винокурова, В.А.Парфенова, И.Р.Шмидт, Г.А.Иваничева, В.А.Епифанова, А.Б.Сителя, В.В.Барташевича, В.С.Улащик, Г.В.Стариковской, J.Travel, D.Simons, R.Maigne, B.Tighilet, S.Trottier, M.Lacour 2000-2011), посвященных изучению спондилогенных заболеваний, ВКН и использованию немедикаментозных методов их лечения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования подтверждаются следующими результатами, полученными лично автором за пятилетний период проведения своих научных изысканий (с 2006 по 2012 годы включительно):
-
Впервые дан количественный и качественный анализ частоты и локализации миофасциальных триггерных пунктов у больных с ВКН при шейном миофасциальном болевом синдроме.
-
Впервые научно обоснована методология дозирования, кратности, последовательности, взаимосочетаемости природных физических факторов курорта Сочи и других немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов восстановительной терапии вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом.
-
На статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,05) доказана лечебно-профилактическая эффективность предложенных инновационных немедикаментозных алгоритмов терапии с использованием природных факторов курорта Сочи в комплексе восстановительного лечения вестибуло-кохлеарных нарушений.
Существенность отличий авторской концепции лечения ВКН от результатов, полученных другими исследователями, заключается:
в более высоком количестве случаев выздоровления и стойкой ремиссии проявлений изучаемого заболевания по сравнению с существующими методами лечения;
в ранее не используемом другими авторами сочетания предложенных методик мануальной, бальнео-, талассотерапии, ЛФК и ОМТ в восстановительном лечении ВКН у больных МФБС в здравницах курорта Сочи.
Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является предложенный автором подход к лечению спондилогенных ВКН сочетанием массажа, дезактуализируюего активные и латентные МФТП, мануальной терапии, устраняющей дистопию позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, с коррекцией сосудистых и нейродистрофических проявлений методами, использующими природно-климатические факторы рекреационной зоны курорта Сочи (аэро-, бальнеотерапию, морские процедуры) и сеансами ОМТ.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость для специальности 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия - базируется на полученных за пятилетний период (с 2006 по 2012 годы) статистически достоверных результатах внедрения авторских инновационных технологий восстановительного лечения вестибуло - кохлеарных нарушений у больных шейным миофасциальным болевым синдромом в здравницах курорта Сочи. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебно-физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины «Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли» (Сочи, 2009); XI и XII традиционных научно-практических конференциях «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и лечения в здравницах России» (Сочи: 2010, 2011). Работа апробирована на заседании клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Сочи, 2012).
Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию в соавт. (личн. вклад – 2,7 п.л.) и 3 статьи в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу санатория «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения № 21 от 14.02.12), санатория «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, 153, акт внедрения № 88 от 20.02.12), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Лазарева, 11; акт внедрения № 112 от 02.03.12).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы–обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (114 отечественных и 69 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 137 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (в т.ч. 32 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен анализ отечественных и зарубежных литературных и официальных источников о методических и методологических принципах лечения больных МФБС, использованию ОМТ, а также природных и преформированных физических факторов в восстановительном лечении больных изучаемой патологии. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Миофасциальный триггерный феномен у больных ВКН при шейном МФБС и методы его коррекции» приводятся количественные и качественные характеристики локализации миофасциальных триггерных пунктов (МФТП), патогенетически обоснованные методы коррекции ВКН при шейном МФБС. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится динамика основных клинико-функциональных характеристик больных ВКН, а также алгических, вегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных ВКН, проходивших в 2006-2012 годах лечение в здравницах рекреационной зоны г.Сочи, подробно излагаются критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения авторской технологии восстановительного лечения. В заключении представлены основные идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в деятельность санаториев Лазаревского района города-курорта Сочи.
Систематизация данных о вестибулокохлеарных нарушениях у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, методических и методологических подходов к проблеме использования лечебных, природных факторов курортной зоны российского Причерноморья (обзор отечественных и зарубежных литературных источников)
Вестибуло-кохлеарные нарушения (ВКН) составляют одну из актуальных проблем медицины, лежащую на стыке неврологии, вертеброневрологии и отоневрологии (Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А., 2002; Веселаго О.В., 2010). Это связано с постоянным ростом ВКН, поражением людей молодого трудоспособного возраста и частым ограничением либо утратой трудоспособности больных (Гехт А.Б., 2001; Алексеева Н.С., 2009).
До настоящего времени в клинической практике не всегда уделяют должное внимание дифференциальной диагностике различных форм головокружения (Толмачева В.А., 2007). Это может явиться причиной неправильной диагностики вестибулярной патологии и назначению неэффективного лечения, а, следовательно, снижению работоспособности и качества жизни пациента. Не достаточно разработан общепринятый и доступный для широкого применения алгоритм обследования больных с учетом возможных причин ВКН (Ротермель Е.В., 2007).
Клинически ВКН, независимо от этиологии и локализации поражения, характеризуются нарушением слуховой и вестибулярной функции, проявляющейся в различной последовательности и степени выраженности. Такая клиническая симптоматика обусловлена тесной анатомической близостью периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов (Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005; Gortan D., 2000).
Ведущими симптомами ВКН являются головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, изменение ритма дыхания, пульса, колебания артериального давления, усиление потоотделения, побледнение или покраснение лица, шеи. Неблагополучие в вестибулярном аппарате часто проявляется синдромом укачивания (Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., 2001; Tighilet В., Trottier S., Lacour М., 2005).
Симптомы ВКН относятся к субъективным ощущениям больного. Поэтому при жалобах на «головокружение» пациент может иметь в виду самые разнообразные состояния - чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, тревоги, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки (Kerber К.А., 2006).
Обычно жалобы на головокружение можно отнести к одной из четырех категорий: истинное головокружение, обморок и предобморочное состояние, нарушение равновесия, неопределенные ощущения («туман в голове», чувство легкого опьянения, дурнота). Часто ощущения, описываемые больным как головокружение, не связаны с поражением вестибулярной системы. Такое головокружение называют не вестибулярным (Шеремет АС, 2001; Caplan L.R., Wityk R.J., Glass Т.А., 2004).
Выявление причины головокружения у каждого конкретного пациента нередко представляет сложную диагностическую задачу и требует от клинициста междисциплинарного мышления, а тщательно собранный анамнез зачастую представляет большую значимость, чем инструментальные методы исследования. Неправильная трактовка головокружения; незнание его причин ведет к неправильной тактике ведения больного. Часто именно ощущение головокружения является основной причиной обращения пациента к врачу (Шмырев В., Васильев А., Переверзев И., 2010)
Нередко головокружение расценивается как проявление гипертонического криза, вертебрально-базилярной недостаточности или, при быстром его развитии, как острое нарушение мозгового кровообращения. Однако исследования показывают, что головокружение чаще является следствием различных заболеваний периферического вестибулярного аппарата, миофасциального болевого синдрома, а также психогенных расстройств (Толмачева В.А., 2007; Азимова Ю.Э., Маргулис М.В., Табеева ПР., 2010).
Таким образом, ВКН не являются специфичными и не могут быть выделены в самостоятельную нозологическую форму. ВКН это функциональный ответ внутреннего уха и других отделов слухового и вестибулярного анализатора на многофакторные патологические воздействия (Дике М.Р., Худ Дж.Д., 1987; Бойко Н.В., 2005; Lee Н., Whitman G.T., Lim J.G. etal.,2001).
По локализации выявленного патологического процесса, ВКН делятся на периферические и центральные (Гехт А.Б., 2001).
Для периферических ВКН характерно внезапное начало при наличии нарушений слуха, часто односторонних. Интенсивные проявления симптомокомплекса продолжаются несколько дней. Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется. Центральные ВКН отличаются постепенным началом, продолжительностью в несколько недель, сочетаются с умеренными нарушениями равновесия (Yamaguchi R., Kurita Н., Kobayashi К. et al., 2001).
Отличительной особенностью периферических ВКН является выраженное ухудшение при поворотах головы. В то время как, при центральных повороты головы ухудшения не вызывают. Поэтому основу диагностики ВКН составляет подробный расспрос больного с последующим анализом жалоб, анамнеза заболевания и тщательным инструментальным обследованием (Абдуллаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И., 2006; Berguer R., Flynn L.M., Kline R.A., Caplan L., 2000).
Однако, несмотря на внедрение новых методов обследования и нейровизуализации структур внутреннего уха и мозга причины и патогенетические механизмы ВКН остаются предметом научных дискуссий (Алексеева Н.С., Камчатнов П.Р., 2000; Николаев С.Г., 2003; Воронов В.А., 2009). В литературе называются около 80 возможных причин развития головокружения, при этом отмечается, что в 12-18% случаев имеется их сочетание (Гусев Е.И., 2000; Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М., Чучин М.Ю., 2002; Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р., 2010.).
Поэтому актуальной является необходимость дальнейшего совершенствования методов дифференциальной диагностики центральных и периферических вертеброгенных кохлеовестибулярных нарушений (Шток В.Н., 2006; Калашников В.И., 2007; 2008; Dubenco A.Ye., Kalashnikov V.I., Tyagniryadko А.К., 2005).
Наиболее изучены механизмы и клинические проявления поражения периферического отдела вестибулярной системы - вестибулярного аппарата, находящегося в костном лабиринте внутреннего уха с обеих сторон. Его рецепторы воспринимают угловое, линейное ускорение и силу тяжести. От вестибулярного аппарата импульсы поступают по преддверно-улитковым нервам к центрам (ядрам) продолговатого мозга, и далее к центрам, расположенным в спинном и головном мозге. На этой основе осознается положение головы в пространстве. (Кунельская Н.Л., Петлинов А.П., 2002; Kalashnikov V.I., 2000).
В норме оба лабиринта постоянно направляют импульсы в головной мозг. Причем в покое импульсация от обоих вестибулярных аппаратов одинакова. Устойчивость тела (равновесие) обеспечивается совокупностью сигналов от вестибулярных, зрительных и проприоцептивных систем, поступающих в кору головного мозга. Исходящие из коры импульсы, достигающие скелетных и глазных мышц, обеспечивают оптимальную устойчивую позу и нормальное положение глазных яблок (Вейс Г., 1997).
Любой патологический процесс, приводящий к рассогласованию поступления импульсов от вестибулярных аппаратов к стволу мозга, а затем к коре головного мозга, вызывает головокружение (Ротермель Е.В., 2007). При патологическом потоке импульсов от вестибулярных структур в кору височной и теменной долей возникает иллюзорное восприятие движений окружающих предметов или собственного тела (Штульман Д.Р., 2001). В механизмах возникновения ВКН большое значение имеют интимные связи вестибулярного аппарата с миофасциальными и костными структурами шейного отдела позвоночника (Яхно Н.Н., 2001; Zweifler R.M., 2002).
Непосредственная анатомическая и функциональная связь кровоснабжения внутреннего уха и головного мозга обусловливает при ряде заболеваний часто наблюдаемую дисфункцию как периферических, так и центральных отделов слуховой и вестибулярной систем (Лобзин СВ., 2001; Oas J.G., Baloh R.W., 1992).
Так, внутренняя слуховая артерия в 83% идет вверх от передне-нижней мозговой артерии и в 17% - непосредственно от базилярной артерии. Вестибулярные ядра ствола мозга кровоснабжаются ветвями позвоночной и базилярной артерий. Отток крови от передней части вестибулярного лабиринта идет через преддверную вену, которая переходит в лабиринтную и сопровождает одноименную артерию, впадая обычно в верхний костный синус. Задняя часть вестибулярного лабиринта дренируется веной вестибулярного водопровода, проходящей вдоль эндолимфатического протока и впадающей в сигмовидный синус (Верещагин Н.В. 2003).
Известно, что даже незначительное нарушение кровообращения в регионе пирамидки височной кости приводит к возникновению патологических вестибулярных реакций (Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005; Dumas G., Schmerber S., Boulat E., 2001).
Характеристика основных клинических проявлений вестибуло-кохлеарных нарушений у больных шейным МФБС
Основанием для включения в группу наблюдения являлись жалобы больных шум или звон в ушах, одно или двустороннее снижение слуха, краниа- и цервикалгиии, неустойчивость и покачивание с ощущением тошноты при ходьбе и, особенно, во время перехода из положения лежа на вертикальное и наоборот.
Усиление описываемых симптомов наблюдалось при активных движениях головой, длительном вынужденном положении головы и туловища, нарастании болезненности мышц шеи, чувства тяжести в затылке.
В это время появлялось субъективное ощущение «затвердения» мышц шеи и надплечья. Объективно это проявлялось в уменьшении объема движений головы, в основном поворотов. Попытка преодоления ограничения движения шеи сопровождалась усилением названных жалоб.
В результате проведенного исследования установлено, что ведущими клиническими симптомами у наблюдавшихся больных были шум или звон в ушах (98,6 % больных), одно или двустороннее снижение слуха (79,6%), краниа- и цервикалгии (68,8%), депрессивно-астенический синдром (46,3%), нарушение сна (24,7%), шейное головокружение (у 57,5%) с неустойчивостью и покачиванием при ходьбе (рис. 3.1).
Для большинства больных (79,6%) была характерно ухудшение самочувствия при физических нагрузках, бытовых стрессовых ситуациях, длительных, вынужденных положениях головы. Самочувствие больных ухудшалось при длительном просмотре телепередач, после езды в общественном транспорте. Наблюдалось заметное усиления несистемного головокружения при смене положения лежа на вертикальное и наоборот.
Ощущение головокружения уменьшалось или исчезало в покое, в положении лежа на спине. Улучшение самочувствия больными отмечалось при прогревании шеи (сауна), использовании анестезирующих мазей, применении нестероидных противовоспалительных препаратов.
У пациентов отмечены жалобы на тянущие, ломящие, стягивающие, стреляющие, «нарывающие» боли в области головы, шеи, плечевого пояса и рук. Боли усиливались в покое (33,7%), ночью (42,4%) и утром (62,8%). Больных беспокоило чувство скованности по утрам, ограничение объема движений, утомляемость, усталость в мышцах плечевого пояса и верхних конечностях (88,3%)), парестезии {11,2% пациентов), проявляющиеся ощущениями онемения, жжения, жара, зябкости.
Эти симптомы усиливались при необходимости активных усилий для сохранения равновесия, удержания позы, активных движениях, особенно поворотах, в шейном отделе. Клиника системного головокружения у наблюдавшихся больных отсутствовала.
Основные факторы, провоцирующие начало заболевания, представлены в таблице 3.1.
Состояние проактивного динамического контроля (праксис позы) и локомоции было изучено у 564 больных ВКН при шейном МФБС, и у 152 здоровых добровольцев для сравнения. Изучались базовые характеристики статического равновесия и ритма локомоции: инициация ходьбы (включение программы локомоции), «застывания» во время выполнения движения (фрагментарность исполнения программы), симметрия шага.
Дефект исполнения программы движения проявлялся у 79,3%) наблюдавшихся больных. Отмечалась замедленность выполнения движения, неточность целенаправленных действий. «Застывания» в этот период были мало заметны окружающим. Это связано с обострением произвольного контроля выполнения движения. «Застывание» проявлялось на короткий период при смене действия (поворотах), и наблюдалось удлинение подготовительного этапа начала целенаправленного движения. Однако, выраженной фрагментарности исполнения программы действия не наблюдалось. При клинико-биомеханическом анализе ходьбы было показано, что у наблюдавшихся больных, чем меньшая скорость ходьбы тем меньше была длина шага, которая регистрировалась при прохождении больными 10 м (табл.3.2).
Из таблицы видно, что у наблюдавшихся больных ВКН при шейном МФБС, при количественном определении параметров шага (подометрии), были получены данные, свидетельствующие об уменьшении цикла шага, увеличении периодов опоры и уменьшении периода переноса в сравнении с группой добровольцев, составивших группу сравнения (р 0,05).
Результаты оценки статической компоненты осанки обследуемых больных представлены в табл.3.3.
На рентгенограммах и томографиях шейного отдела позвоночника у изучаемой группы больных было констатировано наличие как функциональных, так и дегенеративно-дистрофических изменений (рис. 3.2).
Качественная характеристика проведенного обследования у больных с ВКН при шейном МФБС выявила следующие варианты статической и динамической составляющих координации движения: нормальная - 27,3% больных, повышенная - 72,7%.
Результаты лечения больных вестибуло-кохлеарными нарушениями при шейном МФБС методами мануальной терапии
В динамике исследования установлено, что в патогенезе функциональных нарушений биомеханики позвоночника помимо укороченных мышц важное значение следует придавать влиянию функционально слабых.
Достаточно часто мышечный дисбаланс существует в пределах одной мышцы. В таких мышцах соседствуют функционально состоятельные, укороченные (очаги гипертонуса) и расслабленные (функционально слабые) пучки волокон. Поэтому в системе реабилитации мы учитывали влияние тонусно-силового дисбаланса всей мышечной системы и изолированных пучков отдельных мышц на формирование ВКН.
Полученные в результате исследования данные о локализации и качестве МГ, характере мышечных реакций при различных стадиях и уровнях локализации патологических изменений при шейном МФБС мы использовали при выполнении приемов мануальной терапии. Дифференциация типов мышечных реакций способствует повышению эффективности лечения. При использовании методов мануальной терапии учитывались различия между структурными и функциональными нарушениями в локомоторной системе.
При структурных поражениях (консолидация ПДС, парез мышц) были использовали лечебные приемы мануальной терапии, направленные на формирование оптимальной деятельности функционально состоятельных ПДС и мышц. При функциональных нарушениях устанавливали системообразующие патогенетические механизмы и удельную значимость каждого звена в патологическом процессе. Методы лечения и их последовательность подбирали поступательно. Использовали методические лечебные приемы, специфичные для каждого локомоторного звена, и адекватно их изменяли при переходе от одного к другому, добиваясь обратимости патологических изменений.
Мышечные гипертонусы устраняли мягкими миорелаксирующими техниками и упражнениями на растяжение мышц. Функциональный блок сустава устраняли воздействием повторных пассивных движений или тракций (мобилизация), толчков или тракционных толчков (манипуляция), различных видов релаксаций (постизометрическая, ауторелаксация, массаж). Стойкую миофиброзную триггерную точку, не устраняемую массажем или мягкими мануальными техниками, механически разрушали инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин) или «сухой иглой» без применения анестетика.
Динамика триггерного феномена при использовании мануальной терапии у изучаемой группы больных представлены в таблице 3.7.
Изменение основных клинических проявлений у больных ВКН при шейном МФБС представлена на рисунке 3.6.
Клинические данные статической и динамической составляющих координации движения у больных ВКН пришейном МФБС в процессе мануальной коррекции представлены в таблице 3.8.
У больных группы контроля (не проходивших лечение по предложенным авторским методикам) показатели уровня реактивной тревоги составили 39,1 ± 3,3 балла, личностной 37,1 ± 2,3 балла. Уровень тревоги превышал контрольные показатели (Р 0,01). У 37,7 % обследованных больных диагностировано суб депрессивное состояние - 63,4 ± 11,2 балла (Р 0,01).
У 47,8% больных формировался страх перед возможным серьезным заболеванием. У 21,5% больных включались механизмы неадекватного адаптивного поведения. Они ранее скрупулезно выполняли предписания «здорового образа жизни» и в то же время отказывались от приема лекарств из боязни возможного возникновения побочных эффектов и осложнений, предпочитали лечиться «народными средствами». Отсутствие ожидаемого эффекта еще более усугубляло проявления психологической дезадаптации. Происходило смещение акцента психологических нарушений на ощущения головокружения, что усиливало снижение настроения, приводило к избеганию контактов, к стремлению к одиночеству (в 19,4% случаев). Депрессивная симптоматика сопровождалась переживаниями собственной беспомощности, пессимистическим видением будущего. У 59,4% больных наблюдалась триада симптомов (тревожность, тоскливость, апатия), характерная для депрессивных состояний. Представленность триадных компонентов и соотносимость с типом ведущего аффекта проявлений депрессии от вегетативного до идеаторного уровня наиболее зависела от основного синдромообразующего и связующего фактора. Однако у 40,6% больных структурной завершенности депрессивных проявлений, как правило, не наблюдалось. Преобладали стертые формы депрессивных расстройств, соответствовавшие тоскливому и тоскливо-тревожному вариантам.
У больных ВКН выявлены различные по выраженности психовегетативные нарушения и соматические проявления вегетативной дисфункции.
Наиболее часто отмечалась отечность лица (58,%), влажные ладони (64,3%), красный дермографизм (38,7), трудности засыпания и просыпание (61,4%), редкие глубокие вдохи (42,4%), похолодание конечностей (73,2%), повышенная возбудимость (83,1%), колющие боли в области сердца (47,9%), поверхностный сон (67,3%), пароксизмы нехватки воздуха (21,6%),
Обследуемых больных изучали методом спектрального анализа ритма сердца (САРС) на аппаратно-программном комплексе «Полиспектр-ритм» («Нейрософт», г. Иваново).
Для сравнительной оценки были изучены показатели вегетативного гомеостаза 152 добровольцев - здоровых лиц, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи. У этих лиц ваготоническая направленность выявлена в 24,4% наблюдений, симпатикотоническая - в 29,3%, эутоническая - 47,3%.
Параметры спектрального анализа ритма сердца добровольцев контрольной группе представлены на рисунке 3.7. и в таблице 3.9.
У здоровых лиц группы сравнения в покое мощность VLF минимальна (19,9 ± 2,93), коэффициент корреляции с СКО R-R составляет 0,411 и ниже.
Динамика основных клинико-инструментальных показателей при лечении вестибуло-кохлеарных нарушений у изучаемой группы больных
В результате использования авторских схем восстановительного лечения установлено, что максимальная эффективность проведенной терапии отмечена у больных шейным МФБС с нарушением слуха по звукопередающему и смешанному типу (как контрольной, так и основной групп).
Наиболее эффективными результаты лечения были у больных с тугоухостью смешанного типа с признаками внутрилабиринтного нарушения звукопроведения и показателями костно-воздушного интервала 12-20 дБ. Необходимо отметить, что улучшение слуховой функции наступало позднее и было менее выражено, быстрее происходила компенсация вестибулярных нарушений.
Результаты регресса основных клинических проявлений ВКН у больных шейным МФБС представлены в таблице 4.6 и на рисунке 4.2.
Комментируя данные таблицы 4.6 следует отметить, что использование природно-климатических факторов курорта Сочи (бальнео-, талассотерапии, морских процедур) статистически достоверно (р 0,05) по сравнению с контролем приводит к полному регрессу проявлений заболевания в 46,3% наблюдаемых пациентов, при этом отмечается нормализация слуха (у 64,2% пациентов), уменьшение количества больных с краниацервикалгиями (до 6,8%), нарушением сна (до 10,5%), несистемным головокружением (до 12,4%), депрессивно-астеническим синдромом (до 26,5%), гипертонией (до 14,2%).
Известно, что ОМТ активирует нейротрофические процессы, нормализует состояние вегетативной нервной системы, активирует обменно-трофические процессы в организме (Куделькина Л.В.,2010). В связи с этим этот метод лечения был включен в схему общего восстановительного лечения ВКН у изучаемой группы больных. Как свидетельствуют данные таблицы 4.6 использование в схеме лечения ОМТ (кроме мануальной, талассо- и бальнеотерапии, дозированных морских процедур) является существенным дополнением и приводит к выздоровлению 64,2% наблюдаемых пациентов, при этом проявления заболевания значительно снижается: уменьшение количества больных с краниацервикалгиями до 5,7%, нарушением сна до 8.9%, несистемным головокружением до 10,6%, депрессивно-астеническим синдромом до 17,9%, гипертонией до 13,8%.
Полученные результаты свидетельствуют, что для эффективной коррекции такой резистентной патологии как ВКН одного лишь устранения дистопий в позвоночно-двигательных сегментах позвоночника методами МТ недостаточно.
Учитывая значимость сосудистого компонента в механизмах развития ВКН, были изучены параметры церебральной гемодинамики и их изменения в процессе лечения у изучаемого контингента больных (табл.4.7). отмечено, разной степени выраженности, улучшение кровотока в позвоночных артериях и вертебробазилярном бассейне. Как свидетельствуют представленные в табл. 4.7 данные, в результате проведенной терапии отмечено увеличение ЛСК по позвоночным артериям при УЗДГ, РИ в ОМ при РЭГ, наиболее выраженное у пациентов основной группы. При изучении венозного оттока дисциркуляция по венам позвоночного сплетения была представлена монотонным, пульсирующим и флюктуирующим спектрами при доплерографии. Улучшение венозного оттока было максимальным у пациентов контрольной группы к 14,4±2,62 суткам от начала лечения, у больных I подгруппы - к 12,4±1,54 суткам, II подгруппы - к 10,1±1,32 суткам.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее значительно выравнивается кровоток в позвоночных артериях и уменьшается асимметрия кровотока в вертебробазилярном бассейне во II подгруппе больных ВКН, где в комплексном восстановительном лечении применяли общую магнитотерапию.
Таким образом, использование ОМТ, талассо- и бальнеотерапии в комплексном лечении пациентов основной группы показало свою более выраженную клиническую эффективность по сравнению с контрольной группой; одним из механизмов ее реализации, в соответствии с данными таблицы , является нормализация параметров церебральной гемодинамики.
У всех больных ВКН с МФБС шейной локализации, прошедших курс восстановительного лечения по авторской методологии, снизилось систолическое давление в покое, по сравнению с исходным, на 12,3±2,1 мм рт. ст. и диастолическое - на 9,7±2,3 мм рт. ст. Отмечено снижение ЧСС в среднем на 14%, и увеличение ударного объема сердца на 43%. На фоне снижения АД и урежения ЧСС по результатам проведения теста с физической нагрузкой у всех мужчин и у 63,5% женщин устанавливался нормотонический тип гемодинамики.
Результаты оценки статической и динамической составляющих координации движений представлены в табл.4.8. Как следует из таблицы, усиление ВКН у большей части больных отмечается в ситуациях, связанных с удержанием прямостояния и сменой положения. Истинного головокружения, переживаемого как вращение собственного тела и окружающих предметов, у наблюдавшихся пациентов не отмечено.
Методами мануального тестирования установлено (глава 3), что после проведенного восстановительного лечения у больных ВКН значительно уменьшилось количество активных и латентных МФТП в местах их специфической локализации m.rectus capitis major, m.rectus capitis inferior в подзатылочном пространстве и задней дуге атланта (с 76,2% до 38,4%), т. trapezius (с 70,1%) до 23,7%), m.obliquus capitis superior и m.sternocleidomastoideus в зоне прикрепления к сосцевидному отростку (с 47,5% до 11,4%).
Вследствие уменьшения количества МФТП и болевого синдрома вцелом наблюдалось увеличение объема движений в позвоночнике и конечностях. У наблюдавшихся больных отмечена положительная динамика показателей нейроортопедического обследования у всех больных основной группы (табл. 4.9, рис. 4.3).
