Введение к работе
Актуальность исследования. Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается крайне часто: у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et аЦ 1987). В среднем по различным регионам России заболеваемость данной патологией составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность - 2985 человек на 100 000 населения (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005). Ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомии, в России - более 110 тысяч операций, а в США -около 600 тысяч. (Галимов О.В. с соавт.,1995; Репин В.Н. с соавт.,1995; Суздальцев И.В., 2003). В тоже время послеоперационной медицинской реабилитации этих больных зачастую уделяется недостаточное внимание, что обусловливает высокую частоту постхо-лецитэктомического синдрома (ПХЭ), различных обменно-метаболических нарушений, развитие или прогрессирование сочетанной соматической патологии, что в целом приводит к прогрессивному снижению качества жизни среди вышеназванного контингента пациентов.
В настоящее время основным видом операции при ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy K.J. et al., 1994). Однако хирургическое вмешательство не всегда обеспечивает полное излечение: у 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином "постхолецистэктомический синдром", который является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции. Патологические изменения, происходящие в организме после операции, разнообразны и далеко не всегда ограничиваются билиарным трактом. Больных беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии и правом подреберье, ранние и поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления (тошнота, метеоризм, запор, неустойчивый стул и т.д.). Однако последствия холецистэктомии, обусловленные выпадением основной функции желчного пузыря, наблюдаются лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания гепатодуоде-нопанкреатической зоны (Нурмаков А.Ж. с соавт., 1993; Нечай А.И., 2006; Henry M.L. et al., 1983; Cavallaro V., 1986). Несмотря на широкое распространение холецистэктомии, к настоящему времени практически не разработана лечебно-диагностическая тактика при ПХЭС, не уточнены методологические особенности послеоперационных видов медицинской реабилитации, недостаточно информации о возможностях научно обоснованного применения природных и современных преформированных физических лечебных
факторов в ранний и отсроченный периоды послеоперационного восстановительного лечения данного контингента больных (Бабаев А.А., 1999; Гильмутдинова Ф. Г., 2001).
Степень разработанности проблемы. Отечественные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001,2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведунова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов курорта Сочи (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды, пелоидотерапия) в целом при восстановительном лечении заболеваний органов пищеварения, и в частности в индивидуальных схемах послеоперационной медицинской реабилитации постоянных жителей городов-курортов, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, (при наличии у них хронических болезней органов гепатодуоденопанкреатической зоны) на внегоспитальном этапе диспансеризации. Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированное к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.
Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных физических лечебных факторов курорта Сочи в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии в период диспансерного наблюдения постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.
Поставленная цель определила решение следующих задач:
- на основании критического анализа современных отечественных и зарубежных науч
ных данных уточнить аспекты этиопатогенеза и клинического течения желчнокаменной
болезни и сопутствующей патологии органов гепатодуоденопанкреатической зоны,
особенности и недостатки различных методов их консервативного и хирургического ле
чения, определяющих степень риска развития и клинику постхолецистэктомического
синдрома;
изучить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц курорта Сочи по использованию различных схем восстановительного лечения, основанных на применении природных и преформированных лечебных физических факторов, в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни;
- дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, до
зирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных ле
чебных физических факторов сочинского курорта (талассо-, бальнео- и пелоидотера
пии), современных методов аппаратной физиотерапии (транскраниальная электроней-
ростимуляция, озоно- и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы
5 амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ;
разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц) основные составляющие комплекса этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны;
исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных под влиянием разработанного комплекса восстановительного лечения;
оценить уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэктомическо-го синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.
Предмет исследования составили современные научно-практические подходы к организации и проведению послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, с целью профилактики постхолецистэктоми-ческого синдрома, включая традиционные схемы диспансеризации, обычно используемые в ЛПУ, а также модифицированные формы активного диспансерного наблюдения, предусматривающие проведение вышеназванной группе больных (вне госпитального этапа) этапного преемственного восстановительного лечения как на базах учреждений здравоохранения, так и местных здравниц.
Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения активного диспансерного наблюдения за амбулаторным лечением постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, включавшим этапное преемственное применение пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопро-цедур, дифференцированных видов физиотерапии, природных минеральных питьевых вод, и других немедикаментозных составляющих эффективной восстановительной терапии изучаемого контингента больных (вне госпитального этапа).
Методологическая, теоретическая и эмпирическая база исследования.
Цель и задачи настоящего исследования определили комплекс методических и методологических подходов в настоящей работе, основными из которых стали следующие научные приемы: традиционные клинические методы исследования пациентов в ЛПУ и здравницах; методы диагностики психо-вегетативного статуса; инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервалография, дуоденальное зондирование электрокардиография, рентгенография легких и пр.); лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования; аналитический метод; метод монографического описания; библиографический метод.
Теоретической базой исследования явились многочисленные научные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных как этиопатогенезу патологии органов гастродуоденопанкреатической зоны, так и методологии послеоперационной реабилитации после ряда хирургических вмешательств (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994;; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с со-авт., 2005; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Ивашкин ВТ., 2005 и пр.). Результаты многолетних наблюдений и научно-прикладных исследователей как ведущих отечественных курортологов (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; и др.), так и сотрудников Сочинского НИЦ КиР (С.Н. Мамишев и соавт., 2003; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и соавт., 2003;и др.) явились основанием для формирования нижеследующей гипотезы исследования:
- пролонгированное, преемственное, этапное применение природных физических лечебных факторов (аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод), а также современных методов аппаратной физиотерапии может явиться эффективным путем демедикализации комплексного восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с патологией органов гастродуоденопанкреатической зоны, которые постоянно проживают в регионах России, обладающих мощным курортным потенциалом. Данная гипотеза базируется на факте адаптированное этого контингента больных к местным курортным факторам, широком спектре, высокой лечебно-профилактической эффективности и круглогодичной доступности к дифференцированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Научно обоснована и апробирована методология (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (талассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (озонотерапия и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ.
Доказано на статистически достоверном уровне наблюдений, что местные минеральные воды Чвижепсинского нарзана, обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи, комплексная талассотерапия, в связи с их физико-химическими свойствами и особенностями механизма лечебного воздействия, могут выступать в качестве системообразующего ядра этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.
Установлено, что на фоне этапного преемственного применения природных и преформированных лечебных факторов отмечается благоприятная динамика клинико-функциональкых характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и пси-хо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных, что заключается в том, что у
80,4% пациентов отмечается нормализация субъективных оценок самочувствия, активности и настроения, у 38,3% оптимизируются показатели кардиоинтервалографии, снижается концентрация первичных и окончательных продуктов ПОЛ , отмечается нормализация уровня лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров.
4. Выявлен высокий уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэкто-мического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, что было доказано фактом сокращения сроков стабилизации клинического состояния в 2,7 раза и снижением частоты обострений заболевания в 3,7 раза, что в целом обеспечило стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ, после хирургического лечения ЖКБ, разработана система немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, включающая использование местных лечебных минеральных вод и обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения. В ходе разработки методологии и апробации этапного преемственного применения авторской комбинации природных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии были научно обоснованы их дозирование, кратность, продолжительность, последовательность применения и совместимость в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных.
Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 280, р< 0,05) доказан более высокий уровень лечебно-профилактической эффективности (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) преемственного этапного применения модифицированных режимов климатотерапии, питьевых режимов применения местных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, а также транскраниальной элек-тронейростимуляции, лазеро- и озонотерапии в ходе реализации системы профилактики постхолецистэктомического синдрома у изучаемого контингента диспансерных больных, после хирургического лечения ЖКБ.
Существенность отличительных признаков полученных результатов от разработанных другими авторами методик заключается в более выраженной лечебно-профилактической эффективности разработанной и апробированной схемы послеоперационной медицинской реабилитации, что подтверждается нижеследующими фактами:
- применение разработанной лечебной схемы позволило достоверно снизить уровень фармакологической нагрузки в период послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных;
- в связи с присущими им особенностями механизма лечебного воздействия природ
ные физические факторы оказывали системное благоприятное воздействие на широкий
спектр гомеостатических показателей, в отличие от медикаментозных средств, обладаю
щих четким органоориентированным действием и рядом противопоказаний или побочных
эффектов
- за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от обще
го количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реа
билитации, что более чем в 2 раза превосходит результаты, достигнутые при стандартном
послеоперационном лечении у больных контрольной группы наблюдения.
Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2004-2009) автор исследования лично осуществлял: непосредственное восстановительное лечение постоперационных больных в стационаре, клиническое ведение и консультирование диспансерных больных с вышеназванной патологией в поликлинике; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по комбинированному использованию природных питьевых минеральных вод, пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопроце-дур, дифференцированных видов физиотерапии (на базе местных здравниц) и традиционных видов восстановительного лечения на базе районных ЛПУ с целью профилактики постхолецитэктомического синдрома у изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе послеоперационной диспансеризации жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление диаграмм и схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса профилактического восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретически значимым является убедительное доказательство возможности успешного применения местных минеральных вод Чвижепсинского нарзана, обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей, комплексной талассотерапии в качестве системообразующих компонентов восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.
Внедрение в практическую деятельность баз исследования (двух ЛПУ Центрального района и ряда здравниц курорта Сочи) разработанной автором системы профилактики постхолецитэктомического синдрома (климатопроцедуры, питьевые минеральные воды, пелоидотерапия, транскраниальная электронейростимуляция, лазеро- и озонотерапия, традиционная диетотерапия), реализованного в 2004-2009 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов гепатодуоденопанкреатической зоны, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=280, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с традиционно
9 применяющимися в ЛПУ схемами послеоперационного наблюдения на диспансерном этапе у аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психовегетативного статуса. Практически значимым также являлось то, что у изучаемых больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным автором методикам, были существенно сужены спектр применявшихся медикаментозных средств, длительность их приема, что позитивно сказалось на стоимости лечения и позволило предотвратить случаи полифармакопрогнозии, а также отмечался более низкий процент случаев временной нетрудоспособности, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ - базе исследования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Вышеназванные результаты и положения данного диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности 14.03.11, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, то есть лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.
Апробация и реализация результатов диссертации. Результаты исследования докладывались и обсуждались на всероссийских научных форумах и конференциях: Международном медицинском конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2009» (Москва, 2009); IV Международном Форуме «Интегративная медицина-2009» (Москва, 2009); VII Международном Конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009); Научно-практическая конференция «Санаторию Чемитоквадже 50 лет» (Сочи, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России».
Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений и муниципальных учреждений здравоохранения г. Сочи: ОАО «Мацеста-Ходдинг» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Аллея Челтенхема, д.24; акт № 2 от 5.02.2010г.); ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского» (354010, Россия, г.Сочи, ул. Виноградная, д.35; акт№ 7 от 19.03.2010г.); МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Виноградная, д.43/2; акт № 3 от 17.02.2010г.); МУЗ г.Сочи «Центральная поликлиниках» 1» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Конституции, д.24; акт №4 от 16.03.2010г.).
Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научном журнале («Кубанский научный медицинский вестник»), утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (151 отечественных и 68 за-
