Введение к работе
Актуальность поднятой проблемы по разработке эффективных мер повышения уровня женской фертильности по свидетельству ряда ведущих отечественных гинекологов и специалистов по восстановительной медицине (В.И. Кулаков, 2001; Г.М. Савельева, 2006; В.Н. Серов, 2009; Г.Т. Сухих, 2010; И.П. Бобровницкий, 2010; В.Е. Радзинский, 2011; и др.) традиционно является не только предметом активных научных дискуссий, но и одним из широко освещаемых в профессиональных изданиях разделов современных медицинских познаний. Подобный научный интерес объясняется ежегодным (в течение последних 5-8 лет) снижением уровня рождаемости по странам Европы в целом (T.K. Eskes, 2006; C.G. Lockwood, 2008; F.N. Schatz, 2010), а также высокой интенсивностью естественной убыли населения в России (Ю.С. Анциферова, 2011). По свидетельству О.Б. Фроловой (2010) одной из ведущих причин нарушения фертильности у женщин являются осложнения после абортов. Это подтверждается также исследованиями Ю.Б. Белохвостовой (2011), которая отмечает следующее: из 35 млн. абортов, производимых в мире ежегодно в XXI веке, почти 2,5 млн. из них производятся в России, где каждый десятый аборт приходится на женщин в возрасте 17-20 лет. Как отмечают А.Н. Стрижаков и В.И. Стародубов (2010), за последние 10 лет частота бесплодных браков на территории России охватывает от 19 до 26% населения (при статистической выборке семей, где женщины находятся в детородном возрасте, т.е. от 18 до 49 лет в отдельных субъектах РФ). Для сравнения: полномочными экспертами ВОЗ (L. Keith, A.J. Gennazini, U. Ulmsten, 2010) установлен условно-критический уровень бесплодных браков в пределах 15% от общей численности населения любой страны, выше которого бесплодие начинает проявлять себя как фактор, составляющий угрозу демографическим показателям на уровне государства. Исследованиями известных западноевропейских, американских и канадских ученых (D.Vernet, 2007; L. Cai, 2008; H. Garban, 2008; M.L. Babbitt, 2010, F.T. Murray, 2011) проблема фертильности, т.е. числа беременностей на 100 женщин детородного возраста, продолжает оставаться актуальной для нескольких десятков экономически развитых стран Старого и Нового Света. В частности, в Нидерландах и во Франции фертильность достигает уровня 10-12, в Швеции и Бельгии остается на уровне 9, а в США и Канаде в течение последних пяти лет колеблется на уровне 19-20. В России проблема фертильности в течение последних двухсот лет регулируется как конфессиональными условностями, так и государством, которое даже после массовых людских потерь в период Великой Отечественной войны 1941-45 годов пыталось восполнить дефицит населения путем абсолютного запрета на производство абортов. Вместе с тем, даже запретительные меры не смогли поднять традиционно низкий уровень фертильности в нашей стране, что побудило властные структуры России ввести в послеперестроечный период в рамках Национального Проекта «Здравоохранение» ряд законодательных мер, поощряющих материнство. В первую очередь, это было связано с тем, что до внедрения Закона РФ «О материнском капитале и иных формах выплат и материальных компенсаций женщинам, родившим двух и более детей», уровень фертильности был в нашей стране равен 8, а к 2010 году вырос уже до уровня 13, т.е. опередил ряд экономически развитых стран Центральной Европы. Одновременно, известные российские исследователи (В.И. Краснопольский, 2009; И.И. Соколова, 2010; и др.) далеко не беспочвенно, на наш взгляд, прогнозируют дальнейшее замедление темпов роста уровня фертильности в силу глубокого проникновения в российский социум различных причин, приводящих женщин к проблеме бесплодия (включая: ожирение в детородном возрасте при подверженности гиподинамии и массовом женском пристрастии к табакокурению и алкоголю; неблагоприятные последствия ранних или системных прерываний беременности; значительное число стрессовых ситуаций, переживаемых женщинами из-за нестабильности мировой и отечественной экономической системы; слабоконтролируемый бессистемный прием оральных контрацептивов; и т.д.). К тому же, по свидетельству К.В. Гордона (2011), у 32-34% респонденток, обратившихся за медицинской помощью в профильные муниципальные учреждения здравоохранения Центрального и Южного федеральных округов (в связи с собственной проблемой, заключающейся в невозможности забеременеть), отмечались системные нарушения менструальной функции в виде первичной или вторичной дисменореи, диспареунии и других аномальных состояний. Последнее называется В.И. Бычковым и соавт. (2010) одним из наиболее значимых негативных ингредиентов сложившейся в России модели недостаточного воспроизводства населения, характеризующейся не только низким суммарным коэффициентом рождаемости, но и относительно невысокой долей повторных или многократных рождений детей в рамках одной семьи. Эта доля многодетных брачных пар (несмотря на вышеприведенные государственные меры стимулирования рождаемости) не превышает в нашей стране 14% от общего числа семей, тогда как в Швеции, Италии и Финляндии число многодетных семей достигает 20%. Вышеизложенное объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных изысканий по обозначенной теме.
Степень разработанности проблемы. Основой концептуальных воззрений современной российской школы гинекологов, организаторов здравоохранения и специалистов по восстановительной коррекции репродуктивного здоровья населения являются системные исследования В.И. Кулакова (цикл работ 1997-2001 годов), где определяется сохранение генофонда России одной из основных государственных задач современности. Этими же исследованиями констатируются коренные изменения в структуре медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в связи с распространением внутри отечественного социума терпимого отношения к идее малодетности семей даже полного состава. Одновременно с этим, Г.Т. Сухих (в системных исследованиях 2000-2010 годов) указывает на тот факт, что в XX веке превалирующей проблемой репродуктивного периода женщины являлась задача, связанная с правильным вынашиванием беременности, а в начале XXI века перед супружеской парой подобная проблема представляет череду решений подчас взаимоисключающих задач: а) произвести на свет желанных детей; б) регулировать их количество, исходя из экономических реалий семьи, включая ее материальное благосостояние и жилищные условия; в) оставаться способными к регуляции оптимальных интервалов между беременностями; г) контролировать выбор времени рождения, исходя из возраста родителей, их профессиональной занятости и состояния здоровья. К тому же, надлежит признать приоритет ряда отечественных научных школ в постановке методологии медико-социологических исследований (Ю.П. Лисицын, 2000; О.П. Щепин, 2002; В.И. Стародубов, 2008; и др.), направленных на дифференциацию причин увеличения количества женщин с относительным бесплодием в различных имущественных группах населения РФ. В этой связи, надлежит констатировать инновационность результатов, полученных ведущими отечественными психотерапевтами (Б.Д. Карвасарский, 2003; А.П. Ташлыков, 2005, и др.), которые достоверно доказали, что период относительного бесплодия, длящийся более 5 лет в условиях постоянного ожидания зачатия необходимого для семьи ребенка, вызывает у 93% женщин тяжелые явления психологического и социального дискомфорта, снижает их адаптацию в обществе, профессиональную активность и на 60,5% повышает число разводов. Другими словами, больше половины семей, не сумевших в период до пяти лет совместного проживания зачать ребенка, практически разводятся. Таким образом, наличие в различных слоях населения высокого процента женщин, подверженных относительному бесплодию, имеет значение не только для индивидуумов, но и оказывает негативное влияние на общество в целом. С подобным выводом солидаризируются ряд европейских и американских гинекологов и эндокринологов (M.T. Raij-makers, 2005; P.L. Zusterzeel, 2008; E.A.Steegers, 2010; et al.), посвятивших свои исследования расшифровке механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщин. Названные исследователи связывают полученные результаты с необходимостью поиска новых, в т.ч. немедикаментозных факторов, нормализующих секрецию половых и гонадотропных гормонов в течение менструального цикла, для совершенствования системы взаимосвязи нейро-гуморальных, биохимических, психофизиологических и иных составляющих циклической активности репродуктивной системы женщины. Поиск аналогичных немедикаментозных схем восстановления уровня фертильности женщин с временным бесплодием системно осуществлялся в нашей стране различными научными школами бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов. В частности, известны научные труды представителей Пятигорского государственного НИИ курортологии (Н.И. Полушина, 2002; В.Д. Пасечников, 2004; и др.) по использованию кисловодского нарзана для восстановления утраченных репродуктивных функций, а также цикл публикаций сотрудников гинекологического отделения клинического отдела Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (Т.В. Мельникова, 2007; К.В. Гордон, 2010; и др.), разработавших систему реабилитации бесплодных женщин с помощью природных физических лечебных факторов российского Причерноморья (включая сероводородные источники Мацестинского месторождения и особые режимы талассопроцедур). Одновременно, надлежит отметить активность ведущих отечественных физиотерапевтов (Г.Н. Пономаренко, 2009; Д.В. Преображенский, 2010; О.В. Ярустовская, 2010; и др.), разработавших уникальные лечебные схемы задействования современных физиотерапевтических комплексов в профилактике расстройств цикличности менструального цикла. В этой связи, интересны наблюдения российских хронобиологов и хронотерапевтов из научной школы, возглавляемой академиком РАМН Ф.И. Комаровым, которые разработали особую технологию позитивного разрешения проблемы сезонных обострений заболеваний внутренних органов, включая осенне-зимние регуляторные методы, способствующие (путем правильного чередования режимов нагрузок в светлое и темное время суток или качественного изменения хроносочетаний времени отдыха и производственной деятельности) регулировать не только уровни работоспособности индивидуума, но и его качество жизни, в т.ч. обеспечивая синхронность сроков наступления регулярных месячных у женщин (С.И. Раппопорт, Н.И. Малиновская, 2000; И.Г. Шестакова, 2006; и др.). Кроме того, надлежит в обязательном порядке указать, что степень разработанности проблемы дополняется фундаментальными исследованиями Института питания РАМН (В.А. Тутельян и др., 2009), где определяется базовый алгоритм коррекции современных типов питания женщин, стремящихся преодолеть период относительного бесплодия.
Цель исследования: разработка магистральных направлений концептуальности и научное обоснование клинической перспективности инновационных методик преемственности врачебной тактики на поликлиническом и санаторном (с обязательным включением талассопроцедур и природных минеральных вод российского Причерноморья) этапах восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием.
Предмет исследования: существующие в России и за рубежом воззрения научных ведущих школ на методические принципы, концептуальные характеристики и разновидность инструментария в рамках медикаментозных и немедикаментозных схем амбулаторной реабилитации женщин с различными нозологическими формами нарушения репродуктивной функции.
Объект исследования: непосредственная деятельность профильных учреждений здравоохранения и санаториев сочинской рекреационной зоны для установления научно-обоснованной состоятельности авторских технологий использования преемственности медикаментозного и немедикаментозного инструментария восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием (N 96 МКБ-X) на амбулаторном и санаторном этапах нормализации уровня фертильности у них.
Гипотеза исследования: авторское моделирование методических и методологических подходов к обновленному алгоритму формирования и внедрения реабилитационных программ для женщин с относительным бесплодием может рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если (в рамках здоровой метакритичности отойти от бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности) использовать: а) минеральную воду месторождения «Лазаревское» как природный иммуномодулятор и антиоксидант в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, больных сопутствующими хроническими интерстициальными циститами; б) другие природные иммуномодуляторы приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием; в) авторские методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур; г) инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
провести научный анализ основных концептуальных отличий современных мировых и отечественных научных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения в амбулаторных или санаторно-курортных условиях женщин с относительным бесплодием, дав научное обоснование границам аллонжированности (т.е. максимально расширенному научному толкованию) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных клиниках;
осуществить модификацию методических принципов проведения системно-структурного анализа комплексного взаимовлияния факторов социального неблагополучия (в т.ч. алкоголизма, токсикомании, табакокурения и болезней, передающихся половым путем) на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин, определив концептуальность авторских методик обучения супружеских пар приемам немедикаментозной профилактики и психокоррекции десинхронизированных показателей фертильности при изолированном иммунном бесплодии;
разработать научные принципы метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, опираясь на современные научные дискуссионные подходы к обучению супружеских пар целедостигающим принципам предгравидарной поведенческой тактики;
идентифицировать и внедрить на базах исследования инновационные методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им в санаториях строго индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур;
разработать эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием, дав научное обоснование использованию: а) минеральной воды месторождения «Лазаревское» как природному иммуномодулятору и антиоксиданту в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, страдающих сопутствующими хроническими интерстициальными циститами; б) других природных иммуномодуляторов приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием;
представить достоверную существенность отличий (от результатов, полученных
другими исследователями) авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции антиоксидантного, биохимического и психоэмоционального статуса женщин с нарушением фертильности, включая особую методологию обучения пациенток с относительным бесплодием научно-прикладным приемам стабилизации показателей биохимического статуса при использовании природных минеральных вод Кубани;
дать научное обоснование критериев выбора бальнеологических и физиотерапевтических инноваций при лечении ожирения, сопутствующего возникновению длительного периода относительного бесплодия у женщин, а также аналитику клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения для коррекции показателей психоэмоционального статуса у этих женщин;
разработать инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием;
выделить научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности, представив статистически достоверные доказательства клинической перспективности авторской методологии немедикаментозной коррекции показателей качества жизни и гормонального статуса у наблюдаемых пациенток;
объективизировать эпикризные и катамнестические результаты предложенной схемы преемственности поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием.
Цель, гипотеза и задачи исследования обусловили следующие методические и методологические подходы, используемые в рамках настоящего исследования, основными из которых стали: метод концептуального клинического моделирования границ аллонжированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения; метод перманентного медико-социального тестирования различных групп россиянок с относительным бесплодием на предмет выявления факторов социального неблагополучия (в т.ч. алкоголизма, токсикомании, табакокурения и болезней, передающихся половым путем), провоцирующих у них высокий уровень нарушения фертильности; метод индивидуализации назначения процедур восстановительной терапии (включая аэро-, гелио-, морские и ландшафтные процедуры) в рамках задействования природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фертилизации и нарушении иммунного статуса у этих пациенток; контент-анализ ретроспективных и современных публикаций гинекологов, бальнеологов, физиотерапевтов и специалистов по восстановительной медицине по изучаемой проблеме; метод независимых экспертиз, включая оценку территориальной асимметрии разнородных рекреационных характеристик реабилитационной деятельности субъектов рынка поликлинических и санаторно-курортных услуг; параметрические и непараметрические методы медицинской статистики.
Структура и объем работы. Цель работы, достигнутая путем решения (с помо-
