Введение к работе
Актуальность поднятой проблемы определяется сопряженностью этиопатогенетических механизмов развития нарушений липидного профиля плазмы, поскольку (как для бессимптомной ишемии миокарда, так и инсулиннезависимого сахарного диабета типа II) характерна гиперлипопротеидемия с повышением уровня общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (в т.ч. в результате их юнитивации с белком опо-, гомологичным плазминогену). По свидетельству известных российских и зарубежных кардиологов, эндокринологов и патофизиологов (Т.Е. Чазова, Ю.Б. Хатхурия, 2001; Б.А. Сидоренко, Ю.А. Суворов, 2005; Ю.Н. Беленков и соавт., 2008; М.Н. Мамедов, 2010; И.И. Дедов и соавт., 2012; M. Paul, D. Ganten, 2002; D.Evequoz, P. Erne, 2008; M. Iriarte, R. Caso, N. Mugra et al., 2012) поражение крупных кровеносных сосудов, т.е. макроангиопатия, и нарушения периферического кровообращения одинаково часто встречаются в качестве ведущего клинического симптома у 79-85% больных с длительно протекающим инсулиннезависимым сахарным диабетом (Е 11 по МКБ-X), сопряженным с бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-X). Более того, R. Secree, J. Shaw, P. Zimmet (2011) указывают на тот факт, что дислипопротеидемии выступают одновременно в виде фактора риска развития атеросклероза и сахарного диабета, а R.W. Nestro (2011) указывает на общий синдром артериальной гипертензии при названных заболеваниях, что (по его мнению) «обусловлено единым этиопатогенетическим механизмом развития гиперосмолярности плазмы, что возникает вследствие резкого уменьшения объема внеклеточной жидкости при дефиците натрия у этих пациентов». В этой связи актуализируется проблема клеточной и внеклеточной дегидратации, что украинские курортологи Е.Н. Марциник, Л.Н. Пастарус, И.В. Тищенко (2008) предлагают восполнять различными питьевыми режимами природных гидрокарбонатных натриево-кальциевых минеральных вод. Определяя актуальность избранной тематики научного исследования, надлежит указать, что ведущие отечественные школы кардиологов (Е.И. Чазов, И.В. Мартынов, В.С. Гасилин, Р.С. Карпов, Ю.П. Белоусов и др.) считают «удовлетворение повышенной потребности миокарда в кислороде одним из ведущих факторов профилактики коронарного спазма и спонтанного образования микроагрегатов тромбоцитов при купировании эпизодов безболевой ишемии миокарда». Одновременно, по данным европейских исследователей (K. Swedberg, J. Cleland, H. Dargie et al, 2005) подобная кислородзависимая безболевая ишемия миокарда выявляется у 23-25% больных инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II. Отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний, сопряженных с метаболическими нарушениями, расцениваемыми в качестве последствий системного развития инсулиннезависимого сахарного диабета (Н.И. Полушина, 2006; Г.Н. Пономаренко, В.П. Тихонов, 2009; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина, 2011; и др.), отмечают низкую востребованность врачами муниципальных учреждений здравоохранения прогрессивных форм талассопроцедур и бальнеолечения при санаторной реабилитации названного контингента больных. Более того, наш собственный анализ существующих научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем ком пенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточные подтверждения о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ по системному задействованию питьевой бальнеотерапии и талассопроцедур на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. По нашему мнению, указанный пробел в подобных научных обобщениях связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, гласящей (В.Г. Журавель, В.Н. Макаров, 2003; М.В. Дзюба, 2008; и др.), что именно талассолечение, в т.ч. гелиопроцедуры являются абсолютным противопоказанием (как факторы, резко повышающие показатели свертываемости крови) для их назначения пациентам, страдающим различными нозологическими формами ишемической болезни сердца, сопряженными с сахарным диабетом. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений природных кларантов, т.е. «естественных гасителей» клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности, в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов, потребовало проведения собственных исследований по избранной теме.
Степень разработанности проблемы. Открытые отечественные и зарубежные статистические данные о распространенности полигенных форм инсулиннезависимого сахарного диабета (в сопряженности с бессимптомной ишемией миокарда) позволяют констатировать наличие живой научной дискуссии по избранной тематике на страницах отечественных и зарубежных профильных изданий. В частности, высказываются диаметрально противоположные гипотезы, объясняющие востребованность научного поиска инновационных путей немедикаментозного купирования инсулиннезависимого сахарного диабета и (на его преддекомпенсированной стадии) прогрессирующего атеросклероза крупных и средних сосудов, в т.ч. головного мозга и нижних конечностей. Первая группа исследователей (G.W. Orecchia, M.C.Belvetere, M.J.Martinetti et al., 2009) стоит на следующей научной платформе: провокацией инсулиннезависимого сахарного диабета выступают не генетические факторы, а неблагоприятные условия внешней среды или нарушение здорового образа жизни, что частично угнетает функцию -клеток, но не настолько, чтобы больной постоянно нуждался в инсулинотерапии. Солидарные с подобной точкой зрения зарубежные эксперты ВОЗ (R.J. O’Konnor, F.B.Sarbaugh, 2008) указывают на тот факт, что у 80% больных бессимптомной ишемией миокарда отмечается ожирение III на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета, причем макроангиопатия развивается медленно и постепенно (первоначально не вызывая особого беспокойства у пациента). Одновременно, отечественные курортологи (Ю.Г. Фетисова, 2007; В.В. Барташевич, 2009; М.И. Нагучев, 2011) пишут, что своевременное назначение сероводородной бальнеотерапии (в виде общих или IV-х камерных ванн при t=36-38оС и продолжительности каждой ванны 6-8-10-12-15-20 мин. по нарастающей при концентрации H2S 100-150 мг/л) профилактирует быстрые сроки на-ступления сосудистой недостаточности нижних конечностей даже через 5-7 лет сочетанного существования у конкретного пациента сахарного диабета на фоне бессимптомной ишемии миокарда. Другая группа экспертов (D.L.Atherton, 2007; K.D. Kaufman, 2008; M.K. Spraker, 2009) считает, что повышенное содержание глюкозы в крови у больных бессимптомной ишемией миокарда в 80% случаев носит спонтанный характер, вызванный без непосредственного воздействия извне вследствие того, что классический инсулиннезависимый диабет типа II выступает как генетический дефект, обусловленный «не только наследственными мутациями, но и снижением степени экспрессии генов, определяющих уровень секреции инсулина». Последнее послужило одним из факторов введения в МКБ-X отдельных рубрик R 73.0 (отклонения результатов от нормы теста на толерантность к глюкозе), а также R 73.9 (гипергликемия неуточненная). Однако, на наш взгляд, эти рубрики не опровергают, а скорее подтверждают тот факт, что обозначенные состояния в равной степени могут относиться к двум и более болезням, и тактика санаторной реабилитации этих больных должна предусматривать комплекс лечебно-профилактических мер, концентрирующих в себе саногенетический потенциал природных (физических) факторов рекреационных зон России.
Цель исследования: научное моделирование и внедрение инновационных схем поликлинической и санаторной реабилитации (с индивидуальными режимами дозирования талассопроцедур и галогенсодержащих природных минеральных вод) больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.
Предмет исследования: современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений инсулиннезависимого сахарного диабета типа II (Е 11 по МКБ-X) и бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-Х).
Объект исследования: алгоритм врачебной практики, направленной на регуляцию (в рамках новых схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.
Гипотеза исследования: представленные теоретические разработки преемственной реабилитации на этапе «поликлиника – санаторий» больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета типа II обеспечивают высокий научно-прикладной эффект комплексного лечения пациентов с названной сочетанной патологией, если врачами муниципальных учреждений здравоохранения и медперсоналом здравниц активно внедряются: 1) питьевая бальнеотерапия (с особыми режимами назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи) как методологический инструментарий регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; 2) ландшафтотерапия (со щадящим дозированием по авторской схеме) при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом; 3) индивидуальные схемы талассолечения, основанные на авторских (ранее не представленных в открытых тематических источниках) методиках аэро-, гелиотерапии и сочетающихся с ними режимах активного назначения морских процедур в акваториях лечебных пляжей здравниц.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
- обобщить современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда, противопоставив традиционным воззрениям авторскую систематизацию понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов;
- представить сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) климатобальнеолечения от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета;
- научно обосновать авторские режимы питьевой галогенсодержащей (с преимущест-венным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда;
- определить терапевтическую роль ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами этими пациентами;
- оценить глубину регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда;
- доказать коррелятивную связь между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-X.
Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским Научным Центром медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, Томским НИИ курортологии и физиотерапии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии), для научного анализа эффективности этапов поликлинической и санаторно-курортной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета у них. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2012 гг.) российских специалистов по курортологии и восстановительной медицине, в т.ч. И.А. Балабановой, И.П. Бобровницким, В.М. Боголюбовым, Г.Д. Ибадовой, Г.В. Кабаком, О.Ш. Куртаевым, С.Н. Мамишевым, М.В. Никитиным, В.Д. Остапишиным, Е.И. Сорокиной, В.П. Утехиной, Ю.Г. Фетисовой.
Информационной базой исследования служили: законодательные и нормативные акты, регулирующие деятельность муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев, данные МЗ РФ, Росстата и региональных органов медицинской статистики. При написании работы использовались (в объеме, не превышающем рекомендации ВАК Минобрнауки РФ) ссылки на научно-практические публикации и экспертные заключения в периодических профильных медицинских изданиях и в сети Интернет.
Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2008-2012 годы):
-
Представлена оригинальная система оценки глубины регуляции (в рамках авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных и лабораторных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.
-
Впервые научно обоснованы терапевтические приоритеты авторских режимов питьевой галогенсодержащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда.
-
Впервые определена научно обоснованная содержательность и позитивная роль авторской методики ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом.
Полученные в рамках исследования результаты объективно характеризуют сущест-венность отличий авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.
Теоретическая значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается во впервые представленной автором систематизации понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период с 2008 по 2012 годы достоверных (p<0,05) значениях глубины регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Это полностью соответствует пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2012 годов: в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 42 от 24.01.2013); в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 146 от 18.01.2013); в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Конституции, д. 24; акт внедрения № 08 от 22.01.2013). Кроме этого, результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки медицинских специалистов при ФГБУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 210 от 24.01.2013).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы – обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников). Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора ведущих источников дано собственное обобщение современных научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Талассопроцедуры и режимы назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета» излагаются: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; б) сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фо-не инсулиннезависимого сахарного диабета; в) авторские режимы питьевой галогенсодержащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; г) обновленные технологии ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами этими пациентами. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения оценена глубина регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. В пятой главе приводятся доказательства коррелятивной связи между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета у них. В заключении представлены идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников.
