Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Пятиэтапная клиническая оценка при спастическом парезе
1.2. Феноменология спастического пареза
1.2.1. Современные аспекты развития осложнений после церебрального инсульта
1.3. Нейрореабилитация: современные технологии восстановительного лечения постинсультной спастичности
1.4 Основные направления психоневрологии при постинсультной спастичности
1.5. Лечение постинсультной спастичности
1.6. Актуальные проблемы ранней реабилитации
постинсультных больных со спастичностью: место и
значение ботулинотерапии
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Условия, объем и методы исследований
2.2. Методы лечения
2.2.1. Неврологические шкалы
2.2.1.1. Оценка мышечного тонуса (MAS
модифицированная шкала Эшворта)
2.2.1.2. Модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity)
2.2.1.3. Определение подвижности суставов, пассивного и активного объема движений в проксимальном и дистальном отделах
2.2.1.4. Определение интенсивности болевого синдрома в пораженной конечности оценивалась с помощью шкалы Свансона
2.2.1.5. Определение степени функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивались по данным индекса активности повседневной жизнедеятельности Бартела
2.2.1.6. Шкала функциональной независимости Functional independence measure - FIM
2.2.1.7. Шкала Рэнкина
2.2.1.8. Оценка функциональной активности кисти проводилась по данным теста с 9 колышками NHPT
2.2.1.9. ARA (Action Research Arm)
2.2.1.10. Тест функциональных возможностей кисти Френчай арм тест (Frenchay Arm Test) 2.2.1.11. Определение функциональной активности руки в целом - с помощью теста RMA (Rivermead Motor Assesment)
2.2.1.11. Оценка мышечной силы в дистальных отделах пораженной верхней конечности в баллах
2.3. Определение объема активных движений в суставах руки
2.4. Определение электролитного обмена
2.5.Оценка системы антиоксидантной защиты и системы адаптации
2.6. Оценка состояния микроциркуляции в области пораженной конечности изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии
2.7. Методы лечения
2.7.1.Расширенная реабилитационная программа
2.7.2. Сокращенная реабилитационная программа
Глава 3. Материалы собственных исследований
3.1. Оценка спастичности верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта
3.2. Оценка состояния мышечного тонуса и функционального состояния верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных комплексных программ
3.3. Оценка выраженности болевого синдрома у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта
Глава 4. Функциональные и лабораторные методы в оценке состояния больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
4.1. Оценка динамики показателей микроциркуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
4.2. Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
4.3. Оценка динамики показателей электролитного обмена у больных ишемическим инсультом в остром и восстановительном периодах под влиянием различных реабилитационных программ 4.4. Оценка динамики показателей антиоксидантной системы у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
4.5. Алгоритм применения реабилитационных программ
Заключение выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Нейрореабилитация: современные технологии восстановительного лечения постинсультной спастичности
- Неврологические шкалы
- Оценка состояния мышечного тонуса и функционального состояния верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных комплексных программ
- Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы медицинская реабилитация при распространенных соматических заболеваниях становится одним из приоритетных направлений Российского здравоохранения (Скворцова В.И., 2010, Лядов К.В., 2007 и др.). В этой связи, на передний план выступают различные немедикаментозные технологии, позволяющие в более короткие сроки достичь значимых результатов за счет мобилизации адаптивных и резервных возможностей организма (Котенко К.В., 2009, Бобровницкий И.П., 2011 и др.).
Актуальность этой проблемы особенно ярко проявляется при реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения (Иванова Г.Е., Скворцова В.И., 2008; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2010), у которых наряду с выраженным неврологическим дефицитом выступает на передний план такой симптомокомплекс как спастичность, который по данным ряда многоцентровых исследований развивается у 19–38% пациентов, выживших после инсульта (Sommerfeld D.K. et al., 2004; Verdejo–Garcia A., Lopez–Torrecillas F., Gimenez C.O., Perez–Garcia M., 2004; Enevoldson T.P., 2004) и который в последние годы не имеет тенденции к снижению. Особую значимость при этом представляет проблема лечения спастичности верхней конечности (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008) восстановление которой является более долгим и трудоемким процессом, чем восстановление нижней конечности.
Все это диктует настоятельную необходимость разработки эффективных комплексных программ реабилитации для борьбы с постинсультной спастичностью верхней конечности, направленной как на центральные, так и периферические механизмы ее формирования для решения главной стратегической задачи - улучшения качества жизни больных и повышения уровня их социальной адаптации (Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000; .
Комплексный подход к реабилитации такого рода больных подразумевает использование медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе физиотерапию, эрготерапию, кинезотерапию, новейшие информационные технологии и т.д. (Лядов К.В., 2010) В настоящее время обосновано в неврологической практике применение недавно появившихся роботизированных биомеханических тренажеров «Армео» и «Амадео», дающих возможность значительно расширить двигательную активность паретичных конечностей.
Применение инновационных физиотерапевтических воздействий – динамической с изменяющимися параметрами воздействия электронейромиостимуляции, а также проведение электронного массажа, близкого к классическому ручному массажу с одномоментным воздействием электростатическим полем, в сочетании с новейшими фармакологическими средствами, снижающими мышечный тонус, такими как препараты ботулотоксина типа А (Bakheit A.M., 2010), могут в значительной степени повысить реабилитационный потенциал больных с постинсультной спастичностью
Все это определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка комплексных реабилитационных программ у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности и научное обоснование алгоритма их применения в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.
Задачи:
-
Изучить влияние различных реабилитационных комплексов на состояние мышечного тонуса верхней конечности по данным модифицированной шкалы Эшфорта (МАS), функциональной и двигательной активности по тестам NHPT, RМА, Frenchay, АRА и болевого синдрома по шкале Свансона у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.
-
Выявить особенности влияния реабилитационных программ на состояние мышечной силы и обьема движений в проксимальном и дистальном отделах верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.
-
Оценить степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта по данным шкал Бартел, FIM и Рэнкина на фоне применения реабилитационных программ.
-
Изучить центральные и периферические механизмы формирования спастичности у больных ишемическим инсультом в различные сроки от начала заболевания и оценить влияние на формирование спастичности разработанных реабилитационных программ.
-
Провести сравнительное изучение влияния различных реабилитационных программ на состояние микроциркуляции в паретичной верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.
-
Оценить влияние различных реабилитационных программ на состояние электролитного обмена, системы адаптации у больных с постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.
-
Разработать алгоритм дифференцированного применения реабилитационных программ у больных постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые разработаны и научно обоснованы комплексные реабилитационные программы для больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в разные сроки после ишемического инсульта.
Установлено, что применение расширенной реабилитационной программ наиболее эффективно снижает повышенный мышечный тонус верхней конечности, что подтверждается увеличением объема движений в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности, увеличением мышечной силы, увеличением степени функциональной независимости и расширением сферы самообслуживания и снижением инвалидизации в целом не только у больных в ранние сроки после инсульта, но и, что особенно важно, в более позднем периоде, когда уже сформированы более выраженные морфофункциональные нарушения.
Установлено, что высокая эффективность применения реабилитационных программ у больных с постинсультной спастичностью, в большей степени в ранние сроки после инсульта, базируется на устранении электролитного дисбаланса, компенсации капиллярного кровообращения, улучшении микроциркуляции и повышении антиоксидантной защиты, препятствующих дальнейших структурных изменений в мышцах.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработаны комплексные реабилитационные программы для больных с постинсультной спастичностью верхней конечности, включающие в себя наряду с роботизированными технологиями, инновационные методы физио- и кинезотерапии, препараты ботулотоксина типа А, что способствует значимому повышению реабилитационного потенциала больных и улучшению у них функциональных возможностей верхней конечности не только в остром, но и, что особенно важно, в восстановительном периоде ишемического инсульта
Реализация разработанных программ возможна в различных реабилитационных центрах, неврологических стационарах и диктует необходимость обеспечения их современной аппаратурой для физио- и кинезотерапии, роботизированными технологиями.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение разработанных реабилитационных программ способствует снижению повышенного мышечного тонуса в верхней конечности, что проявляется повышением двигательной активности и улучшением функциональных возможностей верхней конечности у больных с постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах инсульта.
-
Преимущество расширенной реабилитационной программы у больных с постинсультной спастичностью руки проявляется увеличением обьема движений в проксимальном и дистальном отделах руки, повышением мышечной силы в дистальном отделе (кисти), что приводит к расширению степени функциональной независимости и самообслуживания.
-
Применение реабилитационных программ, в большей степени расширенной и в ранние сроки после инсульта, способствует коррекции микроциркуляторных нарушений как в артериолярном, так и в венулярном звеньях, что проявляется в повышении уровня капиллярного кровотока и индекса эффективности микроциркуляции.
-
Расширенная реабилитационная программа оказывает в большей степени непрямое корригирующее влияние на центральные механизмы формирования повышенного мышечного тонуса и прямое влияние на его периферические механизмы у больных с постинсультной спастичностью.
-
В основе высоких результатов реабилитации больных с постинсультной спастичностью, особенно при применении расширенной программы в остром периоде инсульта, лежит устранение электролитного дисбаланса и повышение уровня антиоксидантной защиты организма в целом.
-
Реабилитационные мероприятия при ведении пациентов с постинсультной спастичностью целесообразно начинать в остром периоде инсульта.
-
Ботулинотерапия представляет собой эффективный и безопасный метод лечения больных с постинсультной спастичностью, особенно в рамках комплексных индивидуализированных программ.
Апробация работы. Результаты работы доложены на:
III–VII Международных конференциях по реабилитологии (Москва, 2000–2011);
IX Всероссийском съезде по неврологии (Ярославль, 2006);
Первой международной конференции «Актуальные вопросы теории и практики нейрореабилитации» (Москва, 2007);
I Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (Москва, 2008); Dysport sharing expertise forum (Tunisia, 2008);
V ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009);
II Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2010» (Москва, 2010);
Poststroke Spasticity: More Challenges New Perspec-tives (Madrid, Spain, 2010);
ХII–XIII Международных конференциях «Актуальные направления в неврологии» (Судак, Крым, Украина, 2010–2011);
II Межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов ПФО «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011);
16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders (Dublin, Ire-land, 2012);
18th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine (Thessaloniki, Greece, 2012);
Excellence Programme for Exchange Regarding Botulinum Toxin (London, Great Britain, 2012);
TOXINS 2012: Basic Science and Clinical Aspects of Botulinum and Other Neurotoxins (Miami Beach, FL, USA, 2012).
Связь выполненной работы с проблемным планом ИППО
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна ФМБА России 16 октября 2012г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 298 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 234 источника (156 отечественных и 78 зарубежных).
Нейрореабилитация: современные технологии восстановительного лечения постинсультной спастичности
Нарушение центрального выполнения моторных команд вызывает немедленный парез [1]. Парез характеризуется количественной недостаточностью активности моторных единиц агонистов при попытке вызвать силу или движение. Это включает в себя недостаточную синхронизацию вовлечения моторных единиц и/или недостаточную частоту разрядов задействованных моторных единиц. Поскольку антагонистические мышцы укорачиваются и становятся более спастичными, способность задействовать моторные единицы агонистов становится более чувствительной (тормозится) к растяжению антагонистов [2]. Этот симптом сильно отличается от того. Что происходит при периферическом парезе; типичный признак спастического пареза, он еще требует систематического анализа и количественной оценки в данном контексте. Мы назвали это характерным, вызванным повреждением центральным парезом, стреч-чувствительным парезом [2].
Контрактура мягких тканей Относительная иммобилизация и неупотребление паретичных частей тела оставляет некоторые мышцы и окружающие их мягкие ткани обездвиженными в укороченном состоянии. В пределах нескольких часов после начала иммобилизации в мышечных волокнах происходят генетические и транскрипционные изменения, что ведет к модификации белкового синтеза [6, 7]. Такая мышечная пластичность инициирует контрактуру мягких тканей, которая включает в себя: 1) физическое укорочение, адаптация мягких тканей к их новой длине, в том числе мышц, сухожилий, связок, суставных капсул, кожи, сосудов и нервов; 2) утрата растяжимости; 3) потеря массы; 4) изменения от медленных к быстрым в контрактильных свойствах первоначально медленных мышц [1, 6, 7], Этот процесс, возникающий в пределах часов от начала иммобилизации, лишь интенсифицируется в последующие дни, недели и месяцы, если проводится недостаточное превентивное лечение [2].
Повышенная мышечная активность Затем развивается вызванная повреждением и поведением пластичность [2]. После кортикоспинального повреждения генетический анализ с помощью чипов денервированных вентральных рогов спинномозговых сегментов показал изменения факторов роста, молекул адгезии и направляющие молекулы [guidance molecules], а также компонентов синаптических образований, которые благоприятствуют интраспинальной реорганизации под действием локальных факторов, направляющих вновь образованные отростки в денервированном спинном мозге [9, 10], Например, концевые разветвления руброспинальных волокон наблюдали на моторных нейронах, в норме получающих только кортикоспинальные проекции [9, 10]. Параллельно нисходящие пути ствола мозга (рубро-, текто-, ретикуло-, вестибулоспинальные) и кортикоспинальные пути, контралатеральные повреждению, в большей степени задействуются в высшие центры -потенциально через лобное или транскаллозальное растормаживание при повреждениях головного мозга, - чтобы взять на себя выполнение некоторых из моторных команд [7, 8, 11, 12]. Большинство нисходящих путей ствола мозга имеет тенденцию спонтанно активироваться в покое, таким образом внося вклад в постоянную активность дистоничных мышц посредством их вновь образованных мотонейронных связей.
Благодаря действию вышеупомянутых возникающих местных факторов локальный спраутинг из соседних интернейронов также поддерживается на каждом спинальном уровне, создавая условия для образования новых аномальных синапсов между этими интернейронами и соматической мембраной депривированных моторных нейронов. Эти новые сегментарные или проприоспинальные синапсы создают субстрат для новых аномальных или увеличенных рефлекторных путей [2]. Наложение дистонической и увеличенной рефлекторной активности ведет к общей повышенной мышечной активности.
Спастичность Спастичность была наиболее часто распознаваемым симптомом среди постепенно развивающихся рефлекторных изменений. Исходя из определения Лэнса [15], мы упростили его формулировку как повышение зависимых от скорости стреч-рефлексов [2]. Таким образом, спастичность клинически проявляется в покое чрезмерными ответами на растяжение мышц или постукивание сухожилий. Вызванное растяжением сокращение в покое наблюдается при более низком пороге и с увеличивающейся амплитудой у больных со спастическим парезом по сравнению с нормальными лицами. Следовательно, первичным запускающим фактором для выявления и оценки спастичности служит фазическое растяжение (то есть, движение растяжения), при этом симптом обнаруживается и измеряется в покое. Спастичность не представляет собой сильно повреждающую форму повышенной мышечной активности, за исключением того, когда клонус нарушает позу или движение, или при попытках совершить быстрое и точное активное движение. Спастическая дистония
Термин «спастическая дистония» предложен Денни Брауном для обозначения тонической хронической мышечной активности, наблюдаемой в покое в контексте спастичности [2, 14]. Таким образом, спастическая дистония представляет собой спонтанную повышенную активность, без первичного запускающего фактора. Этот тип мышечной гиперактивности легко распознается у пациентов со спастическим парезом в покое, так как он деформирует суставы и позу. Поэтому спастическая дистония является главной причиной физических деформаций и социальной неполноценности. Степень спастической дистонии имеет тенденцию к уменьшению при поддержании растяжения дистоничной мышцы [2].
Спастическое совместное сокращение Спастическое совместное сокращение [co-contraction] определяется как нежелательный чрезмерный уровень активности мышц-антагонистов во время произвольной команды мышцам-агонистам, которое утяжеляется тоническим растяжением совместно сокращающихся мышц [2, 11]. Так же, как и спастическая дистония (наблюдается в покое), спастическое совместное сокращение является нисходящим симптомом, вероятнее всего обусловленным неправильно адресованным супраспинальным сигналом во время произвольной команды [15]. Оно может облегчаться повышенным возвратным торможением, вызывающим утрату реципрокного торможения антагонистов в ходе выполнения произвольной команды агонистам [2, 16, 17]. Следовательно, первичным запускающим фактором спастического совместного сокращения служит произвольная команда агонистам; то есть, спастическое совместное сокращение выявляется и измеряется во время произвольных усилий. Вероятно, спастическое совместное сокращение является наиболее повреждающей формой повышенной мышечной активности при спастическом парезе, поскольку оно препятствует генерации силы или движения, уменьшает объем активных движений и частоту быстрых перемежающихся движений. Спастическое совместное сокращение утяжеляется по мере того, как усилие возрастает по интенсивности и длительности [15, 18].
Другие типы повышенной мышечной активности При спастическом парезе развиваются другие типы повышенной мышечной активности, которые, как было показано, не чувствительны к растяжению. Патологическое экстрасегментарное совместное сокращение (также известное как синкинезия, ассоциированные реакции, избыточные неконтролируемые движения [overflow], хорея, атетоз, в зависимости от паттерна и используемой семантики) является нежелательным аномальным уровнем активности мышц, которые находятся на расстоянии (на различных сегментарных уровнях) от агонистов, вовлеченных в произвольную команду [2]. Чрезмерные кожные или ноцицептивные ответы и другие формы несоответствующего мышечного вовлечения во время зевания, дыхания или кашля также обычны при спастическом парезе.
Неврологические шкалы
Важнейшая роль в подавлении тонических мышечных рефлексов и овладении правильными движениями принадлежит кинезиотерапии. В настоящее время существует около 25 методик лечебной физкультуры, которые применимы для коррекции мышечного гипертонуса у постинсультных больных со спастическими парезами. Основными требованиями всех методик является их непрерывное выполнение в течение всей жизни больного [Boyd R.,2001].
У больных с центральными парезами тонус мышц повышен не во всех мышцах, а только в определенных (как правило, в так называемых антигравитационных). Это мышцы позотонические, обеспечивающие вертикальное положение тела, большая грудная, двуглавая плеча, сгибатели кисти и пальцев, длинная приводящая мышца бедра и трехглавая мышца голени. Тонус антагонистов этих мышц (дельтовидной, трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев, задней бедренной группы, передней большеберцовой и длинной малоберцовой) обычно не повышен, но парез выражен в значительно большей степени. Одна из основных задач лечебной физкультуры при центральном спастическом парезе заключается в уменьшении чрезмерного потока афферентации со спастических мышц и увеличении сенсорных сигналов от их антагонистов [ Katz R., Rymer Z.,1999].
По мнению некоторых авторов, лечебная физкультура в бассейне является уникальным методом восстановительного лечения больных с постинсультными спастическим парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы притяжения, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе [Taylor Е., Morris D., Shaddeu S. ,1993]. і
Проведение массажа при спастическом парезе требует определенной осторожности и умения, поскольку неадекватная стимуляция спастических мышц может привести к резкому повышению тонуса определенных мышечных групп. Данные специальных исследований и клинических наблюдений однозначно показали уменьшение тонуса в спастических группах мышц под влиянием процедуры точечного массажа. При этом выявлено, что точечный массаж наиболее эффективен при использовании точек, расположенных в области мышц-антагонистов спастических мышечных групп. Точечный массаж способствует выравниванию возбудительного и тормозного процессов, нормализации реципрокных взаимоотношений антагонистических мышц. Тормозный метод точечного массажа осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избирательную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления [Качан А.Т.,2010].
С целью снижения спастичности применяется также сегментарный массаж по методике Gloser О., Dalicho А., при котором воздействие осуществляется в основном на под- и надлопаточную области, паравертебральные точки и межреберные промежутки. При этом используют поглаживание, растирание, разминание и вибрацию [Черникова Л.А., 2005].
Определенные положительные результаты достигнуты при применении метода программной биоэлектрической стимуляции, при которой с помощью аппаратного воздействия навязывается необходимый двигательный стереотип. Однако большего успеха можно добиться, применяя данный метод только в процессе выработки правильной ходьбы у пациентов [Черникова Л.А., Кашина Е.М.,1998].
У больных со спастическими парезами для повышения произвольной мышечной активности в паретичных мышцах и выработки активных движений может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по электромиограмме, для осуществления которой поверхностные электроды накладываются на тренируемые мышцы, чаще всего на разгибатели кисти и пальцев или перонеальную мышечную группу. ЭМГ-активность, возникающая в тренируемой мышце при произвольной активности, передается через интерфейс на экран монитора [Черникова Л.А., Устинова К.И., Иоффе М.Е. и др.,2004].
Биоуправление по электромиограмме при спастических парезах может использоваться также для снижения спастичности и уменьшения боли. В этих случаях регистрирующие электроды накладывают на лобные мышцы и больному предлагают словесные инструкции, способствующие обучению больного методике общей мышечной релаксации. Кроме того, тренинг по электромиограмме может быть использован для подавления патологических синкинезий [Шестакова М.В., Ланская Л.Д., Билименко А.Е.и др.,2005].
Помимо биоуправления по электромиограмме при лечении больных со спастическим парезами может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по стабилограмме. Так, известно, что у больных с постинсультными спастическими гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, которая приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения. Поэтому очень важно уже на первых этапах восстановления после инсульта научить больного правильно стоять, равномерно распределяя вес тела между здоровой и паретичной ногами. Исследования показывают, что представление больным дополнительной информации на мониторе о степени нагрузки на здоровую и паретичную ногу с помощью компьютерно-стабилографического комплекса позволяет уже в первые дни и недели после инсульта скорректировать асимметрию позы и обучить больных при вставании равномерно распределять вес тела на здоровую и паретичную ноги [Черникова Л.А., Майорникова С.А., Козырева О.В.,2006].
Оценка состояния мышечного тонуса и функционального состояния верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных комплексных программ
Что касается методологии, то здесь существенным прорывом является обоснование прямых показаний для использования ботулотоксина в ранних стадиях после инсульта. При этом все специалисты подчеркивают необходимость комплексной терапии при ведении постинсультных больных.
В отношении практических аспектов делается акцент на расширение применения современных диагностических шкал, кроме традиционного MAS, усовершенствование процедуры инъекций с использованием УЗИ, а в общем плане - более активное применение метода GAS.
Исходя из перечисленных стратегических установок, сейчас наблюдается отказ от классической схемы введения ботулотоксина, которая рекомендовала проводить инъекции не ранее 3 мес. после инсульта, то есть по прошествии подострой стадии, длящейся от 2 нед. до 3 мес.
Однако в связи с утверждением доктрины ранней реабилитации, направленной на активное осуществление лечебно-реабилитационных мероприятий начиная с острой фазы, начался поиск путей как можно более раннего начала указанных процедур. Это касается в том числе и разработки новых подходов к стратегии лечения спастичности. Главное в современной концепции ведения таких пациентов - это отход от пассивной, выжидательной тактики (стимуляция компенсационно-приспособительных реакций организма). В связи с этим предпринимаются попытки более раннего начала применения ботулотоксина, вплоть до срока 2-12 нед. после инсульта. Потенциальная роль раннего вмешательства с использованием ботулотоксина при постинсультной спастичности заключается в восстановлении нарушенного моторного контроля и оптимизации нейромоторного переучивания с помощью физиотерапии.
В исследование было включено 240 больных, в возрасте 18-75 лет, перенесших ишемический инсульт, с развитием спастического пареза в верхней конечности, из которых 90 больных были в остром периоде и 150 больных в восстановительном периоде заболевания и проходивших лечение в ФГБУ «Лечебно-реабилитационном центре» г. Москва с 2007 по 2012г.
Нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии отмечалось в 56,3%) случаев и в 43,7% - в бассейне левой средней мозговой артерии. У всех больных определялся парез верхней конечности различной степени выраженности, изменение чувствительности пораженной верхней конечности по типу гипестезии наблюдалось в 67,1% случаев.
Все больные методом рандомизации были разделены на 2 подгруппы в зависимости от давности инсульта: подгруппа 1 (90 больных) - по 30 больных в каждой группе) с давностью инсульта от 1-го до 3-х месяцев, средняя продолжительность заболевания составила 1,8±0,2 месяца и подгруппа 2 (150 больных - по 50 больных в каждой группе) с давностью инсульта от 2-х до 5-й лет, средняя продолжительность заболевания составила 4,1 ±0,9 года.
Диагноз ОНМК определялся в соответствии с критериями ВОЗ. Всем больным, помимо полного неврологического обследования, была проведена нейровизуализация - КТ головного мозга (в ряде случаев - КТ-ангиография), МРТ головного мозга и другое по показаниям.
Всем больным, включенным в исследование, проводили клинические и специальные методы исследования, соответствующие стандартам при данной патологии. Неврологический осмотр с определением степени пареза и нарушения чувствительности. Оценка мышечного тонуса (MAS - модифицированная шкала Эшворта). Определение подвижности суставов, пассивного и активного объема движений в проксимальном и дистальном отделах (Passive and Active Range of Motion - ROM). интенсивность болевого синдрома в пораженной конечности оценивалась с помощью шкалы Свансона (SNAP); Для изучения состояния верхней конечности у больных ишемическим инсультом со спастичностью руки использовался набор высоковалидных шкал: - для оценки спастичности - шкала спастичности MAS - степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивались по данным шкал Бартел Barthel index, Functional independence measure - FIM и Рэнкина; - оценка функциональной активности кисти проводилась по данным теста тест с 9 колышками NHPT (Nine Hole Peg Test); ARA (Action Research Arm) с использованием оценки шарового, цилиндрического и щипкового захвата и теста функциональных возможностей кисти Френчай арм тест (Frenchay Arm Test), а функциональной активности руки в целом - с помощью теста RMA (Rivermead Motor Assesment); оценку мышечной силы в дистальных отделах пораженной верхней конечности проводили в баллах; обьем активных движений в суставах руки изучали методом гониометрии в градусах; электролитный обмен (содержание калия, кальция, натрия, магния и фосфора) в сыворотке крови изучали спектрофотометрическим методом с помощью стандартных наборов к каждому электролиту (Нижний Новгород, Россия). оценку системы антиоксидантной защиты и системы адаптации в целом проводили с помощью определения уровня конечного продукта липидной пероксидации - малонового диальдегида и глутатиона в сыворотке крови. состояние микроциркуляции в области пораженной конечности изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-01, НПО «Лазма», Россия) с оценкой основных показателей: уровня капиллярного кровотока (М), общей вазомоторной активности микрососудов (Kv) и общей интенсивности микроциркуляции (б). для оценки проводящей способности кортикоцервикального тракта выполнялась транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (для оценки степени повреждения двигательных путей) в проекции моторной коры (прецентральная извилина) пораженного полушария. Регистрировались вызванный моторный ответ (ВМО) с m. pollicis brevis руки на стороне гемипареза, а также время центрального моторного проведения - ВЦМП (регистрировались сегментарные ВМО).
Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ
Таким образом, выявленные нарушения микроциркуляции у наблюдаемых больных свидетельствуют о преобладании спастического компонента в артериолярном звене микроциркуляторного русла, а также о наличии венулярной дисциркуляции, что, несомненно, лежит в основе формирования и прогрессирования спастичности.
Сравнительный анализ влияния различных реабилитационных комплексов на состояние микроциркуляции у наблюдаемых больных показал преимущество корригирующего вазопротекторного действия расширенной реабилитационной программы, более выраженное в подгруппе 1, проявляющееся высокодостоверным повышением уровня капиллярного кровотока не только непосредственно после окончания курса реабилитации, но и через 6 и, особенно, через 12 месяцев. Обращает на себя внимание, что и больных подгруппы 2 отмечалось достоверное увеличение всех показателей микроциркуляции под влиянием расширенного реабилитационного комплекса, хотя и менее значимое, чем у больных подгруппы 1.
В группе сравнения только в подгруппе 1 отмечалось достоверное увеличение уровня капиллярного кровотока и всех других показателей микроциркуляции в течение 12 месяцев. У больных подгруппы 2 отмечалось достоверное увеличение показателей микроциркуляции, сохранявшееся только в течение 6 месяцев. В контрольной группе существенных изменений не отмечалось.
Таким образом, применение расширенной реабилитационной программы у больных с постинсультной спастичностью вызывает активацию одного из важных саногенетических механизмов улучшения микроциркуляторных процессов на уровне капилляров, что, несомненно, отражается на восстановлении двигательной функции руки, подтверждаемое нейрофизиологическими исследованиями и данными высоковалидных тестов.
Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ Объективным подтверждением степени повреждения проводящих путей мозга, ведущих к формированию спастичности у больных с постинсультной спастичностью послужили данные транскраниальной магнитной стимуляции (табл.15). Как свидетельствуют данные таблицы 15, у больных обеих подгрупп, включенных в исследование, выявлялось значительное увеличение порога вызванного моторного ответа на 26% и 40% соответственно, что свидетельствует о значительном снижении активности центральных механизмов в осуществлении эфферентных реализаций, проявляющиеся нарушением двигательной активности на периферии. Это сопровождалось также и нарушением проведения импульса по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствует увеличение времени центрального моторного проведения в 2,2 раза у больных в подгруппе 1и в 3,7 раза - в подгруппе 2.
Проведенные исследования показали, что лишь при применении расширенной реабилитационной программы у больных подгруппы 1 показатели ВМО и ВЦМП приближались к нормальным значениям (табл.15), а через 12 месяцев достигали референтных значений.
В группе сравнения были получены менее значимые результаты, как у больных подгруппы 1, так и подгруппы 2.
В контрольной группе существенного изменения изучаемых показателей транскраниальной магнитостимуляции не выявлялось в течение всего периода изучения (до 12 месяцев).
Таким образом, снижение мышечного тонуса в мышцах верхней конечности у больных с постинсультной спастичностью подтверждаются нейрофизиологическими данными. Таблица 15 Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ группы норма интакт. сторона до лечения через 2 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев подгруппа 1 подгруппа2 подгруппа 1 подгруппа2 подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа1 подгруппа2
Оценка динамики показателей электролитного обмена у больных ишемическим инсультом в остром и восстановительном периодах под влиянием различных реабилитационных программ Принимая во внимание данные литературы о том, что в следствие нарушения движений в руке и проведения нервных импульсов до ЦНС возникают изменения электролитного баланса, обеспечивающего полноценный клеточный потенциал нервно-мышечного аппарата, мы изучили наиболее важные показатели этого обмена у больных, включенных в исследование (табл.16). Как свидетельствуют данные таблицы 16, при поступлении у больных с постинсультной спастичностью как в подгруппе 1 и, особенно, в подгруппе 2, выявлялся электролитный дисбаланс в виде достоверного повышения содержания таких микроэлементов как кальций и калий на фоне снижения содержания в плазме крови натрия, фосфора и магния.
Полученные данные подтверждают снижение энергетического потенциала и стабильности мембран клеток не только в области пораженной верхней конечности, но и во всем организме, что свидетельствует о снижении резервных и адаптационных возможностей организма при данном патологическом состоянии.
Сравнительный анализ изучения состояния микроэлементного состава у обследованных больных, под влиянием различных реабилитационных методов выявил преимущество применения расширенной реабилитационной программы в отношении коррекции электролитного дисбаланса, что проявлялось восстановлением до нормальных значений всех изучаемых микроэлементов у больных подгруппы 1 уже через 6 месяцев, а у больных подгруппы 2 достоверное снижение их, достигнутое к окончанию курса реабилитационной программы сохранялось в течение всего периода наблюдения (через 12 месяцев), не достигая при этом нормальных значений.
