Введение к работе
Актуальность темы исследования сопряжена с содержанием публикаций представителей ряда научных офтальмологических школ (Б.Э. Малюгин, 2001; СЮ. Астахов, 2003; М.М. Курмангалиева, 2009; В.Е. Бочаров, МН. Михайлов, П.И. Ганцовский, 2010; Н.Т. Тимошкина, СИ. Андронов, 2010; Р.А. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые достоверно определяют глаукому и катаракту как одну из основных причин слепоты и слабовидения. При этом, Х.П. Тахчиди (2010) указывает, что в современной структуре офтальмопатологии соче-тано протекающие глаукома и катаракта занимают до 21,6 % случаев в оперативной практике отечественных офтальмологов. Как указывает С.Н. Сахнов (2010), около 67 миллионов жителей на нашей планете уже сегодня страдают глаукомой и катарактой одновременно, а по прогнозам ведущих западных медицинских аналитиков, работающих в офтальмологии и экспертов ВОЗ (D.H.Holzwig, 2006; P.Ch.Ordal, 2007; V. Pad-manabhan, 2010), количество подобных пациентов в структуре первичной обращаемости в учреждения здравоохранения увеличится до 2030 года в 2 раза. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2010) за последние пять лет в России доля протекающих сочетано глаукомы и катаракты в нозологической структуре первичной офтальмологической инвалидности возросла до 22,7%, тогда как еще 10 лет тому назад этот показатель в нашей стране не превышал 12% (Е.М. Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чумаева, 2000). Вместе с тем, по данным И.Б. Алексеева (2010) актуализируется проблема не только хирургической помощи для названного континента больных, но и аспект санаторной реабилитации подобных пациентов, поскольку в течение последних 15 лет в России были, по сути, ликвидированы профильные офтальмологические отделения в бывших санаториях ВЦСПС, сменивших за это время по 2-3 собственника. К тому же, по мнению М.М. Правосудова (2005) санаторный этап реабилитации не является только лишь организационной проблемой диспансеризации больных с названной офтальмопатологией, но и представляет собой мощный пласт приемов санаторной терапии в период послеоперационного восстановительного лечения названного контингента больных. В этой связи, отечественные офтальмологи, имеющие богатую практику реабилитации в здравницах российского Причерноморья больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты и глаукомы (А.А. Бессонов, 2004; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; А.В. Малафеев, 2010 и др.), называют природные физические факторы черноморских курортов Кубани одним из условий нормализации показателей иммунологического статуса названного контингента больных. При этом, в работах Е.Е. Соголовской (2008), Т.О. Сотниковой (2009), А.В. Клокова (2010) представлена не только позитивная динамика компенсации изначально нарушенных (при поступлении на санаторный этап реабилитации) основных популяций лимфоцитов в периферической крови больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу глаукомы или катаракты, но и описана экспрессия на поверхности этих лимфоцитов молекул активации, адгезии и апоптоза, что определялось в ходе эксперимента иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови с помощью проточной цитомегрии с моноклональными антителами к CD - антигенам
лимфоцитов. Наш собственный обзор тематических источников позволяет констатировать, что до настоящего времени отсутствуют федеральные рекомендации, утверждающие Стандарт применения физических курортных факторов, как природных им-муномодуляторов в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Последнее инициировало проведение дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.
Степень разработанности проблемы. Впервые сведения об иммунокорриги-рующем эффекте физических (природных и преформированных) факторов появились в работах сотрудников Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период 2006-2007 годов. Так например, Г.И. Аксенов (2006), проводя эксперимент по реинновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой использовал эксклюзивную схему талассолечения, которая позволила нормализовать у названного контингента постоперационных больных исходно повышенные или сниженные показатели концентрации иммуноглобулинов. Процентное содержание Тс в среднем до 19,52±0,55 (р<0,05) исходно было зарегистрировано названным автором у 79% больных. В процессе восстановительного лечения у больных основной (санаторной) группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 46,06±0,3% (р<0,05). Более системный анализ факторов восстановительного лечения, формирующих иммуномодулирующий эффект у больных с названной офталь-мопатологией, был представлен известным кубанским офтальмологом С.Н. Сахновым (2007), который разработал для больных, перенесших экстракцию катаракты или оперативное вмешательство по поводу глаукомы: авторские схемы дозирования морских процедур; транскраниальную битемпоральную модифицированную методику низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Градиент-2»; щадящую методику назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36 С, 6-8-10-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день). Позднее Е.Е. Соголовская (2008) впервые сформировала научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке постоперационных офтальмологических больных. Кроме того, иммуномодулирующую нагрузку (по методике вышеназванного автора) выполняла диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т.д.), богатых содержанием производных одновалентных галогенов -фтора и йода. Не менее значителен вклад в совершенствование санаторного этапа офтальмохирургической помощи пациентам на курортах Кубани, осуществленный О.Г. Гамзатовым (2008), который впервые определил названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ. target - мишень). Названный исследователь впервые разработал и реализовал (в качестве авторской схемы стабилизации им-мунофона больных на санаторном этапе офтальмохирургической помощи) чередование влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по
собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2, что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут.
Целью исследования являлась научная аналитика основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях постоперационных больных с оф-тальмопатологией (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х), а также научное обоснование использования природных иммуномодуляторов в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.
В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т.е. реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата.
Объектом исследования являлась многоуровневая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию качества офтальмологической помощи больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий».
Гипотеза исследования: филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, становится очевидной, когда в общую систему санаторной реабилитации названного постоперационного контингента пациентов включены следующие авторские технологии: 1) аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; 2) драфт - аэротерапия как целеуказуюшее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (NO) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы; 3) научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивнои гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
осуществить авторский анализ основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах;
разработать научные принципы аллонжирования (т.е. максимального расширения) врачебной тактики использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах;
реализовать научную модель драфт - аэротерапии как целеуказующего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы;
дать научное обоснование применения системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК -клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах;
выделить существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуля-ционных характеристик у названного контингента постоперационных больных;
определить филяризацию (причинно - следственную логическую нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуля-торов и аппаратного физиолечения при коррекции в здравницах офтальмологической гидродинамики больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах;
конкретизировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.
Теоретическая и методологическая основа данного диссертационного исследования идентифицируется как целостная концепция восстановительного лечения больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика, в т.ч. при старческой катаракте (ядерной склеротической; бурой; субкапсулярной полярной - передней или задней; коронарной, кортикальной, точечной; морганиевой, т.е. старческой перезрелой и др.), диабетической катаракте, а также глаукоме, куда включалась: а) первичная (закрытоугольная, открытоугольная); б) вторичная (посттравматическая; при болезнях эндокринной системы; вследствие воспалительного заболевания глаз; др.). В этой связи материал диссертации строился с учетом анализа результатов научных разработок ряда известных российских и зарубежных исследователей (Н.В. Морозова, В.В. Волков, Ю.С. Астахов, 2007; Е.Н. Комаровских, 2008; Е.Г. Гри-
горьева, 2009; А.В. Мягков, 2010; С. Camras, D. Neely, Е. Weiss, 2002; С. Costagliola, A.Del-Prete, М. Verolino, 2009; U. Inan, S. Ermis, A. Yuce!, F. Ozturk, 2010; et al.).
Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):
-
Впервые сформирован научный термин «аллонжироваиная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика» использования галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах.
-
Впервые представлена научная модель драфт - аэротерапии как целеуказую-щего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с уровнем эндогенного оксида азота (NO) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных после экстракции катаракты на фоне глаукомы.
-
Впервые дано научное обоснование применения оригинальной системы рест-риктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференци-ровке и восстановлении функциональных свойств лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.
Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем применения природных физических факторов курорта Сочи обусловлена впервые встречающимся в офтальмологической практике взаимосочетанием ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции ге-мопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х).
Теоретическая значимость представленной диссертации для специальности 14.03.11 определяется впервые полученной автором филяризацией (причинно - следственной логической нитью) научных доказательств терапевтической приоритетности физических (природных и преформированных) иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на конкретизированной за период 2006-2011 годов критериально-сти эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Несомненную практическую значимость представляют выделенные автором (в рамках собственного критического обзора тематических источников) основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства
по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пуніегу 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в Краснодарском филиале госпредприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №45 от 26.04.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. 34; акт внедрения №27 от 25.04.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №75 от 25.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов в Институте образовательных технологий РАО (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №107 от 26.04.2011).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования излагаются основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах (в рамках собственного критического обзора тематических источников). Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: предмет и объект исследования; базы исследования и единицы наблюдения; методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме» излагаются: а) аллон-жированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоци-тарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; б) драфт - аэротерапия как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (NO) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рСОг) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне
