Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы диагностики и коррекции функциональных нарушений организма у лиц зрительно-напряженного труда (обзор литературы) 15
1.1. Особенности профессиональной зрительной деятельности в современных условиях 15
1.1.1. Зрительные аспекты профессиональной деятельности 15
1.1.2. Нарушения психологической адаптации и профессиональная деятельность 21
1.2. Медицинская реабилитация пациентов зрительно-напряженного труда 31
1.2.1. Методы специфического воздействия на функциональное состояние зрительного анализатора 31
1.2.2. Анализ методов неспецифического воздействия на зрительную систему и психоэмоциональное состояние пациентов зрительно-напряженного труда 39
ГЛАВА II Материал и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 53
2.2. Методики комплексного обследования аккомодационной системы глаза, психологического и субъективного статуса пациента 59
2.3. Методики физических методов коррекции 66
ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение 68
3.1. Изучение основных закономерностей расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда 68
3.1.1. Исследование частоты возникновения и характерных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения 68
3.1.2. Исследование основных закономерностей нарушений аккомодационного аппарата у больных с расстройствами психологической адаптации 72
3.1.3. Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда 82
3.2. Динамика зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений 91
3.3. Клинико-функциональная оценка эффективности одиночного применения различных методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда 98
3.4. Научное обоснование и оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации 113
3.4.1. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации 113
3.4.2. Сравнительный анализ эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации 115
3.4.3. Оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы 150
- Нарушения психологической адаптации и профессиональная деятельность
- Методики комплексного обследования аккомодационной системы глаза, психологического и субъективного статуса пациента
- Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда
- Сравнительный анализ эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
Важными проблемами восстановительной медицины является научное обоснование и разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий использования лечебных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов профессиональной деятельности. В настоящее время ведущим направлений научно-практической деятельности признается создание на основе современных диагностических технологий индивидуальных программ оздоровительных мероприятий и медицинской реабилитации в соответствии с принципом персонализации, определяющим показания для дифференцированного применения реабилитации и включающим различные математические способы оценки информативности исходных показателей состояния здоровья (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории-этапы и направления развития // Вестник восстановительной медицины.2008.№3.С.7-13; Бобровницкий И.П., Василенко А.М. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине//Вестник восстановительной медицины.2013.№1.С.2-6; Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации (методическое пособие для врачей,часть1. Терапевтические и инфекционные заболевания (под редакцией А.Л.Ракова, А.М.Щеголькова.М.: ГВМУ.2004.192с.)
Сохранение профессиональной надежности операторов зрительного профиля представляется актуальной проблемой, имеющей важное медицинское и народно-хозяйственное значение. В литературе накоплен определенный объем исследований, направленных на диагностику и коррекцию нарушений зрительной адаптации лиц зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности, указывающий в целом на возникновение объективных (аккомодационных) и субъективных нарушений (Розенблюм Ю.З. Пути развития офтальмоэргономики //Медицина труда и промышленная экология.2002.Т.1,№6.С. 1-5; Тарутта Е.П. Дальнейшее развитие патогенетически обоснованной системы диагностики, прогнозирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии // Рефракционные и глазодвигательные нарушения (труды международной конференции).М.2007.С. 163-167; Овечкин И.Г., Рагимова Н Р. Научное обоснование комплексной коррекции компьютерного зрительного синдрома в соответствии с базовыми положениями концепции «охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации //Вестник восстановительной медицины.2010.№6.С.2-4).
Все более актуальными признаются расстройства психологической адаптации, связанные со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями окружающей социальной среды (Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование.2008.№9.С.12-18.). При этом рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которые могут оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. Следует выделить также актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс (МКБ-10, F-43.2), так как данные нарушения возникают у практически здоровых людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, ведущим фактором риска которых признаются условия профессиональной деятельности (Сыркин, Л.Д., Шакула А.В., Юдин В.Е. Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья // Вестник восстановительной медицины.2011.№1.С.24-27).
Проведенный анализ литературы указывает на следующие принципиальные особенности ранее проведенных исследований по проблеме функциональной диагностики и медицинской реабилитации операторов зрительного профиля:
исследование уровня психологической дезадаптации оценивалось, как правило, у пациентов с соматической патологией или после стрессовых нагрузок, не связанных с интенсивной зрительной деятельностью (Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ // Актуальные вопросы восстановительной медицины.2004.№ 2.С.17-19);
присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие аккомодационные нарушения как функциональный показатель общего состояния организма, что связывается с отсутствием до недавнего времени объективных методов исследования аккомодационной функции глаза (Аккомодация: руководство для врачей (под ред. Л.А. Катаргиной).М.:Апрель.2012.136с).
оценка нарушений зрительной адаптации операторов зрительного профиля основывалась преимущественно на обследовании пациентов с рефракционной патологией, которая оказывает принципиальное влияние на состояние аккомодации как ведущей системы глаза у данного контингента операторов (Аветисов С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений//Вестник офтальмологии.2006.№1.С.3-8);
известны лишь единичные исследования, оценивающие влияние традиционных для восстановительной физических факторов на состояние аккомодационной системы глаза и субъективный статус (Кожухов А.А., Абрамов С.И. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с аномалиями рефракции // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.2008.Т.3, №1.С.128-129).
Таким образом, проблема диагностики и медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации требует своего решения на основе современных методов объективной диагностики и эффективных направлений восстановительного лечения функциональных аккомодационных и субъективных нарушений. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и нормативно – организационного планов.
Цель работы
Научное обоснование и разработка комплексной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации на основе дифференцированного подхода к выбору методов диагностики и коррекции.
Основные задачи работы:
-
Исследовать частоту возникновения и характерные проявления расстройств психологической и зрительной адаптации у операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения.
-
Изучить основные закономерности нарушений аккомодационного аппарата операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации с учетом оценки динамики качества выполнения моделируемой визуальной деятельности.
-
Разработать математическую модель зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений, возникающих у операторов зрительного профиля в процессе профессиональной деятельности.
-
Провести сравнительную клинико-функциональную оценку эффективности применения специфических (комплексное воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии) и неспецифических (краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника, массаж, гальванизация шейно-воротниковой зоны и др.) физиотерапевтических и реабилитационных технологий.
-
Обосновать комплексную методику медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов лечения и персонализации проведения восстановительных мероприятий.
-
Провести комплексную оценку эффективности персонализированной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации в зависимости от выявленных информативных клинико-адаптационных показателей состояния организма и зрительного анализатора, функциональных показателей аккомодационной системы и параметров субъективного статуса.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Профессиональная деятельность операторов зрительного профиля является фактором риска развития психологической и зрительной дезадаптации, что подтверждается субъективными проявлениями синдрома хронической усталости, астенопией, ухудшением «качества жизни», объективными клиническими нарушениями, связанными с аккомодационной системой глаза и выраженным снижением уровня зрительной работоспособности при выполнении моделируемой визуальной деятельности в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации.
-
Разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической и зрительной адаптации у операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения, основанная на следующих информативных показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии, «качество зрительной жизни», показатели объективной аккомодографии (коэффициенты аккомодационного ответа, микрофлюктуаций и роста аккомодограммы), уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации.
-
Наиболее эффективными методами физической реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации являются стимулирующие (комбинированное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии), тонизирующие (массаж, гальванизация шейно-воротниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия) и психорелаксирующие (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением) методы. В качестве резервных целесообразно применять седативные (хвойные ванны), в качестве дополнительных – психостимулирующие (кислородные ванны) методы.
-
Разработана (на основе синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения и принципа персонализированной восстановительной медицины) комплексная методика медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, которая обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и повышение качества жизни.
Научная новизна работы
Впервые в практике восстановительной медицины разработана комплексная система мероприятий по медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями.
По данным диспансерного наблюдения установлена частота возникновения признаков психологической дезадаптации у операторов зрительного профиля в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 29,6±1,6 лет), которая составляет 37,9% (20,7% случаев - слабо выраженные признаки, 17,2% - умеренно выраженные).
Установлено, что в группе операторов зрительного профиля с явлениями психологической дезадаптации отмечается увеличение выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости и в 4,1-4,8 раза (p<0,001), снижение «качества жизни» (на 11,4%, p<0,01), субъективного психофизиологического статуса (на 9,1%, p<0,05), а также объективных параметров аккомодационной системы глаза, характеризующих аккомодационный ответ (на 69,2%-81,3%, p<0,05) и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, p<0,05), по сравнению с пациентами, не имеющими психологической дезадаптации.
Разработана математическая модель аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения с уровнем статистической достоверности 92,9%.
Доказано ухудшение (до 62% от исходной, p<0,001) зрительной работоспособности при оптическом моделировании аккомодационных нарушений в условиях дефицита времени и (или) ухудшении яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации.
Определены следующие наиболее эффективные методы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации - воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии, аудиовизуальная стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением), краниальная остеопатическая терапия и тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, которые позволяют повысить интегральный показатель эффективности медицинской реабилитации на 18,4%-26,2% (p<0,05).
Доказана эффективность разработанной (с учетом принципов персонализации и синдромо-патогенетического применения физических методов лечения) комплексной методики медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, что подтверждается статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (на 34,2% - 40,1%, p<0,05), улучшение показателей субъективного статуса (на 29,5-46,6%, p<0,05) и параметров аккомодационной системы глаза (на 19,2-41,7%, p<0,05), а также повышением качества жизни (на 7,1-9,2%, p<0,05).
Теоретическая значимость работы
Впервые обоснованы базовые понятия медицинской реабилитации («реабилитационный диагноз», «реабилитационная цель», «реабилитационный потенциал») для операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации, не имеющих сопутствующей патологии органа зрения.
Впервые в практике восстановительной медицины выполнена сравнительная оценка эффективности применения различных физических методов медицинской реабилитации (психостимулирующей, тонизирующей, седативной и психорелаксирующей направленности) по показателям объективной аккомодографии, определяющим основные механизмы положительного воздействия на аккомодационную систему глаза.
Обоснована теоретическая модель влияния интенсивного зрительно-напряженного труда на аккомодационную систему глаза, а также психологический и субъективный статус операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения.
Практическая значимость работы
Разработаны организационно-методические рекомендации по функционированию комплексной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями. Подготовлены и внедрены на федеральном уровне учебно-методические пособия и программы повышения квалификации врачей по медицинской реабилитации.
Методология и методы исследования
В работе применялся комплексный подход к оценке функционального состояния операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, основанный на исследовании клинико-адаптационных показателей состояния организма, базовых показателей зрительной системы (в том числе объективных параметров аккомодации), а также субъективного статуса. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации осуществлялось на основании функционального подхода к применению медицинских технологий восстановительной медицины, синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, принципа комплексного лечения физическими факторами и принципа персонализированной восстановительной медицины.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (618 пациентов, 1144 комплексных обследований), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций, стандартного и пошагового дискриминантного анализов.
Внедрение работы
Результаты работы включены в следующие нормативные и организационно-методические документы, реализованные на федеральном уровне:
Методы сохранения и повышения зрительных возможностей в процессе тренировок и в бытовых условиях (памятка для пациента, Москва, ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, 2011 г.).
Медико-психологическое обеспечение функциональной надежности военнослужащих специальных подразделений (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.).
Организация и содержание психотерапии в военно-медицинских учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.).
Стандарт оформления истории болезни (методические рекомендации для врачей, Москва, Филиал №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», 2012 г.).
Материалы диссертации используются в рамках сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», а также внедрены в клиническую практику ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и Центра медицинской реабилитации филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского Минобороны России».
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: международном симпозиуме «Активное долголетие и качество жизни» (Маврикий, 2011); XVII международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии (Рекъявик,2012); межрегиональной научно-практической конференции «Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2012); V и VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012,2013); научно-практической конференции «Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России» (Московская обл., п.Архангельское, 2013); YI международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013).
Диссертация апробирована на научно-методическом совете ФГБУ «РНЦ МР и К» 26.12.2013 г.
Материалы диссертации опубликованы в 49 научных работах, в том числе 19 статьях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 348 источников, из которых 300 отечественных авторов и 48 иностранных.
Нарушения психологической адаптации и профессиональная деятельность
В настоящее время во всех областях промышленного производства отмечается нарастающая тенденция к существенному увеличению объема и интенсивности зрительной деятельности. Практическая необходимость сохранения высокого уровня зрительной работоспособности, связанная с рядом факторов (ответственность за конечный результат, дефицит времени, карьерный рост и т.д.), обуславливает стремление лиц зрительно-напряженного труда «любой ценой» выполнить поставленную задачу без учета возможных медицинских последствий со стороны различных систем организма (в первую очередь, зрительной), что, в конечном счете, приводит к развитию первичных функциональных и в последующем стойких нарушений, оказывающих негативное влияние на работоспособность и профессиональной долголетие. Важно подчеркнуть, что до настоящего времени проблема медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда рассматривалась преимущественно врачами-офтальмологами на основании различных методов физиотерапевтического воздействия, что могло служить предметом отдельных монографических исследований [5,45,280]. В тоже время представляется достаточно очевидным системный характер неблагоприятного воздействия интенсивной зрительной деятельности, что, в соответствии с базовыми положениями рефлексивных технологий в медико-психологической реабилитации [186,201,264] определяет и разнонаправленные методы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда.
Профессиональную зрительную деятельность человека-оператора в современных условиях характеризуют следующие особенности. Во-первых, профессиональную деятельность можно характеризовать, как зрительно-напряженный труд на близком расстоянии. Многочисленные исследования свидетельствуют, что зрительная работоспособность и зрительное утомление операторов, выполняющих работы на близком расстоянии тесно связаны с состоянием их аккомодации и конвергенции. Исходя из этого, закономерно предположить, что деятельность рассматриваемой группы операторов сопровождается развитием утомления аккомодативно-конвергентной системы органа зрения, т.е. «мышечным» утомлением зрительной системы. Во-вторых, зрительная деятельность происходит в неоптимальных условиях внешней световой среды. Указанные положения могут являться причиной развития утомления в рецепторных механизмах и структурах первичного анализа (на уровне обработки сигнала в сетчатке), т.е. «сенсорного» (нервно-рецепторного) утомления зрительного анализатора. В-третьих, профессиональная зрительная деятельность может сопровождаться сложностью информационного компонента, выраженностью гностических составляющих зрительно-перцептивной деятельности. Это определяется объемом представляемой информации, количеством параметров, скоростью предъявления и т.д. Все это может вызывать изменения функционального состояния анализатора, утомление в механизмах центрального анализа и переработки зрительной информации, т.е. «центрального» (психического) утомления зрительной системы. В-четвертых, применительно к ряду профессий собственно внешние условия деятельности оказывают существенное влияние на работоспособность человека-оператора. Снижению работоспособности данной категории операторов способствуют неблагоприятные параметры микроклимата, газового состава и скорости движения воздуха, значительные перепады температуры. Указанный аспект рассматриваемой проблемы тесно связан с особенностями развития общего утомления. Перенапряжение функциональных систем, обеспечивающих длительное поддержание сосредоточенного внимания, может быть одним из существенных факторов риска выраженного снижения работоспособности и возникновения невротических состояний у лиц, занятых этим трудом. При этом взаимоотношение развивающихся в процессе деятельности общего и зрительного утомления является важным звеном, определяющим как функциональное состояние самого зрительного анализатора, так и общее функциональное состояние организма. И, наконец, в-пятых, профессиональная деятельность человека-оператора в современных условиях несомненно связана с возникновением стрессовых состояния. Таким образом, рассматривая различные профессиональные аспекты деятельности человека-оператора зрительного профиля, следует подчеркнуть, что качество и надежность выполняемой зрительной работы определяется следующими основными факторами: условиями световой среды и собственно деятельности, а также уровнями функционального состояния зрительного анализатора, общей работоспособности и психологической адаптации [16,21,53,54,61,67,105,142,144,151,153,250,336].
Следует подчеркнуть, что на современном этапе развития производства ведущее место в структуре зрительно-напряженного труда придается профессиональной деятельности с электронными системами отображения информации, в том числе с персональными компьютерами. В это связи многие авторы отмечают следующие принципиальным особенностям изображения на экране видеотерминала от традиционного печатного текста [211,303,308,317,328]: - изображение на экране является самосветящимся, тогда как печатный текст воспринимается только в отраженном свете; - изображение на экране формируется дискретными точками или линиями растра, тогда как печатные знаки образованы непрерывными линиями; - значение яркости изображения на экране подвержено колебаниям внутри одного символа (знака); - изображение на экране характеризуется периодическим мерцанием, основной временной характеристикой которого является скорость регенерации, выражаемая в герцах.
Указанные особенности являются «нетрадиционными» для зрения, что позволяет рассматривать их в качестве медико-технических факторов риска развития зрительных нарушений. С другой стороны, исследования, выполненные в начале настоящего века, указывают на то, что ведущим локализационным признаком зрительной усталости при работе с ПК является сенсорное (нейрорецепторное) утомление, развивающееся в рецепторах сетчатой оболочки глаза [141,320]. Именно такой подход, основанный на пороговом методе определения яркостной чувствительности, позволил определить ведущий локализационный признак астенопии, связанный с сенсорным отделом зрительного анализатора, что в целом определяет взаимосвязь данных нарушений с общим утомлением и, соответственно, определяет практическую целесообразность применения неспецифических (не связанных непосредственно со зрением) методов медицинской реабилитации. Необходимо также подчеркнуть возможное неблагоприятное влияние на уровень функционального состояния зрительного анализатора даже парциальной недостаточности зрительной системы, связанной, как правило, с рефракционной патологией (слабые величины аномалий рефракции и астигматизма). Проведенные ранее исследования убедительно доказывают, что у пациентов зрительно-напряженного труда с данными нарушениями отмечается снижение контрастной чувствительности и аккомодационного ответа, а также повышение оптических аберраций, что в целом сопровождается ухудшением остроты зрения некорригированной остроты зрения вдаль, возникновением характерных астенопических жалоб и повышением чувствительности органа зрения к длительной зрительной нагрузке.
Методики комплексного обследования аккомодационной системы глаза, психологического и субъективного статуса пациента
В качестве базового метода медико-психологического обследования, направленного на определение уровня психологической дезадаптации пациента, применялся тест СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) [37,75,76,77,78]. Исследование выполнялось с использованием специальной компьютерной программы, разработанной научно-медицинским центром «Радикс» (2005 год). Бланки тестовых обследований представлены в приложении А. Тест СМОЛ состоит из 71 утверждения и позволяет объективно оценивать особенности психологического статуса по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические, депрессивные, истерические, параноидные, психастенические, шизоидные, гипоманиакальные. Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования. Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения. Поскольку измерение проводится одновременно по всем используемым шкалам, применение Т-баллов позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. В соответствии с апробированным в литературе алгоритмом прежде всего оценивается достоверность результатов тестирования. При повышении показателей по любой из оценочных шкал (L, F, K) выше 70 Т-баллов, результаты тестирования считаются недостоверными и для дальнейшей интерпретации не используются. В остальных случаях результаты тестирования признаются достоверными и используются для дальнейшего анализа. Выделяются следующие критерии оценки уровня психологической адаптации: 1) если показатели по всем клиническим шкалам СМОЛ находятся в диапазоне 46-55 Т-баллов, признаки психологической дезадаптации отсутствуют; 2) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 56-65 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 36-45 Т-баллов (но ни один из показателей по другим клиническим шкалам не превышает 65 Т-баллов), это свидетельствует о слабо выраженном нарушении психологической адаптации; 3) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 66-75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 26-35 Т-баллов (но ни один из показателей не превышает 75), это свидетельствует об умеренно выраженной психологической дезадаптации; 4) повышение по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 75 Т-баллов и/или снижение показателя по 9-й шкале ниже 26 Т-баллов отражает выраженное нарушение психологической адаптации.
Исследований субъективного статуса пациента выполнялось с использованием следующих апробированных в литературе опросников.
Методика оценки «качества зрительной жизни» (КЗЖ, приложение Б). Анкета включала в себя 25 вопросов, количественно оценивающих выраженность основных жалоб на зрение, а также профессиональные и бытовые аспекты зрительной деятельности обследуемого. Каждый из ответов анкеты имел свой весовой коэффициент в общей оценки КЗЖ, который определялся на основании специального экспертного опроса 30 высококвалифицированных врачей-офтальмологов и оптометристов. При этом каждый ответ представленной анкеты имел бальную оценку (количественная оценка не представлена в связи с патентованием методики). Общая сумма баллов при «идеальном качестве зрительной жизни» составляет 224 [45,153].
При заполнении анкеты пациенту предлагалось оценить выраженность жалоб на зрение по 10-бальной шкале, где: 0 баллов – жалобы отсутствуют; 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома. После заполнения анкеты рассчитывался коэффициент выраженности астенопии (КВА), как суммарная выраженность синдрома по всем предлагаемым симптомам (таким образом, минимальная выраженность КВА составляла 0 баллов, максимальная – 100 баллов). 3.Методика оценки субъективных симптомов синдрома хронической усталости
Оригинальный опросник был разработан в целях оценки взаимосвязи между субъективными проявлениями синдрома хронической усталости и синдрома зрительной астенопии. Опросник был разработан в соответствии с классическим «критериями Холмса и Каплана» [цит. по 21] и представлен в приложении Г.
Субъективная оценка психофизиологического статуса выполнялась на основании анонимного анкетного опросника, разработанного и успешно примененного в целях психофизиологического отбора космонавтов [79]. Указанная анкета включала в себя самооценку (по 10-бальной шкале) профессионально значимых психофизиологических качеств с учетом их весовых соотношений в общей (интегральной) субъективной психофизиологической оценке (приложение Д).
Методика оценки вегетативного статуса пациента Диагностика функциональных нарушений со стороны вегетативной нервной системы выполнялась на основе опросника А.М.Вейна [41], представляющего собой детальную характеристику жалоб, характерных для вегетативных нарушений. Оценка вегетативного тонуса производится по ряду функциональных систем с подсчетом интегральных показателей симпатического и парасимпатического тонуса и индексов вегетативной регуляции высшей нервной деятельности. При этом преобладание в структуре суммарного симпатического или парасимпатического тонуса проявлений со стороны высшей нервной деятельности расценивается как свидетельство функционального, психогенного генеза данных нарушений. Опросник представлен в приложении Е.
Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда
Полученные данные свидетельствуют об определенных закономерностях динамики зрительной работоспособности, проявляющиеся при изменении всех исследуемых показателей. В меньшей степени указанная динамика проявляется при изменении яркостных показателей, в данных условиях зрительная работоспособность снижается (по средним показателям) максимально на 12,3%. Изменение временных параметров предъявления информации сопровождается снижением зрительной работоспособности (по средним показателям) максимально на 14,3%. Максимальное снижение зрительной работоспособности (на 37,5%) отмечается при изменении оптической нагрузки, при этом оптическая нагрузка в +0,25-+0,75 дптр не оказывает существенного влияния на уровень зрительной работоспособности. Усиление оптической нагрузки до 1,0 приводит к статистически значимым изменениям вероятности безошибочного считывания предъявляемой информации в среднем с 94,8%-99,5% до 83,4%. Наиболее выраженные изменения отмечаются при «шаге» плюсовой оптической нагрузки с 1,0 до 1,25 дптр, при котором зрительная работоспособность ухудшается до 67,3%, дальнейшее усиление оптической нагрузки снижало зрительную работоспособность лишь на 5,3%. Таким образом, «точкой перегиба» оптической нагрузки согласно полученным данным является величина, равная +1,0 дптр. Данное положение убедительно подтверждается статистической величиной средней ошибки средней (m), которая при величине оптической нагрузки в +1,25 дптр повысилась с 0,4-0,7 до 1,2, что свидетельствует о наличии грубых ошибок при выполнении зрительной задачи. При этом важно отметить, что следующим (после оптической нагрузки) по значимости фактором снижения зрительной работоспособности является время предъявления информации. В общем плане необходимо выделить следующую выявленную закономерность - чем меньше времени на выполнение задания или ухудшение условий наблюдения, тем требуется меньшая оптическая нагрузка для достоверного снижения качества деятельности по сравнению с предыдущем уровнем исследования.
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что «критические» величины плюсовой оптической нагрузки (+0,75-+1,0 дптр), при которых возникает существенное снижение зрительной работоспособности по сравнению с предыдущим «плюсовым шагом» в целом соответствуют величине «ложной» близорукости (0,5-1,0 дптр) при возникновении дисфункции аккомодации. Безусловно, полученные данные не следует воспринимать как абсолютный аналог аккомодационно-рефракционных изменений, которые могут возникать у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптацией и сопутствующими нарушениями аккомодационного аппарата. показания к проведению коррекции в силу моделирования астигматизма, В тоже время особенно важно подчеркнуть, что полученные результаты свидетельствуют в целом о снижении качества зрительной деятельности и появлению грубых ошибок в условиях дефицита времени или ухудшения визуальных параметров предъявляемой информации. Последнее положение требует отдельного обсуждения. Анализ литературных данных указывает, что причиной многих ошибочных действий и отказов техники в операторской деятельности являются нарушения информационного взаимодействия в системе «человек–машина». При этом факторы сложности, ответственности, опасности операторской деятельности обусловливают возникновение напряженности и стресса, которые, в свою очередь, становятся причинами появления ошибок, аварий или катастроф. В общем плане по критерию интенсивности воздействия факторов выделяют следующие виды рабочей среды: комфортная, обеспечивающая нормальное самочувствие и оптимальную динамику работоспособности человека-оператора; относительно дискомфортная, вызывающая неприятные субъективные ощущения и изменения функционального состояния и уровня работоспособности к концу рабочего дня; экстремальная, вызывающая выраженные функциональные изменения (не ведущие к патологии) и снижение работоспособности; сверхэкстремальная, вызывающая патологические нарушения в организме и резкое падение работоспособности (или отказ от работы). Функциональное состояние и уровень работоспособности зависят от длительности воздействия неблагоприятных факторов среды и степени развития компенсаторно-приспособительных возможностей, позволяющих человеку защищаться от этих факторов. Интенсивность воздействия факторов внешней среды на деятельность человека-оператора зависит также от уровня его профессиональной подготовки и характера трудовых задач. Факторы рабочей среды могут оказывать не только косвенное влияние на эффективность операторской деятельности, изменяя функциональное состояние и уровень работоспособности человека-оператора, но и прямое воздействие на трудовой процесс в качестве помех для решения задач (шум, нарушение освещенности, дефицит времени и др.). В этой связи было отмечено, что объективное отсутствие регулятивной информации, связанное с подпороговым характером ее подачи, недостатками в обратной связи для регуляции процессов управления или слабой дифференциацией между параметрами различных сигналов практически всегда ведет к нарушениям в результате соответствующей деятельности. Иными словами, широко распространен класс причин ошибок и последующей напряженности, связанный с неиспользованием объективно предложенной информации, что проявляется в невосприятии актуально важных информационных параметров в виду маскировки сигнала, отвлечении внимания (воздействие доминирующих раздражителей), превышении значений пропускной способности приема информации или непреднамеренном пропуске сигналов [6,25,32,111].
Преломляя изложенные положения к полученным в работе результатам, следует подчеркнуть, что в условиях моделирования дефицита времени или ухудшения визуальных характеристик предъявляемой информации наличие аккомодационно-рефракционных нарушений, связанных с психологической дезадаптацией человека-оператора, может вызывать существенные затруднения в выполнении зрительной работы. Исходя из этого, операторская деятельность у лиц с рассматриваемыми нарушениями, связанная с высокой ответственностью за принятие решения в условиях дефицита времени (к примеру, диспетчеры авиационного движения, водители и т.д.), может сопровождаться выраженным перенапряжением зрительного анализатора, повышением психоэмоциональной напряженности, что, в конечном счете, может привести к срыву или отказу от выполнения профессиональных зрительных задач.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии какой-либо значимой динамики исследуемых показателей, что подтверждается изменением объективных показателей 2,5-4,5%, субъективных – в пределах 1,3-4,4%, что согласно методическим основам исследования данных величин соответствует погрешности измерения. Таким образом, пассивный отдых практически не оказывает положительного воздействия на показатели, отражающие уровень психологической дезадаптации пациентов зрительно-напряженного труда. Результаты комплексного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения представлены в таблице 10 и на рисунках 16,17. Полученные данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых (от p 0,05 до p 0,01) изменениях всех исследуемых показателей, при этом положительная динамика выражалась в пределах 7,7-36,7% от исходной. Данные объективной аккомодографии иллюстрируются значительным снижением коэффициентов разброса аккомодационного ответа и микрофлюктуаций. Наряду с этим, отмечается снижение (на 7,4%) показателя КМФ (присутствие палитры аккомодограммы после лечения только зеленого и желтого цветов), что свидетельствует о стабилизационном характере воздействия физического фактора на аккомодационную мышцу глаза.
Сравнительный анализ эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации
Следует отметить предлагаемую нами интерпретацию базовых положений медицинской реабилитации применительно к пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации.
Реабилитационный диагноз – расстройства психологической адаптации (слабо или умеренно выраженные), возникшие вследствие зрительно-напряженной нагрузки, проявляющиеся астенопией и (или) хронической усталостью и (или) нарушениями аккомодации. При этом с позиций действующей международной классификации болезней (МКБ-10) данное состояние соответствует двум позициям - расстройства приспособительных реакций (или расстройства реакций адаптации), трактующиеся как «…состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступков, возникающих в период к значительному изменению жизни или стрессовому событию…» (рубрика F-43.2) и (или) нарушения аккомодации в виде спазма или пареза (раздел Н 52.5). Реабилитационная цель – снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза, повышение качества жизни.
Реабилитационный потенциал определяется, исходя из основных показателей исходного функционального состояния организма - уровня психологической адаптации, состояния субъективного статуса и объективных параметров аккомодации. В этой связи применительно к рассматриваемому контингенту пациентов зрительно-напряженного труда важно подчеркнуть практическую необходимость выполнения в процессе повседневной деятельности комплекса общепринятых профилактических мероприятий (нормализация световой среды на рабочих местах, соблюдение режимов труда и отдыха, ограничение бытовой зрительной нагрузки, профилактическое применение пищенутрицевтической коррекции и др.), которые могут быть рассмотрены в качестве поддерживающей терапии в период между курсами медицинской реабилитации.
Применительно к действующим этапам медицинской реабилитации (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно), следует подчеркнуть, что предлагаемая нами система реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации может быть реализована практически на любом из реабилитационных этапов с учетом оснащенности медицинского учреждения необходимого реабилитационного оборудования и временных возможностей пациента по проведению двух-трех недельного курса медицинской реабилитации.
Результаты комплексной оценки практического применения пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации разработанного комплекса мероприятий показали высокую эффективность медицинской реабилитации, что проявляется существенным, статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (на 34,2% - 40,1%, p 0,05 при исходных умеренно и слабо выраженных признаках соответственно) и подтверждается повышением «качества жизни» и выраженной положительной динамикой показателей объективного аккомодографического обследования.
В перспективном плане, следует, на наш взгляд, подчеркнуть три основных направления научных исследований. Первое связано с имеющейся тенденцией к методологии медицинской реабилитации на основании функционального подхода, определяющего назначение сбалансированных курсов лечения в зависимости от течения заболевания, последовательности развития или ликвидации патологического процесса, особенно при пролонгированной реабилитации. Применительно к рассматриваемому контингенту пациентов зрительно-напряженного труда, важно отметить перспективность определения конкретных функционально-сочетанных диагнозов, позволяющих персонализированно определять базовые методы медицинской реабилитации. Второе положение определяется необходимостью дополнительного рассмотрения пациентов с рефракционной патологией органа зрения в сочетании с расстройствами психологической адаптации. По нашему прогнозу, принципиальные положения разработанной системы мероприятий не претерпят существенных изменений, однако в этом случае потребуются более «жесткие» требования к выбору физических методов воздействия, учитывающие воздействие на сетчатую оболочку глаза. Третье направление может быть связано с более широкой и всесторонней оценкой явлений психологической дезадаптации пациента в клинической практике и, особенно, в рамках диспансерного обследования специалистов, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными или экстремальными ситуациями. В соответствии с полученными в настоящей работе результатами возникновение психологической дезадаптации представляется достаточно закономерной реакцией на условия и характер собственно профессиональной деятельности, что, в свою очередь, определяет актуальность рассмотрения предлагаемых направлений медицинской реабилитации. В этой связи следует подчеркнуть актуальность продолжения исследований, основанных на деятельностном подходе, учитывающим влияние уровня психологической дезадаптации на уровень общей работоспособности, а также эффективность проводимой медицинской реабилитации с позиций сохранения профессиональной надежности и профессионального долголетия. Подводя итог, необходимо отметить, что разработанная на основе синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения и принципа персонализированной восстановительной медицины комплексная методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации в полном объеме обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и повышение качества жизни.
