Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 12
Классификация 13
Когнитивная психотерапия 18
Рациональная психотерапия 34
Частные вопросы психотерапии при личностных расстройствах 36
Некоторые вопросы организации психотерапевтической реабилитации больных с личностными расстройствами 43
Глава 2 Материал, методы исследования и лечения
2.1. Характеристика материала исследования 47
2.2. Методы исследования 51
2.3. Методы лечения 57
2.4. Критерии эффективности лечения 63
2.5. Методы статистической обработки 68
Глава 3. Клинико-динамическая характеристика личностных расстройств 75
Выводы 120
Глава 4 Оценка эффективности реабилитационных программ 123
4.1. Результаты реабилитационных мероприятий методами когнитивной,
рациональной и смешанной (когнитивной и рациональной) психотерапии 123
4.1.1. Результаты реабилитационных мероприятий методами когнитивной психотерапии (КП) 123
4.1.2. Результаты реабилитационных мероприятий методами рациональной психотерапии (РП) 133
4.1.3. Результаты реабилитационных мероприятий методами когнитивно- поведенческой и рациональной психотерапии (КП+РП) 143
Выводы 153
4.2 Сравнение эффективности реабилитационных мероприятий 156
4.2.1 По шкале субъективно переживаемого психического дискомфорта 156
4.2.2. По уровню мотивации пациентов к прохождению коррекционной программы 157
4.2.3. По уровню остроты выраженности симптомов личностного расстройства (конструкт шкалы Глобального клинического впечатления) 158
4.2.4. По индексу Сишора 159
4.2.5 Оценка эффективности реабилитационных мероприятий с поведенческими программами и без них 160
Выводы 163
4.3. Результаты реабилитационных мероприятий у больных с разными формами личностных расстройств 164
4.3.1 Параноидное расстройство личности 164
4.3.2. Шизоидное расстройство личности 166
4.3.3 Диссоциальное расстройство личности 168
4.3.4. Импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности 170
4.3.5. Пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности 172
4.3. 6. Истерическое расстройство личности 174
4.3. 7. Обсессивно- компульсивное расстройство личности 176
4.3.8. Тревожное расстройство личности 178
4.3. 9. Зависимое расстройство личности 180
4.3.10. Сравнительная характеристика групп по нозологическим категориям 182
Выводы 187
Глава 5 Предикторы эффективности и некоторые дополнительные аспекты реабилитационных мероприятий у пациентов с личностными расстройствами 188
5.1 Предикторы эффективности 188
5.2. Групповые и индивидуальные программы 198
5.3. Online возможности 204
Заключение 211
Выводы 241 Практические рекомендации 243 Список использованных сокращений 244
Список использованной литературы 245 Приложение 273
- Частные вопросы психотерапии при личностных расстройствах
- Критерии эффективности лечения
- Результаты реабилитационных мероприятий методами когнитивной психотерапии (КП)
- Результаты реабилитационных мероприятий у больных с разными формами личностных расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность личностных расстройств, как преимущественной причины психической дезадаптации в популяции составляет по разным данным от 10 до 12 %. Столь высокие показатели вносят несомненный вклад в общую заболеваемость населения и требуют проведения целого комплекса реабилитационных мероприятий (Н.А.Агаджанян, 2011).
Существенным аспектом реабилитации таких пациентов, помимо комплексности воздействия, является психосоциальная направленность осуществляемых мероприятий (В.М. Боголюбов, 2007). В частности, хорошо известно, что срывы личностной адаптации затрудняют не только функционирование человека, но и снижают его стрессоустойчивость (Ю.А. Антропов, А.Ю. Антропов, Н.Г. Незнанов, 2010; А.Г. Гофман, 2010; А.И.Труханов, 2004), увеличивая риск социальной и психической дезадаптации. Создаются предпосылки к нарушениям взаимодействия с микросоциумом, истощению функциональных резервов психики вплоть до формирования суицидальной активности (А.Г.Амбрумова, 1980),.
В то же время, сегодня, существует много трудностей в практической реализации реабилитационных программ нацеленных на решение подобных проблем (И.П. Бобровницкий, В.К Фролков, 2008; О.В. Бойко, 2004; Л.П.Гримак, 2010).
Во-первых, классификация личностных расстройств достаточно условна (И.И. Хвостова, 2004; А.Б. Смулевич, 2003; Б.В. Шостакович, 2000), в принятой на сегодня МКБ-10 это положение оговаривается прямо, с указанием на культурную изменчивость диагностических подходов и ограниченность классификации типами и подтипами, частично совпадающими друг с другом. Подобные трудности испытывает классификация DSM и другие известные систематики.
Во-вторых, отсутствуют специализированные методы терапии. На сегодняшний день, очевидными с практической точки зрения, выглядят два подхода – фармакотерапевтический и психотерапевтический. Однако, фармакотерапия не способна влиять на саму личность и многообразие ее качеств. Это отображено, в частности, в рекомендациях Американской психиатрической ассоциации, где данное обстоятельство оговаривается прямо (Американская Психиатрическая Ассоциация, 2010). С другой стороны, существующие психотерапевтические подходы, в значительной мере, оказывающиеся полезными (G.J. Mozdzierz, P.R. Peluso, J. Lisiecki, 2009; M. Basseches, M.F. Mascolo, 2009; A.Bloomgarden, R.B. Mennuti R.B, 2009; N.A. Cummings, W.T. O’Donohue, 2008) в терапии данных расстройств, тоже имеют недостатки (Р.Д. Тукаев, 2008). Наиболее существенная из которых - проблема партнерства и приверженности больных лечению, недостаточно эффективно решаемая современными методами психотерапии (C. Robins, C. Koons, 2003).
В-третьих, очень распространена обремененность диагноза личностного расстройства сопутствующими нарушениями психического функционирования (С.И. Овчаренко, 2009; В.В. Горинов, 2008, В.Я. Семке, 2003; А.Б. Смулевич, 2003), соматическим неблагополучием (А.Б. Смулевич, 2005; 2008), органическими факторами травматического, инфекционного и токсического происхождения (Б.Н.Пивень, 2004; Н.Е.Буторина, 2002), а также иными формами сочетанной патологии (Б.Н. Пивень, 2002; 2003) и весьма распространенным употреблением психоактивных веществ (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010; И.В. Белокрылов, 2004; 2004). Все это требует проведения комплексных реабилитационных мероприятий, учитывающих разные аспекты психической деятельности таких пациентов (Н.А. Агаджанян, В.В. Уйба, М.П. Куликов, А.В. Кочетков, 2006; А.И. Труханов, 2004). Кроме того, динамика течения личностных расстройств (А.Б. Смулевич, 2004) может определяться не только внутренними, но и внешними факторами (Д.Г. Платонов, 2008).
В то же время, больные с личностной дезадаптацией нуждаются в реабилитационных программах учитывающих коррекцию психосоциальных аспектов функционирования больного, в значительной мере предопределяющих качество его жизни (В.М. Боголюбов, 2007; M.J. Scott, 2007; О.В. Бугрова, М.В. Галчина, Е.С. Еловикова, 2008; S.M. Freeman, B.A. Moore, A. Freeman, 2009; Американская Психиатрическая Ассоциация, 2010) и направленных на восстановление ресурсов личностной и социальной адаптации (Glen O. Gabbard, M.D., 1999; Ю.А. Александровский, 2010; Б.Д. Цыганков, 2011). К сожалению, в отечественном здравоохранении до сих пор существует приоритет психобиологического подхода (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010), пренебрегающего личностными и социально средовыми факторами, что безусловно снижает эффективность реабилитационных мероприятий (В.А. Матюхин, А.Н. Разумов, 1999; F. Perepletchikova, 2009).
В современной мировой практике психотерапия является наиболее востребованным методом восстановления функциональных резервов психической деятельности (S. Gibbon, C. Duggan,et all 2010; C. Binks, M. Fenton, et all 2009; В.М.Боголюбов 2010; Е.В. Юсан, 2005). Известно, что решение проблем личностной организации лежит именно в этой области коррекционных подходов. Наиболее разработанными и научно обоснованными из них принято считать рациональную и когнитивную психотерапию (N. Slee, MSc and N. Garnefski, 2009; М.В. Голубев, 2009). Особенностями данных методов являются четкий регламент, воспроизводимость основных процедур и наличие ясной структурной организации коррекционного процесса, что позволило многим авторам провести ряд рандомизированных исследований, удовлетворяющих критериям доказательной медицины и подтвердивших, по крайней мере, эффективность когнитивной психотерапии (A.B. Prevedini, G. Presti et all, 2011). В тоже время, доказательных исследований по эффективности реабилитационных, психотерапевтических мероприятий у больных с личностными расстройствами немного (BABCP, 2010; Б.Д. Карвасарский, 2006), как следствие не созданы обоснованные рекомендации по восстановительно-коррекционной работе при тех или иных личностных нарушениях.
Когнитивная психотерапия близка к рациональной психотерапии, предложенной еще в начале 20 века. Однако, рациональные подходы апеллируют преимущественно к логическим операциям, за счет чего можно ожидать их эффективности в коррекции личностных расстройств. Но, в существующей литературе не приводятся сколь либо убедительные исследования возможностей этого метода, что отчасти объясняется снижением его популярности в последние десятилетия и ориентацией большинства психотерапевтов на современные модели коррекции. При этом, сопоставимость эффектов рациональной и когнитивной психотерапии в соответствии с современными моделями дизайна исследований не проводилась. Большей частью по причинам методического характера (А.Б.Холмогорова и др., 2010). По крайней мере мы не нашли ни в русскоязычной ни в англоязычной литературе ни одного упоминания о подобных исследованиях и работ по оценке их сравнительной эффективности. Отсутствие подобных сведений создает значительные трудности в выборе методов реабилитации больных и создает предпосылки для стихийной эклектики в построении реабилитационных программ.
Цель исследования. Разработать систему психологической реабилитации больных с личностными расстройствами на основе методов когнитивной, рациональной и комбинированной (когнитивной и рациональной) психотерапии.
Задачи исследования.
1. Провести исследование уровня мотивации пациентов с личностными расстройствами к прохождению реабилитационных программ и предложить рекомендации по предотвращению отказов пациентов от участия в них;
2. Оценить эффективность реабилитационных программ когнитивной направленности у больных с личностными расстройствами;
3. Оценить эффективность программ реабилитации, строящихся на основе методов рациональной психотерапии, у больных с личностными расстройствами;
4. Провести изучение эффективности программ реабилитации, построенных на комбинированной психотерапии, включающей методы когнитивного и рационального подходов у больных с личностными расстройствами;
5. Осуществить оценку эффективности индивидуальных, групповых и виртуальных способов проведения психотерапии у больных с личностными расстройствами;
6. Изучить предикторы эффективности реабилитационных программ, использующих методы когнитивной и рациональной психотерапии, у больных с личностными расстройствами и на основе полученных данных разработать показания к их проведению, выработать организационные предложения.
Научная новизна исследования
Впервые на основе рандомизированных лонгитюдных исследований получены доказательства медицинской эффективности психологической реабилитации, основанных на использовании когнитивной психотерапии у больных с установленным диагнозом личностного расстройства.
Впервые проведено исследование эффективности рациональной психотерапии в реабилитации больных с личностными расстройствами и установлено, что комбинирование методов когнитивной психотерапии и методов рациональной психотерапии позволяет достигать достоверно лучших результатов по нескольким параметрам состояния здоровья, чем в случае применения только рациональной или только когнитивной психотерапии.
Установлено, что поведенческие программы, ориентированные на формирование адаптивных навыков деятельности больного, играют очень важную роль в процессе реабилитации.
Результаты исследования свидетельствуют, что эффективность когнитивной и рациональной психотерапии примерно одинакова по целому ряду параметров.
Впервые выявлено, что пациенты испытывают значительный дефицит мотивации к прохождению терапии. Особо остро эта проблема встает в диапазоне со 2 до конца 3 месяца осуществления реабилитационных программ, вне зависимости от того какие методы применяются – когнитивной, рациональной или комбинированной психотерапии. Установлено, что наиболее выраженные проблемы взаимодействия и дефицит мотивации имеют пациенты с установленным диагнозом диссоциальное расстройство личности.
Впервые проведена оценка влияния целого ряда организационных факторов на качество реабилитационных мероприятий. Так, установлено, что предпочтение индивидуальной или групповой форм психотерапии не сказывается сколь либо существенным образом на качестве реабилитации, а среди разнообразия виртуальных форм консультирования наиболее предпочитаемой оказалась электронная почта.
Идентифицированы ранее не указывавшиеся предикторы эффективности когнитивной, рациональной и комбинированной психотерапии. Среди них: возраст, уровень образования, выраженность симптомов личностного расстройства, наличие семьи, сопутствующая патология со стороны внутренних органов, экзогенные воздействия, повторные суицидальные попытки.
Практическая значимость
На основе полученных данных разработаны критерии предпочтительного использования программ построенных на когнитивной, рациональной или комбинированной психотерапии в зависимости от целей реабилитационных мероприятий.
Выявленные предикторы эффективности программ реабилитации могут применяться в системах прогнозирования успешности реабилитации на этапах, предваряющих осуществление реабилитационных мероприятий, и в процессе их реализации.
Разработаны практические рекомендации по наиболее эффективной тактике осуществления реабилитационных мероприятий. Выработаны рекомендации по осуществлению индивидуальных и групповых форм работы у пациентов с личностными расстройствами. На основе результатов оценки популярности разных вариантов виртуального консультирования предложены оптимальные форматы виртуальной поддержки пациентов с личностными расстройствами.
Разработанные реабилитационные стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность реабилитации больных с личностными расстройствами.
Частные вопросы психотерапии при личностных расстройствах
Идентифицированы ранее не указывавшиеся предикторы эффективности когнитивной, рациональной и комбинированной психотерапии. Среди них -возраст, уровень образования, выраженность симптомов личностного расстройства, наличие семьи, сопутствующая патология со стороны внутренних органов, экзогенные воздействия, повторные суицидальные попытки.
Практическая значимость На основе полученных данных разработаны критерии предпочтительного использования программ построенных на когнитивной, рациональной или комбинированной психотерапии в зависимости от целей реабилитационных мероприятий.
Выявленные предикторы эффективности программ реабилитации могут применяться в системах прогнозирования успешности реабилитации на этапах предваряющих осуществление реабилитационных мероприятий и в процессе их реализации.
Разработаны практические рекомендации по наиболее эффективной тактике осуществления реабилитационных мероприятий. Выработаны рекомендации по осуществлению индивидуальных и групповых форм работы у пациентов с личностными расстройствами. Произведена оценка популярности разных вариантов виртуального консультирования и предложены оптимальные форматы виртуальной поддержки пациентов с личностными расстройствами.
Разработанные реабилитационные стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность реабилитации больных с личностными расстройствами. Глава 1 Литературный обзор
Личностные расстройства весьма распространенная психическая патология (Ю.А.Антропов, А.Ю.Антропов, Н.Г.Незнанов, 2010; Н.Г.Незнанов, 2010) и хотя точная картина по заболеваемости населения этим расстройством не известна, факт их высокой распространенности не вызывает сомнений (Ю.А.Александровский 2010; Ц.П.Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010). Негативные психосоциальные последствия личностных расстройств (Л. Джеймс, А. Джекобсон, М. Джекобсон, 2007; С.Г. Обухов, 2007; Н.П. Жариков, 2009; Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников, 2009), привлекают к себе внимание многих специалистов, как из медицинских (Р.А. Евсегнеев, 2010), юридических так и общественных кругов (Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 2009; Ю.А.Александровский, 2009). Наиболее серьезной медицинской задачей в адаптации таких больных (Д.А.Каменецкий, 2008) является разработка и оценка имеющихся методов терапии. При том, что возможности фармакологической коррекции личностных нарушений минимальны, наиболее приоритетными становятся исследования психотерапевтических и психосоциальных мер воздействия (American Psychiatric Association. Practice Guideline, 2010; Национальное руководство по Психиатрии, 2009).
По мнению большинства специалистов, ведущим методом терапии личностных расстройств должна являться психотерапия (Н.М.Жариков, Г.В.Морозов, Д.Ф.Хритинин, 2006; Ю.А.Александровский, 2006), в связи с ограниченными возможностями фармакотерапевтической коррекции и с учетом необходимости мероприятий по ресоциализации и реадаптации личности (А.И.Аппенянский, 2003; Б.Д.Цыганков и др., 2006).
В современной терапии больных с личностными расстройствами широко используются методы когнитивно- поведенческой психотерапии и существует достаточно большой объем сведений подтверждающих эффективность данного похода и его популярность, как среди врачей, так и пациентов (Дж.Бек, 2006; С. Binks, М. Fenton et all, 2006). В тоже время, имеющиеся свидетельства об эффективности метода у больных с личностными расстройствами, в большинстве своем не опираются на принципы доказательных исследований, необходимость в которых становиться все более острой (А.К. Matusiewicz, C.J.Hopwood et all, 2010), а весьма произвольны.
С другой стороны, остались недостаточно исследованными возможности рациональной психотерапии (Р.Теле, 2002), которая позволяет рассматривать личность в довольно широком диапазоне (Б.Д.Карвасарский, 2006) и не ограничивается регламентами и процедурами характерными для когнитивно-поведенческого подхода. Возможно, что это было одной из причин популярности рационального подхода при терапии личностных расстройств, в еще недавнем прошлом. По крайней мере, ссылка на рациональную психотерапию, как особо важный метод терапии психопатий предлагалась в некоторых руководствах (Г.В. Морозов, 1988).
Современные тенденции к интегративному подходу (Т.В.Зозуля, 2001; К.Людевиг, 2007; А.Александров, 2009; А.В. Урадовская, 2010; Г. Бейтсон, 2010) позволяют задаться вопросом о возможностях совместного применения методов когнитивно- поведенческой и рациональной психотерапии. Тем более, что в техническом отношении это не представляет проблем, в силу внутренней близости методов. С учетом необходимости дополнения методов когнитивно-поведенческого подхода например, мотивационными компонентами (В.М. Wilkowski, M.D. Robinson 2010) - подобная задача представляется актуальной (В.Я. Семке и др., 2009; С.А.Колов, 2010).
Классификация
Действующая в настоящее время классификация МКБ-10 (ICD-X, 2011) вбирает 9 рубрик и 10 вариантов специфических расстройств личности. Под личностными расстройствами согласно дефинициям МКБ-10 понимаются «...глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, "среднего" индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности» (М.В.Коркина и др., 2008; И.И.Сергеев, Н.Д. Лакосина, Н.Ф.Панкова, 2010)
Срывы личностной адаптации (С.А.Игумнов, В.А.Жебентяев, 2011) могут проявляться, как заострением личностных черт (С.С.Корсаков, 2010) , так и феноменами невротического и даже психотического уровня (В.Д.Трошин, 2007; А.С.Чистович, 2007; О.Г.Виленский, 2008). Наиболее опасной формой срывов является суицидальная активность. Распространенность суицидальных попыток и угроза суицида очень высоки среди пациентов с личностными расстройствами (А.Г. Амбрумова, 1980). Актуализация суицидального риска значительно влияет на динамику терапии и порой требует прервать основной психотерапевтический процесс (Дж.Бек, 2006) и далее руководствоваться правилами и принципами кризисного вмешательства, что затягивает сроки терапии и усложняет ее. Снижение остроты выраженности симптомов личностного расстройства крайне важно для построения эффективной тактики терапии (Г.Я.Пилягина, 2003). Ситуация усугубляется еще и тем, что в связи с особенностями психотерапевтического метода существует риск болезненных психических реакций при попытках осознания или изменения дезадаптивных поведенческих паттернов (Эдвин С. Шнейдман, 2001; М. Brown, К. Comtois, М. Linehan, 2005).
Критерии эффективности лечения
Терапия данного вида расстройства личности - трудная задача по многим причинам. В качестве основной стратегии терапии рекомендовано использовать исследование выгод и издержек одиночества и социальной изоляции (K.Wahlund, М. Kristiansson, 2006). Включение поведенческих программ и последовательная реализация контактирования пациента с окружающими позволяют улучшить качество жизни (Д.Ю.Борисова, 2005) такого рода пациентов (при условии, что пациенты тяготятся уединенным образом жизни). Однако, более приоритетными являются симптомы -мишени которые заявляет сам пациент, а не те которые следуют из квалификации его состояния врачом.
Такая процедура, как «запись дисфункциональных мыслей» полезна не только в плане мониторинга автоматических когниций дезадаптирующего характера. Но и позволяет пациенту легче дифференцировать достаточно тонкие оттенки эмоциональности, как своих , так и окружающих его людей. В дальнейшем на этой основе возможно обучение пациента социальной компетентности.
Применение ролевых игр и поведенческих (научающих) подходов оценивается, как перспективное направление и может быть рекомендовано широкому кругу пациентов с данным расстройством. Дополнительная стратегия терапии может состоять в содействии пациенту в поиске положительных эмоций, их рефлексии и проживанию. Перспективным считается применение не только индивидуальной, но и групповых форм психотерапевтической работы. Это позволяет пациентам лучше понимать мотивы поведения окружающих и корректировать свое поведение в межличностных коммуникациях. Психотерапия при биосоциальном расстройстве личности При корригирующем окружении антисоциальные натуры могут менять свои стратегии поведения (В.В.Горинов, 1999; В.В.Горинов, 2004). В этой связи существуют указания на предпочтительность групп самопомощи для таких пациентов, а не их изоляцию, например в тюрьмах(В.В.Мотов, 2007).
До начала терапии рекомендуется устанавливать четкие правила взаимодействия с такими пациентами и иметь готовность к попыткам манипулирования с их стороны вплоть до антиобщественных действий и алкогольных эксцессов (А.Б.Смулевич, 2008).
Существенным фактором в терапии диссоциального расстройства является научение пациентов различать контроль, наказание, помощь, изоляцию. Адаптивное отношение к этим феноменам позволяет таким пациентам быстрее реадаптироваться и улучшить показатели социального взаимодействия.
В некоторых исследованиях выявлена польза от систематических рефлексий и психологизации своего состояния такими пациентами, как средства способствующего неплохой социализации пациентов (A.Bateman, P.Fonagy, 2010). Психотерапия при эмоионально-неустойчивом расстройстве личности
Исследований по эффективности психотерапевтических мероприятий направленных на коррекцию импульсивной личности крайне мало (С. Binks, M.Fenton, L.McCarthy, T.Lee, C.E.Adams, C.Duggan, 2006), в некоторых работах рекомендуемым методом является диалектическая - поведенческая психотерапия (P.Barker, 2003). По сути этот подход включает в себя, как идеи когнитивно- поведенческой психотерапии, так и рациональной. Эффективность которых подтверждена в ряде исследований (A. Jane, 2009). В Американской литературе большое число исследований посвящено Бодерлиновому расстройству. Близкому по своим характеристикам к определению эмоционально неустойчивого расстройства в МКБ-10. Известно, что применение методов самомониторинга и коррекции автоматических мыслей оказываются весьма эффективными в терапии этого вида нарушений (Marcha М. Linehan, 1993; Marcha М. Linehan, 2006). Основные проблемы при этом расстройстве связаны с импульсивным характером многих реакций (Е.Г.Банщикова, 2001) Существенный эффект в терапии данного вида личностных расстройств связан с коррекцией установок восприятия и предубеждений (S.Moritz, L.Schilling et all, 2011 B.Elliott, 2010). В ряде исследований существенным для терапии указывается формирование у пациентов способностей к «ментализации», то есть к внутренней рефлексии, саморефлексии и предсказанию состояния других людей (A.Larmo, 2010). В некоторых исследования установлена большая роль отношений построенных между персоналом и пациентами (J.S. Hoch, R.L. O Reilly, J. Carscadden, 2006).
Психотерапия при истерическом расстройстве личности Пациенты с истерическим расстройством личности с трудом способны распознавать собственные чувства, в этой связи ключевой задачей терапии является помощь в осознании собственных чувств. В коррекции диссоциативных нарушений когнитивно- поведенческий подход может быть рекомендован, как весьма полезный и позволяющий достигать неплохих результатов (P. Dell, J.A. O Neil, 2009). С другой стороны, склонность подобного рода пациентов полагаться на свои чувства и руководствоваться преимущественно чувствами создает ряд проблем при осуществлении любых рациональных методов коррекции состояния.
Среди методов, рекомендуемых к применению, указывается формирование позитивной и негативной обратной связи позволяющей пациенту регулировать свое поведение. С другой стороны существует много указаний на трудности применения когнитивно- поведенческих и рациональных методов терапии в коррекции симптомов данного личностного расстройства.
Психотерапия при ананкастном расстройстве личности
В современных руководствах по когнитивно- поведенческой терапии ананкастного расстройства (М. Bruse et all, 2005), рекомендовано использовать самые разннобразные программы (D.Mataix-Cols, 2002; D.Mataix-Cols, 2005; J.S.Abramowitz, 2008; J.S.Abramowitz, 2009; C.L. Lomax, 2009;) и программы коррекции компульсий (R.O. Frost, 2003; J.S.Abramowitz, 2003; J.R. Grisham, 2005). В качестве долгосрочных программ E.Arthur (2006) рассматривает: необходимость уменьшения частоты, выраженности и интенсивности обсессий; сокращение времени подверженности обсессиям и компульсиям; восстановление функциональности пациента; обеспечение решения ключевых конфликтов и проблем эмоционального стресса (А.В.Снежневский, 2008). Связанные с долгосрочными целями пятнадцать краткосрочных ориентированы на коррекцию мыслей, эмоционального реагирования и изменение структуры паттерна поведения. Так же, весьма эффективными являются программы предлагаемые B.M.Hyman (2005). 1. Программа самоконтроля щепетильности (перфекционизма). Данная программа включает в себя письменное ведение ежедневного мониторинга дискомфорта и вызываемых этим дискомфортом обсессий и компульсий, с последующим выделением мыслей - мишеней и их коррекцией.
2. Программа контроля сенситивности и ведение мониторинга мыслей-мишеней с их последующей коррекцией.
3. Реализация системы планирования деятельности, включающая не только список организационных мероприятий, но и мониторинг уровня беспокойства с коррекцией соответствующих мыслей- мишеней и релаксационными упражнениями (Е. Rian Мс Mullin, 2000).
4. Формирование новых навыков межличностного взаимодействия (М. Rufer, 2006; S. Rachman, 2009) в эффективном при ОКР формате групповой психотерапии (Е. Cabedo, 2010) с анализом симптомов мишеней, коррекцией дезадаптивных мыслей (D.F. Tolin, 2007; C.Beard, N. Amir, 2008), формированием новых ролей и исследованием выгод и издержек (Robert L. Leahy, 2003) от применения новых способов межличностного взаимодействия. (Т.В. Kashdan, 2004; Т.В. Kashdan, 2007; D.W.Campbell et all, 2009) Однако, только групповыми формами коррекции ограничиваться не рекомендуется и предлагается сочетать ее с индивидуальной (Elisabeth Meyer, Fernanda Souza et all, 2010).
5. программа мониторинга и выявления сомнений и беспокоящих мыслей, с их последующей коррекцией, учетом рисков нереалистичного оптимизма со стороны пациентов (Elena Moritz & Lena Jelinek, 2009) и коррекцией стратегии подавления негативных мыслей (L.J. Markowitz, С. Purdon, 2008; J.S. Moser, 2008).
Результаты реабилитационных мероприятий методами когнитивной психотерапии (КП)
Некоторые вопросы организации психотерапевтической реабилитации больных с личностными расстройствами Роль организационных аспектов в оказании помощи пациентам весьма значительна (Ж. Арру-Реведи, 2005; T.Steinert, F.Eisele, 2008) и включает в себя много аспектов. Среди них наиболее существенны выбор индивидуальных или групповых форм работы, применение способов он-лайн консультирования и решение проблем оценки качества (сравнение результатов эфеективности первой фазы терапии, -высокоинтенсивная терапия с врачом и второй фазы, -самостоятельная работа и прочие формы самоподдержки) терапевтического вмешательства (С. Williams, R. Martinez, 2008).
Одним из существенных аспектов в организации психотерапевтической помощи являются индивидуальные и групповые формы работы. В частности, групповая психотерапия с применением методов рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии широко применяется в клинической практике и зарекомендовала себя, в качестве весьма действенного метода (О.П. Бартош, Т.П.Бартош, 2001; M.S Garcia, 2004; M.L. Whittal, 2005; MX. Whittal, 2008). В то же время, работы посвященные исследованию сравнительной эффективности групповой и индивидуальной психотерапии немногочисленны (А.Бек и др., 2002). В большинстве существующих исследований и метаанализов приводятся данные свидетельствующие о сопоставимой эффективности, как индивидуальной, так и групповой форм психотерапии (N. Jaurrieta, 2008).
Более традиционная и разработанная в методическом отношении индивидуальная психотерапия считается весьма эффективным способом коррекции личностных расстройств. В некоторых исследованиях указывается одинаковая эффективность групповой и индивидуальной психотерапии (B.Hodgkinson, D.Evans, 2010; V.Ricca, 2010). Однако, существуют работы свидетельствующие о большей эффективности индивидуальной психотерапии по сравнению с групповой (E.Cabedo, A.Belloch et all, 2010).
Существенным оказывается и тот факт, что групповая психотерапия имеет ряд определенных достоинств - экономичность (И.А.Фурманов, 2004; И.Ялом, М.Лесц, 2009), возможности организации системы обратных связей от участников группы (Р.Кочюнас, 2010). Высокий уровень мотивации участников групповых форм психотерапии и более широкие возможности социализации больных (R. Anderson,2007) за счет их вовлеченности в группу (A.V.Cordioli, 2003; P.J.Bieling, R.E.McCabe, M.M.Antony, 2009; F.M.Dattilo, 2009; M.Matsunaga, Y.Okamoto et all, 2010).
Большая рентабельность групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной оказывается значительным практическим фактором. Данное обстоятельство выяснилось уже в практике первых форм групповой работы, в начале XX века и в дальнейшем было отмечено и подтверждено многими разработчиками группового подхода (К.Рудестам, 1999).
Взаимодействие участников психотерапевтических групп позволяет организовать системы обратных связей, когда поведение или высказывания участников могут обсуждаться другими членами группы (В.В.Козлов, 2007) и помогать выработке адаптивных навыков межличностного взаимодействия (Б.Д.Карвасарский, 2006).
Вовлеченность пациентов в процесс группового взаимодействия и возникающие при этом групповые феномены позволяют включаться в работу даже слабо мотивированным участникам. Для пациентов с личностными расстройствами это крайне важное обстоятельство так, как хорошо известна их низкая приверженность лечению и слабая мотивация (А.Бек и др., 2002).
Таким образом, изучение возможностей групповых форм психотерапии представляется существенным с точки зрения, как экономических соображений, так и собственно лечебного эффекта и приверженности больных с личностными расстройствами лечению.
Еще одним серьезным организационным аспектом является применение разных способов связи с пациентами, включая интерактивные формы реабилитации (D.B.Rosengren, 2008). Современные возможности дистанционного консультирования достаточно велики, этому содействует широкое распространение интернет технологий и их популярность. К возможностям интернета часто обращаются больные в поисках требуемой медицинской помощи (G.Clarke, D.Eubanks, 2005) и среди предлагаемых услуг интересуются, в том числе, возможностями online консультирования.
Эта форма помощи еще нова, но уже широко применяется в разных областях медицины и ее эффективность имеет отдельные подтверждения (R. O Reilly, 2007). Однако, исследований о возможностях и ограничениях online известно не так много, по крайней мере в вопросах консультирования пациентов с личностными расстройствами, применением когнитивно-поведенческих и рациональных методов и в контексте тех или иных программ позволяющих обеспечивать связь врача и пациента.
Сегодня, наиболее популярными инструментами online консультирования являются Skype, ISQ и электронная почта. Эти программы нашли весьма широкое распространение и доступны большому числу пользователей интернетом. Однако, возможности данных программ и их ограничения не установлены. Так, в некоторых исследованиях прогнозируется значительная роль электронной переписки во взаимодействии пациентов с врачами и считается, что употребление возможностей e-mail способствует расширению прав и возможностей пациентов (DJ Jr Reynolds, W.B. Stiles, 2007). В то же время, какое содержание трафика предпочесть в электронной почте как, впрочем, и в остальных приложениях остается не совсем понятно.
Результаты реабилитационных мероприятий у больных с разными формами личностных расстройств
Среди экзогенно- органических факторов чаще выявлялись травмы (3 пациента, - 17,6%) и токсические воздействия (2 пациента, - 11,7%).
Уровень производственной адаптации был крайне низким. Так дезадаптация отмечалась в 15 случаях (88,3%).
В семейных отношениях 9 пациентов (53%) были формально адаптированы и 6 (35,3%) имели враждебное окружение. Патология внутренних органов, нервной системы и параклинические показатели Соматической патологии не определялось только у двух пациентов (11,7%), У четверых пациентов 23,5%) был диагностирован хронический гастрит, еще у 2-х (11,7%) наблюдались аллергические (реакции. У 2-х (11,7% ), хронический бронхит и у 2-х (11,7%), хронический гепатит. Возраст проявления соматической патологии был разным от 14 летнего до 33 лет. Преимущественно пациентам устанавливался диагноз в возрасте от 16 до 20 лет.
В неврологическом отношении группа была более благополучной. Так, не выявлено было патологии у 14 пациентов (82,3%), у двоих (11,7%) диагностирована вегетативная дистония и у одного (5,9%) поясничный остеохондроз. Результаты ЭКГ только в двух случаях (11,7%) обнаружили отклонения (не препятствовавшие включению больных в исследование). Осмотр глазного дна позволил выявить 3 случая (17,6%) отклонений от нормы. На ЭЭГ в двух случаях (11,7%) обнаружены общемозговые изменения, еще у 2-х обнаружено снижение порога судорожной готовности, и в одном случае (5,9% ) признаки дисфункции срединных структур мозга. На ЭХО-ЭГ в трех случаях (17,6%) определена внутричерепная гипертензия. В анализе крови у пяти пациентов (29,4%) отмечался лейкоцитоз, у троих (17,6%) повышение числа лимфоцитов. И у еще одного пациента эозинофилия. В исследовании мочи у двоих пациентов (11,7%) обнаружены лейкоциты. Психическое состояние до начала терапии
По шкале субъективно переживаемого психического дискомфорта пациенты этой группы обнаруживали весьма высокие показатели уровня переживаемого ими дискомфорта. Уровень средних величин составил- 9,06; Дисперсия -0,99; Стандартное отклонение -0,9979; Стандартная ошибка (среднего) -0,249; Среднее геометрическое -9,008; Среднее гармоническое -8,95; Мода-10; Асимметрия -0,54; Стандартная ошибка асимметрии -0,5; Эксцесс -2,05; Стандартная ошибка эксцесса -0,88; Коэффициент вариации -0,11; Среднее отклонение -0,82; Медиана -9; Ошибка медианы -0,078; Абсолютное отклонение от медианы (MAD)-1; Коэффициент дисперсии (COD) -0,090.
Пациенты тяготились своим состоянием и в ряде случаев демонстрировали неплохой уровень желания проходить лечение, что отображалось в высоких показателях по соответствующему параметру, так Среднее составило -4,25; уровень дисперсии -4,33; Стандартное отклонение-2,08; Стандартная ошибка (среднего) - 0,5204; Среднее геометрическое -3,733; Среднее гармоническое -3,176; Мода - 3;Асимметрия-0,389; Эксцесс -2,05; Стандартная ошибка эксцесса -0,88; Коэффициент вариации -0,4898; Среднее отклонение -1,687; Медиана -4; Ошибка медианы -0,16; Процентиль 25%о (Q1) -3; Процентиль 75% (Q2) -7; IQR-4; Абсолютное отклонение от медианы (MAD)-l; Коэффициент дисперсии (COD) -0,4
По оценкам со стороны врача уровень мотивации клиентов и комплаенс оценивались значительно ниже, чем это делали пациенты. Так средние величины по группе составили только 1,87; Дисперсия -1,45; Стандартное отклонение-1,2; Среднее геометрическое-1,9; Среднее гармоническое -3,2; Асимметрия -0,7; Стандартная ошибка асимметрии -0,5; Эксцесс -1,997;
Стандартная ошибка эксцесса -0,882; Коэффициент вариации -0,64; Среднее отклонение -0,9; Медиана -2; Ошибка медианы -0,094; Процентиль 25% (Q1) -2; Процентиль 75% (Q2)-3; IQR -1; Абсолютное отклонение от медианы (MAD)-1 коэффициент дисперсии (COD)-0,4375.
По конструкту острота выраженности симптомов шкалы Глобального клинического впечатления получены довольно высокие показатели, средние величины составили - Среднее -6,3; Дисперсия -0,629; Стандартное отклонение -0,79; Стандартная ошибка (среднего) -0,198; Среднее геометрическое -6,26; Среднее гармоническое -6,21; Мода -7; Асимметрия -0,598; Стандартная ошибка асимметрии-0,53; Эксцесс -1,93; Стандартная ошибка эксцесса -0,88; Коэффициент вариации -0,126; Среднее отклонение -0,687; Медиана -6,5; Ошибка медианы -0,062; Процентиль 25% (Q1) -6; Процентиль 75% (Q2) -7; 1QR -1; Абсолютное отклонение от медианы (MAD)-0,5; Коэффициент дисперсии (COD) -0,1
По уровням суицидальной активности пациенты различались существенно. Так у 8-й человек (47%) определялись суицидальные намерения. У 6 пациентов (35,3%) определялись замыслы суицидальной направленности и у 2-х (11,7%) пассивные суицидальные мысли. Г 60.30 Группа пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности импульсивного типа состояла из 31 человека. Из них мужчин 13 и женщин 18.
В антенатальном периоде пациенты подвергались некоторым вредным воздействиям. Так курение матери имелось у 10 пациентов (32,2%), у одного больного мать страдала туберкулезом легких, у двоих мать страдала депрессией, встречались по одному случаю тиреоидоза, ОРВИ во время беременности и миокардита.
