Введение к работе
Актуализация проблемы научного поиска новых технологий восстановительного лечения больных зудящими дерматозами связана с пока ещё недостаточно изученными их этиопатогенетическими факторами, определяющими полиморфность клинических проявлений названной патологии, куда отечественные и зарубежные исследователи (Л.И. Тихонова, 2005; В.А. Самсонов, 2006; К.Н. Суворова, 2007; И.М. Корсунская, 2009; А.А. Кубанова, 2011; F.S. Larsen, 2003; G.M. Moller, T.A. de Jong, T.H. van der Kwast, 2006; R. Pabst, H.J. Rohkoffer, 2010) относят контактные дерматиты (L 23), экзему (L 20.8), пруриго (L 28.1, т.е. почесуху узловатую; L 28.2, т.е. папулёзную крапивницу); аллергодерматиты, вызванные веществами, принятыми внутрь,а также другие нозологические формы дерматозов, объединяемые единой рубрикой болезней XII Класса по МКБ-Х. Особую социальную значимость и актуальность приобретает проблема разработки инновационных методов терапии при реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями кожи, в которые ряд британских, испанских и немецких исследователей (P. Waken, R.P. Burns, 2008; F. Ramirez, D., 2009; B. Ferbel, 2010; C.G. Haidaris, A.A. Gaspari, 2011)включают, в первую очередь, зудящие дерматозы. В США афишируются (при найме на работу) данные Бюро трудовой статистики, где для частных предприятий регистрируется заболеваемость профессиональными аллергодерматитами среди трудоспособного населения. Несколько другой подход в Дании к запрету на профессии для больных, страдающих зудящими дерматозами, где Национальная программа исследования профессиональных дерматитов (D. Summond, 2011) исключает возможность предоставления работы лицам, имеющим в анамнезе зудящие дерматозы, в тех отраслях сельского хозяйства или промышленного производства, где используются пестициды. Подобная оградительная практика в сфере здравоохранения позволила в странах ЕЭС к 01.01.2012 года снизить число лиц с профессиональными аллергодерматитами до уровня 0,8 случаев на 1000 работающих (T.A. Luger, 2012), тогда как в России аналогичный показатель на этот же период остался на уровне 2,6 случаев на 1000 работающих, т.е. был больше в 3 раза (С.М. Крошнин, 2012). Вместе с тем, по свидетельству экспертов ВОЗ (H. Renz, K. Enssle, L. Lauffer, 2011), действующая Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, т.е. МКБ-X, принятая в 1983 году и претерпевшая редакционный пересмотр в 1987 году, «не смогла исчерпывающе классифицировать клинические, патоморфологические и патогенетические особенности зудящих дерматозов, хотя и сделала шаг вперед (по сравнению с МКБ Девятого пересмотра), объединив дерматит и экзему в единый подраздел болезней кожи и подкожной клетчатки (L 20 – L 30 по МКБ-X)». Последнее позволило разработать единые принципы терапии зудящих дерматозов, где (по свидетельству М.Н. Лебедюк и О.И. Ниточко, 2010) «доминируют антигистаминные препараты, кортикостероиды, десенсибилизаторы и дезоксициирующие средства на фоне транквилизаторов и гипоаллергической диеты». Как отмечают Н.Г. Короткий и соавт. (2008) «стандартные схемы терапии зудящих дерматозов лишь опосредованно оценивают клинический позитив применения аппаратной физиотерапии, хотя последнее (особенно, при задействовании физиоаппаратов нового поколения, включая лазеротерапию) способно адекватно заменить иммуномодулирующие фармакосредства, столь популярные для названной группы больных, как в России, так и за рубежом». Более того, рассматривая актуальность разработки для больных дерматитом и экземой новой стратегии назначения щадящих процедур физиотерапии на курорте, Г.И. Константиновская, В.Н. Седько, Б.П. Хончагов (2010) увязывают данную проблему с неотработанностью индивидуальных схем дозирования процедур питьевой и наружной бальнеотерапии, гелиолечения больных зудящими дерматозами на санаторно-курортном этапе их реабилитации. Актуализирует проблему инноваций существующих стандартных подходов тот факт, что уровень аллергизации различных социальных групп населения России (А.И. Бабюк, И.В. Куценко, 2010) «находится в прямой корреляционной зависимости от увеличивающегося экологического загрязнения окружающей среды. Это не только утяжеляет клиническую картину течения зудящих дерматозов, но и провоцирует их рецидивирующий характер, удлиняя сроки нетрудоспособности пациентов при данной патологии кожи, а в 9-11% приводя к инвалидизации». Последнее сделало целесообразным проведение дополнительных собственных исследований по изысканию инновационных подходов к применению физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов для достижения преемст-венности в реабилитации больных зудящими дерматозами в рамках единого методологического комплекса их этапного лечения в поликлиниках, стационарах и здравницах.
Степень разрабтанности проблемы. По свидетельству ведущих российских и зарубежных дерматологов (А.А. Кубанова, 2000; Ю.К. Скрипкин, 2001; Г.Д. Селисский, 2001; В.А. Самсонов, 2002; К.Н. Суворова, 2008; G. Horneff, U. Dirksea, V. Wahn, 2004; R. Brehler, A. Hildebrand, 2007; L.A. Asnis, A.A. Caspari, 2011) еще в 1948 году на III Международном конгрессе дерматологов в Риме Neisser сообщил о целесообразности объединения в единую классификацию всех нозологических форм зудящих дерматозов, хотя первоначально в 30-е годы прошлого века Kaposi уже высказывал гипотезу, по которой отдельные формы дерматозов были нозологически близки друг к другу по общности клинических признаков. В середине 80-х годов прошлого века стал очевиден факт (С.М. Федоров, 1987; Е.Д. Марьясис, 1988; J.D. Bos, J.H. Smith, 1986), что «клинико-морфологические особенности течения зудящих дерматозов имеют под собой более глубокие этиопатогенетические корни, а это позволяет не только рассматривать возможность их консолидации в общие нозологические группы, но и определяет единую врачебную тактику, направленную на снижение уровня либерации нейроактивных пептидов и пруритогенного воздействия, которым обладают серотонин и протеазы». Последнее подтвердилось исследованиями Wahlgren (1991), где каллекриин, папаин, секретин, простагландины (PGE1, PGE2 и PGH2), лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 фигурировали как основные маркёры деструкции иммунофона у больных зудящими дерматозами. Это обусловило почти на десятилетие применение больших доз антигистаминных препаратов, что по свидетельству T. Shiohara, N. Moriya (2001)«стало «золотым стандартом» при лечении зудящих дерматозов при базовой способности антигистаминных препаратов компенсировать периферические эффекты основного медиатора аллергии, т.е. гистамина, избыток которого провоцирует чувство зуда и волдырно-гиперемические реакции». Вместе с тем, Б.Г. Величковский еще в 1991 году выдвигал гипотезу, гласившую о том, что «подобные кожные аллергопроявления возможно купировать с помощью антигистаминного воздействия на пациента различными режимами СВЧ-физиотерапии или процедурами диатермии на надпочечники больного, страдающего экземой». Гипотеза названного исследователя получила научно-практическое подтверждение уже в XXI веке, когда в публикациях ученых Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Пятигорского ГНИИК, Российского научного Центра медицинской реабилитации и курортологии (В.А. Линок, И.П. Бобровницкий, М.В. Никитин, В.Д. Остапишин, Н.В. Ефименко, Е.Н. Чалая, А.А.Зайцев, Е.Ф. Левицкий) были приведены достоверные лабораторные данные о том, что физиотерапевтические методы лечения (в частности, генераторы электромагнитного излучения «Хроно-ДМВ», «Хроно-КВЧ» и «Азор-ИК») в сочетании с процедурами аэро-, гелиотерапии обладают антигистаминным действием, блокируя отрицательное влияние гистамина на Н1-рецепторы у больных зудящими дерматозами. Обсуждая проблему разработанности методов лечения больных зудящими дерматозами, А.Г. Сулик и соавт. (2010) указывает, что «84% больных с названной патологией характеризуют возникающий у них кожный зуд как нестерпимый». В свою очередь И.И. Балаболкин и В.Н. Гребенюк (2009) предлагают оценивать степень интенсивности зуда «с учетом травматизации кожи при расчесывании, вводя терминологию экскориирующего и биопсирующего кожного зуда». Группа российских исследователей (Б.А. Беренбейн, С.С. Кряжева, Н.И. Шуман, 2002) предлагают «идентифицировать сам процесс формирования рефлекса расчесывания кожи больными, страдающими различными нозологическими формами зудящих дерматозов, термином «пруритогенный зуд» под которым понимается патогенный механизм возникновения застойного очага возбуждения в коре головного мозга пациента при одновременном снижении у него болевого порога восприятия кожных рецепторов». Описывая данный механизм пруритогенного зуда А.В. Белинский и В.А. Момот (2008) считают, что «больные зудящими дерматозами в 58% случаев расценивают тяжесть своего состояния именно по степени выраженности пруритогенного зуда, что приводит у 2/3 их них к выраженным депрессивным и тревожно - фобическим синдромом». Развивая эту же тему, K. Gyurcsovics и L. Bertok (2009) описывают даже случаи суицида у больных зудящими дерматозами, а F. Schropi (2010) утверждает, что «без соответствующей медикаментозной терапии астено-невротический и тревожно-фобический синдромы, развивающиеся у больных экземой и атопическими дерматитами, ведут у 46-48% подобных пациентов к психо-социальной дезадаптации различной степени выраженности». В свою очередь, А.М. Градинаров, О.А. Синявская, Н.П. Торопова (2007) приводят статистически достоверные сведения о том, что «комплексная санаторно-курортная терапия, включая талассолечение и физиопроцедуры, способна существенно оптимизировать характеристики психоэмоционального статуса больных зудящими дерматозами, включая экзему и атопический дерматит». Кроме этого, Т.А. Главинская, О.А. Иванова, Л.Т. Павлова (2008) указывают на терапевтическую перспективность применения озонотерапии в комплексном санаторном лечении больных зудящими дерматозами. Одновременно, вышеприведенные данные (по свидетельству В.П. Адаскевича, 2007) нельзя расценивать как исчерпывающие, поскольку они не дают итоговой динамики показателей иммунного статуса (вкупе с изменением характеристик гормонального профиля и липидного спектра плазмы крови), что потребовало углубленного научного анализа и экспериментальной проработки как этих, так и других параметров и констант объективного состояния здоровья больных зудящими дерматозами, в т.ч. по завершению ими санаторно-курортного этапа лечения в ведущих рекреационных зонах России.
Цель исследования: научно-обоснованное теоретизирование и практическая реализация обновленных концептуальных характеристик системы санаторно-курортной реабилитации больных зудящими дерматозами (на примере ведущих здравниц черноморского побережья Российской Федерации).
Предметом исследования являлся аспект терапевтической эффективности разработанных ранее технологий преемственного восстановительного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами.
Объект исследования: инновационная деятельность лицензированных курортных учреждений и предприятий черноморского побережья Краснодарского края по конкретизации использования физических (природных и преформированных) курортных лечебных факторов крупных российских рекреационных зон, таких как Анапа, Геленджик и Сочи, при организации восстановительной терапии для пациентов с атопическим дерматитом, эндогенной экземой, локализованным или диффузным нейродермитом и другими нозологическими формами зудящих дерматозов (L 20 – L 30 по МКБ-X).
Гипотеза исследования: теоретическая продуцентность авторских инноваций в системе санаторно-курортной реабилитации больных зудящими дерматозами достигает достаточно высокого уровня, если в алгоритме врачебных назначений (как приема немедикаментозной компенсации нарушений клинико - функционального, биохимического, иммунологического и психо-физиологического статуса названного контингента пациентов) активно используются разработанный нами следующий научный инструментарий: 1) системные ингредиенты аэротерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами; 2) научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин; 3) инновации в назначении процедур ландшафтотерапии в комплексной санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах; 4) градация продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой; 5) авторские режимы гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго (L 28.2 по МКБ-X).
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
объективизировать (при обзоре тематических литературных и официальных публи-
каций) процесс реформации современных представлений различных научных школ о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами, представив научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам названных заболеваний;
определить критериальность научного поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом;
суммировать сущностные отличия авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда от ординарных методик фармакотерапии проявлений зудящих дерматозов;
идентифицировать концептуальные характеристики и методологический инструментарий назначения талассопроцедур для больных зудящими дерматозами, выделив: а) системные ингредиенты аэротерапии в восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами; б) научное обоснование продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой; в) отличия (от технологий других исследователей) авторских режимов гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго;
доказать терапевтическую состоятельность синергизма современных бальнеофизиотерапевтических методик в реабилитации больных зудящими дерматозами на основании: 1) использования углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных локализованным и диффузным нейродермитом; 2) инновационных режимов питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин; 3) задействования физиотерапевтических аппаратов нового поколения как инструментария немедикаментозной коррекции клинических проявлений изучаемой патологии кожи;
сформировать научно обоснованные инновации в назначении процедур ландшафтотерапии при санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах;
разработать приемы системной фитотерапии как магистральной научной составляющей программы немедикаментозной реабилитации в поликлиниках и здравницах больных простым раздражительным контактным дерматитом (L 24 по МКБ-X);
дать научный анализ фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе преподавания основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами;
представить клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами;
оценить данные катамнеза клинико-функциональных характеристик и психологического статуса как взрослых, так и детей, прошедших в 2007-2012 годах (в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов) санаторный этап восстанови-
тельной терапии в ведущих рекреационных зонах черноморского побережья России.
Цель, гипотеза и задачи исследования обусловили следующие методические и методологические подходы, используемые в рамках настоящего исследования, основными из которых стали: а) метод концептуального научного конструктивизма при идентификации терапевтических маркёров термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов; б) метод монографического описания; в) метод вариационно-статистической обработки полученных терапевтических характеристик и оценки материалов исследования, включая статистический анализ достоверных величин; г) метод перманентного тестирования потребителей медицинского продукта баз исследования (как вариант социологического опроса рандомизированных групп населения); д) аналитический метод, включая сравнительный анализ комбинационных группировок сходных условий внешнего и внутреннего пространства эколого-социальной среды, рассматриваемой в качестве отрицательных этиопатогенетических факторов развития зудящих дерматозов; е) параметрические и непараметрические методы медицинской статистики; ж) метод сопоставления полученных результатов исследования с экспертными оценками ведущих российских дерматологов, бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов по изучаемой проблеме, в т.ч. при дифференциации региональной асимметрии разнородных характеристик курортной терапии, реально используемой в отечественной медицинской практике при реабилитации больных зудящими дерматозами.
Структура и объем работы. Цель работы, достигнутая путем решения (с помощью вышеописанного терапевтического и статистического инструментария) совокупности поставленных задач, обусловила следующую структуру исследования: введение, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и рекомендации, список литературы (208 отечественных и 102 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста, включающих 64 иллюстрации, в т.ч. таблицы, схемы, диаграммы, рисунки. Во введении представлены разделы, обосновывающие актуализацию проблемы исследования, его цель, задачи, гипотезу, научную новизну, теоретическую и практическую значимость работы, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, существенность отличий полученных результатов от положений, изложенных другими исследователями, ранее выполнявшими свои научные изыскания по сходной тематике; сведения об авторских публикациях, в т.ч. в рецензируемых научных журналах из Перечня ВАК; сведения по внедрению результатов исследования; положения, выносимые на защиту, и т.д. В первой главе исследования «Реформация современных представлений различных научных школ (обзор публикаций) о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами» представлены следующие самостоятельные структурные компоненты: подраздел 1.1. «Научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов»; подраздел 1.2. «Критериальность научного поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом»; подраздел 1.3. «Сущностные отличия авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда от ординарных методик фармакотерапии названных клинических проявлений зудящих дерматозов». Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико – статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. Глава 3 исследования «Концептуальные терапевтические характеристики и методологический инструментарий управления алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур для больных зудящими дерматозами» логически объединяет в себе три взаимосвязанных единым смысловым алгоритмом направления реабилитационной тактики в системе санаторно-курортных услуг для больных зудящими дерматозами, что представлено в виде следующих самостоятельных структурных описаний по теме: а) системные ингредиенты аэротерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами (подраздел 3.1.); б) научное обоснование градации продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой (подраздел 3.2.); в) существенность отличий (от технологий других исследователей) авторских режимов гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго (подраздел 3.3.). В главе 4 исследования «Синергизм современных бальнеофизиотерапевтических методик и физических курортных лечебных факторов в реабилитации больных зудящими дерматозами» последовательно раскрываются следующие авторские технологии: а) использование углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных атопическим (локализованным) и диффузным нейродермитом (подраздел 4.1.); б) научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин (подраздел 4.2.); в) инновации в назначении процедур ландшафтотерапии в комплексной санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах (подраздел 4.3.); г) системная фитотерапия как научная составляющая (природный фактор) программы немедикаментозной реабилитации больных простым раздражительным контактным дерматитом (подраздел 4.4.); д) физиотерапевтические аппараты нового поколения как инструментарий немедикаментозной коррекции клинических проявлений зудящих дерматозов (подраздел 4.5.). В главе 5 «Особенности последипломного обучения врачей здравниц немедикаментозным схемам лечения больных зудящими дерматозами» подробно описаны: а) соотношение фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе преподавания основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами (подраздел 5.1.); б) научное обоснование принципов коммуникативной компетенции врача в рамках реабилитационных программ для больных зудящими дерматозами (подраздел 5.2.). Глава 6 выступает в качестве самостоятельного итогового подраздела представленного диссертационного исследования, где излагается научно-прикладная значимость авторского немедикаментозного инструментария на этапе санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами. Подобная проблема позитивно разрешается автором в двух структурных образованиях названной главы, где представлены следующие достоверные данные: а) клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами (подраздел 6.1.); б) катамнез клинико-функциональных характеристик и психологического статуса как взрослых, так и детей, прошедших в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов санаторный этап восстановительной терапии в рекреационных зонах Кубани (подраздел 6.2.). В заключении резюмируются основные результаты исследования, приводится собственный анализ исполнения основных положений исследования, а также отдельной структурой исследования представляются выводы, рекомендации, список использованных литературных источников.
