Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (обзор литературы) 14
1.1. Актуальность проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 14
1.2. Этиопатогенетические и клинические особенности, современные аспекты восстановительного лечения ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 23
1.3. Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с применением природных и преформированных лечебных факторов 33
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Дизайн исследования 45
2.2. Методы исследования 46
2.3. Методы лечения 53
2.4. Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 55
2.5. Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 56
2.6. Методы статистической обработки 56
Глава 3. Общая характеристика больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии 57
Глава 4. Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (сравнительный анализ клинических, лабораторных и функциональных данных)
Глава 5. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (сравнительный анализ данных анкетирования) 7388
Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 109
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Этиопатогенетические и клинические особенности, современные аспекты восстановительного лечения ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
- Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с применением природных и преформированных лечебных факторов
- Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
- Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (сравнительный анализ клинических, лабораторных и функциональных данных)
Этиопатогенетические и клинические особенности, современные аспекты восстановительного лечения ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно большую актуальность имеют две медико-социальные проблемы: это сердечно-сосудистые заболевания, прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности, и сахарный диабет, распространенность которого неуклонно растет, причем, в первую очередь, за счет СД 2-го типа (инсулинонезависимый сахарный диабет), на долю которого приходится более 90% всех случаев болезни. В мировом масштабе СД страдают около 250 млн. человек [205]. Большинство этих пациентов умирают или становятся инвалидами вследствие различных сердечно-сосудистых осложнений этого заболевания [163, 167]. Большинство больных СД погибают от сердечно-сосудистых осложнений, при этом ИБС занимает среди причин смерти лидирующие позиции [64, 93, 139, 143]. C. Saely et al. (2005) [188], P. Deedwania (2004) [151] cчитают, что СД и сердечно-сосудистые заболевания – «две стороны одной медали» и сахарный диабет расценивается как эквивалент ИБС. Ишемическая болезнь сердца в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы, как в мире, так и в нашей стране, занимает ведущее место [1, 33, 83, 115, 138, 146, 164, 165, 174, 181]. Высокая смертность населения от ИБС в индустриально развитых странах (в среднем 53% случаев от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний) определяет актуальность проблемы медицинской реабилитации этой патологии.
СД, в свою очередь, является весомым и независимым фактором риска ИБС. Риск развития ИБС среди лиц, страдающих СД, повышен в 3-5 раз [34, 59, 82, 100, 125, 138, 156, 172]. При этом развитие ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести диабета. Патогенетические компоненты СД типа 2 - гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность - являются независимыми факторами риска ИБС. При одном и том же количестве имеющихся традиционных факторов риска ИБС смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД значительно выше, чем у пациентов без СД [38]. Однако данные Ю.Н. Колчина с соавт. (2007) [64] свидетельствуют о том, что гипергликемия является независимым фактором риска у больных ИМ как с СД, так и без него. Это подтверждено и в исследованиях P. Valensi (2004) [202]. Выявленная взаимосвязь между риском развития ИБС и ее осложнений с нарушениями углеводного обмена открывает новые перспективы в предупреждении развития острых коронарных событий у данной категории больных за счет поддержания оптимального метаболического контроля. И.Е. Чазова и В.Б. Мычка (2008) [124], A.M. Wassink et al. (2008) [198], P. Zimmet et al. (2003) [205] в своих исследованиях показали, что течение метаболического синдрома (МС) в рамках кардиометаболического континуума способствует быстрому прогрессированию атеросклеротических процессов с формированием нозологических форм и развитием характерных кардио-васкулярных осложнений. По данным А.Н. Фурсова с соавт. (2012) [122] при МС частота кардио-васкулярных осложнений достигает 11-13%. Согласно данным скандинавского исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study продолжительностью 11 лет, среди больных с метаболическим синдромом риск развития ишемической болезни сердца в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [172]. В нескольких работах показано, что у пациентов с МС часто выявляются ранние признаки атеросклероза сонных артерий, так А.Н. Князевым (2012) [61] установлены особенности атеросклеротического поражения магистральных артерий на примере сонных у пациентов, имеющих разную выраженность нарушений углеводного метаболизма (МС без СД 2 типа и СД 2 типа). Л.В. Чазовой с соавт. (1996) [125] показано, что наличие СД ассоциируется с большой распространенностью с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, повышением индекса массы тела (ИМТ), что указывает на более высокий риск развития ИБС, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД по сравнению с лицами без СД.
А.Ф. Вербовым и Е.Н. Абдалкиной (2006) [21] также показана высокая корреляционная связь нарушений углеводного обмена с дислипидемией при ИБС. Ими констатировано, что особенностями течения ИБС у больных с нарушениями углеводного обмена является сочетание ее с артериальной гипертензией (АГ), абдоминальным ожирением (АО), частым развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ) и ишемического инсульта по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений углеводного обмена. При этом распространенность и тяжесть АГ, частота развития ИМ и инсульта увеличиваются по мере усугубления нарушений углеводного обмена. Исследования С.Г. Дзугкоева с соавт. (2013) [41] показали, что у больных с различными формами компенсации СД эндотелиальной дисфункции способствует гиперхолестеринемия.
С.А. Матвеевой (2013) [82] определены взаимосвязи показателей липидного состава сыворотки крови и ацетиляторного статуса – маркеров энергетического метаболизма у женщин с ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа.
С.В. Гургенян с соавт. (2014) [35], K.R. Butler et al. (1998) [144] показали, что высокая частота развития сердечной недостаточности у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом обусловлена более выраженными и диффузными ишемическими изменениями, которые ограничивают коронарный резерв неинфицированных сегментов, компенсирующих ишемизированные участки миокарда.
Американский ученый S. Haffner (1999) провел метаанализ трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS) продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития сахарного диабета у различных групп с метаболическими нарушениями и преддиабетом (нарушение толерантности к глюкозе). Оказалось, что риск развития сахарного диабета в течение 5 лет у лиц с метаболическим синдромом и преддиабетом оказался самым высоким — 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с преддиабетом без метаболического синдрома. У больных с нормальной толерантностью к глюкозе, но с наличием других компонентов метаболического синдрома, риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми [162, 163].
A.M. Anwar et al. (2010) [137] считают, что СД2 является фактором, который может приводить к изменению структурной модели сердца. Ими было установлено, что гипертрофия миокарда ЛЖ наблюдалась с равной частотой как при СД2, так и при АГ. Это было констатировано и в работах Д.В. Ополонского и Н.И. Максимова (2009) [96], которые показали, что для больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическими нарушениями характерно экспансивное ремоделирование артерий с парезом сосудодвигательной функции, нарастающее с увеличением индекса массы тела. При этом включение препаратов бенфотиамина (мильгамма композитум, бенфогамма) в стандартную схему лечения данной категории больных позволило повысить эффективность коррекции нарушений сосудодвигательной функции артерий.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с применением природных и преформированных лечебных факторов
ИБС у родственников наблюдались в 56,3% случаев, СД 1-го типа – в 8,7%, СД 2-го типа – 35% случаев, что согласуется с данными других исследователей [1, 35, 83, 113, 125, 134, 139]. Артериальная гипертензия I-II ст. наблюдалась у 48 (60%) больных. Повышение массы тела отмечено у 56 (70%) пациентов, то есть подавляющее большинство больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа страдают ожирением различной степени. Это подтверждает данные А.Ф. Вербового и Е.Н. Абдалкиной (2006) [21], которыми было констатировано, что особенностями течения ИБС у больных с нарушениями углеводного обмена является сочетание ее с АГ, абдоминальным ожирением.
Нарушения диеты и режима питания отмечали все наблюдаемые нами пациенты. Избыточное употребление жирной пищи отмечали 50 (62,5%) человек, при этом прослеживалась четкая связь со степенью ожирения (г=+0,58; р 0,001), наличием артериальной гипертензии (г=+0,52; р 0,001). Нарушения регулярности приема пищи отмечали 63 (78,7%) пациентов, работа которых была связана с психоэмоциональными перегрузками (г=+0,59; р 0,001). У 58,8% пациентов работа была связана с психоэмоциональными перегрузками, 35% больных (преимущественно мужчины) занимались тяжелым физическим трудом. Мнение многих ученых, занимающихся данной проблемой, о том, что сахарный диабет 2-го типа сопровождается макро- и микроангиопатиями [38, 41, 51, 61, 96, 143, 154], подтверждено и в нашем исследовании: у 62 (77,5%) больных выявлены болезни периферических сосудов. При этом именно эта категория больных злоупотребляла курением (г=+0,68; р 0,001). В.В. Калюжиным с соавт. (2012) [57] и П.И. Сидоровым с соавт. (2002) [110] было выявлено, что психоэмоциональные нарушения значительно ухудшают качество жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом. Вегето-сосудистая дистония в нашем исследовании была выявлена у 51 (63,8%) больных. При проведении корреляционного анализа наблюдалась четкая прямая связь между степенью тяжести проявлений ВСД и психоэмоциональными стрессами (г=+0,54; р 0,001), степенью ожирения (r=+0,68; р 0,001).
Из заболеваний органов пищеварения чаще всего выявлялись хронический эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе неполной ремиссии, что обусловлено было длительным приемом лекарственных средств (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Это были преимущественно лица старшего возраста (г=+0,64; р 0,001), мужского пола (г=+0,71; р 0,001), курящие более 1 пачки в день (г=+0,64; р 0,001), с длительностью изучаемого нами патологического процесса более 6,5 лет (г=+0,65; р 0,001).
При поступлении основными клиническими проявлениями (табл. 7) со стороны сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных являлись боли в области сердца (56,3%), одышка (21,3%), перебои в работе сердца (35%), повышенное артериальное давление (51,3%). Боли носили ангинозный характер (давящие или сжимающие) с локализацией за грудиной или в левой половине грудной клетки, нередко иррадиировали в левую лопатку или левую руку. Прекращались боли после приема антиангинальных препаратов, которые больным были назначены по месту жительства. Практически все пациенты отмечали приступы стенокардии напряжения при превышении индивидуального порога физических или психоэмоциональных нагрузок при антиангинальной терапии. У 18,8% больных систолическое АД было повышено до 159±14,6 мм рт. ст. (II ст. АГ), у 32,5% - до 133±12,9 мм рт.ст. (I ст. АГ). Повышенные показатели уровня диастолического АД до 98,4±7,6 мм рт.ст. отмечались у 57,5% больных. Столь высокие показатели АД связаны с недостаточной дозой или нерегулярным приемом гипотензивных препаратов. В исходном состоянии до лечения большинство больных предъявляли жалобы на жажду (62,5%), сухость во рту (46,3%), полиурию (21,2%), общую слабость (58,8%), повышенную утомляемость (71,2%), раздражительность (75%). Повышенный аппетит отмечали 36,3% больных, кожный зуд – 18,7%, нарушения сна – 40%, головные боли - 46,3% больных. Наиболее характерными проявлениями диабетической ангиопатии были боли (73,7%) и судороги (27,5%) в икроножных мышцах и мышцах стоп, преимущественно это были больные с сопутствующей патологией периферических сосудов (г=+0,58; р 0,001).
Ожирение 1-ой степени отмечено у 35% пациентов (ИМТ составил до 30,6±2,18 кг/м2 против 22,6±2,14 кг/м2 в норме), 2-ой степени - у 41,3% (ИМТ - до 36,7±3,12 кг/м2). Выявлена высокая прямая корреляционная связь между степенью ожирения и АГ (r=+0,69; р 0,001), полидипсией (r=+0,68; р 0,001), выраженностью одышки (r=+0,71; р 0,001).
Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
Проведенный анализ динамики клинических проявлений сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия, судороги в мышцах голеней, стоп) в отдаленном периоде после курортного лечения выявил более благоприятную динамику у больных, получавших комплексную курортную терапию (2 ЛК), хотя разница между лечебными комплексами была недостоверной: 72,2% против 65,7% в группе сравнения (1 ЛК), где использовалось только бальнеолечение (р1-2 0,05).
В целом, выраженный регресс клинической симптоматики можно объяснить однонаправленным воздействием лечебных бальнеофакторов и системной магнитотерапии на основные патогенетические механизмы при сочетанной кардиоэндокринной патологии (ИБС и сахарный диабет 2-го типа).
В анкетировании приняли участие 40 больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Для изучения данной характеристики, позволяющей получить представление об эффективности комплексной курортной терапии по оценке самого пациента, больными заполнялся опросник MOS SF-36. Далее проводилась компьютерная обработка полученных данных по специальной компъютерной программе. Из таблицы 22 видно улучшение показателей КЖ у больных, получавших лечение по 2 ЛК (питьевые минеральные воды, УМВ и системная магнитотерапия) в сравнении с 1 ЛК (применение только бальнеотерапии) по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям. Так суммарное измерение физического здоровья (PCS) для 1-ой группы составило 49,3±4,8 балла, что ниже показателей 2-ой группы, имеющих 56,5±4,4 балла (р1-2 0,05) по данному показателю (при норме 60,2±4,6 балла).
При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) показатели были следующими: для 1-ой группы - 53,5±4,2 балла и для 2-ой - 58,2±5,1 балла (р1-2 0,05) по данному показателю (при норме 64,7±5,5 балла).
По данным однофакторного дисперсионного анализа и множественных сравнений (критерий Стъюдента с поправкой Бонферони) достоверно отличались показатели физического функционирования (PF) 1 ЛК по отношению ко 2-ой группе пациентов. Отмечали тенденцию к снижению ролевого физического функционирования (RF) у больных группы сравнения по сравнению с больными, получавшими лечение по 2 ЛК (основная группа).
Показатели общего здоровья (GH) более высокими были у больных, получавших дополнительно системную магнитотерапию (2 ЛК) и составили 42,2±5,1 балла против 37,5±5,6 балла (р1-2 0,05) в 1 ЛК.
Нами получено достоверное различие по показателям жизнеспособности (VT) между группами больных, получавших лечение по 1 и 2 ЛК. По средним цифрам социального функционирования (SF) также имелось достоверное (р1-2 0,05) различие групп терапии по 1 и 2 ЛК. Межгрупповых различий по шкале ролевого эмоционального функционирования (RE) нами не выявлено. По состоянию психологического здоровья 1 ЛК также имел статистически достоверное отличие от второй группы (р1-2 0,05).
Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о более эффективной стратегии применения в комплексе курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа системной магнитотерапии по сравнению с применением только питьевых минеральных вод и УМВ и подтверждают их патогенетическую обоснованность. Проведенное исследование КЖ у данной категории больных показало достоверное увеличение показателей всех шкал: как отражающих состояние физического здоровья – шкала физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, так и отражающих состояние психологического здоровья – шкала жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. Таким образом, проведенное комплексное, клинико-лабораторное, многоуровневое рандомизированное проспективное контролируемое исследование комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с включением питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии наглядно показало, что данный комплекс целесообразен и повышает общую эффективность курортного лечения. Преимущество такого лечения заключается в интегральном воздействии на организм, что доказано с помощью многофакторного анализа при исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы, углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, качества жизни данной категории больных. В отдаленном периоде у большинства больных длительно сохраняется и нередко нарастает достигнутый лечебный эффект, улучшается качество жизни. Это касается ведущих клинических и параклинических показателей, сокращения числа рецидивов болезни, и, соответственно, числа трудопотерь. Эффективность лечения в значительной мере зависит от применяемого лечебного комплекса. Наиболее эффективным по всем показателям является лечебный комплекс, где используются питьевые минеральные воды, углекислые минеральные ванны и системная магнитотерапия. При применении только лечебных бальнеофакторов эффективность снижается почти в 1,6 раза. Полученные данные еще раз подтверждают правильность выбранной нами тактики лечения.
При проведении анализа отмечен четкий параллелизм между непосредственными и отдаленными результатами лечения. Чем выше был эффект к концу курортной терапии, тем длительнее он сохранялся в послекурортном периоде. Однако вместе с тем с течением времени полученные результаты приближались к данным, полученным в ходе первичных исследований. Это свидетельствует о том, что имеющиеся при сочетании ИБС и сахарного диабета 2-го типа метаболические нарушения носят достаточно стойкий характер, что говорит о том, что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.
Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (сравнительный анализ клинических, лабораторных и функциональных данных)
Потенцирование и суммация лечебных эффектов используемых в исследовании факторов – питьевых МВ, УМВ и системной МТ способствует улучшению основных функций печени (углеводной, белковообразовательной, антитоксической, пигментной и др.) [13, 36, 101, 121], что было констатировано и в нашем исследовании. Нормализация показателей печеночного метаболизма при воздействии общей магнитотерапии была достоверной: частота улучшения составила при этом 88,7%, тогда как в группе сравнения данный показатель составил всего 71,2% (р1-2 0,05). Выраженная положительная динамика печеночных ферментов указывает на существенное уменьшение проницаемости мембран гепатоцитов или прекращение их деструкции и ликвидации воспалительного процесса в ткани печени под влиянием бальнео- и системной МТ.
Проведенный по результатам курсового лечения ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа матричный корреляционный анализ выявил множественные взаимосвязи между различными параметрами. Так, повышение показателей качества жизни сопровождалось регрессом кардиального и астеноневротического синдромов, снижением показателей АД, ИМТ. Улучшение физического и психологического здоровья у наблюдаемых нами больных происходило также на фоне уменьшения выраженности дислипидемии, улучшения показателей печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, эходопплеркардиографии.
Изучение отдаленных результатов курортной терапии у 40 из 80 исследованных больных проведенные спустя год после лечения в санатории, принесло следующую информацию. За указанный срок существенно сократилось число обострений на одного больного, причем наиболее значительно при использовании новой медицинской технологии (1,13±0,3), чем после традиционной (1,88±0,4). В особенности обращало внимание то, что модифицированный способ курортной терапии существенным образом отразился на длительности и стабильности послекурортной ремиссии, что позволило продлить её более чем в три раза. У лиц, получавших лечение по основному ЛК общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось соответственно в 2,3 раза против 1,4 раза (р1-2 0,05). Сохранение достигнутых клинико-лабораторных результатов отмечается в течение 9-12 месяцев, тогда как при применении только бальнеотерапии в течение 4-6 месяцев (р1-2 0,05). Посиндромное изучение отдаленного эффекта показало, что практически по всем клиническим проявлениям позитивная динамика была существенно выше при модифицированном ЛК (р1-2 0,05), так частота приступов стенокардии в основной группе уменьшилась в 6 раз против 2,8 раз в группе сравнения (р1-2 0,05). Кроме того, в этом случае, гораздо чаще наблюдалась стабилизация липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центрального кровообращения. В целом, сравнительный анализ показателей КЖ больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, проведенный через год после проведенного курортного лечения, выявил существенное преимущество комплексного применения питьевых МВ, УМВ и системной МТ в сравнении с традиционной бальнеотерапией и подтверждает правильность выбранной терапевтической тактики: показатели физического и психологического здоровья улучшились в 1,44 раза против 1,21 в группе сравнения (р1-2 0,05). При проведении анализа отмечен четкий параллелизм между непосредственными и отдаленными результатами лечения. Чем выше был эффект к концу курортной терапии, тем длительнее он сохранялся в послекурортном периоде. Однако вместе с тем с течением времени полученные результаты приближались к данным, полученным в ходе первичных исследований. Это свидетельствует о том, что имеющиеся при сочетании ИБС и сахарного диабета 2-го типа метаболические нарушения носят достаточно стойкий характер и что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.
Таким образом, проведенное комплексное, клинико-лабораторное, многоуровневое рандомизированное проспективное контролируемое исследование курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с включением питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии наглядно показало, что данный комплекс целесообразен, повышает общую эффективность курортного лечения, достоверно снижает количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (данные холтеровского мониторирования ЭКГ), существенно улучшает течение заболевания и его прогноз, предотвращает дальнейшее развитие метаболических, сосудистых и коагуляционных осложнений. Преимущество такого лечения заключается в интегральном воздействии на организм, что доказано с помощью многофакторного анализа при исследовании углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, данных холтеровского мониторирования ЭКГ и качества жизни данной категории больных.
