Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Классификация и этиология пневмоний 14
1.2. Патогенез, патологическая анатомия и рентгенологическая диагностика внебольничных пневмоний 16
1.3. Особенности анатомо-функциональных нарушений у больных пневмониями 24
1.4. Комплексная реабилитация больных пневмониями 31
1.5. Лечебная физкультура при пневмонии 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика больных, включенных в исследование 37
2.3. Характеристика больных пневмониями, проходивших лечение в реабилитационном центре 45
2.4. Методы исследования 48
Глава 3. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий и методика лечебной физкультуры 65
3.1. Медикаментозная терапия 65
3.2. Физиотерапевтическое лечение 65
3.3. Клинико-физиологичсское обоснование методики лечебной физкультуры 66
3.4. Программа комплексного лечения всех пациентов и методика лечебной гимнастики 80
Глава 4. Результаты лечения 90
4.1. Влияние однократной процедуры лечебной гимнастики 90
4.2. Результаты комплексного лечения по данным клинических и рентгенологических исследований 93
4.3. Влияние программы комплексного лечения на деятельность сердечно-сосудистой системы 95
4.4. Влияние комплексного лечения на устойчивость к гипоксии и функцию внешнего дыхания 95
4.5. Результаты функционального мышечного тестирования 123
4.6. Результаты восстановительного лечения в реабилитационном центре 127
4.4. Клинический пример 1 128
4.5. Клинический пример 2 136
Глава 5. Обсуждение результатов 145
Выводы 156
Практические рекомендации .157
Список литературы 159
- Патогенез, патологическая анатомия и рентгенологическая диагностика внебольничных пневмоний
- Клинико-физиологичсское обоснование методики лечебной физкультуры
- Влияние комплексного лечения на устойчивость к гипоксии и функцию внешнего дыхания
- Результаты восстановительного лечения в реабилитационном центре
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время во всём мире заболеваемость пневмониями продолжает занимать ведущие позиции в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, является одним из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Помимо указанного, наблюдается большая доля (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмоний [Иванова Н.В., 1999; Чучалин А.Г. с соавт., 2004; Лихачева Р.Я., Денисова Т.В., Зеленкова Л.К., 2004; Малявин А.Г., 2006; Baldwin D.R., 1999].
При этом, несмотря на повышение эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, представляется необходимым применение немедикаментозных методов в комплексном лечении данного вида нозологий, ввиду наличия ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, аллергических реакций [Бюллетень AIPM, 1999; Пыцкий В.И., Адрианова М.В., Артомасова А.В., 1999], а также с целью сокращения сроков лечения.
По данным разных авторов, до 72% больных пневмонией выписываются из стационара с разными остаточными клинико-рентгенологическими изменениями, а до 82% больных - с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена [Штейнгардт Ю. Н. и др., 1985; Шнипас П. А., Чигайте И. И., 1989; Bartlett J.G., Dowell S.F., etc., 2000]
Медицинская реабилитация уверенно входит в практику лечения лёгочных заболеваний, в том числе и пневмоний. Данной проблеме посвящено большое число публикаций, авторы которых предлагают и обосновывают различные методы реабилитационной терапии [Агаева Т.С. Штейнгардт Ю.Н., Зарипова Т.Н., 1991; Ярошенко В.П.,1995; Саперов В.Н., 1996; Пономаренко Т.Н., Червинская А.В., Коновалов С.И., 1998; 121]. Многие из этих методов эффективны, однако, в целом, комплексная программа восстановительного лечения больных пневмониями далека от совершенства.
Создание реабилитационной системы для больных с заболеваниями легких требует научного обоснования лечебно-реабилитационных действий. Необходима дальнейшая дифференциация и индивидуализация реабилитационных программ для конкретных больных [Клячкин Л.М., Щегольков А.М., 2002].
Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры способствуют повышению эффективности комплексного лечения больных пневмониями, а имеющиеся данные о связях между висцеральными и соматическими структурами, благодаря висцеро-висцеральным, висцеро-моторным и моторно-висцеральным взаимосвязям [М.Р. Могендович с соавт., 1969], позволяют предположить возможность повышения эффективности лечения пациентов с пневмониями путём комплексного воздействия на миофасциальные структуры, вовлеченные в патологический процесс, с помощью дифференцированных программ физических тренировок.
Цель исследования
Разработать эффективную программу физической реабилитации в комплексном лечении больных пневмониями различной этиологии.
Задачи исследования
-
-
изучить особенности и длительность сохранения изменений функции внешнего дыхания при пневмониях различной этиологии;
-
изучить изменения миофасциальных структур у пациентов с пневмониями в зависимости от этиологии заболевания;
-
выявить наиболее частую локализацию пневмонии в зависимости от её этиологии;
-
исследовать и доказать целесообразность индивидуального выбора наиболее эффективных физических упражнений и их дозирования непосредственно во время проведения процедуры лечебной гимнастики;
-
изучить влияние предложенной нами программы лечебной физкультуры на функцию внешнего дыхания и состояние скелетной мускулатуры и сравнить её эффективность с результатами лечения по общепринятой программе двигательной терапии.
Научная новизна исследования:
1) изучение динамики изменений функции внешнего дыхания при пневмониях разной этиологии и на разных стадиях лечения;
2) выявление миофасциальных изменений при пневмониях различной этиологии, изучение методов устранения их и влияния коррекции на функцию внешнего дыхания и эффективность реабилитационной программы в целом;
3) дифференцированный подбор физических упражнений в зависимости от функции внешнего дыхания, характера осложнений и состояния миофасциальных структур.
Практическая значимость исследования
Разработана и клинически обоснована методика физической реабилитации больных пневмонией различной этиологии, направленная на устранение мышечного дисбаланса.
Показано положительное влияние предложенной программы на полноту рентгенологического разрешения воспалительного процесса, функцию внешнего дыхания, устойчивость к гипоксии.
Положения, выносимые на защиту
-
В зависимости от этиологии пневмонии у пациентов имеются характерные изменения функции внешнего дыхания, своевременная коррекция которых с помощью специальных физических упражнений может повысить эффективность комплексного лечения.
-
Специфические изменения функции внешнего дыхания (наличие или отсутствие обструкции, преобладание рестрикции или обструкции) являются основанием для выбора специальных физических упражнений.
-
При пневмониях различной этиологии, степени тяжести, с наличием или отсутствием осложнений, сопутствующих заболеваний, имеются изменения в локомоторной системе, которые приводят к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.
-
Нарушения ФВД и патологические изменения в миофасциальных структурах достаточно часто (30-36% случаев) сохраняются и после устранения клинических проявлений пневмонии, что инициирует длительное использование реабилитационных мероприятий, в частности, лечебной физкультуры.
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика лечебной физкультуры внедрена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, ФГУ «Центр реабилитации» УД Президента РФ. По основным положениям и результатам лечения проводились занятия с врачами цикла усовершенствования и клиническими ординаторами. Результаты доложены на конференции в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ и опубликованы в статьях.
Апробация работы и публикации. Апробация состоялась 16.06.2010 на совместной научно-практической конференции кафедры восстановительной медицины и курортологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и сотрудников ФГУ «Центральная клиническая больница» Управления делами Президента РФ.
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в центральном медицинском журнале.
Объем и структура работы:
Материалы диссертационной работы изложены на 172 страницах, содержат 28 таблиц и 11 рисунков. Список литературы составлен из 121 российского и 32 зарубежных источников.
Патогенез, патологическая анатомия и рентгенологическая диагностика внебольничных пневмоний
Механизмы развития пневмоний разнообразны и зависят от этиологии, а также путей проникновения инфекта в легкие.
Воздушно-капельный и микроаспирация из носо- и ротоглотки как пути проникновения инфекции имеют наибольшее значение для внебольничной пневмонии, что сочетается с повреждением барьерных систем легочной защиты. Контагиозный путь чаще можно рассматривать как дополнительный к первым двум [105]. В респираторные отделы легких инфекция поступает бронхогенным путем. Гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции при первичных пневмониях не имеют практического значения.
При развитии пневмонии возникает адгезия возбудителя на поверхности эпителиальных клеток. Распросіраненжо инфекции по бронхиальному дереву способствуют возникающие под влиянием микроорганизмов или их токсинов нарушения секреторной функции бронхов и его мерцательного эпителия. Функция реснитчатого эпителия тормозится выделяющейся более густой слизью, что нарушает его ритмичное функционирование как организованного клеточного пласта. Нарушения мукоцилиарного клиренса и снижение гуморального иммунитета приводят к развитию острой пневмонии или её рецидивированию [20]. Большое влияние на возникновение и течение пневмоний оказывает также нарушение бронхиальной проходимости.
Во всех случаях пневмонии важнейшим компонентом воспаления является альтерация, связанная с биологическими свойствами возбудителя. Благодаря факторам адгезии и защиты микроорганизмов наблюдается образование микротромбозов с формированием некроза [105], т. е. нарушается кровообращение и происходит уменьшение объёма легочной паренхимы. Это приводит к сокращению поверхности газообмена. А из-за утолщения альвеолярных стенок вследствие застоя в альвеолярных капиллярах, интерстициального отёка и экссудации в альвеолы, снижается растяжимость лёгких, т.е. наблюдается рестрикция — один из отличительных патофизиологических признаков пневмонии, когда расправление лёгких до заданного объёма требует большего давления [13, 110]. Вследствие этого нарушается лёгочно-капиллярная гемодинамика, что также приводит к развитию гипоксемии [16]. При альвеолярной гипоксии происходит заметное сужение прилегающих к альвеолам прекапиллярных мышечных лёгочных артерий и артериол, что неизбежно приводит к нарушениям регионарного лёгочного кровотока [9; 19; 34; 54; 91; 146]. При этом происходит отведение кровотока от гипоксических областей и уменьшение степени вентиляционно-перфузионного несоответствия через так называемые анатомические и физиологические внутрилёгочные шунты [13; 92].
Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом наиболее негативно отражается на морфофункциональном состоянии эндотелия капилляров и альвеолярных макрофагов [95]. Выраженность артериальной гипоксемии тесно коррелирует с тяжестью заболевания, имеет определенное прогностическое значение и определяет показания к оксигенотерапии. [80].
При пневмонии часто наблюдаются ателектазы, важным фактором в патогенезе которых является нарушение пленки сурфактанта, что приводит к повышению поверхностного натяжения и спадению альвеол. Причинами разрушения сурфактаита моїут стать резкие расстройства кровообращения, отек [20]. Возникновению ателектазов при закрытии просвета одних бронхов препятствует коллатеральное дыхание. Внутри ацинуса оно осуществляется через поры Кона и, вероятно, каналы Ламберт. Существуют также коллатерали на уровне респираторных отделов между ацинусами, дольками и сегментами. Однако, коллатеральное дыхание осуществляется лишь при глубоких дыхательных движениях, поэтом} ателектазы чаще возникают на фоне гиповентиляции [80].
Около 55% всех случаев пневмоний, требующих госпитализации больных в стационар, сопровождается развитием выпота в плевральной полости [129]. Псрсистирующее воспаление приводит к отложению фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, что может способствовать развитию спаечного процесса [ПО].
В отечественной и зарубежной литературе описаны патоморфологические и рентгенодиашостические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями.
Среди ВП пневмококковая занимает ведущее место. Вызывается пневмококком, имеющим более 80 серотипов, Наиболее агрессивны серотипы I, 2, 3, 6, 7, 14, 19. Другие серотипы, рассматриваемые как группа «носительства», редко являются причиной пневмонии [105].
Пневмококк после адгезии на поверхности эпителиальной клетки с помощью специальных выростов своей цитоплазмы начинает продуцировать перекись водорода, повреждающую реснички эпителиальных клеток. Морфологическая картина пневмонии может быть представлена очагами серого либо красного опеченения, или же их сочетанием. Это может быть связано с видом пневмококка и (или) с реактивностью макроорганизма [102, 103; 105].
После фазы серозного воспаления наблюдается нарастание экссудации в просвет альвеол нейтрофилов в сочетании с выпадением фибрина. Межальвеолярные перегородки малокровны и кажутся истонченными. Происходит фагоцитоз пневмококков нейтрофилами. Абсцедирование для пневмококковой пневмонии не характерно, т.к. пневмококки не продуцируют истинного токсина. Одним из осложнений может быть рассасывание фибринозно-пюйного экссудата и разрастание в этих участках грануляционной, а затем и соединительной ткани в виде альвеолярных телец Массона (карнификация или организация). Гистологические изменения респираторного отдела при очаговой пневмококковой пневмонии схожи с теми, что наблюдаются при долевой пневмонии. Предполагают, что очаговая пневмония может являться стадией развития долевой пневмонии [6,152].
Рентгенологическая картина характеризуется наличием инфильтрата: одного, нескольких сегментов, доли и более, чаще односторонней локализацией, в 3% - двусторонней. Правое легкое поражается в 1,7 раза чаще левого. Корень легкого обычно расширен. На томограммах просветы бронхов свободны от экссудата - симптом «воздушной бронхографии». При частичной инфильтрации возможна пристеночная, базальная (сегмента, нескольких сегментов, доли, нескольких долей) и перисциссуральная инфильтрация [96].
Для бронхопневмонии характерна инфильтрация в альвеолах и интерстициальной ткани, вовлечение в воспалительный процесс корня легкого на стороне поражения. Изменения обычно обнаруживаются в передних и нижних зонах легких на фоне усиленного лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента. Корень легкого расширен. После рассасывания инфильтратов длительное время сохраняется усиление легочного рисунка и расширение корня легкого [96]. Стафилококковая внебольничная пневмония.
Пневмония, как правило, носит очаговый, реже - крупноочаговый характер. Воспалительная реакция связана с большим числом лейкоцитов, т.к. токсины стафилококка нарушают локомоторную функцию нейтрофилов и макрофагов. Характерно абсцедирование в 15 —70% наблюдений [136, 139]. Появление абсцессов обусловлено большим объемом коагулазы, гиапуронидазы, некротоксина, фибринолиназы, вырабатываемыми этими бактериями. Эмпиема развивается в 20% случаев у взрослых и в 75% — у детей [136; 139]. В респираторной части в бронхах определяют серозно-гнойно-геморрагический экссудат со скоплением большого числа фагоцитированных и нефагоцитированных стафилококков, встречаются очаги некрозов и абсцессов, септические тромбы в венах. При затяжном течении пневмонии возможно образованием деструктивных бронхоэктазов, сетчатого и очагового пневмосклероза.
Клинико-физиологичсское обоснование методики лечебной физкультуры
В программу лечения пациентов с пневмониями различной этиологии, степени тяжести, локализации и распространённости, с наличием или отсутствием осложнений, сопутствующими заболеваниями и без них, включались медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и массаж.
Медикаментозная терапия. Все пациенты по поводу основного заболевания получали антибактериальные (цефалоспорины IV поколения или защищенные пенициллины в случаях бактериальной пневмонии, а макролиды, тетрациклины или фторхинолоны — в случаях пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями — хламидиями или микоплазмами), отхаркивающие, общеукрепляющие препараты, а также при необходимости, в зависимости от тяжести течения, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Также по поводу сопутствующих заболеваний некоторые больные обеспечивались соответствующим лечением.
Физиотерапевтическое лечение. Вес пациенты проходили курс физиотерапевтического лечения, который проводился параллельно с занятиями по лечебной физкультуре и массажем. Больным назначались противовоспалительные методы (ДМВ-тсрапия, электрофорез кальция), муко- и броихолитическис методы (ингаляции с лазолваиом или физраствором).
Лазолван обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием. Он активирует движение ресничек, восстанавливает мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование бронхиального секрета пониженной вязкости за счёт. изменения химизма его мукополисахаридов. Стимулирует продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию и тормозя его распад. Также у лазолвана имеются противовоспалительные и антиоксидантные свойства. Дозировался по 2-3 мл на процедуру (содержание активного вещества 7,5 мг/мл).
Механизм действия изотонического раствора натрия хлорида и других увлажнителей связан с увеличением объема отделяемого бронхов (воздействие на слой «золь») вследствие увлажнения вдыхаемой смеси. Для ингаляций применяли 20 мл раствора натрия хлорида на одну процедуру.
Под действием ДМВ происходит избирательное поглощение энергии СВЧ-излучения дипольными молекулами связанной воды. При увеличении плотности потока СВЧ-колебаний происходит преобразование энергии электромагнитных колебаний в тепловую. Наибольшее выделение тепла происходит в органах и тканях, богатых водой (лёгочная паренхима, кровь, лимфа). Нагревание легочной ткани под действием дециметровых волн высокой интенсивности приводит к расширению капилляров и усилению регионарного кровотока, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и дегидратации воспалительного очага в легких. Мощность 20 Вт, время 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.
На этапе рассасывания воспалительных изменений и для снятия бронхоспазма, улучшения отхождения мокроты, снятия болей использовался электрофорез лекарственных веществ. 2—5 % раствор кальция хлорида (с анода). Одна прокладка с лекарственным веществом накладывалась на межлопаточную область, вторая — на переднюю или боковые поверхности грудной клетки (в зависимости от локализации патологического процесса). Плотность тока 0,03—0,05 мА/см . Сила тока 10—15 мА, время 15—20 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.
Клинико-физиологическое обоснование методики лечебной физкультуры. Нарушения лёгочной вентиляции в большинстве случаев сопровождают развитие пневмоний. При этом одним из отличительных патофизиологических признаков пневмонии является рестрикция, т.е. Ограничение способности лёгких изменять свой объём. В основе механизма данного явления лежит снижение растяжимости легких из-за утолщения альвеолярных стенок вследствие застоя в альвеолярных капиллярах, интерстициального отёка и экссудации в альвеолы. Также происходит спазм и отёчно-воспалительные изменения в мелких бронхах. Эти процессы в совокупности приводят к тому, что расправление лёгких до заданного объёма требует большего давления.
Также хорошо известно, что сама по себе жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - это максимальная амплитуда изменений объёма лёгких, достигаемая в результате мышечного усилия, и формируют её главным образом, также как функциональную остаточную ёмкость (ФОЕ) и общую ёмкость лёгких (ОЕЛ), механические свойства лёгких и грудной клетки.
При этом не всегда легко отдифференцировать причину снижения лёгочных объёмов: слабость дыхательной мускулатуры или поражение паренхимы лёгких. При мышечной слабости лёгочная растяжимость в норме, но её величина снижается при патологии паренхимы легких. При мышечной слабости остаточный объём лёгких (ООЛ) может быть сохранён, поскольку его величина не зависит от мышечной силы. Следовательно, нормальный ООЛ на фоне снижения ЖЕЛ свидетельствует о слабости дыхательных мышц [13].
С помощью рентгенофункционалъных методик было выявлено существенное ограничение подвижности диафрагмы и рёбер как на стороне поражения, так и на противоположной стороне, даже при инфильтрации легочной ткани, ограниченной одним-двумя сегментами.
В патологический процесс может вовлекаться, помимо основной, и вспомогательная дыхательная мускулатура (грудино-ключично-сосцевидная, лестничные, подниматели рёбер, задние верхняя и нижняя зубчатые, квадратная поясницы, подвздошно-рёберная, малая и большая грудные,
Влияние комплексного лечения на устойчивость к гипоксии и функцию внешнего дыхания
Пневмонии в зависимости от этиологического фактора имеют не только характерные клинические проявления, но и функциональные нарушения. Последние выражаются как в изменениях дыхательного стереотипа и функции внешнего дыхания, так и в миофасциальных расстройствах.
Наиболее частым возбудителем пневмонии во всех рассмотренных группах больных является пневмококк (22,9% по данным архива и 11,9% у больных, участвовавших в исследовании). Внутриклеточные возбудители пневмонии также занимают ведущие позиции в этиологической структуре заболевания (хламидийные пневмонии у 6,4% по данным архива, микоплазмсппые - 4,5%, хламидийные у 22,4% больных, включенных в исследование, микоплазменные —у 14,2%).
У обследованных нами больных наиболее частой локализацией при бактериальной пневмонии являлась правосторонняя нижнедолевая, а для микоплазменной — левосторонняя нижнедолевая (р 0,05). При этом микоплазменные пневмонии чаще (р 0,05) осложнялись плевритом. Двусторонняя полисегментарная пневмония чаще встречалась при бактериальной и хламидийной, чем при микоплазменной этиологии. Левосторонняя верхнедолевая пневмония несколько чаще встречалась у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией, чем у пациентов с бактериальной этиологией заболевания,
У большинства больных выявлялись нарушения ФВД, у 11,5% (архивные данные) — 21,1% (основная группа) такие нарушения отсутствовали. У больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нарушения ФВД встречаются чаще. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, уменьшение ЖЕЛ наблюдалось чаще, чем при бактериальной. Степень нарушения данного показателя выше у больных пневмониями, вызванных внутриклеточными возбудителями, особенно, миколлазменной пневмонией. Восстановление ЖЕЛ у больных пневмониями внутриклеточной этиологии, особенно, микоплазменной пневмонией, протекает медленнее, чем у таковых с бактериальной этиологией заболевания.
Исходно ФЖЕЛ у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмонией была нарушена более выраженно, чем у таковых с бактериальной этиологией заболевания. Больных микоплазменной пневмонией со значительными снижение ФЖЕЛ достоверно больше, чем больных пневмониями других этиологии.
В начале заболевания при всех этиологиях пневмоний наблюдаются, наряду с рестршегивными типами нарушений ФВД, обструктивные изменения. При этом у исследованных нами больных изолированная обструкция встречалась чаще, чем смешанные и изолированно рестриктивные нарушения. При внутриклеточной этиологии пневмонии уменьшение ОФВі более выражено и имеется тенденция к большей частоте его встречаемости, по сравнению с бактериальной. Так, у больных хламидийной пневмонией, по сравнению с бактериальной и микоплазменной этиологиями, имелась тенденция к значительной степени нарушений ОФВ), а при бактериальной пневмонии чаще встречались умеренные нарушения (это, вероятно, объясняется большим количеством больных бактериальной пневмонией, состояние которых оценивалось как средней тяжести). Нарушения ОФВі у больных хламидийной пневмонией были наиболее стойкими. У обследованных нами больных склонность к нарушениям ПОС отмечена у пациентов с бактериальной и микоплазменной этиологией пневмонии, при этом у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями к моменту выписки из стационара чаще сохранялись нарушения ПОС, причём при хламидийной пневмонии нарушения более выраженные. При пневмонии, обусловленной внутриклеточными возбудителями, а также при тяжёлых формах бактериальной пневмонии у пациентов встречались признаки трахео-бронхиалыюй дискинезии (ТБД). Обструктивная патология, наряду с ТБД, трудно корректируется, часто сохраняется не только после выписки больных из стационара, но и в конце этапа лечения в реабилитационном центре (т.е. патология сохранялась в течение 1-1,5 мес).
В программу лечения больных пневмонией основной группы входила разработанная нами методика лечебной физкультуры, которая составлялась на основании информации о тяжести течения основного заболевания, его этиологии, локализации и распространённости воспалительного процесса, нарушений функции внешнего дыхания, наличия или отсутствия осложнений, состояния сердечно-сосудистой системы, сопутствующих заболеваний, состояния миофасциальных структур. Выбор наиболее эффективных упражнений и количество их повторений для каждого пациента осуществлялось с помощью пульсоксиметрии, которая проводилась непосредственно во время занятия ЛГ. Она позволяла контролировать уровень насыщения крови кислородом, его снижение или повышение во время физической работы. С помощью функционального тестирования мышц выявлялись мышечные группы, в которых имелись патологические изменения в виде чрезмерных напряжений или снижения силы и выносливости. Результаты тестирования учитывались при составлении комплекса упражнений.
Повышение океигенации крови достигалось с помощью локализованного сознательно управляемого дыхания сначала в непоражённых отделах легких (при пневмококковой пневмонии - в первые 2-3 дня, при других бактериальных пневмониях — в первые 3-4 дня занятий), а в последующие дни - в поражённых областях. Эти упражнения способствовали увеличеито вентиляции в целом легком яли его частя. Выбор дренирующих упражнений осуществлялся на основании локализации воспалительного процесса. Так, например, в случаях, преимущественно, бактериальной и хламидийной пневмонии с правосторонней нижнедолевой локализацией, пациенту предлагалось дренирование нижней доли правого легкого. В случаях, преимущественно, микоплазменной пневмонии - нижней доли левого лёгкого. Всё вышеперечисленное, в конечном итоге, способствовало тому, что при выписке из стационара ЖЕЛ нормализовалась у значительно большего количества пациентов с пневмониями всех этиологии в основной группе, по сравнению с контрольной. Если пневмония осложнялась плевритом (что наблюдалось, преимущественно, у больных пневмониями микоплазменной этиологии), в комплекс лечебной гимнастики с 3-4 занятия вводились упражнения для растягивания спаек.
Результаты восстановительного лечения в реабилитационном центре
При адаптации организма к физическим нагрузкам происходит перекрестная адаптация и стресс-лимитирующих систем, что в дальнейшем может обуславливать менее выраженную реакцию вегетативной нервной системы в ответ на стрессовые ситуации.
По данным работ И. П. Павлова, «мышечная радость», которую испытывают при физических занятиях является источником импульсации, которая оказывает положительное влияние на высшую нервную деятельность, влияя на ретикулярную формацию, лимбическую систему и высшие нервные центры.
Анализируя данные результатов лечения, можно предположить, что устранение мышечного дисбаланса, наблюдаемое при данных заболеваниях, способствует не только устранению болевого синдрома, по и оказывает положительное влияние на дыхательную систему, нормализуя вентиляционную функцию лёгких. Индивидуальный выбор упражнений для каждого пациента, основанный на результатах пульсоксиметрии, спирографии и клинического течения пневмонии, ее этиологии, сопутствующих болезней (особенно, лёгочной и сердечно-сосудистой патологии) способствует ускорению разрешения пневмонии на стационарном этапе восстановительного лечения, нормализации вентиляционных нарушений и повышению устойчивости таких больных к гипоксии.
Таким образом, индивидуализированные программы лечения и реабилитации больных пневмонией позволяют получить более высокие результаты. Необходимость такого подхода подтверждается и тем, что после стационарного лечения у многих пациентов остаются нарушения мышечного дисбаланса и нарушения ФВД. Этот вывод подтверждается исследованием больных в постстационарном периоде. Исследование группы пациентов, проходивших курс реабилитации, показало, что после стационарного лечения у подавляющего большинства пациентов, которые на стационарном этапе лечения не занимались ЛГ по разработанной нами программе, имелись нарушения ФВД с преобладанием обструктивных явлений, сохранившихся у 65,6% к моменту выписки из РЦ, то есть, спустя 1-1,5 мес. месяца от начала заболевания. Наиболее часто нарушения ФВД наблюдались у пациентов старшей возрастной группы и с осложнениями. При выписке из центра реабилитации у 10 пациентов (32,3%) при рентгенологическом исследовании отмечались остаточные изменения в виде усиленного лёгочного рисунка или явлений пневмосклероза. Миофасциальные изменения присутствовали у большинства пациентов как при поступлении, так и при выписке из центра реабилитации, применение специальных корригирующих упражнений позволило снизить их частоту к окончанию данного этапа лечения. Тем не менее, практически у всех больных значительно улучшилось самочувствие, состояние стало удонлетворительным, и исчезли клинические проявления основного заболевания.
Итак, у больных пневмониями различной этиологии, тяжести течения, локализации, осложнений и сопутствующими болезней или без них исходно было выявлено наличие мышечного дисбаланса. Сравнительный анализ данных мышечного исследования показал наличие мышечного дисбаланса у большинства пациентов и позволил выявить мышечные группы, наиболее часто вовлеченные в патологический процесс.
Устранение мышечного дисбаланса и выбор упражнений на основании результатов пульсоксиметрии, выполняемой в процессе занятия лечебной гимнастикой, исследования функции внешнего дыхания и учёт общего состояния пациентов, тяжести заболевания, его этиологии, осложнений, сопутствующих болезней (особенно, лёгочной и сердечно-сосудистой патологии) оказали положительное влияние не только на состояние локомоторной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это способствовало более полному разрешению пневмонии на стационарном этапе восстановительного лечения, увеличению экскурсии грудной клетки, нормализации вентиляционных нарушений и повышению устойчивости таких больных к гипоксии, устранению патологического дыхательного стереотипа и уменьшению или полному устранению болевого синдрома, что было наиболее выражено в основной группе.
При изучении функции внешнего дыхания у пациентов с пневмониями были выявлены рестриктивные, обструктивные и смешанные нарушения. Обструктивные нарушения и признаки трахеобронхиальной дискинезии наиболее часто встречались у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями, которые в большом количестве случаев сохранялись после окончания стационарного этапа лечения.
У больных пневмониями наблюдались признаки мышечного дисбаланса как результата патологических миофасциальных нарушений в мышцах шеи, грудной клетки, брюшной стенки, паравертебральной области и бедра. При этом достоверной взаимосвязи с этиологией не выявлено. Однако, наиболее выраженные и длительно сохранявшиеся патологические изменения мышц плечевого пояса и паравертебральной области, а также подвздошно-поясничной мышцы наблюдались при хламидийной и микоплазменной пневмониях.
Наиболее частой локализацией при бактериальной пневмонии являлась правосторонняя нижнедолевая, а при микоплазменной - левосторонняя нижнедолевая. Двусторонняя полисегментарная пневмония чаще встречалась при бактериальной и хламидийной, чем при микоплазменной этиологии. Левосторонняя верхнедолевая пневмония несколько чаще встречалась у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией, чем у пациентов с бактериальной этиологией заболевания. Знание наиболее частой локализации воспалительного процесса и возможных осложнений позволяло рекомендовать включать в комплекс физических упражнений наиболее эффективные дренирующие и другие дыхательные упражнения.
Похожие диссертации на Эффективность программы физической реабилитации при пневмонии
-
