Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная система медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования (обзор литературы) 14
1.1. Эффективность хирургических методов лечения у больных ИБС 14
1.2. Комплексная медицинская реабилитация на этапах восстановительного лечения больных ИБС после операции коронарного шунтирования 21
1.3. Современные подходы к составлению программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции коронарного шунтирования 34
1.4. Заключение по обзору литературы 50
Глава 2. Материалы, методы исследования и программы медицинской реабилитации 53
2.1. Клиническая характеристика и группы больных 53
2.2. Методы функционального исследования 58
2.3. Лабораторные исследования 62
2.4. Методы оценки психологического статуса 62
2.5. Программы медицинской реабилитации 64
2.6. Методы статистической обработки материала 67
Глава 3. Особенности клинико-функционального состояния больных ИБС после операции коронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе реабилитации 68
3.1. Особенности клинической картины больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе 68
3.2. Состояние функции внешнего дыхания 70
3.3. Состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем крови 71
3.4. Состояние микроциркуляции 73
3.5. Состояние липидного обмена 74
3.6. Состояние кислотно-основного состава и газов крови 75
3.7. Оценка состояния гемодинамики, толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации 75
3.8. Психологическое состояние больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации 78
3.9. Резюме по Главе 3 80
Глава 4. Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации 82
4.1. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации 82
4.2. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по разработанным программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок 89
4.3. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, с сопутствующим метаболическим синдромом, по программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок 105
4.4. Резюме по Главе 4 115
Глава 5. Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования 117
Заключение 123
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Эффективность хирургических методов лечения у больных ИБС
- Современные подходы к составлению программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции коронарного шунтирования
- Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации
- Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Основной задачей восстановительной медицины является совершенствование программ комплексной медицинской реабилитации социально значимых заболеваний с использованием медицинских технологий, направленных на коррекцию патогенетических звеньев болезни (И.П.Бобровницкий с соавт., 2011; Т.А.Князева с соавт., 2010; Ю.А. Данилов, 2007; А.А.Будко, 2006).
При наличии убедительных данных об эффективности кардиологической реабилитации остаются вопросы, касающиеся дозированных физических нагрузок (ФН), хотя этот способ восстановительного лечения является наиболее физиологичным и эффективным (Т.А.Князева и соавт., 2002, 2011; Д.М.Аронов, 2010; А.М.Щегольков с соавт., 2011; В.В.Климко, 1998, 2009; Ross R., 1997; Dzavik V. et al, 2005).
Успешная комплексная медицинская реабилитация возможна при максимально индивидуализированных подходах к восстановительному лечению, учитывающих все особенности послеоперационного состояния больного. Разработка персонализированных программ невозможна без внедрения современных технологий, обеспечивающих высокий уровень реабилитационного лечения, оценки и прогнозов качества здоровья в будущем (Д.М.Аронов, 2010; Г.В. Погосова 2010, Т.А. Князева с соавт., 2002, 2012; Ю.А. Данилов с соавт., 2004; Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004).
В настоящее время, в основном, используется методика дозирования физических нагрузок, ориентированная на мощность пороговой нагрузки, определенной по результатам нагрузочного теста. Дозирование физической нагрузки, исходя из функционального класса, в конечном итоге является групповым (Д.М. Аронов, 2011; Т.А.Князева с соавт., 2009, 2012; А.М.Щегольков и соавт, 2010, Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004).
Разработка и применение индивидуализированных, научно обоснованных комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования ведет к укорочению сроков восстановительного лечения и, соответственно, к уменьшению экономических потерь, что определяет необходимость дальнейшей оптимизации физического аспекта реабилитации этой категории больных (А.А.Будко, 2006; Ю.А.Данилов, 2005; А.Н. Разумов, Т.А., Князева 2008; В.В.Климко, 2009).
Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Цель работы: Научно разработать и внедрить в комплексную программу восстановительного лечения больных, перенесших коронарное шунтирование физических тренировок, рассчитанных по удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования при поступлении на поздний госпитальный этап лечения с целью разработки индивидуализированной физической реабилитации.
2. Оценить эффективность физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования по программе, составленной с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста.
3. Научно обосновать, разработать, внедрить в практику индивидуализированную программу физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, основанную на расчете удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность.
4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования по программе физических тренировок, составленной с учётом удельной мощности нагрузки, в течение года наблюдения.
Научная новизна.
Выявлено, что при поступлении на поздний госпитальный этап лечения у больных ИБС после коронарного шунтирования, в 84,4% случаях сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% случаях - проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психоэмоциональные нарушения (тревожно-ипохондрические, неврастенические, депрессивные реакции), что ухудшает течение заболевания и, как следствие, приводит к удлинению сроков госпитального этапа реабилитации. Выявленные синдромокомплексы необходимо учитывать при разработке программ восстановительного лечения, направленных на повышение толерантности к физическим нагрузкам и коррекцию метаболических нарушений указанной категории больных.
Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических нагрузок, исходя из удельной мощности для больных ИБС после коронарного шунтирования, что соответствует адекватности физической нагрузки, особенно у больных с метаболическими нарушениями.
Применение предложенного алгоритма построения индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования приводит к нормализации показателей кардиореспираторной системы, улучшению сократительной способности миокарда, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам, приверженности пациентов к лечению, сокращению сроков восстановительного лечения на 3 суток (2,9+0,8), улучшению психологического состояния больных, способствует стабильности отдаленных результатов, возвращению к трудовой деятельности в 85,1% случаев. Показано, что проведение физической реабилитации с учётом удельной мощности нагрузки является физиологичным, индивидуализированным и исключающим риск перегрузок в процессе восстановительного лечения
Практическая значимость
Показана целесообразность внедрения индивидуализированных программ физической реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на основании расчета удельной мощности физических нагрузок.
Применение разработанной методики способствовало улучшению показателей кардиореспираторной системы, сокращению сроков восстановительного лечения, более раннему восстановлению трудоспособности и стабильности отдаленных результатов.
По материалам проведенного исследования изданы учебно-методические рекомендации для врачей (Утверждены Ученым советом РМА ПО, 2010).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
На позднем госпитальном этапе восстановительного лечения у большинства больных ИБС после коронарного шунтирования сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное длительно существующей кардиальной патологией, детренированностью пациентов, обширной травмой грудной клетки во время операции, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), нарушением микроциркуляции и синдром метаболических нарушений, что необходимо учитывать при составлении программ реабилитации данной категории больных.
-
Проведение физической реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста позволяет в 2/3 случаев нормализовать показатели кардиореспираторной системы, повысить толерантность к физическим нагрузкам. Большинству больных с проявлениями метаболического синдрома в ходе реабилитации требуется коррекция физической активности.
-
Комплексная программа восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования с применением кардиотренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки является индивидуализированной, минимизирует риск перегрузок во время занятий, способствует повышению переносимости физических нагрузок, увеличению коронарного и миокардиального резервов, улучшению реологических свойств, микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной системы, повышает толерантность к физической нагрузке, приверженность пациентов к лечению, улучшает их психоэмоциональное состояние и обеспечивает стабильность отдаленных результатов в большей степени, чем при физических тренировках, рассчитанных по пороговой мощности нагрузки .
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в программу физической реабилитации больных Филиала №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского МО РФ», ФГКУ филиал «санатория «Архангельское» СКК «Подмосковье МО РФ», используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ», на кафедре медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП».
Апробация работы и публикации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г); Институте реабилитологии и восстановительной медицины РАЕН (Москва, 1999 г); I международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация (Сочи, 2001 г); кафедральных заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2008-2009); научно-практических конференциях 6 ЦВКГ (Москва 2003-2010). Апробация работы проведена на заседании кафедры медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП», кафедр восстановительного лечения и военно-полевой терапии ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ», кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, представителей научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» (Москва, 23 ноября 2012 г.). Диссертация рекомендована к защите. По теме диссертации опубликовано 21 печатанная работа, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 102 отечественных и 111 иностранных источников.
Эффективность хирургических методов лечения у больных ИБС
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн. населения. Большинство исследователей [12, 23, 24, 130, 134, 201] пришли к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция коронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении пациентов с ФВ менее 35% составила 27%, а после АКШ — 46%; при ФВ 35—50% - этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50 и 62% соответственно (согласно данным Muhlbaier L.H. et al. (1992). Не вызывает сомнений и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ по данным исследований Taylor Н.А. (1989); Yusuf S. (1994). Для таких пациентов в случае проведения хирургического лечения снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет — 24% согласно данных Yusuf S. (1994). Преимущество КШ перед транслюминальной баллоннаой ангиопластикой (ТЛБА) заключается в уменьшении количества повторных вмешательств. Процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75% соответственно; пятилетняя выживаемость также выше среди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92% . Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда, значительно ниже и составляет 9% против 54% при ТЛБА [27, 29, 39, 47, 72, 137, 143, 157, 166].
Согласно данным литературы [1, 23, 188, 205, 212] основными критериями, определяющими показания к хирургическому лечению ИБС, являются степень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по данным коронарографии, а также сократительная способность миокарда ЛЖ.
По мнению ряда авторов [14, 16, 92] показанием к прямой реваскуляризации миокарда следует считать стенокардию напряжения, стенокардию напряжения и покоя, резистентные или плохо корригируемые медикаментозными средствами. При этом объективным признаком нарушения перфузии миокарда считают низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт).
Информативным способом оценки выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронарографическое исследование. Анализ литературных источников [1,6, 22, 37, 86, 93, 94] свидетельствует, что основными критериями показаний к хирургическому лечению являются:
поражение ствола ЛКА более 50%;
изолированное поражение ПМЖВ в проксимальной трети более 75%;
двухсосудистое поражение ПМЖВ и ОВ (эквивалент поражения ствола ЛКА) более 75%; множественное поражение сосудов сердца. При этом полнота реваскуляризации миокарда достигается за счет шунтирования не только окклюзированных и стенозированных более чем на 75% артерий, но и артерий, не имеющих гемодинамически значимых стенозов (менее 75%).
Многие авторы [1, 26, 53, 68, 133, 187] считают, что превалирующее значение в показаниях к хирургическому лечению имеет оценка сократительной способности миокарда ЛЖ. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20%) является относительным противопоказанием к КШ, так как значительно увеличивает риск высокой послеоперационной летальности и развития острой левожелудочковой недостаточности. Причинами столь низкой фракции выброса ЛЖ являются постинфарктные обширные рубцовые изменения, а также сочетание Рубцовых изменений с ишемической дисфункцией миокарда (акинезия, асинергия и дискинезия). С целью диагностики причин снижения ФВ ЛЖ и выявления резервов сократительной способности миокарда необходимо проводить пробу с нитроглицерином, стресс-эхокардиографию. При этом ряд исследователей [1, 12, 54, 82, 88, 102, 112] указывают на то, что операция прямой реваскуляризации миокарда показана в тех случаях, когда снижение сократительной способности миокарда обусловлено его ишемической дисфункцией и потенциально обратимо.
Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, литературные данные [11, 24, 28] указывают на то, что наибольшее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее операции на сердце. При этом основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6%, частота мозговых осложнений —8,1% по данным Teodor С. Koutlas (1999), в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13%, а частота мозговых осложнений — до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие [8, 24,41,115,144,197,206].
Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет [2, 22, 124, 170, 202] свидетельствуют об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст, как уже было отмечено ранее, сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации, по мнению ряда авторов [39, 49, 125], является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции.
В настоящее время, по мнению многих авторов [22, 39, 47, 50, 53, 85, 86] можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда. Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием искусственного кровообращения, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально, в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста.
Современные подходы к составлению программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции коронарного шунтирования
Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных сосудах представляет комплекс мероприятий, включающий программы физической и психологической реабилитации, проведение медикаментозной терапии и выполнение мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца: коррекцию и контроль гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения и гиподинамии, отказ от курения [9, 10, 14, 66, 81, 82, 92, 96].
Многие авторы, как один из основных неспецифических факторов, способных влиять на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают низкую физическую активность [72, 91, 97, 168]. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,5 раз чаще, чем у физически активных [3, 51, 63]. В нашей стране, по данным крупного российского исследования РЕЛИФ (РЕгулярное Лечение И профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России), проведенном в 20 городах страны, каждый пятый пациент АГ/ИБС физически неактивен (менее 30 мин ходьбы или любой иной физической активности в день) [68].
Недостаточная физическая активность, не имея самостоятельного значения, как фактор риска ИБС, опосредованно способствует развитию этой патологии за счет положительной корреляции с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2-го типа [14, 16, 58, 59, 60, 108]. С помощью физических нагрузок и изменения характера питания возможно снижение на 20% холестерина ЛПНП в первые месяцы после ИМ [168, 176]. Даже минимальная интенсивность нагрузки 5,5 ME продолжительностью 20 мин в день уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа, причем с увеличением нагрузки риск снижается в большей степени [169].
В эпидемиологическом исследовании, проводившемся на протяжении 6 лет и включающем более 6000 человек, было прослежено влияние физической тренированности организма на смертность при ИБС [170]. У больных ИБС с наивысшим уровнем физической тренированности организма (более 10,5 ME) в 4 раза меньше смертность, чем у пациентов с низкой физической работоспособностью (менее 5 ME). Путем повышения интенсивности физической активности можно добиться снижения общей смертности и смертности от ИБС на 27-31% [160].
Механизм положительного эффекта физической активности связан с влиянием на функцию эндотелия [136, 169]. Ежедневная тренировка больных ИБС на велоэргометре продолжительностью 10 минут в течение 4 недель при частоте пульса 80% от максимального приводит к восстановлению функции эндотелия [139, 172]. Основную роль в этом играют возникающее при физической нагрузке усиление кровотока и повышение напряжения стенки сосуда, что индуцирует синтез NO эндотелием. Это, в свою очередь, тормозит атерогенез вследствие снижения эндотелиальной адгезии и субэндотелиальной миграции макрофагов, окисления липопротеидов, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток.
Физическая активность оказывает положительное влияние на морфологию коронарных сосудов. Это влияние изучалось в группе из 113 пациентов [159]. У больных основной группы ежедневно проводились 30-минутные физические тренировки на велоэргометре при 75% максимальной ЧСС. После 6 лет физических тренировок наблюдалось снижение прогрессирования стенозов коронарных артерий. В последние годы доказано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний растет при повышении уровня С-реактивного белка, фибриногена [157, 172, 175]. В ходе исследований выявлено, что физическая активность благоприятно влияет на показатели воспаления.
По данным Н. В. Перовой, М. Г. Бубновой, Д. М. Аронова (2001, 2003,2006), предпочтение следует отдавать продолжительной динамической нагрузке умеренной интенсивности (60% от максимальной, по данным ВЭМ), поскольку нагрузка высокой интенсивности (100 и 80%) вызывает изменения атерогенной направленности. Позитивные изменения в липидном спектре крови, очевидно, связаны с более экономным потреблением кислорода тканями организма, позволяющем выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окисления липидов. Повышение уровней общего ХС и ТГ при чрезмерном физическом напряжении, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на энергообеспечение скелетной мускулатуры, работающей в режиме максимального напряжения, с высвобождением катехоламинов и увеличением концентрации глюкокортикоидов. Быстро образуется «кислородный долг», энергообразование проходит по анаэробному пути с развитием метаболического ацидоза, в условиях которого жирные кислоты не могут быть окислены. При выполнении высокоинтенсивной нагрузки в работу вовлекаются преимущественно мышечные волокна с быстрым типом сокращения, т.е. «белые» мышцы [111]. Эти мышцы по структуре отличаются от мышечных волокон с медленным типом сокращения, т. е. «красных» мышц, задействованных в основном при выполнении нагрузки умеренной интенсивности, меньшим количеством митохондрий и меньшей плотностью капиллярной сети, являющейся определителем активности липопротеидлипазы. Активность этого фермента в условиях метаболического ацидоза снижается. Избыток жирных кислот остается в циркулирующей крови до тех пор, пока организм вновь не перейдет на аэробный путь энергообразования и не завершится «захват» липидов в печень.
Основываясь на этом, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские учреждения, такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская школа спортивной медицины, немецкие -кардиологическое, спортивно-медицинское и реабилитационное общества, рекомендуют регулярные физические тренировки средней интенсивности 4-5 раз в неделю по 30-40 минут с динамической нагрузкой при заданной ЧСС, не вызывающей развития симптомов ишемии миокарда [107, 132].
В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) (длилось более 10 лет, число пациентов составило 12866 мужчин в возрасте 35-57 лет) было показано, что у тех пациентов, кто регулярно подвергался физическим нагрузкам, смертность от ИБС была ниже на 27% [38].
Другим важным результатом регулярных физических нагрузок является уменьшение риска инфаркта миокарда или внезапной смерти, вызванными чрезмерной нагрузкой. Причины, лежащие в основе этого феномена, до сих пор неизвестны, но некоторые ученые полагают, что у людей, ведущих сидячий образ жизни, чрезмерные физические нагрузки способствуют тромбообразованию и могут вызвать разрушение атеросклеротических бляшек [57].
Еще в 1956 году Echstein утверждал, что физические упражнения стимулируют коллатеральное кровообращение в значительно большей мере, чем это могут сделать какие-либо методы терапии или хирургии.
Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации
В результате реабилитации по обычной программе у больных КГ1 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждается результатами объективного исследования.
При поступлении в отделение у пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) как по рестриктивному типу так и по обструктивному типу. Динамика ФВД у больных ИБС после операции АКШ в результате реабилитации представлена в таблице 4.1.1
Анализ показателей коагулограммы у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе (табл.4.1.2) выявил значительное повышение уровня фибриногена, тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, снижение фибринолитической активности плазмы.
Улучшение реологических свойств крови характеризовалось повышением её фибринолитической активности, снижением уровня фибриногена, улучшением функциональной активности капилляров.
Нарушение МЦ у больных после операции КШ является одним из осложнений оперативного лечения и приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Тромбоцитоз и гиперкоагуляция, вызванная увеличением концентрации фибриногена и факторов свертывания крови в результате операции КШ, повышают вероятность тромбозов и нарушают микроциркуляцию.
При исследовании микроциркуляции крови методом ЛДФ выявлено нарушение микроциркуляции у 87,6% больных после операции КШ (табл.4.1.3).
Улучшение показателей микроциркуляции было недостоверным.
При изучении состава липидов плазмы крови у оперированных больных были выявлены нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижения антиатерогенных ЛПВП, повышения триглицеридов. В результате лечения по стандартной программе улучшились показатели липидного обмена (табл. 4.1.4). При этом достоверных различий в ходе лечения у обследованных больных нами не выявлено.
Как показывает изучение особенностей клинической картины ИБС после КШ, на позднем госпитальном этапе у больных преобладает синдром сниженной переносимости физических нагрузок.
Реабилитация по стандартной программе не способствовала повышению толерантности к физической нагрузке. При поступлении в отделение у больных ИБС после КШ по данным Эхо КГ фракция выброса была снижена у 70,7%; нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 23,8%, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Об улучшении сократительной способности миокарда, центральной гемодинамики свидетельствуют увеличение ФВ, УО, МО, статистически достоверно возросли ТФН и двойное произведение (табл. 4.1.6).
По данным теста Спилбергера - Ханина изменение показателей реактивной тревожности оказалось незначительным (с 45,3±3,2 до 40,6±3,5 баллов (р 0,05), что также свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении.
Таким образом, применение традиционной программы реабилитации способствовала увеличению толерантности к физическим нагрузкам, повышению сократительной способности миокарда, стабилизации внутрисердечной гемодинамики, улучшению параметров ФВД, тканевого дыхания, гемостаза, липидного спектра крови. Однако компенсаторно-приспособительные изменения сердечно-сосудистой системы в КГ-1 оказались менее выраженными, чем у пациентов основной группы. Коррекция программы физической реабилитации потребовалась 5 (25,0%) пациентам КГ 1 из-за появления на фоне нагрузки стенокардии у 1, одышки у 4 пациентов.
Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования
Отдаленные результаты реабилитации изучены во время очередных госпитализаций, путём анкетирования и телефонного опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены от 75 (83,3%) больных через 6 месяцев после лечения и 69 (76,6%) пациентов через год, из них - 48 (80,0%) больных ОГ и 21 (70,0%) КГ. После выписки из госпиталя больным было рекомендовано продолжить занятия в домашних условиях под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК поликлиники. Больные обследовались дважды в течение года (каждые 6 мес.) в условиях поликлиники или во время очередных госпитализаций.
При оценке клинической эффективности, основанной на анализе жалоб и физикального обследования, использовали критерии: улучшение, ухудшение, без изменений; соматического состояния - на основании динамики функциональных классов (ФК) ИБС; психологического состояния по клинической шкале, предложенной В.П.Зайцевым (1986).
Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности лечения с применением тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам, с учетом удельной мощности нагрузки (табл.5.1). При оценке результатов лечения отмечен положительный эффект в обеих группах, однако более высокие показатели были в ОГ. Через 6 мес. оценивали свое состояние как «улучшение» 43 (84,3%) больных ОГ, в тоже время как в КГ этот показатель составил 16 (66,7%). Следует отметить, что в этот период в 8 (15,7%) случаев пациенты ОГ оценили свое состояние «без перемен», в КГ этот показатель составил 5 (20,8%). Кроме того, трое больных (12,5%) КГ оценили свое состояние как «ухудшение».
Через 12 мес. результаты в обеих реабилитационных группах практически оставались без выраженного колебания в сравнении с данными предыдущего периода, т.е. 41 (85,4%) больных ОГ, оценивали свое состояние как «улучшение», в КГ эти результаты были - 14 (66,7%) соответственно.
Таким образом, оценка клинического состояния пациентов основанная на анализе жалоб и физикального исследования свидетельствует, что пациенты ОГ, у которых в программе лечения применялись тренировки на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, значительно быстрее достигли состояния наилучшей компенсации, уже через 6 мес. в 84,5% случаях из них оценили свое состояние как «улучшение».
Представляют значительный интерес данные, указывающие на достигнутый уровень функционального класса ИБС, как достоверный факт оценки состояния сердечно-сосудистой системы в результате оперативного лечения. Как известно, из данных анамнеза дооперационного состояния больных, абсолютное большинство из них имели тяжелый, преимущественно III ФК ИБС. После операции через 6 мес. в ОГ больные I и II ФК составили - 47 (92,2%), в КГ группе - 21 (87,5%) человек соответственно, с последующим медленным снижением, но с сохранением прежней тенденции, более высокие функциональные классы остались в ОГ. Через 12 мес. количество больных составили соответственно 42 (87,5%), 14 (66,7%) человек. Эти данные подтверждают эффект оперативного лечения во всех группах, но с лучшим качеством в ОГ, что указывает на необходимость применения в реабилитационном периоде тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, адекватно и эффективно влияющих на структурную перестройку аппарата кровообращения.
Эффект психологической реадаптации через 6 мес. также оказался выше у пациентов ОГ и оценен как успешный у 47 (92,2%) больных (критерии «успешной» и «удовлетворительной» реадаптации оценивались как положительные), в КГ - 17 (70,8%) соответственно. В целом такая динамика наблюдалась в течение всего периода наблюдения и составила в ОГ - 46 (95,8%), в КГ - 17 (80,9%) человек. Эти данные подтверждают наличие определенных проблем у пациентов КГ, которые были связаны в основном обострениями сопутствующих заболеваний, в первую очередь с выраженностью вертеброгенной патологии. В течение года у части больных, в первую очередь КГ, наблюдались рецидивы болевого синдрома различной степени выраженности, затруднявшие выполнение физических нагрузок и влиявшие на их психоэмоциональное состояние, проявляющееся снижением настроения, повышенной тревожностью, депрессией. Эти данные указывают на необходимость системного воздействия на нарушенный гомеостаз оперированного больного и своевременность применения адекватных методов лечения.
Подтверждением необходимости такого воздействия на различные звенья патологического процесса в организме оперированного пациента является анализ структуры осложнений, влияющих на их качество жизни. Следует отметить, что в наблюдаемый период в целом структура сердечно сосудистых осложнений была в обеих группах сопоставима по абсолютному числу случаев обращаемости за медицинской помощью и госпитализации, В то же время по частоте осложнений группы отличаются (табл.5.2). Так, в ОГ значительно меньше оказалось случаев обострений артериальной гипертензии: 14,6%, против 52,4% в КГ, нестабильной стенокардии 2,1%, против 14,3%, нарушений ритма сердца 14,6%, против 42,8% соответственно.
Аналогичная картина наблюдается и при анализе осложнений со стороны заболеваний верхних дыхательных путей, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, сахарного диабета, мочеполовой системы, где количество обострений было больше в КГ.
Убедительными оказались результаты изменения числа случаев, вызванные обострением вертеброгенной патологии: остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, рецидивом болей в области послеоперационных рубцов, болевых проявлений плекситов, межреберной невралгии и др. корешковыми и болевыми синдромами, имевшими подчас затяжной, длительный характер. Так, шейно-грудной остеохондроз в ОГ составил - 8,3%, в КГ - 28,6%; миофасциальный синдром - в ОГ 6,3%, в КГ -28,6%; межреберная невралгия - соответственно 12,5%, 33,3%; стерналгия 4,2%, 23,8%), т.е. число случаев этих осложнений оказалось значительно выше в КГ, где проводилось дозирование физических нагрузок по уровню функционального класса больного, но без учёта массы больного.
Наличие длительной болевой симптоматики влияло на психоэмоциональное состояние и порой определяло общий уровень их качества жизни. Так, проявления астенического, депрессивного, тревожно-ипохондрического синдрома в течение года наблюдения выявлялись в 14,6% случаев ОГ и 23,8%) в КГ.
