Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние реабилитации больных со спастическим постинсультным гемипарезом 16
1.1. Актуальность реабилитации больных, перенесших инсульт 16
1.2. Клиника, патогенез постинсультной спастичности 17
1.3. Современные методы лечения постинсультной спастичности 20
1.4. Ботулотоксин, механизм его действия 26
1.5. Ботулотоксинтерапия при постинсультной спастичности (досто — инства и недостатки) 30
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных,методы исследования и лечения 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Оценка спастичности 39
2.2.2. Оценка двигательной функции 40
2.2.2.1. Тест оценки моторики Ривермид 41
2.2.2.2. Тест использования функций руки Action Research Arm 44
2.2.2.3. Тест с колышками и девятью отверстиями 46
2.2.2.4. Оценка независимости в повседневной жизни 47
2.2.2.5. Гониометрия 48
2.2.3. Статистические методы обработки 49
2.3. Методы лечения 50
2.3.1. Ботулотоксинотерапия 50
2.3.2. Специальный комплекс лечебной гимнастики 51
2.3.2.1. Лечение положением 51
2.3.2.2. Массаж 52
2.3.2.3. Пассивная ЛГ 53
2.3.2.4. Активная ЛГ 54
2.3.2.5. Развитие мышечной силы 55
2.3.2.6. Предупреждение и устранение патологических синергии и синкинезий 56
2.3.2.7. Специальные упражнения 58
2.3.2.8. Тренировка тонких движений кисти 59
2.3.3. Функциональный тренинг на «АРМЕО» 59
Глава 3. Эффективность применения ботулотоксина типа а у больных с постинсультными гемипарезами 64
3.1. Характеристика больных 64
3.2. Методика лечения 67
3.3. Результаты лечения 67
3.3.1. Оценка спастичности 67
3.3.2. Оценка двигательной активности 70
3.3.2.1. Тестирование по шкале Rivermead Motor Assesment 70
3.3.2.2. Тестирование по Action Research Arm 72
3.3.2.3. Тестирование no Nine Hole Peg Test 77
3.3.3. Оценка гониометрии 79
3.3.4. Оценка независимости в повседневной жизни 83
3.4. Примеры наблюдений 86
3.5. Заключение 90
Глава 4. Эффективность применения ботулотоксина типа а с последующим использованием специализированного комплекса лечебной гимнастики у больных с постинсультными гемипарезами 92
4.1. Характеристика больных 92
4.2. Методика лечения 94
4.2.1. Лечение больных с умеренным спастическим гемипарезом 94
4.2.1.1. Ботулинотерапия 94
4.2.1.2. Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с умеренным спастическим гемипарезом 95
4.2.2. Лечение больных с выраженным спастическим гемипарезом 96
4.2.2.1. Ботулинотерапия 96
4.2.2.2. Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с выраженным спастическим гемипарезом 96
4.3. Результаты лечения 97
4.3.1. Оценка спастичности 97
4.3.2. Оценка двигательной активности 101
4.3.2.1. Тестирование по шкале Rivermead Motor Assesment 101
4.3.2.2. Тестирование по Action Research Arm 104
4.3.2.3. Тестирование no Nine Hole Peg Test 108
4.3.3. Оценка гониометрии 112
4.3.4. Оценка функциональной независимости при самообслуживании 116
4.4. Примеры наблюдений 121
4.5. Заключение 125
Глава 5. Эфективность примениеия ботулотоксина типа а с последующим использованием специализированного комплекса лечебной гимнастики в сочетании с тренировками на системе «армео» у больных с постинсультными гемипарезами 128
5.1. Характеристика больных 128
5.2. Методика лечения 131
5.2.1. Лечение больных с выраженным спастическим гемипарезом 131
5.2.1.1. Ботулинотерапия 131
5.2.1.2. Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с выраженным спастическим гемипарезом 131
5.2.1.3. Методические особенности применения механоустройства АРМЕО у больных с выраженным спастическим парезом руки 131
5.2.2. Лечение больных с умеренным спастическим гемипарезом 133
5.2.2.1. Ботулинотерапия 133
5.2.2.2. Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с умеренным спастическим гемипарезом , 133
5.2.2.3. Методические особенности применения механоустройства АРМЕО у больных с умеренным гемипарезом 133
5.3. Результаты лечения 134
5.3.1. Оценка спастичности 134
5.3.2. Оценка двигательной активности 139
5.3.2.1. Тестирование по шкале Rivermead Motor Assesment 139
5.3.2.2. Тестирование по Action Research Arm 143
5.3.2.3. Тестирование no Nine Hole Peg Test 147
5.3.3. Оценка гониометрии 152
5.3.4. Оценка независимости в повседневной жизни 159
5.4. Примеры наблюдений 163
5.5. Заключение 167
Глава 6. Сравнительное изучение результатов лечения в трех группах больных 169
6.1. Сравнительный анализ различных видов лечения на выраженность спастичности 169
6.2. Сравнительный анализ влияния различных видов лечения на состояние двигательной функции 171
6.2.1. Тест Rivermead Motor Assesment 171
6.2.2. Тест Action Research Arm 174
6.2.3. Тест Nine Hole Peg Test 180
6.3. Сравнительный анализ влияния различных видов лечения на показатели гониометрии 183
6.4. Сравнительный анализ влияния различных видов лечения на показатель функциональной независимости в повседневной жизни 185
6.5. Заключение 188
Заключение 189
Выводы 196
Практические рекомендации 199
Список литературы 200
Приложения 215
- Ботулотоксинтерапия при постинсультной спастичности (досто — инства и недостатки)
- Предупреждение и устранение патологических синергии и синкинезий
- Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с выраженным спастическим гемипарезом
- Методические особенности применения механоустройства АРМЕО у больных с выраженным спастическим парезом руки
Введение к работе
Актуальность исследования
Разработка эффективных методов восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения является важной медико-социальной проблемой. Особую значимость это приобретает в более отдаленные сроки. В России уровень инвалидизации через год после острого нарушения мозгового кровообращения колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25 – 30%. В нашей стране лишь 10 – 12% пациентов возвращаются к трудовой деятельности, а 25 – 30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами (Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2007).
Следует указать, что у 50 - 70% пациентов выявляются нарушения двигательной функции руки, в виде выраженной спастичности мышц (Gowland C, 1987).
Несмотря на то, что в настоящее время в восстановительном лечении спастичности мышц используется широкий спектр различных методов, включая фармакотерапию, хирургический, химическую деструкцию путем введения фенола или этанола, эта проблема далека от разрешения.
Среди методов восстановительного лечения такого рода больных особого внимания заслуживает ботулинотерапия, которая в течение многих лет применяется при постинсультной спастичности в руке, тем не менее, многие вопросы об ее использовании остаются до сих пор не решенными. Так, не изучены вопросы повышения эффективности применения ботулинотерапии, в частности в сочетании с современными методами кинезотерапии, и тренинга на комплексе АРМЕО, которые в свою очередь улучшают функциональное состояние мышц руки.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Дать научное обоснование целесообразности комплексного применения ботулинотерапии, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО в восстановительном лечении больных с постинсультной спастичностью руки.
Задачи исследования
1. В сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов, включающих применение инъекций ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на состояние спастичности по данным шкалы MAS и двигательной функции руки по данным гониометрии и теста Rivermead Motor Assessment (RMA) у больных с постинсультной спастичностью руки.
2. Определить особенности влияния различных лечебных комплексов, включающих ботулинотерапию, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на степень пареза в проксимальном и дистальном отделах руки у больных с постинсультной спастичностью.
3. Оценить эффективность применения различных комплексов восстановительного лечения у больных с постинсультной спастичностью руки по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом качества жизни по унифицированной бальной шкале FIM.
Научная новизна
Впервые в работе разработана и научно обоснована комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО.
Установлено, что применение монотерапии БТА через 5 недель от начала лечения способствует достоверному снижению тонуса у всех больных, а улучшению двигательной функции руки лишь у больных с умеренной спастичностью, не оказывая существенного влияния у больных с исходно выраженной спастичностью.
Доказано, что комплексное применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО повышает двигательную активность руки и функциональную независимость при самообслуживании как у больных с исходно умеренной, так и с исходно выраженной спастичностью.
Доказано, что полученный эффект разработанного лечебного комплекса у больных с постинсультной спастичностью руки сохраняется в течение 8-и месяцев от начала лечения, в то время как после применения монотерапии ботулотоксином типа А результаты сохранялись менее продолжительно.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработана высокоэффективная комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО.
Дифференцированное применение разработанных лечебных комплексов позволяет повысить эффективность восстановительного лечения у больных с различной степенью выраженности спастичности.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение разработанного комплекса восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающей применение ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО способствует уменьшению спастичности и улучшению двигательной активности руки как в проксимальном, так и дистальном отделе руки независимо от исходных нарушений.
-
Разработанный лечебный комплекс вызывает выраженный клинический эффект уже через 5 недель от начала лечения и сохраняется в течение 8-и месяцев.
-
Применение ботулотоксина типа А в качестве монотерапии у больных с постинсультной спастичностью руки достоверно снижает спастичность как в дистальном, так и в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения, а увеличение двигательной активности руки и функциональной независимости при самообслуживании отмечается только у больных с исходно умеренной спастичностью.
Внедрение результатов диссертационной работы. Результаты диссертационной работы используются в работе Федерального государственного учреждения «Лечебно – реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедре неврологии ИППО ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России, на кафедре физиотерапии и клинической реабилитологии с курсом ЛФК и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась 16 ноября 2010 года (протокол заседания № 7 от 16 ноября 2010) на расширенном заседании кафедры «Физиотерапия и клиническая реабилитология, с курсом ЛФК и спортивной медицины» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова и специалистов клинических отделений Центра Восстановительной медицины ФГУ «Лечебно – реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России.
Материалы исследования были доложены на международной конференции «Современные технологии медицины», проводимой. Асвомед (Москва, 2008), I Международном конгрессе РАСМИРБИ и Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2009), II Международном конгрессе РАСМИРБИ и Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Ботулотоксинтерапия при постинсультной спастичности (досто — инства и недостатки)
Общеизвестно, что ботулотоксинотерапия в лечении постинсультной спастичности достаточно широко используется уже более 15 лет [55, 84, 123] и дает положительные результаты, так как метод в отличие от хирургических методик малоинвазивен и не обладает тем системным эффектом, который дает медикаментозная антиспастическая терапия. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызывает блокирование нервно-мышечной передачи, обусловленное подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 3-4 месяцев, после чего обычно требуется повторная инъекция [114, 61].
Использование ботулинический токсин типа А обосновано при наличии мышц с повышенной активностью, мышечного спазма при отсутствии контрактур [31].
Использование ботулотоксина типа А для лечения спастичности руки имеет несколько преимуществ. Этот метод прост в исполнении и может быть выполнен как амбулаторная процедура без анестезии, а также токсин не вызывает потерю чувствительности и дисестезию. К целям терапии спастичности БТ-А относят улучшение функции (подвижности и ловкости) и, как следствие, облегчение реабилитации, уменьшение боли, предотвращение развития контрактур, облегчение выполнения гигиенических процедур и улучшение качества жизни пациента. Функциональный эффект, несомненно, является главной целью лечения, достижение которой, однако, не может быть ожидаемым в случаях с ограниченными или отсутствующими активными движениями в суставе. В последнее время все чаще встречаются публикации о высокой эффективности нейротоксинотерапии как самостоятельного метода лечения спастичности у больных церебральным параличом [26, 39,40,64,111,113,135,139]. Rogers D. [112] пришел к заключению, что в будущем лечение спастичности станет, вероятнее всего, наиболее распространенным показанием к использованию БТА.
Анализ результатов применения ботулинического токсина при спастичности, вызванной перенесённым инсультом, показал, что эффективность лечения во многом определяется сроками с момента заболевания, степенью пареза и наличием интеллектуальных расстройств у больного [106, 122].
Широкое применение ботокса при спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Однако проведенное в Германии исследование [137] по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности - физиотерапия, ботулинический токсин + физиотерапия, баклофен + физиотерапия - показало, что снижение спастичности при сочетании ботулинического токсина и физиотерапии было в три раза выше, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии. Оценка показателя "стоимость-эффективность" лечения постинсультной спастичности, определяемого как стоимость снижения спастичности на 1 балл (по шкале Ashworth), была ниже при использовании ботулинического токсина и физиотерапии, чем при других методах лечения.
Кроме того, вопрос о моторном и функциональном улучшении на фоне снижения спастичности до сих пор остается открытым. Так, исследование, проведенное Ozcakir S and Sivrioglu К [107] по изучению эффективности БТТ в отношении снижения постинсультной спастичности в руке указало, что изолированное введение БТА снижает патологически повышенный мышечный тонус, но при этом улучшения функциональных возможностей паретичной руки при тестировании по Barthel ADL, шкале FIM и SF-36 не отмечается.
Ни у кого не вызывает сомнений, что для более эффективного снижения патологически повышенного тонуса необходимо проводить комплексное реабилитационное лечение после БТТ. Так, например, в исследовании Wallesch C-W et al. [137] было показано, что снижение спастичности наиболее эффективно при сочетании БТТ и физиотерапии. Однако указанное исследование не включало в себя функциональный тренинг паретичной руки и не было, таким образом, направлено на повышение уровня независимости пациентов в повседневной жизни. Исследование, проведенное Sun Sh.-F. et al.
[130, 131] по изучению эффективности сочетания БТТ и Modified Constraint-Induced Movement Therapy (форсированная тренировка силы паретичной конечности) продемонстрировало уменьшение спастичности по Ashworth Scale и улучшение функциональных возможностей паретичной руки в результате тестирования пациента по шкалам, оценивающим независимость пациента в повседневной жизни и возможность выполнения основных двигательных навыков в руке. Безусловно, данное исследование подчеркивает важность функционального тренинга пациента после проведения БТА, однако предложенная методика Modified Constraint-Induced Movement Therapy очень трудоемка (до 5 часов тренинга пациента в сутки) в случае длительной реабилитации пациента.
Целью исследования, проведенного Levy СЕ с соавторами, [96], было определить, влияет ли сочетание ботулинотерапии для лечения верхней конечности и 4 - х недельного курса ЛФК на улучшение моторной функции у пациентов с постинсультным гемипарезом. В исследование было включено 12 пациентов, которые получали на фоне проведенной ботулинотерапии курс ЛФК, который проводился на протяжении 4-х недель, 1 час ежедневно, 3 раза в неделю. В результате проведенного исследования было обнаружено, что сочетание ботулинотерапии с последующим курсом ЛФК у пациентов с выраженным спастическим постинсультным гемипарезом эффективно снижает спастичность в руке и улучшает моторную функцию пораженной конечности, однако в отдаленном периоде после прекращения спазмолитического действия БТА спастичность вновь увеличивается, а моторной эффект уменьшается. В силу проведенной работы, авторы пришли к заключению о том, что для улучшения эффекта лечения спастического паралича верхней конечности в протокол терапии помимо проведения курса процедур ЛФК необходимо включить функциональную нервно - мышечную стимуляцию и роботизированные функционально — направленные тренировки, что может дать более мощный реабилитационный ответ в итоге.
Предупреждение и устранение патологических синергии и синкинезий
Цель - подавление патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локте при одновременном сгибании бедра и голени. Темп - медленный, средний. Амплитуда движений - максимальная, до боли или нарастания тонуса. Двигательный режим - пассивно - активный. Особенности методики: Сознательное подавление синкинезий (при легкой степени пареза) Ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезий Специальные противосодружественные пассивные и активно - пассивные упражнения, выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа При спастических парезах сгибание локтя и приведение плеча - при сгибании кисти или пальцев. Предупреждение порочных содружественных движений заключалось: В правильном предупредительном лечении положением; В обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии; В обучении больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах. Пассивное подавление синкинезий (методические приёмы): При занятиях лечебной гимнастикой конечности придавалось положение, препятствующее проявлению синкинезий (при выполнении активных движений ноги фиксировать, руки за головой, или вытянуть их вдоль туловища, кисти под ягодицы и т.д.) При выполнении активных изолированных движений одной конечности другая, имеющая склонность к синкинезиям, фиксировалась в нужном положении грузом или рукой методиста (например, при выполнении движений ноги рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, супенирована, несколько отведена и прижата к постели). При выполнении какого-либо активного движения методист выполнял пассивно противосодружественные движения (так, при активном сгибании здоровой руки в локтевом суставе методист пассивно разгибал паретичную РУку) Активное подавление синкинезий: Сегменты конечности, непроизвольные движения которых должны быть исключены, активно удерживались в нужном положении самим больным (при поднимании ноги больной противодействовал сгибанию руки, удерживая её в разогнутом положении). В занятия вводились сочетания движений, при которых конечности производят противосодружественные движения (разгибание руки с одновременным сгибанием ноги в коленном суставе, сжимание кисти в кулак с одновременным разгибанием пальцев больной руки и т.д.). Для этого необходимо: 1. Сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетических группах; 2. Ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами); 3. Активное расслабление синергичных мышц; 4. Противосодружественные упражнения и движения; 5. Соблюдение принципа малых амплитуд. Комплекс упражнений см. в Приложении 4. Первое время специальные упражнения для паретичной руки применялись только в облегченных положениях и при помощи в их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения сочетались с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц. Дыхательные упражнения. Дыхательные упражнения применялись в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения, как средством снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массаже, а также для обучения больных правильному рациональному дыханию. Упражнения в произвольном расслаблении. Подобные упражнения использовались в качестве специальных. Эти упражнения оказывали отчётливое тормозное действие на центральную нервную систему. Так как работа моторного аппарата подчиняется центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обуславливает торможение. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развивающегося тормозного процесса. Специальные гимнастические «приемы расслабления» основаны, главным образом, на пассивном изменении длины мышцы при определенных позах конечности, при которых происходит максимальное растяжение спастичных мышц.
Цель: снижение мышечной спастики, расширение диапазона моторных умений и навыков. Темп - медленный. Амплитуда движений - максимальная, до боли или нарастания тонуса. Двигательный режим - пассивно - активный. Особенности методики: Для расслабления мышц применяют различные висы и покачивания конечностей. Комплекс упражнений см. в Приложении 6.
Цель - восстановление и компенсация у пациента тонких движений руки. Темп — медленный, средний. Амплитуда движений - максимальная, до боли или нарастания тонуса. Двигательный режим - пассивно - активный. Особенности методики — упражнения осуществлялись с использованием предметов, в случае глубокого пареза на облегченных (скользких) поверхностях и в облегченном положении паретичной руки с помощью методиста или здоровой руки. В случае умеренного и легкого пареза упражнения осуществлялись в активном режиме, с использованием более мелких предметов. Комплекс упражнений см. в Приложении 5.
Методические аспекты проведения ЛФК у пациентов с выраженным спастическим гемипарезом
Прежде всего, оценивали влияние разработанного комплекса на состояние спастичности, при этом степень спастичности оценивалась отдельно для проксимального и дистального отделов руки и отдельно для больных с умеренной и выраженной спастичностью. Оказалось, что у больных, как с умеренной, так и с выраженной спастичностью как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки наблюдалось достоверное снижение степени спастичности по сравнению с фоновым значением. Через 8 месяцев от начала лечения степень спастичности нарастала по сравнению с данными через 5 недель, но оставалась достоверно меньше по сравнению с исходным уровнем в проксимальном отделе как у больных с исходно умеренной, так и с исходно выраженной спастичностью. В то же время в дистальном отделе спастичность нарастала в большей степени и достоверно не отличалась от фоновых значений (табл. 18). Примечание. Р - уровень достоверности; исх.- исходная величина параметра; 5 нед. - величина параметра через 5 недель от начала лечения; 8 мес- величина параметра через 8 месяцев от начала лечения При этом, оказалось, что через 5 недель после начала лечения снижение спастичности в проксимальном отделе руки было примерно одинаково как у больных с умеренной, так и с выраженной спастичностью. В то же время снижение спастичности в дистальном отделе руки было более значительным у больных с умеренной спастичностью, по сравнению с больными с выраженной спастичностью (рис. 17).
Примечание. Тонус прокси через 5 нед - тонус в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения; Тонус прокси через 8 мес - тонус в проксимальном отделе руки через 8 месяцев от начала лечения; г коэффициент корреляции Спирмена, р - уровень достоверности. При корреляционном анализе была выявлена тесная связь между, с одной стороны, состоянием тонуса в проксимальном отделе руки через 5 недель и через 8 месяцев после начала лечения и, с другой стороны, латерализацией очага поражения у больных с исходно выраженной спастичностью (рис. 18). При тестировании через 5 недель после начала лечения наблюдалось достоверное увеличение двигательной активности паретичнои руки. Через 8 месяцев от начала лечения степень пареза в руке нарастала по сравнению с данными через 5 недель, но оставалась достоверно меньше по сравнению с исходным уровнем как у больных с умеренной, так и с выраженной спастичностью (табл. 19). Примечание. Р - уровень достоверности; исх.- исходная величина параметра; 5 нед. - величина параметра через 5 недель от начала лечения; 8 мес- величина параметра через 8 месяцев от начала лечения. При корреляционном анализе через 5 недель после начала лечения была выявлена тесная обратная связь между степенью спастичности в проксимальном отделе руки и показателем двигательной активности в руке (г=-0,898; р=0,015) (рис. 19). При этом связи между двигательной активностью в руке и степенью спастичности в дистальном отделе руки не выявлялось (г= -0,44; р=0,38). Рис. 19. Кривые корреляции между степенью спастичности в дистальном и проксимальном отделах руки и показателем двигательной активности в руке (по шкале Rivermead Motor Assesment) через 5 недель после начала лечения. Примечание. Тонус прокси через 5 нед - тонус в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения; тонус прокси через 5 нед - тонус в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения; RMA через 5 нед - результаты тестирования по шкале Rivermead Motor Assesment через 5 недель от начала лечения. В то же время при тестировании через 8 месяцев корреляционный анализ выявил тесную обратную связь между показателем выполнения теста Rivermead Motor Assesment и степенью тонуса в дистальном отделе руки, подобной связи со степенью спастичности в проксимальном отделе не определялось (Рисунок 20). Рис 20. Кривые корреляции между степенью спастичности в дистальном и в проксимальном отделах руки и двигательной активности в руке (по шкале Rivermead Motor Assesment) через 8 месяцев после начала лечения у больных 2 группы: Тонус диет через 8 мес - тонус в дистальном отделе руки через 8 месяцевот начала лечения; RMA через 8 мес - результаты тестирования по шкале Rivermead Motor Assesment через 8 месяцев от начала лечения; R -коэффициент корреляции Спирмена, р — уровень достоверности. При тестировании больных через 5 недель после начала лечения у больных с умеренной спастичностью наблюдалось достоверное улучшение функции руки в целом, а также достоверное улучшение выполнения всех видов хватов шарового, цилиндрического и щипкового, что свидетельствуют об уменьшении степени пареза в дистальном отделе руки и улучшении функции пальцев (табл. 20). При тестировании через 8 месяцев степень выполнения всех тестов в этой подгруппе незначительно ухудшилась, но оставалась достоверно лучше, чем до начала лечения.
Методические особенности применения механоустройства АРМЕО у больных с выраженным спастическим парезом руки
Функциональная терапия на устройстве «Армео» проводилась 5 раз в неделю, 1 раз в день, продолжительность процедуры составляла 30 минут, при этом продолжительность каждого игрового тренинга составляла в среднем 3 минуты, после выполнения очередного задания пациент сразу приступал к следующему. Всего во время одной процедуры совершалось в среднем 300 — 350 повторений движений (табл. 29).
Примечание. N — номер игры; мин. - продолжительность игрового тренинга (в минутах); ID - одномерная пространственная ориентация игрового тренинга; 2D - двухмерная пространственная ориентация игрового тренинга; 3D - трехмерная пространственная ориентация игрового тренинга.
Функциональная терапия на устройстве «Армео» проводилась 5 раз в неделю, 1 раз в день, продолжительность процедуры составляла 30 минут, при этом продолжительность каждого игрового тренинга составляла в среднем 3 минуты, после выполнения очередного задания пациент сразу приступал к следующему. Всего во время одной процедуры совершалось в среднем 300 -350 повторений движений (табл. 30).
Примечание. N - номер игры; мин. - продолжительность игрового тренинга (в минутах); ID - одномерная пространственная ориентация игрового тренинга; 2D - двухмерная пространственная ориентация игрового тренинга; 3D - трехмерная пространственная ориентация игрового тренинга.
Эффективность применяемой терапии оценивалась через 5 недель на пике действия ботулотоксина типа А отдельно для больных с умеренной (8 пациентов) и с выраженной спастичностью в руке (10 пациентов).
При оценке степени спастичности через 5 недель после начала лечения оказалось, что у больных с умеренной спастичностью (8 пациентов) как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки наблюдалось достоверное снижение повышенного тонуса по сравнению с фоновым значением. У больных с выраженной спастичностью через 5 недель после начала лечения также наблюдалось достоверное снижение выраженности спастики как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки по сравнению с фоновым значением. При оценке состояния мышечного тонуса через 8 месяцев у больных этой группы отмечалось некоторое повышение спастичности, как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки, однако степень выраженности её оставалась достоверно ниже, чем до начала лечения (табл. 31).
При этом оказалось, что у больных с исходно умеренной спастичностью снижение мышечного тонуса на фоне проводимого лечения при тестировании через 5 недель от его начала было значительно выражено как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки, в то время как у больных с исходно выраженной спастичностью степень снижения тонуса в проксимальном отделе превалировала над степенью снижения тонуса в дистальном отделе (рис. 30).
Примечание. Тонус прокси исходно - исходный тонус в проксимальном отделе руки; Тонус прокси 5 нед - тонус в дистальном отделе руки через 5 недель от начала лечения; R - коэффициент корреляции Спирмена, р - уровень достоверности
При корреляционном анализе выявлена тесная взаимосвязь между фоновой степенью спастичности в проксимальном (рис. 31) и дистальном (рис. 32) отделах руки и латерализациеи очага поражения. Подобная зависимость выявлялась и через 5 недель после начала лечения.
