Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза метаболического синдрома
1.2. Современные подходы к лечению больных метаболическим синдромом
Современные подходы к лечению больных метаболическим синдромом
Современные подходы к лечению больных метаболическим синдромом
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Условия исследования.
2.1.1. Объект исследования.
2.1.1.2. Критерии включения, невключения и исключения в исследование .
2.2. Специальные методы исследования
2.2.1. Сбор анамнеза
2.2.2. Данные анамнеза и анкетирования.
2.2.3. Антропометрическое исследование
2.2.4. Оценка аппетита с помощью визуально-аналоговой 10 балльной шкалы
2.2.5. Определение индекса массы тела и индекса центрального ожирения
2.2.6. Биоимпедансметрия
2.3. Клинические анализы крови
2.4. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы 2.4.1. Велоэргометрия
2.4.2. Изучение состояния центральной гемодинамики.
2.4.3. Кардиоинтервалография (КИГ)
2.5. Оценка психологического состояния
2.5.1. Тест Люшера
2.5.2. Опросник САН.
2.5.3. Шкала Спилбергера-Ханина
2.6.1. Тест на детерминированность DT
2.6.2. Тест на простую сенсомоторную реакцию RT
2.6.3. SMK (тест для оценки способностей к сенсомоторной координации)
2.7. Критерии оценки эффективности лечения
2.8. Методы лечения2.8.1. Диетотерапия. 2.8.2. Реабилитационные технологии.
2.8.2.1. Мультифакторное полимодальное аппаратное воздействие от установки AlfaLedOxyLight-Spa».
2.8.2.2. Массаж низкочастотным переменным электростатическим полем
2.8.2.3. Комплексное воздействие на опорно-двигательный аппарат от установки HUBER (LPG). 2.8.2.4. Методика общей воздушной криотерапии.
2.8.2.5. Оценка психо-эмоционального состояния и психологическая коррекция на системе «Шуфрид».
2.9. Методы статистического анализа
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика, антропометрические показатели и данные биоимпедансметрических исследований у пациентов с метаболическим синдромом.
3.2. Динамика клинической симптоматики, антропометрических показателей и данных биоимпедансметрических исследований у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов.
3.3. Изучение основных показателей липидного обмена у наблюдаемых пациентов с метаболическим синдромом.
3.4. Динамика основных показателей липидного обмена у наблюдаемых пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов.
3.5. Изучение показателей центральной гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов
3.6. Изучение функциональных резервов организма, физической активности сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов
3.7. Изучение влияния различных лечебных методов на функциональное состояние регуляторных систем у пациентов с метаболическим синдромом.
3.8. Изучение влияния различных лечебных методов на психо-эмоциональное состояние у пациентов с метаболическим синдромом.
3.9. Изучение влияния различных лечебных методов на умственную работоспособность у пациентов с метаболическим синдромом.
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований.
4.1. Оценка клинической эффективности различных комплексных программ у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием
4.2. Разработка алгоритма дифференцированного применения расширенных комплексных программ и комбинированных физиотерапевтических технологий при различных клинических проявлениях метаболического синдрома
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные подходы к лечению больных метаболическим синдромом
- Критерии включения, невключения и исключения в исследование
- Динамика клинической симптоматики, антропометрических показателей и данных биоимпедансметрических исследований у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов.
- Разработка алгоритма дифференцированного применения расширенных комплексных программ и комбинированных физиотерапевтических технологий при различных клинических проявлениях метаболического синдрома
Современные подходы к лечению больных метаболическим синдромом
Метаболический синдром (МС) является одной из главных проблем в медицине наших дней и характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, что вызывает развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии” [3,6,20,21,22,26,78,83,97,133,169,170,222]. Это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющийся фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета второго типа [23,25,31,37,73,81,132,156,171,183,211,231]. Современное понятие метаболического синдрома формировалось постепенно и берет свое начало как понятие, а не диагноз [5,16,17,39]. Метаболический синдром впервые описал шведский врач Килин в 1920 [47,,79,84,147,173,176,180,194,203,221], продемонстрировав «ассоциацию высокого кровяного давления (артериальная гипертензия), высокой кровяной глюкозы (гипергликемия) и подагры», назвав его «метаболический трисиндром».
Позже в 1947, Неопределенный описал, что висцеральное ожирение часто связывалось с метаболическими расстройствами. В 1965, понятие метаболического синдрома было представлено Европейской Ассоциации для Исследования ежегодного собрания акционеров Диабета Авогэро и Креполди [128,134], который описал синдром, который включал артериальную гипертензию, гипергликемию, и ожирение, а комбинацию артериальной гипертензии и сахарного диабета несколько позднее описали под названием «синдром изобилия (H.Mehnert, 1967).
Под понятием «синдром Х» в 1988 G.M.Reaven предложил комбинацию гиперинсулинемии, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме крови, артериальной гипертонии, понижение чувствительности клеток тканей к инсулину. Дополнительное присоединение абдоминального ожирения, стало основанием рассматривать его как важнейший этиологический фактор формирования инсулнорезистентности, а в комплексе сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией и гипертриглицеридемией было названо «смертельный квартет» из-за существенного влияния на повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (N.M.Kaplan,1989). После этого неоднократно делались попытки по-разному называть этот синдром: «синдром инсулинорезистентности», (S.M.Haffner,1992), «синдрома X» [132,156]. Наиболее популярным уже в течение 20 лет во всем мире, в том числе в России, является термин «метаболический синдром», предложенный М.Henefeldu W.Leonhardt в 1980 г. [5,17,37,172].
Таким образом, на сегодня, метаболический синдром (МС) предусматривает устойчивость инсулина, висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, генетическая восприимчивость, артериальная гипертензия, состояние повышенной свертываемости, и хроническое напряжение - несколько факторов [35,36,49,55,75,].
С чем же связано такое пристальное внимание врачей всего мира к этому синдрому? Для этого существует несколько аргументов. В частности, среди пациентов МС распространенность сердечно-сосудистой патологии превышает аналогичный показатель контроля в 2 - 3 раза (Tkac I. etal., 2005; Otiniano M.E. etal., 2005; OnatA,etal., 2005; Wong N.D. etal., 2005; Scuteri A. Etal., 2005; Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2003; Чазова И.Е., 20041]).
МС вызывает 5-кратное увеличение риска развития сахарного диабета 2типа (Бутрова С.А., 2003; Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Firdaus M., 2005;Ziegler D., 2005). Кроме того, пациенты с МС прводит к 4-кратному увеличения риска инсульта, к 4-кратному увеличению риска инфаркта миокарда и 2-кратноому риску смерти от такого события по сравнению с теми без синдрома . независимо от предыдущей истории (2,3)
Наряду с этим, МС вызывает склонность к тромбообразованию, микроальбуминурии, нефропатии, печеночному стеатозу, желчно-каменной болезни (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005; и др.).
Хроническое воспаление, как известно, связано с висцеральным ожирением и инсулинрезистентностью, что характеризуется продукцией патологических адипонектинов, например, фактора некроза опухоли a интерлейкина-I (ИЛИ), IL-6, лептина и др. ().
Критерии включения, невключения и исключения в исследование
Всем пациентам включенным в исследование, помимо общеклинического обследования (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости) проводили специальные методы исследования: биохимические исследования по показателям липидного спектра (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, -протеиды и коэффициент атерогенности), а также уровню гликемии, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинина и мочевины - для определения степени нарушения метаболических процессов; велоэргометрию – для оценки резервов физического здоровья с оценкой данных пробы с физической нагрузкой на велоэргометре, в качестве критериев оценки физической активности и аэробных резервов миокарда использовали мощность пороговой нагрузки, показатель двойного произведения на пороговой нагрузке и индекс производительности левого желудочка; кардиоинтервалографию (КИГ) – для оценки вегетативного статуса с определением Моды, амплитуды Моды, вариационного размаха и индекса напряжения; медико-психологическое тестирование (по данным опросника САН, шкалы Спилбергега и цветового теста Люшера) – для оценки психо-эмоционального состояния.
Для оценки реактивной стрессовой устойчивости и способностей к сенсомоторной координации использовали систему «Шуфрид», на которой проводили тест SMK - для оценки способностей к сенсомоторной координации), тест RT - на простую сенсомоторную реакцию и комплексный тест на сложную сенсомоторную реакцию.
Все исследования поводились до и после курса лечения.
При сборе анамнеза проводился расширенный опрос пациентов, кроме того пациенты заполняли анкету, в результате чего пациентов разделяли по полу, возрастным категориям и семейному положению.
Настоящее исследование проводится с целью повышения эффективности восстановительного лечения и улучшения здоровья пациентов. Убедительно просим Вас откровенно ответить на поставленные вопросы, для чего подчеркните или впишите правильные ответы.
Учитывая, что важной характеристикой при метаболическом синдроме является оценка пищевого поведения пациентов, нами выявлялись особенности пищевого поведения (приступы переедания с потерей контроля за приемом пищи, наличие ночной и дневной булимии; невозможность отказаться от аппетитной еды, ограничение рациона, прием пищи не более 2 раз и пр.). В опросе также выяснялось, что предпринимается пациентами для сохранения своего здоровья. Интересовались также причинами невыполнения назначенных рекомендаций врача. Кроме того, выявлялись особенности профессиональной деятельности и вредные привычки. Подробно обсуждалось наличие или отсутствие различных хронических заболеваний органов и систем, в том числе наблюдаются ли у врача по поводу хронических заболеваний и когда именно обращаются в случае заболевания, как часто обращались в поликлинику за последний год, частоту госпитализаций и полученной санаторно-курортной помощи за последние 3 года. Получают ли рекомендации лечебно-оздоровительного центра, как соблюдают их, и проходят ли регулярные медицинские осмотры или занимаются самолечением. Уточнялось, как сами пациенты оценивают состояние своего здоровья.
Как свидетельствуют данные таблицы 1, их распределение по возрасту определило следующие категории: 12 человек (5,5%) 25-29 лет, 75 человек (34,1%) 30-39 лет, 107 человек (48,6%) 40-49 лет, 26 человек (11,8%) 50-59 лет. Большую часть пациентов, 192 человека (87,4%), - было с высшим образованием, 25 (11,4%) – со средним специальным, 2 (0,8%) – со средним образованием и 1 (0,4%) – с общим образованием (табл.2). Относительно семейного положения исследуемой группы пациентов, состоявших в браке было большее количество, - 167 человек (75,9%), 26 человек (11,8%) – разведенных, и еще 20 (9,1%) овдовевших (табл.3).
Динамика клинической симптоматики, антропометрических показателей и данных биоимпедансметрических исследований у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных лечебных методов.
Характеристики основных лечебно- реабилитационных факторов, используемых при составлении процедур сочетанного одномо- ментного их воздействия
ГИПЕРТЕРМИЯ (САУНА). Физические факторы воздействия включают гипертермию воздухом окружающей среды в диапазоне от 35 до 82С при низкой относительной влажности 8-15%, а также ионизированный, с преобладанием отрицательно заряженных ионов, циркулирующий воздух. Тепловое излучение вызывает кратковременный спазм сосудов кожи, который впоследствии быстро сменяется их расширением. Поверхностные ткани организма нагреваются до 38-42 С, а внутренние органы - на 0,5-1,0 С. Объем выделяемого пота увеличивается с возрастанием температуры и составляет 0,2-2 л. Режим гипертермии (сухой сауны) улучшает легочную вентиляцию, повышает активность церебрального и периферического кровообращения, повышает функциональные возможности сердечно-сосудистой системы (увеличение частоты и силы сердечных сокращений), улучшает обмен веществ (на каждый градус роста температуры тела при приеме сухой сауны скорость метаболизма вырастает примерно на 6%), стимулирует дренажные функции лимфатической системы, осуществляет детоксикацию и глубокое очищение кожного покрова, снимает мышечное напряжение. В результате выделения пота возникает частичное обезвоживание организма, а значительный кожный диафорез способствует выведению продуктов белкового обмена, облегчает фильтрационную функцию почек и приводит к уменьшению диуреза.
ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ (ПОДОГРЕВ ЛОЖА КАПСУЛЫ). За счет подогрева ложа (максимальная температура – 52 С) повышается региональная температура кожи, расширяются сосуды микроциркуляторного русла и усиливается местный кровоток глубоких сосудов кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм подлежащих тканей, уменьшается спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ.
Оксигенотерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным содержанием кислорода при нормальном атмосферном давлении. Под влиянием оксигенотерапии увеличивается насыщенность артериальной крови кислородом, уменьшаются частота дыхания, количество недоокисленных продуктов обмена: лактата, мочевины и др. Кроме того, через систему центральных и периферических механизмов нейрогуморальной регуляции осуществляется влияние кислорода на метаболическую активность клеток разных органов, устраняется метаболический ацидоз в крови, нормализуется содержание биологически активных веществ - гистамина и других аминов. В ходе сеанса ингаляционной оксигенотерапии повышается парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе, крови и тканях, ликвидируется дефицит кислорода в организме, нормализуются тканевые окислительно-восстановительные процессы, нарастает активность утилизации кислорода тканями, ускоряется ресинтез энергетически активных фосфорных соедине ний, повышается легочный газообмен, сократительная активность дыхатель ной мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, улучшается капилляроскопи- ческая картина. С помощью кислородного концентратора газовые смеси, обогащенные кислородом могут подаваться пациенту разными способами: - Ингаляционно (ингаляции различной концентрации увлажненным кислородом/при необходимости в сочетании с ароматерапией) через кислород- ную лицевую (ротоносовую) маску или эндоназальные зонды. При этом в зависимости от скорости потока газовой смеси концентрация кислорода может варьировать от 24 до 45%. - Системно внутрь капсулы с возможностью турборежима (дополни- тельное вентилирование воздуха). Поток кислорода возможно менять от 1 до 6 литров в минуту. Сочетание суховоздушной сауны и оксигенотерапии позволило создать новую методику – системную оксигипертермию.
ОКСИГИПЕРТЕРМИЯ (OxyTherm)
Оксигипертермия – сочетанное воздействие кислорода и сухого тепла в режиме суховоздушной сауны. При оксигипертермии ускоряется циркуляция крови, обогащенной кислородом, что способствует более выраженной детоксикации, улучшению регенераторных процессов всех органов и систем организма. Правильное сочетание доз кислорода и температурных режимов является основой сочетанной методики оксигипертермии, в результате чего достигаются выраженные метабо- лический (усиливает репаративную регенерацию), детоксикационный, бактерицидный, иммуностимулирующий эффекты.
ВИБРАЦИОННЫЙ МАССАЖ.
Вмонтированные в ортопедическое ложе капсулы передатчики синхронизированной многоточечной вибрации позволяют создавать эффект ручного массажа от легкого поглаживания до энергичного растирания. Передатчики виброимпульсов пульсируют в трех режимах и могут воздействовать: - по всему ложу - равномерно в каждом сегменте - волнообразно и возвратно-поступательно воздействовать на область грудного и поясничного отделов туловища, таза, бедер, голеней.
Лечебное воздействие оказывается механическими колебаниями низкой частоты, осуществляемое при непосредственном контакте излучателя с тканями пациента. Низкочастотная вибрация (20-50 Гц), возбуждает преимущественно механорецепторы кожи (тельца Мейсснера и свободные нервные окончания), первичные окончания мышечных веретен и вегетативные нервные проводники, что приводит к расширению сосудов мышечного типа, усилению локального кровотока, активации трофики тканей и снижению мышечного тонуса.
Колебания более высокой частоты (100-200 Гц) возбуждают вторичные окончания мышечных веретен и тельца Пачини, прилежащие к толстым миелинизированным волоконам, что приводит к расслаблению преимущественно гладких мышц внутренних органов и сосудов, антиноцицептивным эффектам (по механизму "воротного блока"), активации сосудо-двигательного центра, повышению сосудистого тонуса, активации гипоталамо-гипофизарной системы и мобилизации адаптационно-приспособительных ресурсов организма.
Разработка алгоритма дифференцированного применения расширенных комплексных программ и комбинированных физиотерапевтических технологий при различных клинических проявлениях метаболического синдрома
Наряду с этим, у наблюдаемых пациентов отмечалось нарушение психо-эмоционального состояния, что клинически подтверждалось жалобами общеневротического характера. Так, 86% пациентов жаловались на снижение работоспособности, 76% - на повышенную утомляемость, 67% - на снижение внимания, 69,6% - на снижение быстроты реакции, 52% - на неспособность к быстрому переключению на другой вид работы и 54,8% - на снижение памяти.
Для более объективной оценки нарушения психо-эмоционального состояния у наблюдаемых пациентов нами было проведено медико-психологическое тестирование. У подавляющего большинства пациентов с метаболическим синдромом (76%) по результатам теста Спилбергера определялся повышенный уровень реактивной тревожности, из которых у 52,1% это повышение было до умеренных значений (38,9±1,4), а у 25,8% - до высокого уровня тревожности (45,9±2,5) лишь у 22,1% пациентов тревожность была слабовыраженной. По данным теста Люшера в 84% случаев определялось снижение эмоциональной стабильности до низкого и среднего уровня (51,9% и 30,9% соответственно) и устойчивости к стрессу также до низких и средних значений (60% и 23,8% соответственно), повышение тревожности до высокого уровня встречалось в 71,9% и среднего уровня – в 28,1% случаев.
Наряду с этим у вех пациентов наблюдалось достоверное снижение показателей теста САН - «самочувствие», «активность», «настроение».
Таким образом, у обследованных пациентов наблюдалась выраженная вегеативная дисфункция, проявляющаяся в виде гиперсимпатикотонии и, в меньшей степени, в виде ваготонии, что лежит в основе значительного расстройства функционирования жизненно важных органов и систем организма, а нарушение психо-эмоционального состояния больных оказывало негативное влияние на качество жизни пациентов, а также на снижение их работоспособности и творческого потенциала.
Под влиянием разработанных комплексных программ наиболее выраженное купирование жалоб общеневротического характера наблюдалось при применении расширенной комплексной программы с использованием полимодальных мультифакторных физиотерапевтических воздействий, что проявлялось полным их купированием, в то время как под влиянием расширенной комплексной программы с использованием криовоздействий они еще сохранялись в 10-22% случаев. Следует указать, что наибольший вклад в купирование общеневротичеких жалоб был внесен применением электростатического импульсного электрического поля и психокоррекционными воздействиями от аппарата «Шуфрид». Полученные клинические результаты подтверждались результатами медико-психологического тестирования (рис.35,3637,38, табл.19).
Динамика показателей медико-психологического обследования у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных комплексных программ
Таким образом, применение разработанных расширенных комплексных программ у пациентов с метаболическим синдромом, а также комплекса состоящего из воздействия электростатическим полем от аппарата «Хивамат» и психологическую коррекцию от системы «Шуфрид», способствует повышению их психического здоровья и качества жизни.
Изучение влияния различных лечебных методов на умственную работоспособность у пациентов с метаболическим синдромом.
Учитывая, что в исследование были включены лица спецконтингента, профессиональная деятельность которых связана с быстрым решением сложных задач, что требует большого умственного напряжения, мы изучили наиболее значимые показатели умственной работоспособности (табл.20). При обследовании пациентов, включенных в исследование было выявлено существенное замедление времени реакции на различные раздражители, так латентное время реакции было увеличено более чем в 2 раза (в 2,14 раза), моторное время реакции - в 1,66 раза, время сложной сенсомоторной реакции – в 1,6 раза, что, наряду с нарушением концентрации внимания (интегральный показатель снижен в 1,5 раза) и сенсорной координации (интегральный показатель повышен в 1,5 раза), что свидетельствует о значительном снижении их умственной работоспособности. Об этом свидетельствовали также результаты корректурной пробы по Анфилову.
Возможно, это связано и с высокой интенсивностью умственной работоспособности спецконтингента, которая неизбежно сопровождается и процессами утомления, что неизбежно сказывается на качестве переработки получаемой информации и скорости реакции на проведенные визуальные и аудиостимулы. При поведении сравнительного анализа применения разработанных комплексных программ у пациентов с метаболическим синдромом было выявлено неоспоримое преимущество расширенной программы с использованием полимодальных мультифакторных физиотерапевтических воздействий (основная 1), при которой все изучаемые показатели умственной работоспособности приблизились к значениям физиологической нормы.
