Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации больных с использованием фито- и физиотерапии, методы лечения остеоартроза (обзор литературы) 13
1.1. Комплексная фито- и физиотерапия в реабилитации больных 13
1.2. Современные представления о методах лечения остеоартроза 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 65
Глава 3. Анализ возможностей разработки новых методов фито- и физиотерапии в реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава 77
3.1. Анализ химического состава разработанного фитокомплекса и торфяного пелоида 88
3.2. Анализ совместимости физических факторов, пелоида и разработанного фитокомплекса 98
Глава 4. Разработка новых методов реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава с использование фито- и физиотерапии 109
4.1. Разработка метода фито- и пелоидотерапии 109
4.2. Разработка метода фито- и электротерапии (электрофореза фитокомплекса) 120
4.3. Разработка метода фито- и ультразвуковой терапии (ультрафонофореза фитокомплекса) 126
Глава 5. Клинические исследования новых методов реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава с использованием фито- и физиотерапии 131
5.1. Электрофорез фитокомплекса синусоидальными модулированными токами 134
5.1.1. Динамика клинических показателей 135
5.1.2. Динамика лабораторных показателей и качества жизни больных 145
5.2. Ультрафонофорез фитокомплекса 151
5.2.1. Динамика клинических показателей 152
5.2.2. Динамика лабораторных показателей и качества жизни больных 159
5.3. Пелоидотерапия с фитокомплексом 163
5.3.1. Динамика клинических показателей 164
5.3.2. Динамика лабораторных показателей и качества жизни больных 168
Глава 6. Общая оценка эффективности новых методов фито- и физиотерапияя в реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава, оценка отдаленных результатов и алгоритм дифференцированного применения 173
Заключение 192
Выводы 201
Практические рекомендации 203
Список литературы 205
Приложение 257
- Комплексная фито- и физиотерапия в реабилитации больных
- Анализ химического состава разработанного фитокомплекса и торфяного пелоида
- Разработка метода фито- и электротерапии (электрофореза фитокомплекса)
- Динамика клинических показателей
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы в современной физиотерапии повысился интерес к разработке фармако-физиотерапевтических методов, особенно к использованию различных биологических стимуляторов растительного и животного происхождения для повышения функциональных резервов больных с распространенными соматическими заболеваниями (Великова Е.В.,2005; Котенко К.В., 2005; Рудаков Б.А., 2008; Афанасьев С.И., 2009).
Повышение эффективности профилактики и лечения хронических неинфекционных болезней рассматривается Всемирной организацией здравоохранения как приоритетный проект XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения планеты (ВОЗ, 2011).
Особенно это важно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата воспалительного и дистрофического генеза, в частности при остеоартрозе наиболее распространённом ревматическом заболевании, которое наблюдается у 10-20% взрослого населения и, несмотря на применение современных медикаментозных средств, продолжает неуклонно расти (Насонова В.А. с соавт., 2009; Фоломеева О.М., 2008; Чичасова Н.В., 2010; Conaghan P.G., 2011; Nuesch E., 2010), а к 2020 году прогнозируется увеличение числа больных остеоартрозом вдвое (Алексеева Л.И., 2012).
По современным представлениям, остеоартроз возникает в результате взаимодействия множества генетических и средовых факторов (Алексеева Л.И. с соавт., 2009; Олюнин Ю.А., 2012; Насонов Е.Л. с соавт., 2010 и др.).
Поэтому решение данной проблемы не может быть обеспечено лишь медикаментозными средствами, что обуславливает необходимость поиска новых средств, методов и технологий многоуровневого воздействия для достижения максимального терапевтического эффекта. Такое воздействие может оказать применение фитопрепаратов, особенно с методами физиотерапии. Однако до настоящего времени круг лекарственных растительных средств, используемых в физиотерапии, не очень широк и включает лишь отдельные препараты растительного происхождения (Михайленок А.В.,2003; Зисман В.А.,2003; Андреева Т.В.,2008).
Сложные же фитокомплексы с многокомпонентным составом растительных средств на сегодня в методах фармако-физиотерапии применяются крайне редко и не всегда с научным и экспериментальным обоснованием, а это бы могло внести существенный вклад в решение важной медико-социальной проблемы по повышению эффективности лечения больных остеоартрозом.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования – разработать систему комплексного применения фито- и физио-пелоидотерапии и дать научное обоснование ее использования у больных остеоартрозом коленного сустава (ОАКС).
Задачи исследования
-
Определить химический состав разработанного фитокомплекса по содержанию флавоноидов и куместанов, основных минеральных компонентов и аминокислот и провести физико-химические исследования для обоснования применения его в методах электро-, ультрафонофореза и в сочетании его с пелоидотерапией.
-
В сравнительном аспекте изучить особенности влияния разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией на регресс основной клинической симптоматики и качество жизни у больных с ОАКС по данным показателя болевого синдрома (PW) индекса WOMAC, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), показателя болевого синдрома (PW) и индекса Лекена.
-
Выявить особенности влияния разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и его сочетания с пелоидотерапией на локомоторную функцию коленных суставов у больных ОАКС по данным гониометрии и критериев американской ревматологической ассоциации (АРА), показателей скованности (SW) и повседневной активности (FW) индекса WOMAC.
-
Провести сравнительное изучение влияния разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией на состояние микроциркуляции у больных ОАКС по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Определить в сравнительном аспекте влияние разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией на состояние электролитного обмена у больных ОАКС.
-
Оценить корригирующие эффекты разработанных методов комбинированного применения фито- и физио-пелоидотерапии на метаболические нарушения у больных с ОАКС.
-
Изучить в сравнительном аспекте влияние разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией на обмен соединительной ткани у больных ОАКС.
-
Дать сравнительную оценку эффективности применения разработанных методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией у больных ОАКС по данным непосредственных и отдаленных результатов.
-
Разработать алгоритм дифференцированного применения методов электро- и ультрафонофореза фитокомплекса и сочетанного применения его с пелоидотерапией у больных ОАКС в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания.
Научная новизна
Впервые в настоящем исследовании разработан фитокомплекс и изучен его химический состав (содержание флавоноидов и куместанов, основных минеральных компонентов и аминокислот) и, на основании проведенных физико-химических исследований, обосновано его применение в методах электро- и ультрафонофореза и в сочетании с пелоидотерапией.
Доказано, что применение методов фитотерапии в комплексе с методами физио-пелоидотерапии, в большей степени ультрафонофореза фитокомплекса, вызывает выраженный регресс клинической симптоматики у больных ОАКС, что подтверждается данными индекса WOMAC, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), показателя болевого синдрома (PW) индекса WOMAC и индекса Лекена.
Установлено, что под влиянием разработанных методов фитотерапии в комплексе с физио-пелоидотерапией значительно улучшается локомоторная функция пораженных коленных суставов у больных остеоартрозом, что подтверждается увеличением объема движений в коленном суставе по данным гониометрии, а также данными критериев американской ревматологической ассоциации (АРА), показателей скованности (SW) и повседневной активности (FW) индекса WOMAC.
Результатами проведенных исследований доказано преимущество применения фитокомплекса и методов физио-пелоидотерапии, в большей степени в сочетании с ультразвуком, проявляющееся в коррекции микроциркуляторных нарушений как в артериолярном, так и в венулярном звеньях микроциркуляторного русла.
Подтверждением противодистрофического эффекта комбинированного применения фито-физио-пелоидотерапии является устранение метаболического дисбаланса в виде восстановления до референтных значений важных метаболических показателей, особенно при применении ультрафонофореза фитокомплекса. Все эти результаты имеют важное значение при ОАКС.
Установлено выраженное корригирующее влияние разработанных комбинированных методов с применением фитокомплекса на обмен соединительной ткани, что подтверждается приближением изучаемых показателей до значений физиологической нормы как при применении ультрафонофореза фитокомплекса, так и при фито-пелоидотерапии, что сопровождается устранением электролитного баланса, особенно в отношении микроэлементов, ответственных за состояние клеточных мембран (кальций, магний, фосфор).
Степень новизны проведенных исследований подтверждается патентами № 2453325 от 27.04.2011 «Способ получения фитопрепарата для лечения остеоартроза и способ реабилитации больных остеоартрозом» и № 2453324 от 14.06.2011 «Способ реабилитации больных остеоартрозом».
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения разработаны новые высокоэффективные методы лечения больных ОАКС, основанные на применении электро-ультразвуковых воздействий и пелоидотерапии в сочетании с вновь созданным фитокомплексом, в состав которого входят биологически активные вещества и минеральные компоненты.
Реализация разработанных методов предусматривает применение сертифицированных отечественных малогабаритных аппаратов, или их зарубежных аналогов и природного торфяного пелоида. Безопасность разработанных методов и высокая терапевтическая эффективность позволяют рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение фитокомплекса в сочетании с методами физио-пелоидотерапии, в большей степени с ультразвуком, вызывает выраженный регресс клинической симптоматики, в частности улучшение локомоторной функции коленных суставов у больных остеоартрозом.
2. В основе высокого противодистрофического эффекта лежит коррекция микроциркуляторных нарушений по данным лазерной допплеровской флоуметрии, проявляющаяся усилением капиллярного кровотока и уменьшением венозного застоя в венулярной системе.
3. Под влиянием комбинированного применения фитокомплекса и методов физио-пелоидотерапии улучшается состояние обмена соединительной ткани, устраняется электролитный и метаболический дисбаланс у больных ОАКС, что имеет важное значение в формировании терапевтического эффекта.
Связь задач исследования с проблемным планом
Диссертационная работы выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России и ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России и является фрагментом выполняемых в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России исследований по теме «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», номер государственной регистрации – 01.2.006.06352.
Апробация материалов диссертации и публикации
Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на III Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, Ереван, 2007 г.); Международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине» (Узбекистан, Ташкент, 2007 г.); Международной научной конференции, посвященной памяти академика Л.В.Арутюняна (Армения, Ереван, 2008 г.); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Академии медико-технических наук (Москва, 2008 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы образования, науки и производства в фармации» (Узбекистан, Ташкент, 2008 г.); IV Международной конференции «Современые аспекты реабилитации в медицине» (Армения, Ереван, 2009 г.); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010 г.); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Франция, Париж, 2011 г.); V Международной конференции «Современые аспекты реабилитации в медицине» (Армения, Ереван, 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Современные аспекты бальнеофизиотерапевтических технологий в медицинской реабилитации» (Чехия, Марианские Лазне, 2013); XVIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Великобритания, Лондон, 2013 г.); XIV, XVI, XVII, XVIII, XIX, ХХ Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г., 2009 г., 2010 г., 2011 г., 2012 г., 2013 г.); II-й Российской научно-практической конференции Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, 2013 года; VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине»,2013; V Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально-значимыми и профессиональными заболеваниями, Сочи, 2013.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 12 июня 2013г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. Результаты проведенного исследования соответствуют областям исследования специальности, конкретно пунктам 1-3.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 54 печатных работы, в том числе 11 – в рецензируемых журналах, рекомендуемых для публикации к защите докторских диссертаций, 2 патента РФ на изобретение, 1 монография, 1 - медицинская технология.
Внедрение научных результатов в практику
Предложенные методы комплексного лечения больных остеоартрозом коленного сустава внедрены в работу ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, Клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ООО Клиники «Классическая гомеопатия», г. Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 265 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 41 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 487 источников (357 работ отечественных и 130 иностранных авторов).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование, а также обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической, экспериментальной и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.
Комплексная фито- и физиотерапия в реабилитации больных
В настоящее время в Российской Федерации активно развивается восстановительная медицина, одним из приоритетных направлений которой является медицинская реабилитация [138-141, 202, 313, 253-255].
Важная роль в программах медицинской реабилитации отводится физиотерапевтическим методам, которые для усиления лечебного действия комбинируют с введением лекарственных веществ [68, 244, 302-305, 313, 336]. Однако использование данных методов реабилитации иногда вызывает побочные реакции, особенно у пожилых людей, многие из которых принимают лекарства по основному и сопутствующим заболеваниям, препятствует применению лекарственных веществ для физиотерапии и делает более предпочтительными природные средства [114, 132, 1613, 296-299,412,427,438].
В табл. 1 (Приложение) приведены некоторые данные о комплексном использовании фито- и физиотерапии в реабилитации больных.
Наиболее широко фитопрепараты используются при лечении больных методами аэрозольной терапии, аромафитотерапии и гидротерапии (ароматические ванны). При этом, как правило, используется лекарственное растительное сырье, содержащее эфирные масла. Данная группа БАВ достаточно хорошо изучена, издавна применяется в комплексе с физиотерапевтическими методами для профилактики и лечения болезней органов дыхания, в реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией, с функциональными расстройствами психоэмоциональной сферы, для повышения устойчивости к стрессовым воздействиям [202, 308, 313,336].
Недостаточно изучено совместное применение фитотерапии с электро- и ультразвуковой терапией. Перечень фитопрепаратов, используемых при данных методах, крайне ограничен; мало исследован механизм воздействия физических факторов на химический состав БАВ лекарственного растительного сырья; практически отсутствуют данные по выбору дозы фитопрепарата, в том числе в модельных опытах (in vitro и in vivo). Что касается совместного применения фито- и пелоидотерапии, а также лечебного массажа, то в литературе имеются лишь единичные, фрагментарные работы (табл. 1, Приложение).
Рассмотрим подробнее возможности комплексного использования фитотерапии с электро, пелоидо- и ультразвуковой терапией.
Электрофорез фитопрепаратов. Лекарственный электрофорез - это сочетанное воздействие на организм электрического тока и лекарственных веществ, вводимых с его помощью [68, 244, 317, 404]. Так как под электрофорезом в широком смысле принято понимать направленное движение частиц (ионов) под действием внешнего электрического поля [335], то в его основе лежат законы электролиза Фарадея [116]. Первый закон: масса вещества (/и), выделяемого на электроде, прямо пропорциональна количеству электричества (q), пропущенного через электролит: m=k-q=k-I, (1.1) где k - электрохимический эквивалент вещества; 1 — сила тока; t - время электролиза.
Второй закон: масса различных веществ, выделяемых на электроде в результате прохождения через электролит одного и того же количества электричества, прямо пропорциональна химическим эквивалентам этих веществ. Из второго закона Фарадея следует, что для выделения на электроде 1 моля вещества необходимо пропустить через электролит 96485 кулонов электричества, т.е.: m=M-It/ n-F, (1.2) где М — молярная масса вещества; F — постоянная Фарадея; и - число участвующих в процессе электронов.
На практике используется следующее уравнение лекарственного электрофореза [302]: P = kdBx- (l-ebc)-I, (1.3) где Р — количество вещества, вводимого с помощью электрофореза за процедуру (в мг); к - регионарный коэффициент, имеющий одинаковые числовые значения для всех лекарственных веществ (предплечье - 1,0; плечо - 1,10; бедро - 0,91; голень - 0,81; межлопаточная область - 0,93; надлопаточная область - 1,24; грудь - 1,18; живот - 1,31); d, х, Ъ -коэффициенты, числовые значения которых зависят от физико-химических параметров; В - возраст пациента (в годах); е - основание натурального логарифма, равное 2,718; с - концентрация лекарственного вещества в рабочем растворе (в %); I - сила тока (в амперах); t -продолжительность процедуры (в с).
Факторы воздействия при электрофорезе способны к интерференции, поэтому ответная реакция организма не является простой суммой эффектов двух элементов, составляющих единый лечебный комплекс, а носит более сложный характер [302, 404]. Влияние электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ осуществляется различными, тесно взаимосвязанными , между собой путями: рефлекторным, местным, гуморальным, при этом в организме происходят биофизические, биохимические и физиологические процессы [106, 244, 302, 308, 313, 404, 484].
Сосудорасширяющий эффект при прохождении тока обусловлен повышением содержания вазоактивных медиаторов: ацетилхолина, гистамина; БАВ: кининов, простагландинов; активированием системы регуляции локального кровотока [302, 313].
Противовоспалительное действие гальванизации, по данным литературы, связано с увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, стимулированием ретикулоэндотелиальной системы, повышением активности гуморальных факторов иммунитета, усилением выработки антител [313,484].
Анальгетический эффект электрофореза (эффективность метода повышается при использовании ДДТ и СМТ) связан с возбуждением толстых миелинизированных волокон (А(3-волокон) в результате поляризационных процессов на мембранах [68, 313]. Возникающие в результате потоки афферентной импульсации передаются в спинной мозг и далее «...по спиноталамическим и спиноретикулоталамическим путям активизируют опиоидные и серотонинергические системы ствола мозга, приводя к формированию в коре головного мозга доминантного очага возбуждения .» [313].
В настоящее время в литературе круг данных об исследованиях комплексного использования фито- и электротерапии крайне ограничен. Поэтому мы можем судить о взаимодействии БАВ и электрического тока только по косвенным данным. Так, известны следующие группы БАВ, рекомендуемые для электрофореза, и которые могут содержаться в фармакопейном лекарственном растительном сырье [68, 302, 308, 313]: алкалоиды - галантамин, кофеин, папаверин, пилокарпина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, эфедрина гидрохлорид; витамины - В і (тиамина хлорид), Вг (рибофлавин), Вб (пиридоксина гидрохлорид), Віг (цианокобаламин), Е (токоферола ацетат), С (аскорбиновая кислота), РР (никотиновая кислота); аминокислоты - глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, гистидин, метионин, цистеин.
При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в ткани в виде ионов с катода или анода в соответствии с их полярностью. Фитопрепараты представляют собой сложные комплексы БАВ с различной полярностью. Например, фармакопейное лекарственное растительное сырье травы крестовника плосколистного - Herba Senecionis platyphylloidis - содержит 0,6-3,0% алкалоидов, основными компонентами которых являются платифиллин и сенецифиллин, с полярностью (+) и аскорбиновую кислоту с полярностью (-) [213, 271, 302]. Поэтому особенностью комплексного использования фито- и физиотерапии является введение БАВ, как правило, с двух полюсов [163, 302].
Количество высвобождающихся лекарственных веществ в ткани при электрофорезе невелико (2-10%) и зависит от их свойств, концентрации, силы тока, продолжительности воздействия, площади электродов, кровоснабжения кожи, состояния ЦНС, реактивности всего организма [106, 302, 313]. Обычно для электрофореза используются концентрации лекарственных веществ не превышающие 5-10%). В фитопрепаратах количественное содержание БАВ невысокое, поэтому, можно предположить, концентрация фитопрепарата в рабочем растворе для электрофореза должна быть 10%) и выше.
Анализ химического состава разработанного фитокомплекса и торфяного пелоида
Разработка новых методов реабилитации больных предусматривала наличие нового фитокомплекса, совместимого с несколькими физическими факторами и отвечающего следующим основным критериям: использование в реабилитации больных ОА; противовоспалительная и анальгетическая активность; использование известного и изученного лекарственного растительного сырья и лекарственной формы на его основе с разработанной нормативной документацией.
При разработке замыслов новых методов реабилитации больных ОАКС методами фито- и физиотерапии предполагалось, что фитокомплекс будет использоваться совместно с торфяными пелоидами, электрическим током (при электрофорезе) и УЗ (при ультрафонофорезе).
Поиск различных видов лекарственного растительного сырья проводился с учетом требований к замыслам новых методов реабилитации с использованием фито- и физиотерапии. За основу было взято известное лекарственное растительное сырье: трава и корни сабельника, трава люцерны посевной и соплодия, или шишки хмеля обыкновенного. Выбор данных растений был обусловлен их противовоспалительным, анальгетическим, иммуномодулирующим действием, богатым флавоноидным составом, содержанием полисахаридов, куместанов, стероидов, оксикоричных и фенолкарбоновых кислот, незаменимых аминокислот, витаминов, минеральных компонентов, применением в комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе ОА. В медицине при лечении ОА в качестве лекарственного растительного сырья применяются и корневища с корнями сабельника болотного (ТУ 9377-158-04868244-2005). Однако, следует учитывать, что это дикорастущее растение с ограниченным ареалом (растет в тундрах, по болотам и болотистым лугам, берегам рек и озер, в заболоченных лесах), поэтому предварительный анализ сырьевой базы показал, что увеличение сырьевой нагрузки на подземные органы растений может привести к значительному сокращению ресурсов или даже исчезновению данного вида. Для более рационального использования зарослей сабельника болотного, а также из-за более разнообразного и высокого содержания флавоноидов в наземной части растений, в качестве сырья были выбраны трава и корни.
При разработке замыслов новых методов реабилитации больных ОА с использованием фито- и физиотерапии предполагалось, что основной лекарственной формой нового фитокомплекса будет сухой экстракт. Известны и изучены сухие экстракты анализируемых лекарственных растений: экстракт сабельника болотного сухой (ТУ 9197-059-12424308-06); экстракт люцерны травы сухой (ТУ 9199-030-17444221-06); хмеля экстракт сухой (ТУ 9199-006-33150849-10).
По данным литературы и предварительного изучения анализируемого растительного сырья основными БАВ являются флавоноиды. Известно, что флавоноиды кверцетин и рутин применяются как лекарственные средства группы витамина Р, обладающие способностью уменьшать проницаемость и ломкость капилляров. Они проявляют антиоксидантные свойства, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, тормозят действие гиалуронидазы и используются для лечения, в том числе, ревматических заболеваний. Кверцетин также известен противовоспалительной активностью в результате блокады липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижения синтеза лейкотриенов, серотонина и других медиаторов воспаления. Он оказывает влияние на процессы ремоделирования костной ткани, проявляет стойкий иммуномодулирующий эффект. Изофлавоноиды обладают антиоксидантной активностью, стимулируют формирование костной ткани путем прямого воздействия на остеобласты, оказывают антибактериальный эффект [387, 407]. Изофлавоноиды и куместаны являются естественными фитогормонами, обладающими противовоспалительным, антидеструктивным, иммуномодулирующим действием, и используются в комплексной терапии ревматических заболеваний, в том числе ОА [412, 417]. Поэтому интересным представлялось изучение фитокомплекса на наличие соединений данной группы.
Предварительно был изучен флавоноидный состав растительного сырья сабельника, люцерны и хмеля (2:2:1). Выделение флавоноидов проводили по общепринятой методике: сырье обрабатывали 70% этанолом троекратно в соотношении 1:1 при нагревании, объединенные экстракты упаривали, водный остаток очищали хлороформом, затем фенольные соединения извлекали из водного раствора этилацетатом (5 раз в соотношении 2:3), последний отгоняли. Исследования методом ТСХ с использованием стандартных образцов позволили обнаружить и идентифицировать в сырье следующие основные флавоноиды: апигенин, биоханин А, кверцетин, кемпферол, лютеолин, лютеолин-7-гликозид и рутин. Преобладающими флавоноидами являлись кверцетин и рутин.
Количественное определение флавоноидов в растительном сырье проводили спектрофотометрическим методом в пересчете на кверцетин при длине волны 370 нм. Было установлено содержание флавоноидов в смеси сырья сабельника, люцерны и хмеля (2:2:1) - 1,98+0,03%.
Был разработан и утвержден «Опытно-промышленный регламент (ОПР) на производство сухого экстракта сабельника, люцерны, хмеля (фитокомплекса)» с учетом аппаратурных возможностей предприятия-изготовителя - экспериментального завода ЗАО АПФ «ФИТО-ЭМ» [35].
Полученный фитокомплекс представлял собой аморфный порошок коричневато-желтого цвета, ароматного запаха, после растворения в теплой воде имел специфический горьковато-солоноватый вкус. Были определены основные показатели качества сухого экстракта: насыпная масса при свободном падении 0,38 г/см3; насыпная масса при уплотнении - 0,69 г/см3; сыпучесть экстракта - 2,06 г/сек.; угол естественного откоса - 36,0; потеря в массе при высушивании (100-105С) - 3,84%.
С целью изучения совместимости основных БАВ фитокомплекса -флавоноидов с физическими факторами, нами было проведено углубленное сравнительное изучение химического состава как вновь полученного сухого экстракта из смеси растительного сырья сабельника, люцерны и хмеля (2:2:1) - Ф1, так и смеси известных сухих экстрактов сабельника, люцерны и хмеля (2:2:1)-Ф2.
Для совместного использования фито- и пелоидотерапии наиболее целесообразно было применение торфяных пелоидов. Исследования проводились на примере торфяной пелоида месторождения «Коммуна», Тульской области.
Разделение флавоноидов Ф1, Ф2 и торфяного пелоида осуществляли методами колоночной хроматографии, восходящей бумажной хроматографии, ТСХ, жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Идентификацию флавоноидов проводили с использованием стандартных образцов.
В результате проведенных исследований было выделено и идентифицировано из Ф1 и Ф2 четырнадцать флавонидов и одно соединение из группы куместанов (табл. 3.1; рис. 3.2).
Фитокомплекс Ф1 в отличии от Ф2 содержал не только флавоны, но и изофлавоны и куместаны. Флавоноиды в Ф1 находились как в свободном состоянии (агликоны), так и в виде гликозидов. В фитокомплексе Ф2 флавоноиды чаще встречались в виде гликозидов.
Из торфяного пелоида было выделено и идентифицировано четыре флавоноида (табл. 3.2). Преобладающими флавоноидами в Ф1 и Ф2 были кверцетин и рутин. В торфяном пелоиде - кверцетин.
Разработка метода фито- и электротерапии (электрофореза фитокомплекса)
Методология разработки методов лекарственного электрофореза включает определение полярности и некоторых электрофоретических свойств лекарств, изучение проникновения через кожу лекарственных веществ при электрофорезе [302-305].
В работе были использованы для электрофореза 5% рабочий раствор фитокомплекса (РР1), 10% раствор фитокомплекса (РР2) и 15% раствор фитокомплекса (РРЗ). Рабочие растворы готовили путем растворения фитокомплекса в дистиллированной воде при 60С.
Определение полярности БАВ фитокомплекса осуществляли в модифицированных (под 3-камерные с электродами) диффузионных ячейках Франца через мембраны Карбосил при температуре 36,0С. Наличие флавоноидов и их количественное содержание (в пересчете на рутин и кверцетин) проводили с помощью качественных реакций и спектрофотометрическим методом. Было показано, что максимальная электрофоретическая подвижность флавоноидов фитокомплекса достигается при использовании в качестве рабочего как катода, так и анода.
Изучение высвобождения флавоноидов из фитокомплекса при электрофорезе в модельных опытах in vitro проводили в модифицированных (под 3-камерные с электродами) диффузионных ячейках Франца через мембраны Карбосил при температуре 36,0С. Рабочие растворы фитокомплекса помещались в центральную камеру, боковые камеры были заполнены модельной средой - дистиллированной водой. Электрофорез осуществлялся с использованием СМТ в выпрямленном режиме - IPP и IVPP по 5 мин. каждый, частоте модуляции - 100 Гц, глубине модуляции — 75%, длительности полупериодов - 2 и 3 с, силе тока - 5 мА на аппарате «Амплипульс-6» (ОАО «Электроаппарат»», Россия). Отбор проб проводился аналогично эксперименту с использованием фито- и пелоидотерапии.
При исследовании высвобождения флавоноидов из рабочих растворов с различной концентрацией фитокомплекса в замкнутой системе при электрофорезе СМТ было показано, что в течение 6 часов эксперимента примерно 47% флавоноидов диффундировало в модельную среду из рабочего раствора РР1, около 31% - из раствора РР2, примерно 25% - из раствора РРЗ. Равновесие устанавливалось через 4-6 часов. «Время отставания» составляло 1-2 минуты. Скорость высвобождения флавоноидов из рабочих растворов с различным содержанием фитокомплекса в начале эксперимента была прямо пропорциональна исходным концентрациям БАВ в рабочих растворах и резко снижалась к моменту установления равновесия (рис. 4.3).
Периодическая замена модельной среды (проточная система) позволила получить более полную картину кинетики высвобождения флавоноидов из рабочих растворов фитокомплекса (табл. 4.5). Максимальная скорость высвобождения флавоноидов из раствора РР1 при электрофорезе СМТ достигалась через 30 минут эксперимента, из растворов РР2 и РРЗ - через 20 минут. В первые 20-30 минут опыта (примерная продолжительность процедуры электрофореза) в модельную среду диффундировало до 10-16% флавоноиов из рабочего раствора РР1, 8-13% - из раствора РР2, 6-10% - из раствора РРЗ.
На практике эффективность электрофореза во многом зависит от полноты и скорости высвобождения БАВ в первые 20-30 минут. С целью увеличения скорости высвобождения флавоноидов в течение первого часа, в рабочие растворы был введен дополнительно ДМСО.
Исследования высвобождения флавоноидов из рабочих растворов фитокомплекса, содержащих ДМСО, проводили в проточной системе. Предварительно было установлено, что ДМСО не смещает максимум оптической плотности рутина и не влияет на характер спектра. Экспериментальные данные показали, что введение ДМСО в рабочие растворы фитокомплекса при электрофорезе СМТ оказывает значительное влияние на высвобождение флавоноидов из растворов: с увеличением концентрации ДМСО в рабочих растворах фитокомплекса возрастает скорость извлечения флавоноидов и сокращается время полного высвобождения. Так, из рабочего раствора РР2, не содержащего ДМСО, практически полное извлечение флавоноидов наблюдалось через 10 часов (табл. 4.5); из раствора, содержащего 10% ДМСО - через 6 часов; из раствора, содержащего 15% ДМСО - через 5 часов (табл. 4.6).
Значительное влияние ДМСО проявлялось в первые часы опыта. Например, через 20 минут эксперимента скорость высвобождения флавоноидов из рабочего раствора фитокомплекса, содержащего 15% ДМСО, возрастала почти в 2 раза по сравнению с раствором, не содержащим ДМСО, и достигала максимального значения (табл. 4.6).
В результате исследования кинетики высвобождения флавоноидов из фитокомплекса при электрофорезе СМТ в модельных опытах были определены основные параметры процессов, установлена зависимость скорости высвобождения флавоноидов от исходной их концентрации в рабочем растворе фитокомплекса. Показано, что введение ДМСО в рабочие растворы увеличивает скорость высвобождения флавоноидов из фитокомплекса, что особенно актуально в первые 20-30 минут электрофореза.
После проведения углубленного изучения фармакологического действия разработанного фитокомплекса и новых методов лечения с применением СМТ были сформулированы основные положения методов комплексного использования фито- и электротерапии [37, 39, 40].
Метод комплексного использования фито- и электротерапии СМТ (электрофореза фитокомплекса). Метод реабилитации больных ОАКС с использованием электрофореза фитокомплекса СМТ (сухого экстракта травы и корней сабельника болотного, травы люцерны посевной и шишек хмеля обыкновенного 2:2:1).
Показания: ОАКС I, II стадии, без синовита или с небольшими его проявлениями, при выраженном болевом синдроме.
Противопоказания: вторичный ОАКС, выраженные явления синовита, переломы костей с нефиксированными костными отломками, желче- и мочекаменная болезнь, острые и подострые воспалительные заболевания внутренних органов, тромбофлебит, острые боли висцерального происхождения (ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, инфаркт миокарда, почечная колика), наличие искусственного водителя ритма, повышенная чувствительность к электрическому току, рассеянный склероз, металлические имплантаты в области воздействия, индивидуальная непереносимость БАВ фитокомплекса.
Материально-техническое обеспечение метода. Материалы: фитокомплекс (ТУ 9375-008-00003938-12) в ампуле по 2,5 г (рис. 3.2), Димексид (ДМСО) (ЛС-000910; ОАО «Марбиофарм», Россия), дистиллированная (очищенная) вода (ФС 42-2619-89, СанПин 2.1.4.559-96).
Лабораторная посуда: колба мерная 1-50-1 (ГОСТ 1770-74; ОАО Химлаборприбор, Россия), пипетка градуированная 2-1-2-10 (ГОСТ 29227 91; ОАО Химлаборприбор, Россия). Аппаратура: Аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-6» (ТУ 9444-001-0751-7798-01; ОАО «Электроаппарат»», Россия; Государственный медицинском реестре № 29/06080995/4029-02).
Описание метода. Предлагаемый метод заключается в том, что рабочий раствор фитокомплекса наносят на прокладки, которые помещаются на область пораженного сустава, электрофорез фитокомплекса проводят СМТ в выпрямленном режиме при ІРР и IVPP по 5 мин. каждый, частоте модуляции - 100 Гц, глубине модуляции - 75%, длительности полупериодов - 2 и 3 с, силе тока - до выраженной вибрации; ежедневно, курс - 8-12 процедур.
Приготовление рабочего раствора осуществляется следующими способами:
рабочий раствор готовят ex tempore путем добавления к фитокомплексу (10 частей) ДМСО (15 частей), все тщательно перемешивают, вводят нагретую до температуры 40-50С дистиллированную воду (до 100 частей), все перемешивают до полного растворения фитокомплекса;
рабочий раствор готовят ex tempore путем растворения фитокомплекса (15 частей) в нагретой до температуры 40-50С дистиллированной воде (до 100 частей).
В разработанном методе отсутствует необходимость приготовления лекарственной формы из лекарственного растительного сырья, предполагается повышение эффективности реабилитации больных за счет комплексного воздействия фито- и электротерапии, увеличения скорости высвобождения БАВ под влиянием ДМСО.
Динамика клинических показателей
Первой группе больных ОАКС (36 человек) был назначен СМТ-электрофорез фитокомплекса (СМТ+ФК) и продолжено базовое медикаментозное лечение (МТ) [41, 174-176, 178]. Ультразвуковая терапия проводилась по разработанной методике (гл. 4, п. 4.2). Процедуры проводили ежедневно, курс - 10 процедур.
Приготовление рабочего раствора фитокомплекса осуществлялось путем добавления к фитокомплексу (10 частей) ДМСО (15 частей), все тщательно перемешивали, вводили нагретую дистиллированную воду (до 100 частей) все перемешивали до полного растворения фитокомплекса.
Второй группе больных ОАКС (36 человек) была назначена амплипульстерапия (СМТ) с параметрами тока, аналогичными первой группе, и продолжена лекарственная терапия (МТ).
Пациенты третьей группы (36 человек) получали только базовое медикаментозное лечение (МТ): СПМД - 36 человек (100%), НПВП - 8 человек (22%). СПМД больные получали перорально по общепринятым схемам: хондроитина сульфат (структум, хондроксид) по 500 мг 2 раза в сутки - 25% пациентов; комбинацию хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (терафлекс, артрон, артра) по 400 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида 2 раза в сутки - 72% пациентов; румалон внутримышечно по 1 мл 3 раза в неделю - 3%. НПВП, нифедипин, общеукрепляющие средства, витаминные препараты больные получали перорально в стандартных среднесуточных дозах. Лекарственная терапия больных третьей группы была сопоставима с медикаментозным лечением пациентов первых двух групп. Исследования проводили слепым методом.
Для уточнения характера и объективизации клинической симптоматики у наблюдаемых больных ОАКС нами была использована классификация американской ревматологической ассоциации (АРА), пользующаяся неоспоримым международным авторитетом в диагностике заболеваний суставов (табл. 5.2) [38].
Как следуют данные табл. 5.2, основными критериями АРА, наиболее полно характеризующими патологический процесс у наблюдаемых больных, явились: ограничение амплитуды движений, счет коленного сустава и амплитуда движений в угловых градусах, которые свидетельствуют о том, что клиническая картина ОАКС соответствует верхней границе 1-ой стадии и нижней границе 2-ой стадии ОАКС. Наряду с этим, одним из важных критериев АРА у наблюдаемых больных явилось проявление болевого синдрома (счет боли).
Сравнительный анализ применения фитокомплекса с электротерапией выявил высокоэффективное купирование всех проявлений ОА по критериям АРА.
При применении медикаментозной терапии (группа 3), хотя в целом по группе и не было констатировано достоверных клинических результатов, однако при индивидуальном анализе было отмечено, что у 48% больных выявлялась отчетливая тенденция к купированию заболевания по некоторым критериям АРА у больных ОАКС.
При использовании СМТ-электрофореза фитокомплекса наблюдалось купирование всех клинических проявлений в среднем в 82% случаев.
Полученные данные были подтверждены результатами тестирования с использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), индекса WOMAC: показателя болевого синдрома (PW), показателя, скованности (SW), показателя повседневной активности (FW); индекса Лекена.
Одним из наиболее значимых показателей для оценки эффективности лечения больных ОА в соответствии с рекомендациями OARSI является уровень боли по ВАШ. Исследования показали, что анализируемые методы лечения достоверно уменьшали показатель ВАШ к концу курса физиотерапии на 43-50% (амплипульстерапия) и 52-60% (электрофорез фитокомплекса) (табл. 5.3).
Метод комбинированной фито- и электротерапии (группа 1) сразу после курса физиотерапии не был достоверно лучше метода амплипульстерапии (группа 2) (р 0,05). При оценке устойчивости анальгетического действия через 3-12 месяцев предполагалось, что эффект устойчив при уровне боли не более 40 мм по ВАШ. Из табл. 5.3 следует, что ВАШ (при движении) находился на уровне менее 40 мм при использовании метода СМТ-электофореза фитокомплекса (группа 1) в течение трех месяцев после физиотерапии, а через шесть месяцев после лечения доля больных с ВАШ 40 мм составляла 39,2%. При использовании амплипульстерапии уровень боли возвращался к исходному уровню начала физиотерапевтического лечения менее чем через 12 месяцев после окончания курса комплексной реабилитации. Электрофорез фитокомплекса СМТ позволил достоверно сохранить анальгетический эффект в течение 12 месяцев.
Таким образом, наиболее стабильное положительное влияние на болевой синдром сразу после курса физиотерапии и в последующие 3-12 месяцев наблюдения у больных ОАКС оказывало комбинированное применение электрофореза фитокомплекса и МТ (группа 1) по сравнению с комплексным использованием амплипульстерапии и МТ (группа 2) или только с МТ (группа 3).
В соответствии с рекомендациями OARSI индекс WOMAC также может быть использован для сравнительной оценки эффективности различных методов реабилитации больных при ОА. Индекс WOMAC включал оценку интенсивности боли (PW), уровня скованности (SW) и выраженности функциональной недостаточности в повседневной деятельности (FW). Наблюдалось достоверное снижение данных показателей к концу курса физиотерапии с использованием электрофореза фитокомплекса СМТ (группа 1) примерно на 40%, амплипульстерапии (группа 2) - примерно на 30% (табл. 5.4).
Сравнительная оценка различных методов лечения ОАКС показала, что при комбинированном применении фито- и физиотерапии (группа 1) сразу после курса физиотерапии показатели индекса WOMAC были значительно лучше, чем при амплипульстерапии (группа 2) (р 0,05) или при медикаментозном лечении (группа 3) (р 0,05). Данная картина сохранялась и через 3-12 месяцев после курса физиотерапии. Результаты лечения больных ОАКС методом электротерапии СМТ (группа 2) через 6 месяцев после курса физиотерапии достоверно не отличались от данных медикаментозного лечения (группа 3) (р 0,05).
Изучение динамики индекса Лекена в трех исследовательских группах показало, что наибольшее снижение его наблюдается в группе 1 после комплексного использования электрофореза фитокомплекса СМТ (на 48,2%) (табл. 5.5). Данный метод реабилитации больных ОАКС достоверно был лучше по индексу Лекена по сравнению с амплипульстерапией (группа 2; Лек2, ЛекЗ, Лек4; р 0,05) и только МТ (группа 3; Лек2, ЛекЗ, Лек4; р 0,05). Значения средних арифметических величин индекса Лекена через 12 месяцев после курса физиотерапии находились в пределах 10,0-10,8 баллов, и достоверность их отличий была минимальной. Таблица 5.5 - Динамика индекса Лекена у больных ОАКС при применении Клиническое состояние больных ОАКС оценивали также по показателям ОДС, УС, СИ и СхИ. Комплексное применение электрофореза фитокомплкса СМТ и МТ (табл. 5.6, группа 1) оказывало благоприятное и достоверное влияние на данные показатели у пациентов с ОАКС: снизилась продолжительность УС в 2,5 раза, уменьшилась пальпаторная болезненность на 60% (СИ) и 55% (СхИ), увеличился ОДС примерно на 10%. Эффект сохранялся более 6 месяцев по показателям СИ и СхИ (р 0,05) и до 12 месяцев - по показателю УС (р 0,05).
Новый метод реабилитации больных ОАКС (группа 1) был эффективнее МТ (группа 3) сразу после курса физиотерапии по показателям УС, СИ и СхИ (р 0,05), через 3-6 месяца - по СИ и СхИ (р 0,05), через 1-12 месяцев -по УС (р 0,05). Сравнительный анализ двух методов лечения электротерапией СМТ (группы 1 и 2) показал, что сразу после курса физиотерапии новый метод реабилитации был достоверно лучше по показателям СИ и СхИ (р 0,05), эффект сохранялся до трех месяцев после курса. По продолжительности УС метод СМТ-электрофореза фитокомплекса (группа 1) был лучше амплипульстерапии (группа 2) только через три месяца после курса физиотерапии (р 0,05), но эффект достоверно сохранялся до 12 месяцев.
