Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Acne vulgaris: этиопатогенетические аспекты 13
1.2. Современные методы лечения больных акне 25
1.3. Клинико-физиологическое обоснование применения пробиотиков и физических методов лечения у больных с воспалитеными формами акне 39
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика методов исследования 56
2.2. Объект исследования и методы лечения больных 71
2.3. Статистический анализ результатов исследований 75
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Общая характеристика больных акне 77
3.1.1. Клиническая характеристика больных акне 77
3.1.2. Исходный гормональный статус больных акне 79
3.1.3. Клиническая и комплексная оценка некоторых биохимических показателей у больных акне 82
3.1.4. Исходный иммунный статус больных акне 85
3.1.5. Исходное состояние микробиоценоза кишечника у больных акне 89
3.1.6. Исходное состояние микробиоценоза кожи у больных акне 92
3.1.7. Исходное состояние вегетативной нервной системы, данные психологического исследования и показателей качества жизни у больных акне 95
3.2. Эффективность применения различных лечебных комплексов 99
3.2.1. Влияние иммуномодулятора Полиоксидония на клинико-функциональное состояние больных акне 99
3.2.2. Влияние иммуномодулятора Полиоксидония на микробиоценоз толстого кишечника у больных акне 101
3.2.3. Влияние иммуномодулятора Полиоксидония на иммунный статус больных акне 104
3.2.4. Влияние пробиотика Биовестин-лакто на клинико-функциональное состояние больных акне 112
3.2.5. Влияние пробиотика Биовестин-лакто на микробиоценоз толстого кишечника больных акне 114
3.2.6. Влияние пробиотика Биовестин-лакто на иммунный статус больных акне 116
3.2.7. Влияние комплексного лечения с применением трансцеребральной МТ, пробиотиков и иммуномодуляторов на клинико-функциональное состояние больных акне 122
3.2.8. Влияние комплексного лечения с применением трансцеребральной МТ, пробиотиков и иммуномодуляторов на микробиоценоз толстого кишечника больных акне
3.2.9. Влияние трансцеребральной МТ на иммунный статус больных акне
3.2.10. Влияние комплексного лечения с применением МТ и иммуномодулятора Полиоксидония на иммунный статус больных акне
3.2.11. Влияние комплексного лечения с применением МТ и пробиотического препарата Биовестин-лакто на иммунный статус больных акне
3.2.12. Влияние трансцеребральной магнитотерапии на гормональный статус и состояние липидного обмена больных акне
3.3. Влияние комплексного лечения с использованием МТ, пробиотического препарата Биовестин-лакто и иммуномодулятора Полиоксидония на клинико-функциональное состояние больных акне
3.3.1. Влияние комплексного лечения с применением МТ, пробиотческого препарата Биовестин-лакто, иммуномодулятора Полиоксидония на иммунный статус больных акне
3.3.2. Влияние комплексного лечения с применением трансцеребральной МТ, пробиотика Биовестин-лакто, иммуномодулятора Полиоксидония на гормональный статус больных акне
3.3.3. Влияние комплексного лечения с применением трансцеребральной МТ, БЛ и Полиоксидония на психологический статус и качество жизни больных акне в процессе реабилитации
3.4. Влияние комплексного лечения с применением ультрафонофореза Лонгидазы на микробиоценоз кожи больных акне
Глава 4. Отдаленные результаты лечения
Глава 5. Предикторы эффективности лечебных технологий у больных акне
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации.
Список литературы
- Клинико-физиологическое обоснование применения пробиотиков и физических методов лечения у больных с воспалитеными формами акне
- Клиническая и комплексная оценка некоторых биохимических показателей у больных акне
- Влияние пробиотика Биовестин-лакто на иммунный статус больных акне
- Влияние комплексного лечения с применением ультрафонофореза Лонгидазы на микробиоценоз кожи больных акне
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из приоритетных научных направлений восстановительной медицины на современном этапе является разработка принципов и программ сочетанного использования немедикаментозных и лекарственных средств в восстановительном лечении и реабилитации больных с различными заболеваниями (Разумов А.Н., 2007, 2008 и др.). Технологии восстановительной медицины, в том числе физиотерапевтические, являются неотъемлемой составляющей комплексного лечения дерматологических больных (Орехова Э.М. 2004, Корчажкина Н.Б., Пономаренко Г.Н., 2002; Круглова Л.С., 2009).
Необходимость оптимизации программ комплексной терапии акне обусловлена чрезвычайно широкой распространенностью этого дерматоза (у 85% лиц до 30 лет), (Фитцпатрик Д., Элинг Д., 1999) и вовлечением в его патогенез различных функциональных систем регуляции (иммунной, эндокринной, вегетативной, микроэкологической и др.), что свидетельствует о сопутствующих акне нарушениях адаптационных и резервных возможностей организма. Кроме того, тяжелые формы акне, оставляющие стойкие рубцовые изменения кожи, требуют, зачастую, дермато-хирургической коррекции, приводят к серьезным психологическим проблемам, снижению социальной активности и качества жизни молодых людей, что диктует необходимость проведения у них целенаправленной медицинской реабилитации.
Эффективность современных методов профилактики и лечения акне нельзя считать достаточной, поскольку уровень заболеваемости этим дерматозом не имеет тенденции к снижению (Rivera R., Guera A., 2009; Borgia F. et al, 2001; Branisteanu D., 2001). При этом, использование ряда эффективных медикаментозных средств нередко сдерживается из-за их негативного системного воздействия на организм и побочных эффектов (Marqueling A.L., 2007; Arndt K.A., Bowers K. E., 2002, Goulden V. et al, 1999; Borgia F. et al, 2001; Branisteanu D., 2001), распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов (Dreno B, Reynaud A.et al. 2001), нарушений иммунной системы и возникновения глубоких дисбиотических изменений в кишечнике (Шендеров Б.А., 2008, 2009).
Актуальным остается необходимость дальнейших исследований по разработке и оптимизации системы комплексного применения физиотерапевтических методов и других немедикаментозных технологий восстановительной медицины в сочетании с лекарственными препаратами последних поколений, на основе их дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза акне. Подобный подход способствует стимуляции процессов восстановления и повышению адаптационных возможностей, а также неспецифической резистентности организма при отсутствии побочных эффектов и осложнений (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005; Орехова Э.М., 2004, Першин С.Б., 2008).
Теоретической предпосылкой к применению магнитотерапии в целях нашей работы являются данные, свидетельствующие о ее выраженном стресс-лимитирующем, адаптогенном, иммуномодулирующем, вазоактивном и противовоспалительном действии, а также нормализации под ее воздействием уровня стероидных гормонов в крови (Алимова В.Н., 2002; Лукьянова Т.Н., 2002, Орехова Э.М., 2004).
Установленная связь дерматоза с нарушенным функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта (Ким О.В., 2003; Орлова Н.А., 2006), с нашей точки зрения, диктует целесообразность применения у больных акне пробиотических препаратов. Необходимость изучения эффективности иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии акне определяется результатами работ, свидетельствующими о выраженных нарушениях иммунного статуса больных угревой болезнью (Киселева Н.В., 2001; Повалюхина А.С., 2002; Ким О.В., 2003).
Проведенные ранее исследования свидетельствуют о положительном влиянии ультрафонофореза Лонгидазы на показатели микроциркуляции кожи (Орехова Э.М., Кончугова Т.В., 2008). Вместе с тем, эффективность применения этой технологии с целью профилактики рубцовых изменений кожи постакне исследована недостаточно.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлось совершенствование системы лечения и профилактики осложнений угревой болезни на основе комплексного и дифференцированного применения физических факторов, иммуномодулирующих и пробиотических лекарственных препаратов.
Задачи исследования
-
Оценить особенности функционального состояния (иммунного, гормонального статуса, микробиоценозов кожи и кишечника, вегетативной нервной системы, психологических особенностей личности) больных с воспалительными формами акне для обоснования показаний к дифференцированному применению магнитотерапии, медикаментозных иммуномодулирующих и пробиотических препаратов.
-
Изучить клиническую эффективность включения трансцеребральной магнитотерапии в комплекс лечебных процедур у больных с воспалительными формами угревой болезни с учетом показателей иммунного, гормонального статуса, липидного обмена и вегетативной нервной системы.
-
Проанализировать влияние иммуномодулятора Полиоксидония на клинические проявления акне и основные патогенетические механизмы этого заболевания в процессе восстановительного лечения больных.
-
Исследовать роль пробиотических препаратов в коррекции микробиоценоза кишечника, иммунного, гормонального статуса и регрессе клинических проявлений воспалительных форм угревой болезни.
-
Провести сравнительный анализ эффективности комплексного использования магнитотерапии, пробиотика Биовестин-Лакто и иммуномодулятора Полиоксидония у больных с воспалительными формами акне для обоснования оптимальных схем их применения.
-
Оценить отдаленные результаты дифференцированного и комплексного лечения больных с воспалительными формами угревой болезни.
-
Разработать способ медицинской реабилитации пациентов с наиболее тяжелой узловатой формой акне, склонной к образованию рубцов, путем применения ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ, изучить его клиническую эффективность с учетом состояния микрофлоры кожи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам последних поколений.
-
На основании сравнительного анализа определить предикторы эффективности каждого из изученных способов, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения при создании программ комплексной коррекции функционального состояния больных акне для профилактики рецидивов заболевания.
Научная новизна.
Впервые по данным комплексного клинико-лабораторного обследования с учетом нарушений микробиоценоза кишечника, вегетативного и психоэмоционального статуса в клинической картине заболевания у больных с воспалительными формами акне помимо поражения кожи выделены кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств, имеющих, наряду с известными нарушениями иммунного и гормонального статуса, важное патогенетическое значение в развитии и утяжелении клинических проявлений акне. Доказано, что клинические проявления заболевания являются следствием изменения адаптационно-функциональных систем всего организма, обуславливая хроническое, с частыми рецидивами, течение дерматоза, его сложный мультифакторный патогенез.
Показано позитивное лечебно-профилактическое влияние предлагаемых комплексных программ (на основе магнитотерапии, медикаментозных иммуномодулирующих и пробиотических средств) на иммунный, гормональный статус, показатели микробиоценоза кишечника, психологических и личностных особенностей пациентов, качества жизни у больных угревой болезнью.
Доказано, что у больных акне с нарушениями иммунного, гормонального, метаболического статуса, дисфункцией вегетативной нервной системы включение в комплексное лечение трансцеребральной магнитотерапии приводит к их коррекции, коррелирующей с улучшением клинической картины заболевания.
Показана недостаточная эффективность изолированного воздействия физических факторов на фоне базовой терапии для восстановления нарушенных резервов и функционального состояния больных акне. Научно обоснована необходимость комплексирования физических факторов с медикаментозными средствами. Установлено, что включение в программы лечения больных акне иммуномодуляторов усиливает лечебные эффекты физиотерапевтических факторов при коррекции иммунного статуса, оптимизирует их действие за счет формирования цитопротекторных механизмов, дополнительной активации системы фагоцитоза.
Обоснована необходимость включения в восстановительные программы у больных акне пробиотических средств, повышающих эффективность лечебно-профилактических мероприятий за счет коррекции дисбиотических и иммунных нарушений, способствующих пролонгированию клинического эффекта и снижению частоты рецидивов заболевания.
Включение в комплексные терапевтические программы пробиотиков и магнитотерапии увеличивает сроки ремиссии после окончания курса лечения у больных с воспалительными формами акне. Показано, что магнитотерапия оказывает выраженный синергический эффект при комплексном использовании с пробиотиками.
Определены прогностические критерии эффективности изученных технологий, показавшие, что при их комплексном применении наиболее благоприятные изменения в клинических и лабораторных показателях отмечались у больных в возрасте до 20-23 лет и при длительности заболевания менее 3 лет.
Установлено, что применение ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ способствует восстановлению нарушенного микробиоценоза кожи больных акне благодаря элиминации из очагов поражения патогенных микроорганизмов, повышает эффективность лечения у больных с тяжелыми, торпидно протекающими формами дерматоза, является средством профилактики и восстановительной коррекции рубцовых изменений кожи постакне, а также может рассматриваться как альтернативный метод антибактериального лечения при наличии резистентности патогенной флоры к наиболее часто используемым в дермато-косметологии антибактериальным препаратам.
Выявление новых механизмов лечебно-профилактического действия изученных технологий восстановительной медицины позволило усовершенствовать систему их дифференцированного применения как в качестве монотерапии, так и в комплексных программах профилактики и лечения акне.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
На основании новых данных об изменении различных функциональных систем организма у больных угревой болезнью разработаны новые подходы к оптимизации системы лечения и профилактики осложнений акне. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение клинически эффективные программы коррекции функционального состояния больных акне с использованием немедикаментозных и лекарственных средств последних поколений: трансцеребральной магнитотерапии, ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ, пробиотика Биовестин-Лакто, иммуномодулятора Полиоксидония. Доказана целесообразность дифференцированного и комплексного их применения.
Предложены дифференцированные программы (на основе факторов физиотерапии в комплексе с медикаментозными иммуномодулирующими и пробиотическими средствами) коррекции функционального состояния больных акне в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности нарушений иммунного и гормонального статуса, дисбактериоза кишечника и резистентности кожной микрофлоры, состояния вегетативной регуляции, психологических и личностных особенностей больных.
Предложен научно-обоснованный алгоритм системы комплексного использования физиотерапии, иммуномодуляторов и восстанавливающих микробиоценоз лечебных факторов для профилактики, повышения эффективности лечения и качества жизни больных акне.
Разработанный метод ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ позволяет повысить эффективность лечения больных с тяжелыми торпидными формами дерматоза, особенно при наличии антибиотикорезистентности кожной флоры, являясь средством профилактики и коррекции рубцовых изменений постакне.
Разработанные программы восстановительной коррекции функционального состояния больных акне могут быть рекомендованы для применения в различных лечебно-профилактических, в том числе и и санаторно-курортных учреждениях.
На основе результатов работы для практического здравоохранения издано пособие для врачей «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани», утвержденное на федеральном уровне (Москва, 2008 г); получен патент на изобретение «Способ коррекции иммунного статуса у больных угревой болезнью», № 2320380 с приоритетом от 6 июля 2006 г.
Разработанные технологии лечения больных акне внедрены в практическую работу дермато-косметического отделения ОАО «Института пластической хирургии и косметологии», 3 ЦВКГ им А.А.Вишневского, Реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ММА им. И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных с воспалительными формами акне помимо поражения кожи могут быть выделены кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств, имеющие важное патогенетическое значение в развитии и утяжелении клинических проявлений угревой болезни, что необходимо учитывать при разработке наиболее эффективных программ лечения акне.
-
Введение в состав стандартного лечебного комплекса в виде дополнительного фактора магнитотерапии, иммуномодулятора и пробиотика достоверно повышает эффективность лечения воспалительных форм акне. Трансцеребральное воздействие магнитным полем способствует нормализации иммунного, гормонального статуса, коррекции метаболических нарушений, восстановлению нарушенной функциональной активности вегетативного звена нервной регуляции. Иммуномодулятор Полиоксидоний обеспечивает выраженную коррекцию иммунных нарушений и повышает колонизационную резистентность кишечного тракта, что вызывает подавление роста оппортунистических патогенов. Пробиотик «Биовестин-лакто» повышает эффективность комплексного лечения за счет восстановления динамического равновесия микробиоценозов кишечника, что приводит к достоверному увеличению периода ремиссии.
-
Комплексные программы с включением трансцеребральной магнитотерапии, пробиотика Биовестин-лакто и иммуномодулятора Полиоксидония, вызывая положительные лечебно-профилактические эффекты благодаря нормализации иммунного, гормонального статуса, коррекции метаболических нарушений, оптимизации функционального состояния кишечника и кожи, позитивного воздействия на вегетативную нервную систему и психо-эмоциональное состояние пациентов, способствуют уменьшению частоты рецидивов заболевания и увеличению периода ремиссии в 2-3,5 раза.
-
Ультрафонофорез Лонгидазы 3000 МЕ у больных с тяжелыми формами акне и торпидным течением способствует нормализации микробиоценозов кожи, повышению эффективности лечения, является средством профилактики и коррекции рубцовых изменений кожи постакне.
Апробация материалов исследования.
Материалы исследования доложены на 20 конференциях, конгрессах, съездах, симпозиумах международного и федерального значения, в том числе «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины», Москва, 2003г.; на III Международном конгрессе по косметологии и эстетической медицине Kosmetik international, Москва, 2004, на ІV Международном конгрессе Kosmetik international (Москва, 2005), IX Международной конференции «Асвомед - 2006» (Сочи, 2006), X Международной конференции «Асвомед - 2007» (ЦВКС «Архангельское»), на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» Асвомед – 2008 (Сочи), на II форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2008), на Всероссийском форуме «Здравница-2008», на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008), на Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008), на международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009), II Международном форуме медицины и красоты (Москва, 2009) и др. Результаты работы доложены на научно-методическом совете РНЦВМ и К (Москва, 2009).
Публикации.
По результатам работы опубликовано 44 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 408 источников (205 отечественных и 203 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 67 таблицами и 28 рисунками.
Клинико-физиологическое обоснование применения пробиотиков и физических методов лечения у больных с воспалитеными формами акне
Принципиальной особенностью новых подходов к этиопатогенезу современных заболеваний, по мнению Шендерова Б.А. (2008), является перенос акцентов с органного, тканевого, клеточного на субклеточный и молекулярный уровни. Этот подход предполагает, что в условиях возрастающего неблагоприятного воздействия на человека различных внешних факторов, в том числе и психо-эмоциональных, форма, исход и степень выраженности ответной реакции на эти стрессы в значительной степени определяется степенью обеспеченности организма сбалансированным набором низкомолекулярных первичных макро- и микронутриентов, которые являются либо предшественниками, либо обязательными участниками синтеза и метаболизма гормонов, нейротрансмиттеров, других медиаторов нервных, гуморальных, иммунных, энергетических, окислительно-восстановительных или иных реакций и процессов, обеспечивающих гомеостаз организма человека, адекватную работу и функционирование всех его органов, тканей и регуляторных механизмов. Дефицит этих функциональных ингредиентов возникает и прогрессирует в том числе и из-за недостаточного эндогенного образования в пищеварительном тракте эукариотическими клетками и симбионтной микробиотой [193, 200, 201]. Это ведет вначале к транзиторному, а затем и длительному нарушению физиолого-метаболических основ адаптации и гомеостаза, и в дальнейшем - к патологическим синдромам и заболеваниям. По мнению Шендерова Б.А. (2008), разбалансировка в базовых системах регуляции является первичным запускающим механизмом возникновения и развития нарушений в нейроиммуноэндокринной системе, дисбаланса всей регуляторной системы гомеостаза и возникновения заболевания. В полной мере это относится к такому заболеванию, как акне.
Важнейшим звеном микроэлементного гомеостаза человека является состояние микробиоценозов кишечника. Установлено, что участие химических элементов в сложных биохимических процессах находится под непосредственным регулирующим влиянием микрофлоры пищеварительного тракта. Поступающие в организм человека макро- и микроэлементы подвергаются микробиологической модификации (окисление и восстановление, минерализация, депонирование, образование и выделение хелато- и комплексообразующих соединений, фракционирование изотопов) и превращаются в биоусвояемые биологические структуры, способные сорбироваться, включаться в различные эндогенные витамины, гормоны, ферменты.
Нормальная микрофлора кишечника на 92-95% состоит из строго анаэробных видов, а все аэробы и факультативные анаэробы составляют 1-5%. Количественные соотношения между различными микробными популяциями характеризуются определенной стабильностью [51]. Доказано, что микробиота желудочно-кишечного тракта влияет практически на все физиологические, метаболические и поведенческие процессы, функции и реакции: метаболизм белков, жиров и углеводов; в рециркуляции стероидных соединений; в колонизационной резистентности [194, 198, 199, 201]. По мнению Ефимова Б.А. (2005), высокая метаболическая активность микробиоты сопоставима с уровнем метаболической активности печени.
Нормальная микрофлора и продукты ее метаболической активности участвуют в продукции разнообразных микронутриентов, сигнальных молекул (нейротрансмиттеров, пептидов, биогенных аминов, аминокислот, липополисахаридов, пептидогликанов, гормонов, витаминов, жирных кислот, стероидов и др.). В частности, микробиота толстой кишки образует такие низкомолекулярные метаболиты, как биологически активные пептиды, включая нейропептиды, эстроген и другие гормон-схожие субстанции, антибиотики, бактериоцины, перекись водорода и др. [51]. По мнению Ардатской М.Д., Минушкина О.Н. (2004), системные функции микробиоты осуществляются путем реализации дистанционных и внутриклеточных взаимодействий. Дистанционные поддерживаются за счет обмена метаболитами, в основном низкомолекулярными молекулами и их солями, циклическими нуклеотидами, аминокислотами и аминами. Иммуногенная роль микрофлоры ЖКТ заключается в стимулировании фагоцитоза, продукции дефензинов, иммуноглобулинов, интерлейкинов, цитокинов, детоксикации и др. [192, 194, 198]. Антибактериальная активность лактобактерий связана с выработкой ими в процессе сбраживания углеводов молочной кислоты, спирта, лизоцима; вызывая постоянное антигенное раздражение системы местного иммунитета, E.coli поддерживают его в физиологически активном состоянии, инициируя в кишечнике синтез секреторных иммуноглобулинов. Молочная и уксусная кислоты, продуцируемые бифидобактериями, способствуют усилению процессов всасывания в стенке кишечника ионов кальция, железа, витамина Д [51]. Применение препаратов нормальной кишечной микрофлоры или пробиотиков является традиционным методом коррекции дисбиотических нарушений (Бондаренко В.М., Грачева Н.М., 2005; Алешкин В.А. и др., 2005). К пробиотикам относятся препараты, содержащие живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию функций его нормальной микрофлоры [25, 51, 74, 193, 198, 199, 349]. Наибольшее признание среди пробиотиков заслуживают жидкие формы на основе лакто и бифидобактерий, терапевтическая активность которых формируется за счет микроорганизмов, находящихся в физиологически активном состоянии и высокой концентрации комплекса метаболитов (органические кислоты, аминокислоты, низкомолекулярные белки, эндобиотики, витамины, микроэлементы, ферменты, включая лизоцим и лактазу). Жидкие пробиотики содержат также мурамилдипептид, входящий в состав клеточной стенки бактерий и способствующий неспецифической иммуностимуляции, активации Т- и В- лимфоцитов и макрофагов [93]. Известно, что активация местного иммунитета в кишечнике при приеме пробиотиков приводит к усилению продукции клетками иммунной системы регуляторных пептидов - цитокинов, которые оказывают плейотропные биологические эффекты на различные типы клеток, участвуя в формировании и регуляции защитных реакций организма, осуществляют взаимодействие между иммунной и эндокринной системам при стрессе, воспалении и т.д. [5, 236, 386, 392]. По мнению Wagner R.D., (2000), иммуностимулирующее действие препаратов грамположительных бактерий связано с компонентами пептидогликана их клеточной стенки, в частности мурамилдипептидом, которые способны вызывать активацию макрофагов и стимулировать систему секреторного иммунитета [51]. Выявлено влияние пробиотиков на гормональный статус здоровых женщин: повышение содержания в крови гипофизарных гормонов (АКТГ и пролактина); кортизола, что указывает на увеличение адаптивных резервов организма [72]. Экспериментальные данные свидетельствуют об улучшении состояния печени со снижением активности АЛТ и ACT у животных с острой печеночной недостаточностью при применении пробиотиков, содержащих лактобактерии и бифидобактерии [208; 402; 404]. Гепатопротекторный эффект лакто- и бифидобактерии, возможно, состоит в ингибировании /3-глюкоронидазы кишечника [284]. Следовательно, стимуляция иммунитета при приеме пробиотиков может являється пусковым моментом целого каскада изменений в различных системах организма, включая эндокринную, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Клиническая и комплексная оценка некоторых биохимических показателей у больных акне
Имеются указания [88, 297], что угревая болезнь в ряде случаев сопряжена с различными вариантами метаболических нарушений. В связи с этим нами изучены особенности липидного спектра крови и функциональное состояние печени у 103 больных с воспалительными формами акне (62 женщины и 41 мужчина). В 75 % (77) случаев были выявлены изменения биохимических показателей сыворотки крови (табл.12, 13). У исследованных женщин наблюдалось как повышение уровня холестерина 12 (19%), что было наиболее характерным для пациенток с папуло-пустулезной формой акне и более легким течением дерматоза, так и его снижение в 16% случаев (10). В среднем по группе этот показатель составил 4,29+0,12 ммоль/л, что укладывалось в границы нормальных значений (3,1-5,2 ммоль/л). У 15 (36,6%) мужчин не зависимо от тяжести клинических проявлений акне содержание холестерина было снижено относительно среднего показателя группы здоровых лиц, однако не выходило за пределы значений нормы. В среднем по группе (табл. 13) этот показатель имел тенденцию к снижению и составлял: 3,51+0,17 ммоль/л против (4,1 +0,24 ммоль/л), р ОД. Снижение в сыворотке крови ЛПВП наблюдалось у 20 женщин (32%). В среднем по группе этот показатель составлял 1,48+ 0,07 ммоль/л по сравнению с показателями здоровых лиц ( 1,42 ммоль/л). Следует отметить, что у мужчин значительно чаще (в 65,8% случаев) отмечалось достоверное снижение уровня ЛПВП и большая степень выраженности его изменения, что в среднем по группе составляло 1,28+0,08 ммоль/л при норме 1,42 ммоль/л, р 0,05. Уровень триглицеридов, как у женщин, так и у мужчин, в среднем по группе находился в пределах нормальных значений. Однако у 34% (21) женщин уровень ТГ был снижен и имел тенденцию к уменьшению относительно среднего показателя группы здоровых лиц: соответственно 0,74+0,02 ммоль/л и 0,97+0,12 ммоль/л, р 0,1. У мужчин в 44% случаев (18) независимо от тяжести клинической картины заболевания содержание ТГ в сыворотке крови было снижено и составляло 0,68+0,03 ммоль/л против среднего показателя группы здоровых лиц (0,97+0,12 ммоль/л), р 0,05. Однако это укладывалось в разбросы нормальных значений. Вышеперечисленные изменения липидного спектра были характерны для больных с клинически более тяжелой узловатой формой акне и торпидным течением дерматоза. Снижение общего холестерина отмечалось за счет снижения фракции ЛПВП.
Нами впервые выявлено снижение уровня железа в сыворотке крови больных акне у 53% (33) женщин, что составляло в среднем по группе 13,32+1,19 мкмоль/л по сравнению со средним показателем группы здоровых лиц 20+1,2 мкмоль/л, р 0,05 и у 29% (12) мужчин), что составляет 15,24+1,58 мкмоль/л против 20+1,2 мкмоль/л, р 0,1. Низкое содержание железа в сыворотке крови больных акне также могло снижать эффективность проводимого ранее лечения и способствовать длительному течению дерматоза.
У 17% больных акне наблюдалось небольшое повышение активности ACT (43,25+6,7 Е/л), при разбросе нормальных значений (10-34 Е/л), р 0,05, повышение содержания липазы в 20% случаев до (70,1+3,3 Ед/л) при нормальных значениях ( 60 Ед/л) р 0,05, а-амилазы и щелочной фосфатазы в 10% и 7,25% случаев до (92,5+0,7 Ед/л) при норме ( 80 Е/л) и (256+132,93 Ед/л) соответственно р 0,1. Эти изменения биохимических показателей коррелировали с нарушением эхо-структуры органов гепатобилиарной системы, поджелудочной железы больных и могут служить их лабораторным подтверждением.
Учитывая важную роль иммунного дисбаланса в патогенезе акне [30, 40, 42, 43, 53, 122], нами был изучен иммунный статус до лечения у 149 больных. При оценке исходного состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета в целом по группе с использованием метода моноклональных антител (табл. 14) у больных акне было установлено, что общее количество лейкоцитов у большинства пациентов оставалось в пределах нормы, лишь у (31) 21% больных отмечался в 14% случаев лейкоцитоз, а в 7% - лейкопения. Средний показатель лейкоцитов в периферической крови был в пределах нормы (5800+130,12) -106/л. Общее количество лимфоцитов в среднем по группе находилось на нижней границе нормы в процентном отношении, а по абсолютному показателю наблюдалась четкая тенденция к их снижению 1497+98,21-(106/л) против 2045+125-(10б/л), р 0,1. Общее количество Т-лимфоцитов (СДЗ) по абсолютному показателю было достоверно снижено 1003+32,4-(106/л) против 1513+62,5-(106/л), р 0,05.
Анализ иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов выявил достоверное увеличение относительного количества СД8 лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксическим потенциалом: 37,41+2,1% против 28,5+1,2%, р 0,05.
Влияние пробиотика Биовестин-лакто на иммунный статус больных акне
Таким образом, лечение жидким пробиотиком БЛ способствовало не только восстановлению нормальной бактериальной флоры кишечника, но и улучшению функционирования Т-лимфоцитов, находящихся в лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) кишечника. Выявленный эффект, вероятно, связан со стимуляцией пробиотическими бактериями продукции интерлейкина IL10 в Пейеровых бляшках, селезенке и поджелудочной железе, что подтверждается последними экспериментальными данными итальянских исследователей [232]. Нормализация соотношения иммунорегуляторных субпопуляций происходила в основном за счет снижения показателей Т цитотоксических лимфоцитов (Ту).и увеличения хелперной субпопуляции Т-лф. Однако на функциональное состояние лимфоцитов (тест РБТ на ФГА) лечение БЛ существенного влияния не оказало, индекс стимуляции существенно не изменился, оставаясь значительно ниже нормы. Восстановление баланса клеточного звена иммунной системы при применении жидкого комплексного пробиотика указывает на стимуляцию не только местного иммунитета в кишечнике (прежде всего в лимфоидной системе кишечника, в том числе через повышенную секрецию иммуноглобулинов (секреторного иммуноглобулина А) и других соединений, вызывая перестройку иммунного гомеостаза всего организма), но и на более генерализованную реакцию иммуномодуляции, что согласуется с экспериментальными научными данными Калмыковой А.И.(2006), Хаитова P.M., Пинегина Б.В.(2003), приводящими факт повышения массы тимуса у животных в динамике приема пробиотика.
Нами было изучено также влияние пробиотического препарата Биовестин-лакто на гормональный статус и состояние липидного обмена у больных акне. Изучение содержания гормонов (тестостерона, ДЭА-S, 17-ОН прогестерона, кортизола), а также холестерина и триглицеридов проводилось до начала и после курса лечения БЛ. В опытную группу больных были включены 9 мужчин. Средний возраст пациентов составил 20,1 год. Средняя длительность заболевания - 4,2 года. После проведенного лечения Б Л (табл. 33) отмечалась четкая тенденция к снижению исходно повышенного уровня 17-ОН прогестерона с 2,51+0,11 мк/мл до 2,22+0,22 мк/мл, р 0,1; достоверное снижение исходно повышенного показателя кортизола с 649,75+15,41 нмоль/л до 466,19+60,37 нмоль/л, р 0,05.
Остальные показатели гормонального фона и липидного обмена пациентов исходно находились в пределах нормальных значений и после проведенного лечения БЛ не менялись.
Полученные клинические и лабораторные данные указывают, что прием пробиотика БЛ приводит не только к положительной динамике в клиническом течении акне и улучшению микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, но и оказывает влияние на эндокринную систему организма. Это согласуется с данными литературы, свидетельствующими, что кишечная микрофлора способна осуществлять биотрансформацию желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов в различные метаболиты в процессе кишечно-печеночной рециркуляции этих липидов [192-195]. Кроме того, полученные результаты, частично, можно объяснить уже доказанным стимулирующим влиянием пробиотиков на иммунную систему организма и обмен веществ в периферических органах и тканях. Известно, что активация местного иммунитета в кишечнике при приеме пробиотиков приводит к усилению продукции клетками иммунной системы регуляторных пептидов - цитокинов, которые оказывают плейотропные биологические эффекты на различные типы клеток, участвуя в формировании и регуляции защитных реакций организма, осуществляют взаимодействие между иммунной и эндокринной системами при стрессе, воспалении и т.д. [5, 72, 73]. Возможно, стимуляция иммунной системы при приеме БЛ потенцирует целый каскад изменений в различных системах организма, включая эндокринную, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Влияние комплексного лечения с применением трансцеребральной МТ, пробиотиков и иммуномодуляторов на клинико-функциональное состояние больных акне Курсовое лечение МТ трансцеребрально было проведено 38 больным с воспалительными формами акне - папуло-пустулезной и узловатой в виде монотерапии (III группа), 42 пациентам в комплексе с иммуномодулятором ПО (IV группа), 38 - в комплексе с пероральным приемом пробиотика Б Л (V группа).
Оценивая результаты проведенных исследований, следует отметить, что все больные физиотерапевтические процедуры переносили хорошо. Ни на процедурах, ни в период последействия ухудшения состояния не отмечалось. Не зарегистрировано побочных реакций от приема Полиоксидония. У одной больной после приема пробиотика Биовестин-лакто отмечалась изжога, в связи с чем препарат был отменен. Динамика основных клинических проявлений акне у пациентов III, IV, V групп приведена в табл. 34.
Влияние комплексного лечения с применением ультрафонофореза Лонгидазы на микробиоценоз кожи больных акне
В основе реакций организма на действие физического фактора, в том числе МП, лежат как первичные физико-химические процессы, происходящие при взаимодействии физической энергии с элементами живой ткани, так и нейрогуморальный механизм, обусловленный функциональным состоянием систем организма. Учитывая литературные данные о благоприятном влиянии магнитных полей на систему гомеостаза [6, 14, 43, 61], нами было изучено состояние гормонального статуса и липидный спектр крови у 38 больных акне. Изучение содержания половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, тестостерона св., ДЭА-S, 17-ОН прогестерона, ГСПС, дигидротестостерона) проводилось до начала и после курса лечения. У женщин исследования проводили на 5-7 день менструального цикла.
В опытную группу больных входили 21 женщина и 17 мужчин. Средний возраст пациентов составил 21,3 лет. Средняя длительность заболевания - 6,6 лет. Данные ультразвукового исследования органов малого таза констатировали отсутствие органических изменений. Критериями клинической эффективности проводимой терапии помимо дерматологического статуса являлись улучшение общего психо-эмоционального фона, нормализация гормональных показателей.
После проведенной трансцеребральной МТ (табл. 43) в среднем по группе наблюдалась тенденция к снижению исходно повышенного уровня 17-ОН прогестерона с 4,7+0,43 нмоль/л до 3,45+0,43 нмоль/л, р 0,1 и к повышению исходно сниженного относительно среднего показателя группы здоровых лиц уровня эстрадиола с 0,12+0,01 пмоль/л до 0,17+0,02 пмоль/л, р 0,1. Отмечалась также тенденция к снижению повышенного уровня свободного тестостерона с 4,9+0,32 пг/мл до 3,13+0,73 пг/мл, р 0,1.
Более существенные изменения гормональных показателей выявлены у пациенток, имеющих нарушения гормонального статуса (таблица 44). После курса трансцеребральной МТ у больных наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного уровня 17-ОН прогестерона с 5,42+0,84 нмоль/л до 2,38+0,58 нмоль/л, р 0,05, до границы значений физиологической нормы. Повышение исходно сниженного уровня эстрадиола с 0,11+0,017 пмоль/л до 0,22+0,065 пмоль/л (р 0,1) наблюдалось на уровне тенденций. Достоверно снижались исходно высокие уровни ДЭАс 4,51+0,21 мкг/мл до 2,81+0,49 мкг/мл, р 0,05 и Т (св.) с 5,22+0,42 пг/мл до 3,07+0,59 пг/мл, р 0,05. После лечения содержание дигидротестостерона (ДГТ) также имело тенденцию к снижению с 555+45,5 пг/мл до 458+25,5 пг/мл, р 0,1, достигая верхней границы нормальных значений. На нормальный уровень содержания гормонов МТ влияния не оказывала. При изучении динамики вышеперечисленных гормональных показателей в процессе лечения у больных групп сравнения достоверных изменений в сторону нормализации не выявлено.
У мужчин после курса МТ уровень кортизола в сыворотке крови в среднем по группе имел тенденцию к снижению с 438+46,6 нмоль/л до 318+28,2 нмоль/л, оставаясь в пределах нормальных значений. Уровень адрено-кортикотропного гормона (АКТГ), исходно находясь в границах нормы, в среднем по группе достоверно уменьшился с 28,3+3,06 пг/мл до 14,6+2,08 пг/мл (р 0,05).
Со стороны других гормонов (табл. 45), регулирующих обменные процессы, после МТ происходили благоприятные изменения, выражавшиеся в достоверном снижении в среднем по группе исходно повышенных уровней Тсв. с 43,7+2,4 пг/мл до 30,8+3,07 пг/мл, р 0,05. Уменьшение содержания дигидротестостерона с 1521+373,4 пг/мл до 907+91,5 пг/мл, (р 0,1) наблюдалось на уровне тенденции. Достоверно повысился уровень SHBG с 30,1+4,74 нмоль/л до 43,10+ 1,6 нмоль/л, р 0,05.
При анализе динамики исходно измененных гормональных показателей у мужчин (табл. 46) под воздействием МТ выявлена нормализация исходно повышенного уровня тестостерона с 58,8+15,48 нмоль/л до 25,3+12,08 нмоль/л (р 0,1) и достоверное снижение исходно повышенного уровня свободного тестостерона (Тсв) в сыворотке крови больных с 44,50+1,6 пг/мл до 24,1+2,8 пг/мл (р 0,05). Учитывая анаболическую направленность действия этого гормона, нормализацию его концентрации в сыворотке крови можно рассматривать как проявление активной положительной динамики обменных процессов в организме больных акне. При этом необходимо иметь в виду тот факт, что воздействие сочетанным МП осуществлялось на ткань мозга (фронтальную кору), обладающую выраженной рецепторной активностью по отношению к тестостерону, что подтверждается литературными данными [111].
Отмечаемый у больных акне исходно повышенный уровень ДГТ достоверно снижался после курса МТ с 1992+77,12 пг/мл до 999+85,6 пг/мл, р 0,05. На фоне этих изменений у 23,5% больных одновременно имела место положительная динамика коррекции исходно повышенного уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-S) с 6,1+0,20 мкг/мл до 5,6+0,20 мкг/мл, р 0,1, однако позитивные изменения не доходили до границ нормы.
Содержание в сыворотке крови глобулина, связывающего половые стероиды, исходно было сниженным по сравнению со средним показателем нормальных значений и составляло в среднем по группе 26,99+2,83 нмоль/л и после проведенного лечения уровень этого гормона достоверно увеличился в 1,7 раза, достигнув величины 44,7+5,20 мкг/мл (р 0,05), что укладывалось в пределы показателей физиологической нормы.
