Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 20-52
1.1. Остеоартроз: современный взгляд на этиологию и патогенез 21 -29
1.2. Природные и преформированные физические лечебные факторы в терапии остеоартроза 29-42
1.3. Цирканнуальные (окологодовые) ритмы функционального состояния физиологических систем организма в норме и при патологии. Хронобиологическая оптимизация терапевтических мероприятий больных с различными нозологическими формами 42-52
Глава 2. Материал и методы исследования 53-79
2.1. Материал исследования 53-61
2.2. Методы исследования 61-75
2.2.1. Клинические методы исследования 61 -66
2.2.2. Биохимические и цитохимические методы исследования 66-68
2.2.3. Иммунологические методы исследования 69-70
2.2.4. Функциональные методы исследования 70-73
2.2.5. Методы оценки эффективности санаторно-курортного лечения 73-74
2.2.6. Методы статистического анализа результатов исследования 74-75
2.3. Методы лечения 75-79
Глава 3. Хронобиологические особенности клинических проявлений патологического процесса и функционирования физиологических систем организма у больных остеоартрозом 80-184
3.1. Цирканнуальные особенности клинических проявлений патологического процесса у больных остеоартрозом 80-89
3.2. Цирканнуальные особенности вегетативной кардиорегуляции и состояния неспецифических механизмов адаптации у больных остеоартрозом 90-100
3.3. Цирканнуальные особенности функционирования системы энергообеспечения физиологических функций у больных остеоартрозом 100-107
3.4. Цирканнуальные особенности функционирования тиреоидной системы, взаимоотношений кортизола и инсулина у больных остеоартрозом 107-123
3.5 Цирканнуальные особенности динамики клинических и биохимических показателей крови, характеризующих степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом 123-137
3.6. Цирканнуальные особенности состояния и функционирования иммунной системы у больных остеоартрозом 138-171
3.7. Цирканнуальные особенности функционирования микроциркуляторного русла и периферического нейро-мышечного аппарата у больных остеоартрозом 172-181
3.8. Резюме 181-184
Глава 4. Эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом 185-202
4.1. Многокритериальная унифицированная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом 185-191
4.2. Эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами в разные временные промежутки года, ее связь с исходными клиническими, лабораторными и функциональными параметрами больных остеоартрозом 192-202
Глава 5. Хронобиологическая оптимизация интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом 203-357
5.1. Хронобиологический подход к повышению результативности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом с использованием фитопрепарататов 203-243
5.1.1. Фитопрепараты как фактор активной хроноадаптации и хронотерапии 203-206
5.1.2. Клиническая характеристика больных остеоартрозом до лечения и динамика клинических симптомов заболевания в процессе интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами 207-213
5.1.3. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на динамику показателей вегетативной кардиорегуляции больных остеоартрозом 213-218
5.1.4. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на динамику неспецифических адаптационных реакций и уровня реактивности больных остеоартрозом 218-220
5.1.5. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на динамику биохимических показателей крови, характеризующих активность воспаления, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и гормонального статуса, больных остеоартрозом 220-225
5.1.6. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на состояние и функциональную активность системы иммунитета больных остеоартрозом 225-234
5.1.7. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на состояние микроциркуляторного русла и функциональную активность нейро-моторного аппарата больных остеоартрозом 234-240
5.1.8. Непосредственные и отдаленные результаты интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами больных остеоартрозом 240-243
5.1.9. Резюме 243
5.2. Хронобиологический подход к повышению результативности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом с использованием регулятора энергетического обмена янтарной кислоты 244-289
5.2.1. Регулятор энергетического обмена янтарная кислота как средство повышения эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами 244-247
5.2.2. Клиническая характеристика больных остеоартрозом до лечения и динамика клинических симптомов заболевания в процессе интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой 247-252
5.2.3. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой на динамику показателей вегетативной кардиорегуляции больных остеоартрозом 253-257
5.2.4. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой на динамику неспецифических адаптационных реакций и уровня реактивности больных остеоартрозом 257-259
5.2.5. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой на состояние системы энергообеспечения физиологических функций больных остеоартрозом 259-263
5.2.6. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими - -факторами-И-янтарной-кислотой на динамику биохимических показателей крови, характеризующих активность воспаления, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и гормонального статуса, больных остеоартрозом 248-270
5.2.7. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой на состояние и функциональную активность системы иммунитета у больных остеоартрозом 271 -279
5.2.8. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой на состояние микроциркуляторного русла и функциональную активность нейро-мышечного аппарата больных остеоартрозом 279-285
5.2.9. Непосредственные и отдаленные результаты интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и янтарной кислотой больных остеоартрозом 285-288
5.2.10. Резюме 288-289
5.3. Хронобиологический подход к повышению результативности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом с использованием низкочастотного переменного магнитного поля 289-329
5.3.1. Переменное магнитное поле низкой частоты как фактор повышения адаптационно-трофического потенциала организма и эффективности интенсивной комплексной терапии природными и преформированными физическими факторами 289-292
5.3.2. Клиническая характеристика больных остеоартрозом до лечения и динамика клинических симптомов заболевания в процессе интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля 292-297
5.3.3. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на динамику показателей вегетативной кардиорегуляции больных остеоартрозом 298-302
5.3.4. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на динамику неспецифических адаптационных реакций и уровня реактивности больных остеоартрозом 302-304
5.3.5. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на динамику биохимических показателей крови, характеризующих активность воспаления, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и гормонального статуса, больных остеоартрозом 304-310
5.3.6. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на состояние и функциональную активность системы иммунитета больных остеоартрозом 310-319
5.3.7. Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на состояние микроциркуляторного русла и функциональную активность нейро-мышечного аппарата больных остеоартрозом 319-325
5.3.8. Непосредственные и отдаленные результаты интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с использованием низкочастотного переменного магнитного поля больных остеоартрозом 325-328
5.3.9. Резюме 328-329
5.4. Сравнительный анализ эффективности применения оптимизированных технологий интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом 330-357
Глава 6. Обсуждение результатов 358-379
Выводы 380-382
Рекомендации для практики 383-386
Список литературы 387-449
- Остеоартроз: современный взгляд на этиологию и патогенез
- Цирканнуальные особенности динамики клинических и биохимических показателей крови, характеризующих степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом
- Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на динамику биохимических показателей крови, характеризующих активность воспаления, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и гормонального статуса, больных остеоартрозом
- Сравнительный анализ эффективности применения оптимизированных технологий интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Масштабные эпидемиологические исследования последних десятилетий выявили новые социально значимые заболевания, среди которых болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают ведущие позиции. При этом одно из первых мест в этой группе принадлежит остеоартрозу (ОА). Распространенность ОА в популяции (от 4,4% до 7,3%) коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет [Насонова В.А., 1989; Беневоленская Л.И., 1998; Woolf A.D. et al., 2003]. Экономический ущерб, связанный с ОА, составляет до 2,5% валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности населения [Цветкова Е.С., 2004]. Остеоартроз снижает качество жизни больных в большей степени, чем желудочно-кишечные, респираторные и сердечно-сосудистые заболевания и является в повседневной жизни основной причиной ограничения функциональных возможностей пациентов и второй по частоте (после сердечно-сосудистых заболеваний) причиной утраты трудоспособности [Насонова В.А., 2001; Мендель О.И. и соавт., 2010; Van Dijk G.M. et al., 2008]. Более того, установлено, что у людей с ОА отмечается повышенный уровень общей смертности по сравнению с популяцией [Lawrence J.S., 1990; Hochberg M.C., 2008]. В период с 1990 г. по 2020 г. ожидается удвоение числа заболевших ОА, особенно в возрастной группе старше 50 лет, в связи с чем проблема успешной терапии и реабилитации данной категории населения приобретает важное медико-социальное значение [Насонова В.А. и соавт., 2009; Шамсутдинова Н.Г. и соавт., 2010].
Лечение ОА до сих пор остается сложной и нерешенной проблемой. Традиционно используемая медикаментозная терапия ОА сравнительно малоэффективна с точки зрения достижения стойкой длительной ремиссии. Большие возможности в этом плане имеют лечебные физические факторы, правильное использование которых потенцирует действие лекарственных средств, оптимизирует функционирование основных гомеостатических систем организма, повышает его резервные возможности, тормозит прогрессирование болезни и ускоряет течение восстановительных процессов [Улащик В.С., 2003; Григорьева В.А. и соавт., 2008].
Сегодня одним из важнейших вопросов физиотерапии и курортологии является определение оптимальных сроков лечения пациентов в санаторно-курортных учреждениях. По мнению И.И. Гусарова и соавт. (2003), сокращение сроков пребывания на курортах является опасной тенденцией, преследующей цели, далекие от эффективной терапии. При этом мы не можем игнорировать очевидные реалии современного состояния дел в сфере санаторно-курортных услуг. Продолжающееся развитие рыночных отношений и невысокий уровень жизни подавляющего большинства населения страны настоятельно диктуют необходимость разработки научно обоснованных подходов к эффективному применению интенсивных курсов санаторно-курортного лечения.
Среди существующего обилия методических подходов к оптимизации терапии физическими факторами особый интерес представляет хронобиологический [Такоева З.А., 1999; Комаров Ф.И. и соавт., 2000; Оранский И.Е. и соавт., 2007 и др.]. В настоящее время в литературе имеются лишь единичные сведения о хронопатологических изменениях при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности, остеоартрозе [Терешина Л.Г., 2002; Аврунин А.С. и соавт., 2004]. Сегодня нет единой методологии санаторно-курортного лечения данной категории больных в разные временные промежутки года, что, прежде всего, связано как с неизученностью вопросов сезонной вариабельности проявлений патологического процесса, так и с отсутствием сведений об эффективности терапии физическими факторами лиц с ОА в разные сезоны года.
Не менее важной проблемой современной физиотерапии и курортологии является создание стандартизованных систем оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных различными нозологическими формами. Суррогатные критерии эффективности сегодня не в полной мере соответствуют требованиям доказательной медицины [Савченко В.М., 2002; Оранский И.Е., 2009], что, безусловно, определяет актуальность разработки единого унифицированного подхода к оценке терапии физическими факторами больных остеоартрозом.
Таким образом, изучение цирканнуальных особенностей течения остеоартроза, определение клинической эффективности санаторно-курортной терапии больных ОА в разные временные промежутки календарного года, ее оптимизации является одной из актуальных научных проблем современной курортологии и лежит в русле перспективных направлений научного развития персонализированной и доказательной физиотерапии.
Цель работы. Научно обосновать и разработать методические подходы к оптимизации интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом с учетом цирканнуальных закономерностей функционирования физиологических систем организма в условиях средних широт.
Задачи.
-
Изучить особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма (механизмов неспецифической адаптации, вегетативной регуляции, воспалительного процесса, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, гормонального и иммунного статуса, энергетического обмена, периферического кровообращения и состояния нервно-мышечного аппарата) у больных остеоартрозом.
-
Разработать систему формализованной оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом на примере использования интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами.
-
Оценить клиническую эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом в разные временные промежутки года.
-
Оценить непосредственную и отдаленную эффективность оптимизированных медицинских технологий интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с включением в лечебный комплекс фитопрепаратов, регулятора энергетического обмена и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля у больных остеоартрозом.
-
Разработать концепцию осуществления интенсивного комплексного немедикаментозного лечения больных остеоартрозом возраста в разные временные промежутки года, учитывающую особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма больных остеоартрозом в условиях средних широт. Течение остеоартроза во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуется увеличением частоты регистрации клинических симптомов заболевания, активизацией симпатоадреналовой системы, снижением уровня неспецифической резистентности организма, депрессией процессов энергопродукции в клетках, дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы, увеличением секреции кортизола, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, нарушениями системного иммунитета, снижением микрокровотока в околосуставных тканях и ухудшением функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей.
Во временные промежутки года с ноября по февраль и в июне-июле отмечается более устойчивое состояние механизмов неспецифической адаптации больных остеоартрозом, что подтверждается меньшей частотой регистрации клинических проявлений остеоартроза, вегетативных нарушений, низкого уровня неспецифической резистентности организма и повышенных значений кортизол-инсулинового индекса. В тоже время регистрация в указанные временные промежутки календарного года патологических изменений в системах энергопродукции и ПОЛ-АОЗ, повышенного уровня в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса А, а также расстройств функционирования микроциркуляторного русла и нейро-моторного аппарата нижних конечностей являются свидетельством непрерывности течения дегенеративно-дистрофического процесса у больных остеоартрозом.
Впервые предложен способ оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом, заключающийся в регистрации количественных и качественных клинико-диагностических показателей, характеризующих состояние здоровья больного, расчете интегрального показателя здоровья и определении результативности терапии путем вычисления разницы между величинами интегрального показателя здоровья до и после лечения. Разработанная унифицированная многокритериальная система оценки непосредственной эффективности санаторно-курортной терапии больных остеоартрозом повышает точность определения результативности лечения за счет нивелирования субъективного подхода к интерпретации полученной динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей.
Впервые проведена помесячная оценка эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом с применением разработанной многокритериальной унифицированной системы оценки санаторно-курортного лечения. Доказано, что выявленная цирканнуальная вариабельность клинических проявлений заболевания и функционирования физиологических систем организма больных остеоартрозом определяет непосредственную и отдаленную эффективность интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом в разные временные промежутки года.
Впервые обоснована целесообразность использования фитопрепаратов (адаптогена левзеи сафлоровидной и оригинального фитосбора), регулятора энергетического обмена (янтарной кислоты) и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля для повышения эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь.
Впервые получены научно обоснованные данные, позволяющие разрабатывать методические подходы к дифференцированному назначению интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом в разные временные промежутки года.
Впервые разработана концепция интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом, учитывающая цирканнуальные закономерности клинических проявлений заболевания и функционирования физиологических систем организма в условиях средних широт.
Научно-практическая значимость работы.
Новизна полученных данных подтверждена патентами РФ «Способ повышения результативности пелоидотерапии» (патент на изобретение № 2104021 от 10.02.1998 г.), «Способ лечения больных остеоартрозом» (патент на изобретение № 2256470 от 20.07.2005 г.), «Способ лечения больных остеоартрозом» (патент на изобретение № 2326646 от 20.06.2008 г.).
В результате проведенного исследования разработана унифицированная многокритериальная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом.
Разработаны методические подходы к проведению интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом в разные временные промежутки года, определены показания и противопоказания для применения интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами, в том числе, оптимизированной фитопрепаратами, регулятором энергетического обмена и малыми дозами низкочастотного ПеМП, в разные временные промежутки года.
Результаты настоящего исследования положены в основу внедренных в практику методических рекомендаций «Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами» (Томск, 1996), «Прогнозирование результатов интенсификации лечебной нагрузки у больных с патологией гастродуоденальной зоны, суставов, органов дыхания в санаторно-курортной практике» (№ 98/148, Томск, 1999), медицинских технологий «Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных остеоартрозом физическими факторами в условиях Сибирского региона» (№ ФС-2006/047, Томск, 2005), «Интенсивная комплексная бальнеопелоидотерапия больных остеоартрозом» (№ ФС 2010259, Томск, 2009), «Дифференцированная физиобальнеотерапия больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом» (№ ФС-2009/172, Томск, 2009).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Клинико-функциональное состояние организма больных остеоартрозом в условиях средних широт во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуется увеличением частоты регистрации клинических симптомов заболевания, активизацией симпатоадреналовой системы, снижением уровня неспецифической резистентности организма, депрессией процессов энергопродукции в клетках, дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы и увеличением секреции кортизола, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, нарушениями системного иммунитета, снижением микрокровотока в околосуставных тканях и ухудшением функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей.
2. Эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с марта по май и с августа по октябрь снижается вследствие усугубления клинических проявлений остеоартроза и дисфункциональных расстройств физиологических систем организма.
3. Повышение эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом во временные промежутки с марта по май и с августа по октябрь достигается включением в лечебный комплекс фитопрепаратов, регулятора энергетического обмена и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля, выбор которых определяется особенностями их влияния на редукцию клинических симптомов заболевания и функционирование физиологических систем организма.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях и юбилейных конференциях Томского НИИ курортологии и физиотерапии (1995, 1997, 2000, 2002), III международном симпозиуме «Адаптация организма при стрессовых ситуациях» (Геленджик, 1995), II съезде врачей Сибири (Томск, 1999), сессии Российской Академии наук, посвященной памяти академика И.Н. Блохиной «Новые биотехнологии – практическому здравоохранению» (Москва, 1999), III международной конференции по восстановительной медицине (Москва, 2000), международной конференции «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2000), международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Тунис, 2001), научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири» (Новосибирск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Иркутск, 2002), III российском симпозиуме «Регуляторы энергетического обмена: клинико-фармакологические аспекты» (Томск, 2004), XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), конференциях научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Томск, 1997, 2003, 2006), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), V всероссийском форуме «Здоровье нации», всероссийской научно-практической конференции «Задачи восстановительной медицины, реабилитации и курортологии в решении проблем оздоровления населения России» (Москва, 2009), международном форуме-выставке «Сочи на старте» (Москва, 2009), научно-практической конференции, посвященной 200-летию курорта «Горячинск» (Горячинск, 2010), в качестве лекций слушателям ФУВ Сибирского государственного медицинского университета по циклу «Курортология и физиотерапия» (Томск, 2000, 2005, 2011, 2012).
Внедрение результатов исследования. Разработанные лечебные методики используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, на курортах «Озеро Шира» (Хакасия), «Аршан» (Бурятия), «Горячинск» (Бурятия), «Ангара» (Иркутская область), «Озеро Учум» (Красноярский край), «Белокуриха», в санаториях Омской области («Коммунальник», «Колос»), Томской области («Чажемто», «Синий утес»), Алтайского края («Сосновый бор», «Обь», «Барнаульский»).
Теоретические положения диссертации и методические рекомендации включены в лекционный материал и практические занятия кафедры постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ (курс «Физиотерапия и курортология») и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ, а также используются для проведения семинаров для врачей курортологов и физиотерапевтов.
Публикации. По материалам диссертации получено 3 патента на изобретение, утверждено 2 методические рекомендации и 3 новые медицинские технологии, опубликовано 57 научных работ, в том числе 27 публикаций в центральной печати, из них 10 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 448 страницах машинописного текста, содержит 108 таблиц, 57 рисунков, включает введение и следующие главы: обзор литературы, материалы и методы, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 572 источника, из них 404 отечественных и 168 иностранных.
Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в концептуальном формулировании идеи настоящего исследования, определении адекватных поставленным цели и задачам методов исследования, способов оптимизации интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных ОА и способов оценки ответных реакций на проводимое лечение. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Автор осуществляла курацию и консультации пациентов, участвовала в создании карт учета переносимости лечения и унифицированной многокритериальной системы оценки непосредственной эффективности санаторно-курортного лечения больных ОА.
Остеоартроз: современный взгляд на этиологию и патогенез
Согласно современной дефиниции, остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы) [225, 226, 422, 492]. За рубежом данную патологию опорно-двигательного аппарата обозначают термином «остеоартрит», подчеркивая тем самым важную роль воспаления в развитии и прогрессировании заболевания [13].
Причины или факторы риска, способствующие развитию ОА, в настоящее время условно подразделяют на три основные группы: 1. генетические - женский пол, наследственные дефекты коллагена II типа (синдром Стиклера), мутации гена коллагена II типа (COL 2А I), другие наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата; 2. негенетические (приобретенные) - пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов, в том числе постменопаузальный, вероятный дефицит витамина D, приобретенные заболевания костей и суставов, оперативные вмешательства в анатомические структуры суставов, в частности, менискэктомия и синовэктомия; 3. факторы окружающей среды - избыточная нагрузка на суставы и травмы вследствие профессиональной деятельности, занятий спортом или активного досуга [368, 413, 470, 475, 481, 518, 520].
При этом причины, провоцирующие развитие коксартроза, гонартроза или полиостеоартроза, могут существенно различаться, что свидетельствует в пользу того, что ОА не одно заболевание, а группа [228, 386].
Патогенетическую основу ОА составляет поражение хрящевой ткани, важнейшей функцией которой является адаптация анатомических структур суставов к механической нагрузке и обеспечение движения. Гиалиновый суставной хрящ на 95-98% состоит из соединительнотканного матрикса, основными компонентами которого являются коллагеновые волокна, преимущественно II типа, сульфатированные протеогликаны (белки с ковалентно прикрепленной по крайней мере одной цепью гликозаминогликана) и гиалуроновая кислота. 90% протеогликанов хряща представлены аггреканом, состоящим из белкового ядра, кератана сульфата и гиалуроновой кислоты. Структура аггрекана обеспечивает очень высокую гидрофобность молекул, что в сочетании с низкой вязкостью делает его идеальным с точки зрения возможности эффективного противодействия механической нагрузке.
Основная роль в поддержании равновесия между синтетическими (анаболическими) и деструктивными (катаболическими) процессами отводится клеточным элементам хряща - хондроцитам. В норме синтетические и деструктивные процессы находятся в уравновешенном состоянии, при смещении баланса в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими развивается ОА.
Морфологически сустав состоит из нескольких тканей, биологическая целостность которых поддерживается системой межклеточного взаимодействия. Ключевое значение в развитии ОА имеет возникновение воспалительного процесса в клетках синовиальной оболочки (синовит), субхондральной кости (остеит) и хондроцитах (хондрит). Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке вызывает изменение синтетической функции синовиоцитов, физико-химических свойств синовиальной жидкости, метаболизма хондроцитов, приводящих впоследствии к деструкции суставного хряща [433, 442]. При ОА изменения метаболической активности сопровождаются нарушением репаративных процессов, связанных, в частности, с повышением продукции оксида азота (N0), оказывающего цитотоксическое действие и вызывающего деструкцию тканей. N0 способен индуцировать резистентность хондроцитов к действию факторов роста (инсулиноподобному фактору роста IGF-1 и трансформирующему фактору роста ТФР-В), стимулирующих синтез компонентов хрящевого матрикса [127, 408, 434, 454, 526, 561, 566]. Взаимодействуя с оксидантами, супероксидный анион (N0) повышает восприимчивость хондроцитов к действию факторов, вызывающих апоптоз, способствуя увеличению выработки провоспалительных интерлейкинов, в частности, ИЛ-IB и ФНО-а [109, ПО, 439, 440, 453, 455, 473, 560, 567]. Под действием ИЛ-1В и ФНО-а происходит резкая стимуляция синтеза хондроцитами матриксных металлопротеиназ (МП), способных разрушать все компоненты соединительнотканного матрикса [429, 469, 530, 543, 564], прекращаются синтез протеогликанов и коллагена хряща. В результате взаимодействия цитокинов, ферментов, свободных радикалов и продуктов распада матрикса, определяющих процесс уменьшения содержания гликозаминогликанов в хряще, нарушается его архитектоника, что приводит к значительным повреждениям хряща [438, 503, 526, 555, 556]. Установлено, что количество МП-3, продуцируемой клетками синовиальной оболочки и хондроцитами, коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса в суставных тканях и тяжестью течения ОА, а уровень сывороточных МП-3 и МП-9 может служить диагностическим маркером быстрого прогрессирования патологического процесса [256, 417].
Помимо непосредственного участия в катаболических процессах ИЛ-1В в больших количествах способен подавлять экспрессию галактозо-В-1,3 глюкуронозилтрансферазы I, фермента, опосредующего синтез гликозаминогликанов, что усугубляет деструкцию хряща на фоне снижения выработки протеогликанов (хондроитинсульфата, кератансульфата), в значительной степени влияющих на хондроциты и компоненты суставного матрикса и определяющих синтез и разрушение компонентов суставного хряща [491]. В результате меняется функциональная активность хондроцитов, которые «переключаются» на производство короткого, не образующего фибрилл коллагена I и III типа и низкомолекулярного протеогликана, не способных к формированию аггреканов. Описанные биохимические процессы в хрящевом матриксе ведут к его разволокнению и расщеплению, формированию эрозий и трещин различной глубины, и, следовательно, уменьшают его прочность при сжатии и растяжении, ухудшают амортизирующую функцию хряща, препятствуют поддержанию гомеостаза хондроцитами, защите субхондральной кости [273, 294, 382, 424, 467, 493, 502, 504, 522]. Наряду с изменением функциональной активности хондроцитов развитию характерной для ОА деградации хрящевой ткани может способствовать гибель хондроцитов. Особую роль апоптоз может играть в развитии ОА, связанного с нарушением биомеханики суставов. Механическое давление на хрящ ведет к увеличению секреции N0, что сопровождается гибелью значительного количества клеточных элементов хрящевой ткани. Механизм участия N0 в развитии апоптоза, вероятно, включает прямое повреждение ДНК, выработку пероксинитрита, инактивацию антиоксидантных ферментов, повреждение митохондрий и высвобождение цитохрома С, что приводит к активации каспаз -особого семейства ферментов, участвующих в «плановом» уничтожении клеток [547]. Недавние исследования показали, что индуцированный NO апоптоз хондроцитов при ОА связан с повышением экспрессии гена циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), определяющим увеличение продукции эндогенного простагландина Е2 (ПГЕ Е2). Именно гиперпродукция ЦОГ-2 в очаге воспаления и экспрессия ПГЕ Е2 в спинном мозге обусловливают высокую интенсивность болевых ощущений у больных ОА [229, 546].
В развитии и усугублении выраженности воспалительной реакции при ОА не последняя роль отводится синовиальной оболочке суставов. Известно, что воспаленная синовиальная оболочка секретирует ИЛ-1а, ИЛ-1В, ФНО-а, ПГЕ Е2, серотонин, брадикинин, лейкотриен В4, ИЛ-6, ИЛ-8 [153, 425, 461, 498, 568]. При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между брадикинином и лейкотриеном В4, определяющими степень выраженности болевых ощущений у больных О А, и активностью воспаления в синовиальной оболочке. Обладая выраженным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, вышеуказанные медиаторы воспаления провоцируют адгезию последних с эндотелием сосудов, миграцию в очаг воспаления, а также стимулируют лизосомальную активность нейтрофилов, обеспечивая таким образом мощный провоспалительный эффект.
В свою очередь дегенерация хрящевой ткани сопровождается поступлением в синовиальную жидкость продуктов деградации (фрагментов молекул протеогликанов, коллагена, мембран хондроцитов и др.), которые обладают антигенными свойствами и индуцируют выработку антител [19, 156, 200, 462]. В синовиальной оболочке образуются периваскулярные скопления лимфоцитов и плазматических клеток, экспрессирующих маркеры активации и представление антигенов. Морфологически синовиальная оболочка суставов при О А сопоставима с таковой при хроническом артрите, включая паннусоподобные изменения.
Цирканнуальные особенности динамики клинических и биохимических показателей крови, характеризующих степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом
Сегодня роль воспаления как патогенетической основы дистрофии и дегенерации хрящевой ткани уже никем не оспаривается. Более того, многочисленными исследованиями показано, что воспаление при ОА является таким же универсальным процессом, как и при других ревматических заболеваниях, протекающих с поражением суставов, что доказывают результаты морфологического исследования синовиальной оболочки, суставного хряща и субхондральной кости у больных ОА [170, 542, 545].
До начала проведения интенсивной комплексной терапии физическими факторами подавляющее число больных ОА имели значения клинических и биохимических показателей крови, соответствующие нормативным значениям. Исходно повышенные значения СОЭ зарегистрированы у 28,82% (п=181) пациентов, сиаловых кислот - у 27,88% (п=172), оксипролина - у 5,46% (п=33), фибриногена - у 5,10% (п=22), церулоплазмина - у 29,64% (п=182), внеклеточной каталазы - у 45,96% (п=233) и МДА - у 10,98% (п=55). Исходно сниженные значения вышеуказанных показателей при поступлении больных ОА в клинику не обнаружены.
Исследование цирканнуальных особенностей динамики клинических и биохимических показателей крови, характеризующих степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов у больных остеоартрозом, выявило следующие закономерности. Значимое увеличение числа пациентов с исходно повышенными значениями СОЭ зарегистрировано в феврале (42,50%, п=34, р2.5=0,038, р2-7=0,047) и августе (38,13%, п=9, р8.2=0,049), минимальное количество лиц с аналогичными изменениями параметра - в мае (16,36%, п=9) и июле (15,22%, п=7). Обращает на себя внимание также наличие исходно повышенных значений этого показателя у трети больных в сентябре (33,33%, п=7) и октябре (33,90%, п=20). Максимальное количество лиц с исходно повышенным уровнем сиаловых кислот в сыворотке крови обнаружено в марте (38,36%, п=28, Рз-8=0,017) и апреле (38,71%, п=24, р4_8=0,036), оксипролина - в марте (11,86%, п=7) и октябре (13,21%, п=7), фибриногена - в августе (25,0%, п=8) и сентябре (20,0%, п=4) (табл. 25).
При анализе помесячной динамики средних значений СОЭ значимые отклонения показателя от среднегодового уровня (M±SD - 11,84±6,84 мм/ч) зарегистрированы во временной промежуток года с февраля по апрель (M±SD -12,81 ±6,98 мм/ч, р2.5=0,038, р2.7=0,041; M±SD - 12,63±6,80 мм/ч, р3.5=0,046, Рз-7=0,049; M±SD - 12,22±7,76 мм/ч соответственно), а также в июне (M±SD -12,89±6,27 мм/ч, р6_7=0,037), августе (M±SD - 13,69±8,59 мм/ч, р8_7=0,031) и сентябре (M±SD - 13,14±7,77 мм/ч, р9_7=0,036) (рис. 18). Значения сиаловых кислот, превышающие среднегодовой уровень (M±SD - 2,30±0,36 ммоль/л), зафиксированы в январе-мае (M±SD - 2,36±0,35 ммоль/л; M±SD - 2,32±0,38 ммоль/л; M±SD - 2,38±0,39 ммоль/л; M±SD - 2,39±0,32 ммоль/л, р4-6=0,036; M±SD - 2,31±0,35 ммоль/л соответственно), сентябре (M±SD - 2,34±0,33 ммоль/л) и декабре (M±SD - 2,32±0,41 ммоль/л) (рис. 19). Максимальное увеличение значений оксипролина относительно среднегодового (M±SD - 1,76±0,85 мкг/мл) зарегистрировано в октябре (M±SD - 2,06±0,99 мкг/мл). Менее выраженные флуктуации в сторону увеличения уровня оксипролина в сыворотке крови больных ОА обнаружены в марте (M±SD - 1,81 ±0,89 мкг/мл) и июне (M±SD -1,87±0,79 мкг/мл) (рис. 20). Анализ окологодовой динамики средних значений фибриногена, равно как и оксипролина, статистически значимых различий с учетом месяца наблюдения не выявил. При этом нельзя не отметить заметное увеличение значений этого параметра по сравнению со среднегодовым (M±SD -3,16±0,67 г/л) в сентябре (M±SD - 3,64±0,95 г/л). Следует констатировать, что вышеописанные колебания средних значений клинических и биохимических параметров крови относительно среднегодового уровня происходили в пределах нормативных значений (рис. 21).
Обнаруженные корреляционные связи между увеличением СОЭ и повышением в сыворотке крови уровней сиаловых кислот и фибриногена (R=0,24, р=0,000... и R=0,18, р=0,009 соответственно), уровней сиаловых кислот и оксипролина (R=0,25, р=0,000...), уровней сиаловых кислот и фибриногена (R=0,19, р=0,006) свидетельствуют о наличии патогенетической взаимосвязи между указанными параметрами, о их равноценной клинической значимости с точки зрения оценки активности воспаления при ОА и объясняют максимальную частоту совокупного выявления исходно повышенных значений данных параметров во временные промежутки года с февраля по май и с августа по октябрь. Кроме того, наличие корреляционных связей между увеличением значений этих показателей и усугублением клинической симптоматики заболевания подтверждает непосредственное влияние последних на степень выраженности клинических проявлений патологического процесса (табл. 26).
Одним из этапов исследования цирканнуальной вариабельности особенностей функционирования физиологических систем организма больных ОА в разные временные промежутки года стало изучение активности системы ПОЛ-АОЗ, участие которой в формировании конкретного патологического процесса сегодня является доказанным фактом [30, 230, 310, 382, 508, 558].
Анализ частоты встречаемости исходно повышенных уровней церулоплазмина, внеклеточной каталазы и малонового диальдегида в сыворотке крови у больных остеоартрозом с учетом месяца наблюдения статистически значимых различий не обнаружил. Оценка сезонной вариабельности выявления лиц с исходно повышенными значениями церулоплазмина засвидетельствовала уменьшение числа таковых в летний период года (в среднем 14,39%, п=19) в 2,6 раза по сравнению с зимними месяцами (в среднем 36,89%, п=56), в 2,3 раза - по сравнению с весенними (33,17%, п=64) и в 1,9 раза - по сравнению с осенними (28,31%, п=43). Минимальное количество лиц с исходно повышенным уровнем в сыворотке крови внеклеточной каталазы также зафиксировано в летние месяцы года (в среднем 30,18%, п=33), что в 1,8 раза меньше, чем в зимние (в среднем 53,63%о, п=67), в 1,6 раза - чем в весенние (в среднем 47,87%), п=72) и в 1,5 раза -чем в осенние (в среднем 44,13%, п=61). При этом минимальное число пациентов с повышенными значениями МДА обнаружено в зимние месяцы (в среднем 7,9% , п=11). Максимальное число таковых зарегистрировано в мае (19,57%), п=9), августе (21,05%, п=4) и в октябре (20,41%), п=10) (табл. 25).
Анализ цирканнуальной вариабельности средних значений церулоплазмина обнаружил значимое увеличение его концентрации в сыворотке крови в марте (M±SD - 386,12±55,23 мг/л, р3.8=0,017). Кроме того, значения церулоплазмина, превышающие среднегодовой уровень (M±SD - 373,89±59,32 мг/л), зафиксированы в январе (M±SD - 380,40±59,13 мг/л), феврале (M±SD -379,41 ±74,18 мг/л), апреле (M±SD - 383,59±52,01 мг/л) и декабре (M±SD -389,44±55,54 мг/л) (рис. 22). Уровень внеклеточной каталазы выше среднегодового (M±SD - 31,31±19,34 мккатал/л) выявлен в январе (M±SD -40,46±22,52 мккатал/л, pi_8=0,001), феврале (M±SD - 32,52± 18,09 мккатал/л, Рг-8=0 029,), марте (M±SD - 33,27±19,65 мккатал/л, р3-8=0,034), и во временном промежутке года с октября по декабрь (M±SD - 34,54±20,11 мккатал/л, M±SD 34,54±50,80 мккатал/л, M±SD - 36,36±21,62 мккатал/л СООТВеТСТВеННО, Pi0-8 Рп-8 0 029, р12-8=0,028) (рис. 23). Максимальное увеличение значений МДА относительно среднегодового (M±SD - 2,97±0,63 ммоль/л) зарегистрировано в мае (M±SD - 3,22±0,81 ммоль/л) и августе (M±SD - 3,16±0,59 ммоль/л). Значения МДА, незначительно превышающие среднегодовой уровень, обнаружены также в январе (M±SD - 3,00±0,51 ммоль/л), феврале (M±SD - 3,08±0,72 ммоль/л) и октябре (M±SD - 3,11±0,70 ммоль/л) (рис. 24). Следует заметить, что флуктуации средних значений церулоплазмина и МДА происходили в пределах «коридора нормы», в то время как значения внеклеточной катал азы во временные промежутки с января по апрель и с октября по декабрь превышали нормативные.
Влияние интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами и фитопрепаратами на динамику биохимических показателей крови, характеризующих активность воспаления, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и гормонального статуса, больных остеоартрозом
Оценка биохимических показателей крови, характеризующих степень выраженности воспалительных и метаболических изменений в соединительнотканных структурах суставов и состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных ОА (п=116), до начала проведения интенсивного комплексного лечения физическими факторами зафиксировала наличие исходно повышенных значений 221 СОЭ у 19,83%) (п=23) пациентов, сиаловых кислот - у 29,31% (п=34), церулоплазмина - у 21,55% (п=25), внеклеточной каталазы - у 40,52%) (п=47), МДА - у 11,21% (п=13), оксипролина - у 6,03% (п=7), фибриногена - у 0,86% (п=1) пациентов.
При проведении внутригруппового анализа динамики частоты выявления указанных исходно измененных показателей статистически значимых различий между таковыми до и после лечения обнаружено не было. При этом межгрупповое сравнение результатов влияния применяемых лечебных комплексов на динамику изучаемых параметров обнаружило значимые различия между частотой выявления после лечения пациентов с повышенными значениями СОЭ (рпа-ш=0,043), внеклеточной каталазы (рца-ш=0,007) и МДА (рПа.ш=0,021). Не смотря на то, что число больных с повышенными значениями внеклеточной каталазы и МДА после окончания курса интенсивной комплексной терапии в III группе было статистически значимо большим, чем в группе контроля Па, увеличение количества лиц в процессе лечения с повышенными значениями не только внеклеточной каталазы (с 29,17%) до 33,83%), но и сиаловых кислот (с 24,36%) до 34,00%)) и церулоплазмина (с 20,78%) до 36,00% ) во На группе при параллельном уменьшении числа таковых в III группе (с повышенными значениями сиаловых кислот на 5,09%) - с 39,38%) до 34,20%), с повышенными значениями каталазы на 9,72% - с 12,22% до 62,50% ) и отсутствии отрицательной динамики со стороны частоты выявления пациентов III группы с повышенными значениями церулоплазмина позволяет высказать мысль о более значимом ограничительном влиянии интенсивного комплексного курсового лечения физическими факторами, осуществляемого на фоне внутреннего приема адаптогена левзей сафлоровидной и настоя суставного фитосбора, на процессы воспаления и деструкции соединительной ткани у больных ОА (табл. 42).
Вышеизложенное утверждение доказывают результаты сравнительной оценки динамики средних значений исходно измененных биохимических показателей крови. В частности, после завершения интенсивной комплексной терапии физическими факторами и фитопрепаратами больных ОА III группы нормативных значений достигли значения СОЭ (р=0,016) и церулоплазмина (р=0,003), значимо уменьшились исходно повышенные значения сиаловых кислот (р=0,021), внеклеточной каталазы (р=0,001) и МДА (р=0,018). В группе Па значимые изменения зарегистрированы только для динамики средних значений оксипролина (р=0,028) и внеклеточной каталазы (р=0,021). Следует заметить, что сохранение некритического повышения концентрации в сыворотке крови больных ОА внеклеточной каталазы при нормализации значений СОЭ, церулоплазмина и МДА и тенденции к достижению нормативных значений сиаловых кислот, вероятно, является отражением некой компенсаторной реакции системы АОЗ, направленной на более активное подавление процессов перекисного окисления липидов и купирование воспалительной реакции. Напротив, отсутствие статистически значимой динамики со стороны исходно повышенных значений СОЭ, сиаловых кислот, церулоплазмина и МДА при статистически значимом уменьшении концентрации в сыворотке крови больных ОА Па группы внеклеточной каталазы (табл. 43) может свидетельствовать о некотором истощении функциональных резервов системы АОЗ в плане скорости утилизации перекисных соединений в сыворотке крови, обладающих рядом патологических эффектов, и сохранении условий для прогрессирования воспалительного процесса [269].
Учитывая наличие данных о патогенетической взаимообусловленности изменений функционирования эндокринной системы организма и степени выраженности воспалительных и дегенеративных процессов в суставном хряще при остеоартрозе [75, 109], проведен сравнительный анализ динамики частоты выявления и средних значений исходно измененных показателей крови, характеризующих состояние гипофизарно-тиреоидной системы и взаимоотношения контргормонов кортизола и инсулина, у 89 (76,72%) больных ОА.
При проведении сравнительного анализа динамики частоты встречаемости исходно измененных гормональных показателей крови внутри- и межгрупповых статистически значимых различий не обнаружено. Тем не менее, при наличии тенденции к снижению количества лиц с исходно повышенным уровнем ТТГ в обеих группах, уменьшении в 2,9 раза числа пациентов с исходно повышенными значениями Т3 во Па группе (с 10,71% до 3,74%) и отсутствии больных ОА с исходно измененными значениями Т4 после лечения в III группе, обращает на себя внимание увеличение в 2,0 раза количества пациентов Па группы со сниженными значениями Т3 (с 5,36% до 10,91%), что свидетельствует об усугублении дисфункциональных нарушений щитовидной железы у больных ОА Па группы, предположительно, обусловленным усилением процессов деградации протеогликанов хрящевой ткани [75]. Следует также отметить увеличение на 7,82% (с 30,36% до 38,18%)) числа пациентов с повышенными значениями кортизол-инсулинового индекса (индекс К/И) во Па группе, в то время как число таковых в III группе не менялось (48,48% - до лечения, 48,00% - после лечения), что можно рассматривать, с одной стороны, как свидетельство «напряжения» функционирования гипофизарно-адренокортикальной системы больных ОА Па группы, направленное на сохранение постоянства внутренней среды в условиях чрезмерного стрессирующего влияния курсовой интенсивной комплексной терапии физическими факторами, с другой стороны, как одно из необходимых условий повышения противовоспалительного потенциала организма (табл. 44).
Сравнительная оценка динамики средних значений изучаемых параметров статистически значимых внутри- и межгрупповых различий также не обнаружила, за исключением таковых для средних значений исходно повышенного Т4 у лиц Па группы. При этом выявленные изменения показателей гипофизарно-тиреоидной системы, кортизола и инсулина у пациентов обеих групп были однонаправленными и характеризовались тенденцией к достижению референтных значений (табл. 45).
Сравнительный анализ эффективности применения оптимизированных технологий интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом
Полученные в результате настоящего исследования факты убедительно доказывают, что проведение высокорезультативной интенсивной комплексной терапии природными и преформированными физическими факторами во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь является реально достижимой целью при условии включения в лечебный комплекс, представленный аппликациями торфяной грязи, общими хлоридными натриевыми ваннами, КВЧ-терапией, ручным массажем и ЛФК, назначаемыми ежедневно, патогенетически ориентированных и направленных на повышение общей неспецифической резистентности организма факторов химической либо физической природы (фитопрепаратов экстракта левзей сафлоровидной жидкого и настоя оригинального суставного фитосбора, регулятора энергетического обмена янтарной кислоты или воздействия малыми (информационными) дозами низкочастотного ПеМП). Очевидно и то, что каждый из оптимизированных вышеуказанными способами лечебный комплекс имеет свои «сильные» стороны терапевтического действия, выявление которых путем проведения сравнительного анализа позволило в итоге разработать дифференцированный подход к назначению интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных ОА в указанные месяцы года.
Сравнительный анализ результатов влияния на частоту встречаемости и степень выраженности клинических симптомов заболевания интенсивного комплексного лечения физическими факторами, назначаемого больным ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь в соответствии с одним их трех предложенных вариантов повышения ее непосредственной и отдаленной эффективности, засвидетельствовал наличие высоких потенций и практически равных возможностей в плане купирования и/или минимизации клинических проявлений патологического процесса при использовании любого из них (табл. 93, табл. 94). Вместе с тем нельзя не отметить, что применение лечебного комплекса, включающего ежедневное воздействие малыми дозами низкочастотного ПеМП на область проекции печени, параумбиликальных лимфатических узлов и пораженных суставов (V группа), сопровождалось более значимым регрессом клинических проявлений реактивного синовита, что подтверждает наличие максимальной в количественном выражении разницы между частотой регистрации больных ОА с дефигурацией суставов до и после окончания лечебного курса (в V группе - 25,85%, в III группе - 15,79%, в IV -13,41%) и значимых различий между средними значениями результатов балльной оценки степени выраженности реактивного синовита (р=0,001) и арифметической разницы окружности пораженных и симметричных суставов (р=0,000..., рПа-v=0,018) у пациентов V группы. Несколько менее выраженным (по сравнению с V группой), но также высокоэффективным с позиций влияния на редукцию клинических проявлений реактивного синовита можно считать лечебный комплекс, включающий внутренний прием ЯК (IV группа), что подтверждает наличие не только внутригрупповых, но и межгрупповых значимых различий между частотой выявления и степенью выраженности этого клинического симптома у больных ОА IV и Па групп (pIIa_IV-0,015 и pIIa.IV=0,016 соответственно). В группе контроля На статистически значимой динамики частоты выявления лиц с клиническими проявлениями реактивного синовита не обнаружено.
Очевидно, что более значимое влияние IV и V лечебных комплексов на регресс такого осложнения заболевания как реактивный синовит детерминировано их более выраженным ограничительным действием на процессы воспаления в анатомических структурах пораженных суставов больных ОА, на что указывает нормализация к концу курса наблюдения средних значений сиаловых кислот в IV (M+SD - 2,50±0,43 ммоль/л, р=0,005) и V (M+SD -2,40±0,34 ммоль/л, р=0,005) группах (в III группе средние значения этого показателя нормативного уровня не достигли, M+SD - 2,58±0,29 ммоль/л, р=0,021) (табл. 96), а также снижение количества лиц IV и V групп с повышенными значениями церулоплазмина (на 5,70% и 10,60% соответственно), в то время как в III группе зафиксирована тенденция к увеличению числа пациентов с аналогичными патологическими изменениями этого биохимического показателя (на 10,61%) (табл. 95). При этом сохранение после завершения лечебного курса незначительно повышенных средних значений внеклеточной каталазы во всех трех группах (III, IV, V) при нормализации средних значений МДА расценивается нами как свидетельство позитивного влияния оптимизированных лечебных комплексов интенсивной немедикаментозной терапии на скорость разложения обладающих рядом патологических эффектов Н202-соединений, которая тем выше, чем больше значения фермента [269]. В группе контроля Па к концу периода наблюдения количество лиц с повышенными значениями сиаловых кислот и церулоплазмина увеличилось на 7,64% и 15,22%) соответственно, а динамика их средних значений была статистически не значимой.
Неоспоримым аргументом в пользу более выраженного противовоспалительного и трофостимулирующего влияния лечебных комплексов, включающих внутренний прием янтарной кислоты (IV группа) и воздействие низкочастотным ПеМП (V группа), является отсутствие в IV и V группах после завершения интенсивной комплексной немедикаментозной терапии лиц со сниженными значениями трийодтиронина, продукция которого щитовидной железой у больных ОА уменьшается при усилении процессов деградации хондроцитов и экстрацелюллярного матрикса, что является необходимой компенсаторной реакцией организма, направленной на экономизацию энергетических ресурсов организма в условиях болезни и минимизирование выраженности воспалительного процесса путем ограничения поступления в очаг воспаления АТФ вследствие ингибирования мощности клеточных систем дыхания и окислительного фосфорилирования [193, 212]. Число пациентов со сниженными значениями трийодтиронина в III группе по окончании лечебного курса составило 16,00% и практически не отличалось от числа таковых до начала проведения терапии (15,15%). В группе контроля Па к концу периода наблюдения число больных ОА со сниженными значениями трийодтиронина увеличилось в 2,0 раза (табл. 97).
В качестве одного из вероятных механизмов повышения противовоспалительного потенциала интенсивной комплексной терапии природными и преформированными физическими факторами, проводимыми с использованием внутреннего приема янтарной кислоты (IV группа) и воздействия низкочастотным ПеМП (V группа) во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь, мы склонны рассматривать сохранение незначительно повышенной концентрации в сыворотке крови больных ОА IV и V групп кортизола, уровень которого по окончании лечебного курса снизился в III, IV и V группах относительно исходных величин на 29,11%, 18,98% и 11,65% соответственно, но оставался при этом выше нормативного (на 28,35% и 12,00%) соответственно) у пациентов IV и V групп, в то время как у больных ОА III группы средние значения параметра отличались от значений «коридора нормы» не более чем на 1,67% (табл. 98).
