Введение к работе
Актуальность проблемы
Восстановительная медицина в реалиях современной медицинской науки и практического здравоохранения научно обосновывает возможность применения немедикаментозных методов в комплексной терапии, профилактике и реабилитации у пациентов с различными кожными заболеваниями с учетом адаптивных возможностей организма (Корчажкина Н.Б., 2008; Круглова Л.С., 2010, 2012 и др.). Актуальность проблемы разработки технологий восстановительной медицины для терапии больных хроническими воспалительными дерматозами с преобладанием в клинической симптоматике зуда обусловлена широкой распространенностью этих заболеваний (до 60% в структуре дерматологической патологии), сложными патогенетическими механизмами с вовлечением иммунной и вегетативной систем и большими трудностями в лечении этих дерматозов (Кочергин Н.Г., 2010; Потекаев Н.Н., 2011). В последнее время в терапии кожных заболеваний все чаще используются немедикаментозные методы лечения, основным преимуществом которых является активация эндогенных биорегуляторых систем, отсутствие нежелательных явлений, неизбежно проявляющихся при длительной медикаментозной терапии хронических воспалительных дерматозов, в ряде случаев уменьшение терапевтической дозы необходимых для пациентов лекарственных препаратов (Кончугова Т. В., 2009; Орехова Э. М., 2010; и др.).
Совершенствование методов терапии хронической пигментной крапивницы (ХПГ), атопического дерматита (АтД), нейродермита (НД), красного плоского лишая (КПЛ), хронической экземы (ХЭ) ввиду основного субъективного симптома – зуда, существенно снижающего качество жизни пациентов, а также хроническое течение процесса, зачастую торпидное к традиционной медикаментозной терапии – является актуальной медицинской и социальной проблемой (Proksch E., 2008; Thurmond R., 2008; Олисова О.Ю., 2010; Волнухин В.А., 2011). На современном этапе развития медицинской науки особый акцент ставиться в разработке физиотерапевтических методов, основанных на применении ультрафиолетового излучения различных диапазонов в лечении хронических дерматозов.
Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при кожных заболеваниях (Владимиров В.В., 2007; Хан М. А., 2008; Олисова О.Ю., 2010; Корчажкина Н.Б., 2011; Круглова Л.С., 2012; Lipozencic J., 2009; Meduri N., 2010; Engin B., 2011), данная проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения механизмов действия различного спектрального диапазона ультрафиолетового излучения и совершенствования методик фототерапии, направленных на восстановление нарушенного болезнью здоровья. Актуальной для практического здравоохранения является разработка дифференцированного подхода в выборе методики фототерапии с использованием ультрафиолетового излучения с различной длинной волны в зависимости от нозологии и с учетом клинико-иммунно-гистологических параметров, а также стратегии профилактики.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработать и дать научное обоснование дифференцированного применения ультрафиолетовой терапии в лечении и профилактике хронических воспалительных зудящих дерматозов у взрослых пациентов в зависимости от тяжести заболевания, особенностей функционального состояния организма и с учетом клинико-иммуно-гистологических параметров.
Задачи исследования:
-
В сравнительном аспекте изучить эффективность различных методик ультрафиолетовой терапии (ПУВА-ванны, СФТ, УФБ 311 нм) у взрослых пациентов с хроническими воспалительными дерматозами с учетом динамики индексов дерматологического статуса и качества жизни.
-
Исследовать влияние узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения на клеточный и гуморальный иммунитет, гистологические показатели и состояние вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом.
-
Изучить влияние широкополосного средневолнового излучения (УФБ 280-320 нм) на клеточный и гуморальный иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у больных хронической экземой.
-
Провести исследование влияния узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии на процессы микроциркуляции, отдельные показатели иммунного статуса и клеточный состав в патологических очагах у пациентов с красным плоским лишаем.
-
Выявить особенности влияния локальных ПУВА-ванн на состояние вегетативной нервной системы, адаптивный иммунитет кожи у пациентов с нейродермитом.
-
Изучить особенности механизма действия общих ПУВА-ванн у больных хронической пигментной крапивницей с учетом индекса дерматологического статуса и состояния адаптивных систем организма.
-
Оценить профилактическую эффективность различных видов ультрафиолетовой терапии у больных хроническими воспалительными дерматозами по данным ближайших и отдаленных результатов с учетом клинической симптоматики и качества жизни.
-
Разработать систему дифференцированного применения различных видов ультрафиолетовой терапии в лечении и профилактике хронических дерматозов с учетом анализа их эффективности и в зависимости от особенностей исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма.
Научная новизна
Впервые научно обоснована система дифференцированного применения различных видов ультрафиолетовой терапии в зависимости от хронического воспалительного дерматоза, особенностей функционального состояния организма и с учетом клинико-иммуно-гистологических параметров у взрослых больных хронической атопическим дерматитом, хронической экземой, красным плоским лишаем, нейродермитом и хронической пигментной крапивницей.
Доказано, что применение узкополосного средневолнового (311 нм) УФ-облучения у больных атопическим дерматитом обладает высокой эффективностью (91,3%), вызывает выраженный иммуномодулирующий эффект за счет коррекции иммунного дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и оказывает корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию, что проявляется в устранении гиперсимпатикотонии – одного из важных патогенетических механизмов заболевания.
Впервые в работе показано, что наибольшей эффективностью (90%) у больных хронической экземой обладает широкополосное средневолновое излучение (УФБ 280-320 нм), которое вызывает коррекцию в клеточном и гуморальном звене иммунитета, снижает содержание провоспалительных цитокинов, купирует активность воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными иммунологического, гистологического исследований и индексами дерматологического статуса.
Впервые установлено, что наибольшая терапевтическая эффективность локальных ПУВА-ванн отмечается у пациентов с ограниченным процессом красного плоского лишая – 94%, которые вызывают коррекцию в системе микроциркуляции, купирование активности воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными ЛДФ (лазерная допплерография) и индексами дерматологического статуса. Результатами проведенного исследования доказано, что наиболее эффективным методом при распространенном процессе КПЛ является УФБ (311 нм) фототерапия – 87%, за счет иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов, о чем свидетельствует достоверно значимое снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6 и ФНО, повышение противовоспалительного цитокина ИЛ 4, нормализация всех исходно измененных показателей гуморального звена иммунитета и восстановление функциональной активности нейтрофилов.
В работе показано, что применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом вызывает выраженный регресс клинической симптоматики, способствует нормализации показателей Т-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса и устранению гиперсимпатикотонии, что лежит в основе высокой терапевтической эффективности данного метода – 94%.
Впервые установлено, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных хронической пигментной крапивницей являются общие ПУВА-ванны, терапевтическая эффективность которых составляет 87%; такой высокий эффект разработанного метода базируется на восстановление системы микроциркуляции (подтвержденное данными ЛДФ) и коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном (снижение общего содержания Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса CD4/CD8), так и в гуморальном (снижение ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО, ИНФ; снижение IgG, IgA, IgЕ) звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей. Доказано десенсибилизирующее и противовоспалительное действие общих ПУВА-ванн, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня гистамина и серотонина в периферической крови и восстановление морфологических показателей эпидермиса и дермы.
Впервые показано, что дифференцированный подход в выборе ультрафиолетовой терапии у больных хроническими воспалительными дерматозами обладает определенной профилактической ценностью и позволяет значительно увеличить период ремиссии заболеваний: при атопическом дерматите в 2,2 раз; при хронической экземе в 1,8 раз; при красном плоском в 2,1 раз; при нейродермите в 2,1 раз; при хронической пигментной крапивнице в 1,7 раз.
Практическая значимость и внедрение
Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения различных видов ультрафиолетового излучения (УФБ 311, УФБ 280-320 нм, локальные ПУВА-ванны, общие ПУВА-ванны) у взрослых пациентов с хроническими воспалительными зудящими дерматозами (атопический дерматит, хроническая экзема, красный плоский лишай, нейродермит, хроническая пигментная крапивница), позволяющая существенно повысить эффективность терапии, продлить ремиссию и улучшить качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение.
Метод УФБ 311 нм фототерапии является высокоэффективным методом лечения распространенных форм атопического дерматита у взрослых больных. Применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом и красным плоским лишаем является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При распространенном процессе красного плоского лишая показана терапия УФБ (311 нм) фототерапия. Использование методики общих ПУВА-ванн позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с хронической пигментной крапивницей. Селективная фототерапия показана при распространенной форме хронической экземы, торпидной к традиционной терапии.
Разработанный дифференцированный подход в выборе метода фототерапии может быть рекомендован для применения у больных АтД, ХЭ, КПЛ, НД, ХПК в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы; Клинической больницы № 6 ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва; клиники кожных и венерических болезней УКБ № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; ООО «Институт дерматологии и косметологии» г. Москва; клиники кожных и венерических болезней ФГБУ Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института повышения квалификации ФМБА РФ; кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; кафедре дерматовенерологии и косметологии института повышения квалификации ФМБА РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Ультрафиолетовая терапия УФБ 311 нм у больных АтД позволяет добиться регресса клинических проявлений заболевания на 92%, восстановить качество жизни на 76,5% и продлить ремиссию в 2,2 раза. Оказывая иммуномодулирующее, противоаллергическое и вегетокорригирующее действие, способствует нормализации показателей Т-клеточного звена иммунитета, снижению содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО, противовоспалительного цитокина ИЛ 4, иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 и ИНФ, IgM, IgG, IgЕ; положительно влияет на морфологические показатели эпидермиса и дермы; снижает содержание серотонина и гистамина в крови; способствует устранению гиперсимпатикотонии.
-
Применение широкополосного средневолнового излучения в комплексной терапии у пациентов с хронической экземой среднетяжелого и тяжелого течения вызывает высокий терапевтический эффект за счет восстановления нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма. УФБ (280-320 нм) – фототерапия обладает выраженным иммунокорригирующим и противовоспалительным эффектом, положительно влияет на морфологические показатели эпидермиса и дермы.
-
Локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм фототерапия у больных КПЛ обладает равной терапевтической ценностью, оказывая десенсибилизирующее и противоаллергическое действия, положительно влияя на функциональные резервы организма, что позволяет добиться регресса клинических симптомов заболевания на 84,8%, улучшить качество жизни на 79,5% и увеличить период ремиссии в 2,0 раза.
-
Применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом способствует регрессу объективных и субъективных симптомов заболевания на 94% и 84,6% соответственно, оказывая вегетокорригирующее, иммуномодулирующее, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.
-
Общие ПУВА-ванны у больных хронической пигментной крапивницей обладают высокой терапевтической эффективностью – 87% за счет выраженного положительного влияния на дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, коррекции нарушений в микроциркуляторном русле, десенсибилизирующего и противовоспалительного действия.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
Научно-практическая конференция с международным участием «XXIV «Рахмановские чтения» (Москва, февраль 2007 г.);
Заседание № 1019 Московского общества дерматовенерологов (Москва, ноябрь 2007 г.);
V научно-практическая конференция памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича (Москва, октябрь 2008 г.);
Научно-практическая конференция для дерматовенерологов Московской области в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, декабрь 2008 г.);
44-я межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, май 2009 г.);
Научно-практическая конференция «Дерматовенерология: поиск новых путей в диагностике и лечении» (г. Пермь, октябрь 2010 г.);
VI Научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора А. Л. Машкиллейсона (Москва, ноябрь 2010 г.);
XVII междисциплинарный симпозиум «Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, апрель 2011 г.);
Научно-практическая конференция для дерматовенерологов ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, апрель 2011 г.);
Научно-практическая конференция «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога и косметолога» (Москва, ноябрь 2011 г.);
Научно-практическая конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов» ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ, кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗиСР РФ, Медзнания (Москва, декабрь 2011 г.);
XXIX Научно-практическая конференция с международным участием «Рахмановские чтения. Буллезные дерматозы» (Москва, январь 2012 г.);
Научно-практическая конференция дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, май, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 20 – в журналах, рекомендуемых ВАК; главы в рецептурно-терапевтическом справочнике по дерматовенерологии; статья в Большой Российской энциклопедии; 5 пособий для врачей.
Объем и структура работы
Работа изложена на 234 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 202 отечественных и 205 зарубежных источников.
