Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные особенности распространённости, этиопатогенеза, диагностики и научно-методические подходы к лечению метаболического синдрома в амбулаторных и санаторных условиях ...стр.17
1.1. Метаболический синдром в современный период стр. 17
1.1.1. История изучения метаболического синдрома стр. 17
1.1.2. Критерии диагностики и определение метаболического синдрома стр. 18
1.1.3. Эпидемиология и группа риска метаболического синдрома стр.26
1.1.4. Этиология и патогенез метаболического синдрома...стр. 31
1.1.5. Диагностика метаболического синдрома и формулировка диагноза стр. 35
1.1.6. Медикаментозное лечение метаболического синдрома стр. 41
1.2. Основные направления немедикаментозного лечения метаболического синдрома .стр. 46
1.2.1. Режим питания и уменьшение массы тела при метаболическом синдроме стр. 46
1.2.2. Метаболический синдром и двигательная активность стр. 52
1.2.3. Метаболический синдром и санаторно-курортное лечение стр.54
3. Глава 2. Материал и методы исследования .стр.62
2.1. Предмет и объект исследования стр. 62
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения .стр. 62
2.3. Методы исследования .стр. 65
2.4. Методы лечения .стр. 69
2.4.1. Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях стр. 69
2.4.2. Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в санаторных условиях стр. 71
4. Глава 3. Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов с метаболическим синдромом, получающих традиционное и оптимизированное немедикаментозное лечение в амбулаторных и санаторных условиях стр. 75
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных с метаболическим синдромом в начале исследования .стр. 75
3.2. Оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом в процессе амбулаторного традиционного физического лечения и предлагаемой оптимизированной немедикаментозной терапии стр. 82
3.3. Сравнительный анализ динамики клинико-функциональных изменений у больных с метаболическим синдромом, после общепринятого и оптимизированного курса санаторно-курортного лечения .стр. 88
5. Глава 4. Оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторно-курортных условиях стр. 95
4.1. Оптимизация немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях стр. 95
4.2. Оптимизация комплекса физического лечения метаболического синдрома в санатории .стр. 102
4.3. Особенности медикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в санатории стр. 113
6. Заключение .стр. 116
7. Выводы стр. 122
8. Практические рекомендации стр. 124
9. Список использованной литературы
- Критерии диагностики и определение метаболического синдрома
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом в процессе амбулаторного традиционного физического лечения и предлагаемой оптимизированной немедикаментозной терапии
- Оптимизация комплекса физического лечения метаболического синдрома в санатории
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения большинства экономически развитых стран (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002-2004). В России эти показатели – одни из самых высоких в мире, хотя в последние годы темпы их роста замедлились (Е.И. Чазов, 2008).
Основной причиной высокой популяционной смертности от ССЗ, по мнению исследователей, является игнорирование модифицируемых факторов риска (ФР). Каждый из 4-х главных ФР ССЗ (дислипидемия – ДЛ, табакокурение, артериальная гипертония – АГ, сахарный диабет) повышает СС риск не более чем в 3 раза, но их сочетаемость многократно повышают риск СС смерти (3 ФР – в 15 раз, а 4 ФР – в 65 раз). 4 основных ФР приводят к 75% СС смертей.
В медицинской практике давно было замечено, что в популяции взрослого населения сахарный диабет 2 типа (СД), ожирение, ДЛ и АГ часто встречаются в сочетании, отягощая течение друг друга. Данные эпидемиологических исследований последних 25 лет продемонстрировали тесную патогенетическую связь этих заболеваний и симптомов (Р.Г. Оганов, 2001-2008, G. Assman et аl., 1993).
В 1988 г. американский ученый Reaven G. опубликовал работу о синдроме инсулинорезистентности (ИР), суть которого заключается в том, что ИР/гиперинсулинемия (ГИ) служат запускающим механизмом каскада метаболических и гемодинамических нарушений, которые автор назвал метаболическим синдромом (МС) Х. В дальнейшем в хорошо организованных исследованиях была доказана значительная роль ИР и МС как ФР сердечно-сосудистых событий (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004, B. Isomaa, 2001, H.M. Lakka, 2006).
В связи с учащением случаев развития резистентности и патологических реакций на фармакологические препараты, в настоящее время медикаментозное лечение МС имеет свои ограничения (Ю.Б.Белоусов и др., 2001; Ж.Д. Кобалава и др., 2005). Это делает актуальным научное обоснование применения преформированных и естественных физических лечебных факторов для лечения МС и профилактики его осложнений (А.Н. Разумов, 2007; М.Ю. Герасименко, 2007; И.П. Бобровницкий, 2008). Это связано с тем, что целенаправленное персонализированное немедикаментозное лечебно-профилактическое воздействие способно оказывать влияние, как на патологические изменения, так и на регуляторные механизмы в организме человека, и таким образом, купировать или значительно уменьшать основные проявления МС, снижать количество осложнений (Л.М. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2002, А.Т. Быков, 2009). Отечественные учёные внесли весомый вклад в развитие знаний о применении естественных и искусственных физических факторов при санаторном лечении МС (Л.А. Ботвинева, 2001, А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002). Разработаны лечебные программы с применением биологически активных гидролизатов белка (М.А. Филиппова, 2004), диетотерапии (А.Б. Лемеш, 2005), физических тренировок и внутреннего приёма минеральных вод (Д.А. Еделев, 2007; А.Н. Елизаров, 2008), методов традиционной медицины (В.Б. Раднаев, 2008). Научные поиски в этом направлении продолжаются.
Таким образом, эффективное лечение больных с МС и своевременная профилактика его осложнений, это проблема значительной социальной и медицинской важности. Тем не менее, в доступных литературных источниках встречается недостаточно данных о применении для его коррекции персонализированного немедикаментозного лечебного комплекса, включающего, в том числе, и современные технологии восстановительной медицины, который можно было бы применять как в санаторных, так и в амбулаторных условиях с высокой эффективностью.
Разработка системы комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях.
1. Изучить клинико-функциональное состояние больных с метаболическим синдромом в начале исследования.
2. Оценить эффективность комплексного применения озоно- и психотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кардиометаболической диеты, двигательной активности и обучающих программ у больных с метаболическим синдромом на амбулаторном этапе лечения.
3. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом при комбинированном воздействии климато-, гиперкапнотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кардиометаболической диеты, двигательной активности, психотерапии и обучающих программ на санаторно-курортном этапе.
4. На основании полученных результатов исследования разработать лечебно-профилактическую систему немедикаментозных технологий лечения больных с метаболическим синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.
Впервые с позиций доказательной медицины научно обоснована эффективность сочетанного, персонализированного, этапного применения физических методов лечения МС, таких как озонотерапия и гиперкапнотерапия на фоне базовой медикаментозной терапии.
Оптимизирована и внедрена в практику система немедикаментозного лечения больных с МС, включающая климатотерапию, диетотерапию, режим двигательной активности, психотерапию, газовую терапию и обучающие программы, которую можно эффективно применять как в санаторных, так и в амбулаторных условиях.
Доказана эффективность оптимизированной программы по физическим тренировкам, диетотерапии и психотерапии в рамках «Школы для больных с метаболическим синдромом».
В рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) доказано повышение эффективности лечения больных с МС с помощью этапных, комбинированных, персонализированных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, включающих климатотерапию, диетотерапию, режим двигательной активности, психотерапию, газовую терапию и обучающие программы. Это значительно улучшило течение заболевания и снизило количество осложнений у больных с МС в санатории и клинике, повысило приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, что является основанием для более широкого применения разработанной системы в санаторных и амбулаторных условиях, включая климатолечение на Черноморском побережье Кавказа.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ООО «Клиника Екатерининская» (г. Краснодар); МУЗ «Краснодарская бальнеолечебница» (г. Краснодар); ФГКУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России» (г. Сочи); Сочинский центральный военный санаторий (г. Сочи); санаторий «Факел» (г. Сочи); МБУЗ г. Сочи «Центр медицинской профилактики» (г. Сочи); МБУЗ г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (г. Сочи). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Сочи); ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (г. Пятигорск); кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета (г. Сочи); кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета (г. Сочи).
За период проведения научного исследования (2009-2013) автор (как терапевт и врач восстановительной медицины «Клиники Екатерининская») участвовала в клиническом обследовании и лечении больных с МС, организовала проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение процедур климато-, психо-, диетотерапии, газовой терапии и лечебной физкультуры. Диссертант обеспечила интеграционные связи и преемственность лечения между клиникой и санаторием. Автор является создателем «Школы для больных с метаболическим синдромом» в ООО «Клиника Екатерининская». Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с МС для лечения в санаторных и амбулаторных условиях, лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с МС синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.
Материалы исследования доложены и обсуждены на III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура» (г. Сочи), XIII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России» (г. Сочи), Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 150-летию Русского бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее» (Г. Пятигорск), научно-практической конференции «Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения», посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск).
Апробация диссертации прошла на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета, кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета и Организационно-методического совета ФГКУ «Центральный клинический санаторий им.Ф.Э. Дзержинского ФСБ России» и на заседании Учёного Совета Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии Федерального медико-биологического агентства.
По теме исследования опубликовано 20 печатных работ, включая 7 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих журналов, рекомендованных ВАК РФ.
-
У 28-30% пациентов, обращающихся за лечением в краснодарский медицинский центр, определяются достоверно значимые нарушения липидного, углеводного, пуринового обмена, на фоне артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, а также значительное изменение психологического статуса и снижение качества жизни.
-
Восстановительное лечение больных с метаболическим синдромом на амбулаторно-поликлиническом этапе с комбинированным применением персонализированной диетотерапии, физических нагрузок, психотерапии, озонотерапии и обучающих программ способствует повышению эффективности лечения на 18-20%.
-
Санаторно-курортная реабилитация больных с метаболическим синдромом с комплексным применением оптимизированных технологий климатолечения, питания, физических нагрузок, психотерапии, обучающих программ и гиперкапнотерапии достоверно повышают эффективность санаторно-курортного лечения на 20-22,5%.
-
Разработанная этапная, персонализированная система, с использованием оптимизированных технологий физического воздействия, повышает общую эффективность лечения больных с метаболическим синдромом на 35-40%.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения; главы – обзора литературных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материала, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы (99 отечественных и 33 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 138 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации, в т.ч. 32 таблицы.
Критерии диагностики и определение метаболического синдрома
Практическим врачам давно известно, что при ожирении отмечается высокий риск развития ССЗ, ранняя инвалидизация и преждевременная смерть (K. Fontaine et al., 1996). Ещё в 1948 г. Е.М. Тареев писал: «Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д.». J. Camus в 1966 году предположил связь между СД 2 типа, гиперлипидемей и подагрой (trisyndrome metabolique). Н. Mehnert и Н. Kuhlmann в 1968 году описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД, и ввели понятие «синдром изобилия». Позднее, в 1980 г, М. Henefeld и W. Leonhardt подобный вид нарушений стали описывать как «МС».
В конце 1980-х годов несколько авторов (A.R Christlieb, М. Modan, L. Landsberg, Е. Ferranini, Н. Lithell) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов АГ, гиперлипидемии, ИР и ожирения. Всего более 20 учёных считают себя «пионером» теории о МС, однако общепризнанным считается первенство американского учёного G. Reaven, который в 1988 году в своей Бантигской лекции сформулировал основные положения концепции МС (автор назвал его синдромом Х). Согласно G. Reaven, сочетание АГ, гипертриглицеридемии (ГТГ), низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) (вплоть до развития СД) носит неслучайный характер (С.В. Елисеева, А.Х. Коган, С.В. Грачев, 1996).
N. Kaplan в 1989 году в своей работе продемонстрировал, что у большинства пациентов с МС имеет место висцеральное ожирение, а для развернутой клинической картины этого патологического состояния необходимы ещё АГ, ДЛ и СД (он предложил термин «смертельный квартет»). В настоящее время термин «МС» используется повсеместно. Он стал официальным благодаря признанию Всемирной организации здравоохранения и Третьему докладу Национальной образовательной программы США по холестерину (ATP III). Хотя МС не имеет своего кода в МКБ-10 (ВОЗ, 1998), это отнюдь не свидетельствует о его невысокой значимости.
Критерии диагностики и определение метаболического синдрома
В настоящее время выделяется шесть компонентов, входящих в состав МС и связанных с повышенным риском развития ССО. К ним относятся следующие: абдоминальная (андроидная) форма ожирения (АО); ДЛ; повышение АД; ИР и/или НТГ; высокая активность неспецифического воспаления сосудов артериального русла; предрасположенность к тромбозам.
Эти компоненты разделяются на предрасполагающие факторы, основные факторы и ФР (согласно определению АТР III).
Предрасполагающими факторами развития ССЗ (осложнений) являются ожирение (абдоминальная его форма), сниженная физическая активность и атерогенная диета.
К основным факторам относятся курение табака, АГ, повышение уровня ЛПНП, снижение ЛПВП, возраст, семейная предрасположенность к ССЗ. ФР включают повышение уровня ТГ в крови, ИР, НТГ, предрасположенность к тромбообразованию, признаки вялотекущего сосудистого воспаления. Составляющие компоненты МС имеют следующую характеристику: - ожирение определяется ВОЗ при ИМТ 30 кг/м2 и более. АО (андроидное) характеризуется отложением жира в области талии, а также накоплением жировой ткани в брюшной полости (висцеральное ожирение). Клинически такое ожирение проявляется в виде увеличения ОТ и увеличения ОТ/ОБ; - повышение АД часто связано с ожирением и нередко наблюдается у лип с ИР. В связи с этим АГ причисляется к метаболическим ФР. Вопрос заключается в том, какие величины АД следует включать в определение МС; кроме того, ряд пациентов, попадая в поле зрения врача, уже принимают антигипертензивные препараты (при этом величины АД достигают целевых значений и это также вносит дополнительные трудности в критерии диагноза); - ДЛ характеризуется повышением уровня ТГ и снижением уровня ЛПВП. Кроме того, может наблюдаться одновременное повышение ХС ЛПНП, аполипопротеина В; - ИР – наиболее важный компонент МС. Известно, что ИР сама по себе является независимым ФР развития ССЗ. У пациентов с ИР со временем развивается НТГ, имеющее самостоятельное значение в развитии атеросклероза. При прогрессировании НТГ появляются клинические признаки СД 2 типа, поэтому повышение уровня глюкозы в крови рассматривается как независимый фактор развития ССО;
Базы исследования и единицы наблюдения
Препараты для снижения инсулинорезистентности. Единственным препаратом из класса бигуанидов, зарегистрированных в нашей стране, является метформин. Он повышает тканевую чувствительность к инсулину, вследствие чего, улучшается поглощение глюкозы тканями. В то время как, действие производных сульфонилмочевины основано на усилении секреции инсулина за счёт стимуляции бета-клеток поджелудочной железы. Метформину присущи следующие клинические свойства (Е.Ю. Данилов, П. Г. Царфис, 1988): снижает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке; обладает периферическим анорексигенным действием, т.е. уменьшает аппетит; уменьшает повышенную продукцию глюкозы печенью (глюконеогенез); улучшает внутриклеточный транспорт глюкозы. Позитивное влияние метформина (1700-2500 мг/сутки) на конечные точки обусловлено как снижением ИР, так и системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости и т.д.).
Вторым классом антигипергликемических препаратов являются тиазолидины (троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон), которые ещё называют «инсулин-сенсазайтерами». Это агонисты ядерных рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератом (PPAR-рецепторы). Тем самым, они воздействуют на активность генов, участвующих в адипогенезе и регуляции обмена глюкозы. Препараты для коррекции ожирения. По рекомендациям FDA (комитет по контролю за пищевыми и лекарственными препаратами США), лекарственное воздействие на ожирение применяется в том случае, если немедикаментозные меры не привели к стойкому уменьшению веса более чем на 5%. Препараты, снижающие избыточную МТ, делятся на две группы: 1) аноретики центрального действия, влияющие, преимущественно на серотонинергические и адренергические системы; 2) локальные средства желудочно-кишечного воздействия – орлистат (ксеникал). Судьба нескольких поколений аноретиков была печальной из-за развития серьёзных побочных действий, таких как развитие лёгочной гипертензии, повреждение сосудистого эндотелия и повреждение клапанного аппарата сердца. Аноретик нового поколения – сибутрамин меньше влияет на дофаминовые и холинергические процессы. В исследованиях показано, что сибутрамин избирательно снижает потребление углеводов и жиров, что приводит к достоверному снижению МТ, в том числе, количества абдоминального жира (на 25%), что сопровождается улучшением липидного и углеводного обмена. При это наблюдается повышение АД и ЧСС до 5% (М.С. Грунди, 2007).
Орлистат имеет локальное действие и является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего 30% ТГ, поступивших с пищей, не всасывается, и это создаёт дефицит потреблённых калорий. В просвете двенадцатиперстной кишки мелкие жировые капли сливаются в крупные и выводятся с калом, что объясняет минимальное проявление системных побочных действий. Преимуществом орлистата, кроме основного действия, является его позитивное влияние на липиды крови, АД, уровень глюкозы и ИР. Препараты для снижения постпрандиальной гипергликемии. Механизм действия акарбозы основан на обратимой блокаде глюкоамилазы, сахарозы, мальтазы (альфа-глюкодазы) в верхнем отделе тонкой кишки, в связи с чем, происходит ухудшение расщепления и всасывания углеводов, которые достигают дистальных отделов тонкой кишки. Таким образом, акарбоза предотвращает развитие постпрандиальной (после еды) гипергликемии. Однако, благодаря системным позитивным эффектам, её можно назвать многогранным метаболическим препаратом. Применение акарбозы 300 мг в сутки на протяжении 3 лет (исследование STOP-NIDDM, 2002 год) привело к снижению развития СД на 36%, новых случаев АГ на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46% (М. С. Грунди, 2007).
Учитывая, что больные с МС, чаще всего относятся к пациентам высокого или очень высокого риска ССО, в каждом конкретном случае целесообразно рассматривать вопрос о назначении антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг/сут. или клопидогрель 75 мг/сут.).
Итак, все группы препаратов, применяемых для коррекции МС, наряду с основным действием примерно на 10% снижают уровень других его компонентов. Каждый из них в отдельности приводит к снижению риска ССО на 30%. Таким образом, для максимального снижения сердечно-сосудистых событий целесообразно сочетать медикаменты с различными механизмами действия.
Так как МС является полиморфным патологическим состоянием, при подборе терапии необходимо учитывать, какие из основных симптомов заболевания имеют место у конкретного больного. В практической работе чаще всего встречаются три варианта сочетания проявлений МС. В таблице 1.1.5.3 показана тактика подбора терапии при различных вариантах МС (Я.В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова, 2001).
Оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом в процессе амбулаторного традиционного физического лечения и предлагаемой оптимизированной немедикаментозной терапии
В качестве нормы ТИМ использовали Европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (2007 г.) – нормальная толщина стенки 0,9 мм, утолщение – 0,9-1,3 мм, а критерий бляшки – фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой 1,3 мм. При их анализе учитывали размер, локализацию, форму, структуру, эхогенность. Размер бляшек определялся вручную при помощи электронного штангенциркуля.
Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, оценку показателей липидного обмена и продуктов азотистого обмена с помощью биохимических наборов Био-Ла-Тест («Лахема», Россия), концентрации глюкозы глюкозооксидазным методом с помощью ферментативного калориметрического теста без депротеинизации, уровня электролитов унифицированным калориметрическим методом без депротеинизации и активности кардиоспецифических ферментов кинетическим методом с использованием реактивов фирмы «HUMAN» (Германия).
Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе «Cobas-Micros-18». Показатели коагулограммы определяли на двухканальном оптическом коагулометре «Cormay KG-1». Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли натощак и постпрандиальную (через 2 часа после завтрака) на анализаторе «Биосен 5030», с использованием принципа электрохимического определения продуктов ферментативной реакции окисления глюкозы. Для определения А1с использовался метод ингибирования реакции латекс-агглютинации. С использованием ферментативного и флотационного методов исследовали липидный состав крови (анализатор «Cormay Plus»).
При изучении двигательной активности считались не активными лица, которые ходят менее 30 мин в день, низкий уровень физической активности – от 30 до 60 мин в день, средний – 60-90 мин в день и высокий – более 90 мин в день.
Психодиагностическое исследование проведено с помощью опросника САН. Тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения и заключается в том, что испытуемого просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала состоит из индексов (3210123) и расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп активности, силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 50-55 баллов. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношения. Так, у отдохнувшего человека оценки активности, настроения и самочувствия обычно равны, а по мере нарастания усталости соотношение между ними изменяется за счёт более быстрого снижения активности и самочувствия и более медленного снижения настроения.
Важнейшими звеньями эффективности немедикаментозного лечения являются его тренирующая интенсивность в совокупности с персонализированным подходом, длительность, комплексность воздействия и преемственность медицинских мероприятий на всех этапах лечения.
В курортной практике в зависимости от характера заболевания и степени нарушения функционального состояния организма больные с МС делятся на три медицинские группы, для которых устанавливаются соответствующие режимы лечебных воздействий и физической активности. По таким же режимам происходило дозирование основных лечебных воздействий в группе сравнения, а в основной группе применялся оптимизированный лечебный комплекс, т. е., пациенты КМС (II) получали традиционное амбулаторное и СКЛ, а пациенты ОМС (I) оптимизированную немедикаментозную терапию.
Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях Амбулаторное лечение пациентов группы сравнения включало диетотерапию и ЛФК: - диетотерапия заключалась в ограничении калорийности питания до 2500 ккал/сут., снижении содержания в пище животных жиров, простых углеводов и поваренной соли; - режим двигательной активности предполагал утреннюю гигиеническую гимнастику.
Амбулаторное лечение пациентов основной группы включало диетотерапию, ЛФК, озонотерапию, психотерапию и обучающие программы: – персонализированная кардиометаболическая диета, с подбором суточной калорийности пищи по показателям основного обмена и коэффициента двигательной активности, с частотой приёма пищи 5 раз в день, с ограничением животных жиров, простых углеводов, соли и с увеличением в рационе рыбы, овощей, фруктов, растительных масел, продуктов с высоким содержанием калия, магния, цинка, селена. Диета подразумевала также употребление не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. 1 литр принимался по 200 мл 5 раз в день при пробуждении и за 10-15 мин. до приёмов пищи, 2-й литр принимался дробно по 50-100 мл между приёмами пищи, но не ранее чем через 1,5 часа после еды. 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни, кефирно-творожный и фруктово-овощной;
Оптимизация комплекса физического лечения метаболического синдрома в санатории
Озонотерапия. В настоящее время накоплен значительный материал, свидетельствующий о многообразии действия озона в организме человека. Озон способствует сохранности мембран, повышает активность липидзависимых АТФаз в клетках сердечной мышцы, улучшает микроциркуляцию. Дилатация артериол и посткапиллярных венул приводит к противогипоксическому действию озона. Сосудорасширяющий эффект озонотерапии связывают с активацией NO-синтетазы. Образующаяся окись азота обладает вазодилятационным действием. Озон воздействует на перекисное окисление липидов (ПОЛ). Большое число патологических процессов сопровождается нарушением ПОЛ, прежде всего, полиненасыщенных жирных кислот. Введение озона, с одной стороны, усиливает ПОЛ, но с другой стороны, стимулирует внутриклеточный синтез антиоксидантов. Озон оказывает умеренное гипокоагуляционное действие.
Использование озонотерапии у больных с МС в нашем исследовании приводило к улучшению кислородного обеспечения тканей, активации кислородзависимых процессов в них, регуляции метаболических процессов, включая углеводный и липидный обмен, снижению АД и ингибированию атерогенеза. Курс озонотерапии состоял из 4 процедур внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора – 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л 2 раза в неделю.
Итак, учитывая многообразие физиологических механизмов действия озона на организм человека и полисимптомность МС, целесообразно использовать озонотерапию в комплексном лечении у этой категории больных, с целью регуляции метаболизма, гемодинамики, повышения функциональных резервов ССС, стимуляции адаптивных систем и повышения неспецифической резистентности организма.
Приёмы аутотренинга, релаксации и соблюдение гигиены сна. Базой для психологического и эмоционального тренинга в амбулаторных условиях является психорелаксационная терапия. Её основа – использование различных психологических приёмов для достижения нервно-мышечной релаксации. В нашем исследовании пациенты для этого применяли методы аутогенной тренировки, прогрессирующей мышечной релаксации и медитации, которым предварительно обучались в клинике.
В дополнение к этим методикам, использовалось замедленное дыхание – глубокий вдох и задержка дыхания на 5-7 секунд с концентрацией на звуке дыхания, тренинг воображения – визуализационная техника с фокусировкой на приятных или нейтральных образах, повторяющаяся концентрация – концентрация на звуке, крылатой фразе или мышечной активности.
Эти методики могут использоваться для психорелаксации в различных ситуациях в повседневной жизни с хорошим эффектом, например, в транспорте или во время перерыва на рабочем месте.
Пациентам ОМС рекомендовалось соблюдать гигиену сна. Её основные принципы заключались в следующем: исключение кофеина во второй половине дня, полное исключение табакокурения; отсутствие повышенных физических и эмоциональных нагрузок за 4-5 часов до времени ночного сна; ежедневные прогулки за 2 часа до сна; исключение обильной или трудно перевариваемой пищи перед сном; затемнение спальней; релаксация перед сном; соблюдение режима сна (ложиться спать и просыпаться по утрам каждый день в одно и то же время, продолжительность сна 7-8 часов); сон в проветренном помещении с комфортной температурой воздуха, на удобной кровати и с удобными пастельными принадлежностями из натуральных материалов.
Обучающие программы. Все пациенты основной группы на амбулаторном этапе лечения проходили занятия в «школе для больных с метаболическим синдромом». Занятия проходили 1 раз в неделю, по средам во второй половине дня, в течение часа и носили в основном групповой характер. Для занятий было выбрано помещение с комфортным освещением и удобными креслами, расположенными полукругом, по отношению к месту, занимаемому врачом, ведущим занятие. Суть бесед сводилась к обучению больных знаниям и навыкам, касающихся МС (составляющие здорового образа жизни, симптомы течения МС, методы контроля за состоянием здоровья и течением заболевания, профилактика обострений и осложнений, приёмы медицинской помощи и т.д.)
