Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11-31
1.1 История хирургических операций на сухожилиях 11 -20
1.2 Методы реабилитации после сухожильного шва 20-27
1.3 Методики оценки результатов сухожильного шва 28-31
Глава II. Материал и методы исследования 32-46
2.1 Общая характеристика больных 32-37
2.2 Общая характеристика методов обследования 37-46
Глава III. Петлевой шов сухожилий сгибателей пальцев кисти 47-58
3.1 Анестезия 47-47
3.2 Техника операции 47-50
3.3 Техника модифицированного петлевого шва Tsuge 50-54
3.4 Лабораторные испытания на разрыв прочности шовного материала и различных швов сухожилий 54-58
Глава IV. Методика проведения послеоперационного лечения 59-66
Глава V. Клиническая оценка результатов петлевого шва сухожилий сгибателей пальцев кисти 67-103
5.1 Результаты хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием петлевого шва и оригинального протокола послеоперационного ведения больных 67-82
5.2 Результаты хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением швов Розова, Кюнео и полной трехнедельной иммобилизации 82-94
5.3 Сравнительная оценка результатов лечения в основной и контрольной группах 94-103
Заключение 104-112
Выводы
- История хирургических операций на сухожилиях
- Общая характеристика больных
- Техника модифицированного петлевого шва Tsuge
- Результаты хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием петлевого шва и оригинального протокола послеоперационного ведения больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановительное лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти как в остром, так и в отдаленном периодах остается одной из актуальных проблем хирургии кисти (Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М., 1985; Волкова А. М, 1991; Львов С. Е., Голубев И. О., 1994; Белоусов А. Г., 1998; Гулай А. М., 1998; Кузьменко В. В. с соавт., 1998; Стасюк А. М., 2002; Leddy J. Р, 1993; Stainberg D. S, 1997; Strickland J. W., 2000; Dinopoulos H. с соавт., 2001). Актуальность и острота данной проблемы обусловлены следующими факторами:
высоким уровнем травм кисти в общей структуре травматизма - от 19,1 до 46,6% (Минасов Б. Ш., Валеев М. М., 2002);
частым повреждением сухожилий от 1,9 до 2,8 % среди всех ран кисти (Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1986), в специализированном центре хирургии кисти эта цифра значительно выше - 38% (Колонтай Ю. Ю. с соавт. 1998);
частыми (от 37,8 до 47%) неудовлетворительными результатами лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти (Микусев И. Е., Юдкевич Г. А., 1984);
высоким уровнем инвалидизации после травм кисти - 21-28% от всех освидетельствованных во ВТЭК по поводу последствий травматических повреждений (Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М., 1985);
значительными сроками временной нетрудоспособности у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти - в среднем 104 дня после первичного шва, 128 дней после отсроченного (Синицин В. М. с соавт., 1994);
высокой частотой ошибок и осложнений при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти - 82-86 % (Резякин А. Т., Закс X. О., 1975; Воскресенский Е. В., 1987);
частым сочетанием повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с повреждением других важных анатомических образований - от 16,35 до
6 до 70 % случаев (Львов С. Е., Рослова Э. П., Философов А. Ю., 1987; Кудрявцев В. П., Сакс Л. А., 1995; Авазашвили Д. К, 2000);
отсутствием сухожильного шва, в наибольшей степени отвечающего требованиям «идеального», который позволял бы в ранние сроки после операции проводить функциональное лечение, был бы простым в техническом исполнении, сохранял скользящие свойства сухожилия (особенно в костно-фиброзном канале), не вызывал нарушение кровоснабжения в области соединения концов поврежденного сухожилия;
существованием разноречивых, подчас противоположных рекомендаций исследователей по ведению послеоперационного периода (Белоусов А. Г., 1998; Potenza A. D., 1986; Strickland J. W., 1995,2000);
10) отсутствием общепринятой методики оценки результатов
оперативного лечения (Холевич Я., 1962; Ломая М. П., Абелева Г. М.,
1994; Kleinert Н.Е., Verdan С, 1983; Dinopoulos Н. с соавт., 2001).
Полное восстановление поврежденных сухожилий, по мнению И. П. Демичева (1970), зависит, прежде всего, от:
характера, локализации, уровня ранения сухожилия;
сопутствующих повреждений сосудов, нервов, суставов, костей;
техники операции, шовного материала, методики лечения в послеоперационном периоде.
Первые 2 группы факторов - это поле деятельности для службы техники безопасности труда и профилактической работы в быту. Поэтому усилия хирургов сосредоточены, в основном, на улучшении техники операции, в частности, в оптимизации сухожильного шва; в выработке оптимального протокола послеоперационного лечения.
История хирургических операций на сухожилиях насчитывает почти два тысячелетия, однако до сих пор не создан «идеальный» сухожильный шов. В 40-х годах было известно до 25 способов соединения концов сухожилий (Николаев Г. Ф., 1948), в 60-х годах уже более 60 (Холевич Я., 1962), в 80-х - более 100 (Неттов Г. Г., 1986). Создание абсолютно идеального шва вряд ли осуществимо,
так как некоторые требования, предъявляемые к сухожильному шву, противоречат друг другу. Наряду с предлагаемыми сверхпрочными швами с 4-6-8 прядями нитей в толще сухожилия (Дрюк Н. Н., Гайнович В. И., Страфун С. С, 1996; Авазашвили Д. Н., Копадзе Т. Ш., 1999; Авазашвили Д. Н., 2000; Strickland J. W., 1995, 2000), ведутся поиски достаточно прочных и в тоже время малотравматичных простых способов с минимальным количеством шовного материала (Tsuge К., 1975, 1977, 1985), что свидетельствует о большой актуальности дальнейшей разработки техники сухожильного шва.
Известно, что вопросы послеоперационного восстановительного лечения тесно связаны с закономерностями биологии сращения сухожилий. Однако в этой области биологических знаний остается много неясного. Различие взглядов на биологические основы сращения сухожилий объясняет существование прямо противоположных рекомендаций по ведению послеоперационного периода в клинике: полная иммобилизация (Potenza A. D., 1970, 1986) с одной стороны и ранняя мобилизация с другой (Kleinert Н. Е. с соавт., 1973; Kleinert Н. Е., Schepel S., Gill Т., 1981; Strickland J. W., 2000).
Кроме того, до сих пор сохраняются разные, а порой противоречивые взгляды на частные детали фунционально-восстановительного лечения, такие как: продолжительность иммобилизации, начало активных и пассивных движений, начало неограниченной нагрузки, сроки, когда можно вернуться к тяжелому физическому труду.
При выборе программы восстановительного лечения необходимо учитывать сочетание повреждений сухожилий, нервов, кровеносных сосудов, костей, суставов кисти. Между тем, только сочетание повреждений сухожилий и нервов составляет по разным авторам от 16,3% до 70 % случаев (Львов С. Е., Рослова Э. П., Философов А. Ю., 1987; Кудрявцев В. П., Сакс Л. А., 1995; Авазашвили Д. Н., 2000). Данное обстоятельство диктует необходимость дальнейшей научной разработки этой проблемы, создания по возможности, универсального протокола послеоперационного лечения, адоптированного как для изолированных, так и для сочетанных повреждений сухожилий.
Существенным недостатком методологии хирургии кисти вообще и травм сухожилий сгибателей в частности является отсутствие общепринятой системы оценки функции поврежденного сегмента после лечения. В разные годы разработано и предложено более 30 методов оценки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти. Использовать одновременно все эти методики практически невозможно, а принять единую международную не удается уже в течение многих десятилетий (Холевич Я., 1962; Kleinert Н.Е., Verdan С, 1983; Strickland J. W., 2000; Dinopoulos H. с соавт., 2001).
Таким образом, отсутствие простого в техническом исполнении сухожильного шва, обладающего достаточной прочностью, минимально травмирующего ткань сухожилия, в наименьшей степени нарушающего кровообращение и регенераторные процессы в зоне шва, разнополярность взглядов на сроки функционально-восстановительного лечения и методы оценки результатов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этой важной медико-социальной проблемы.
Цель исследования: улучшение результатов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва и послеоперационного функционального восстановительного лечения.
Задачи:
1. Разработать методику петлевого сухожильного шва в наибольшей
степени отвечающего требованиям «идеального».
2. Обосновать методику послеоперационного функционального лечения после
петлевого сухожильного шва сгибателей пальцев в различных зонах
повреждений с позиций фазового течения раневого процесса в восстановленных
тканях.
3. Разработать методику документирования отдаленных результатов
комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей
пальцев кисти, позволяющую использовать полученные данные в оценке результатов по методикам различных авторов. Научная новизна;
1. Разработан и предложен для клинической практики новый физиологичный
и прочный вариант петлевого сухожильного шва.
2. На основании полученных клинических результатов доказана его
эффективность.
Разработана оригинальная методика послеоперационного функционального восстановительного лечения больных с повреждением сгибателей пальцев кисти после применения петлевого сухожильного шва, все этапы которой соответствуют фазам течения раневого процесса в восстановленных тканях .
Предложен простой и доступный способ документирования результатов лечения, заключающийся в контурографии исследуемых пальцев.
Практическая значимость;
1. Предлагаемый петлевой шов прост в техническом исполнении, обладает
высокими механическими свойствами, малотравматичен, не нарушает
кровоснабжение сухожилия, позволяет в раннем послеоперационном периоде
проводить функциональное восстановительное лечение.
2. Определены показания к использованию петлевого шва с подробным
описанием техники операции.
3. Метод документирования результатов сухожильного шва позволяет
проводить доказательную оценку функции кисти, как в интересах научных
исследований, так и в медико-социальной, профессиональной экспертизе.
4. Материалы диссертации могут быть использованы при чтении лекций и
проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов медицинского вуза,
а так же при усовершенствовании врачей на циклах повышения квалификации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
- заседаниях Приморского научно-практического общества травматологов-ортопедов (Владивосток, 1995,2002, 2003);
конференции врачей ортопедов-травматологов госпиталя АКН (Вена, 2001);
Международном Конгрессе по пластической и реконструктивной микрохирургии (Бишкек, 2002);
VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002);
расширенном заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и других областей» совместно с кафедрами общей, госпитальной, факультетской хирургии, кафедры травматологии и ортопедии с курсом военно-морской хирургии (2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 4 работы в центральных журналах, 1 - в международной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами и 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на заш/ гу:
1. Разработанный нами петлевой шов сухожилия наиболее физиологичен, по
своим качественным и механическим показателям превосходит ранее
предложенные, отличается меньшей травматичностью, простотой выполнения,
доступностью в освоении, быстротой наложения, что сокращает
продолжительность операции, особенно при множественных повреждениях.
2. Петлевой шов и предлагаемое послеоперационное функциональное
восстановительное лечение больных с повреждениями сухожилий сгибателей
пальцев кисти улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва позволяет проводить раннее функциональное лечение и добиться хороших и отличных результатов в 85,62 % случаев.
Метод документирования исходов сухожильного шва является доказательным и позволяет учитывать и сравнивать результаты лечения по различным методикам.
История хирургических операций на сухожилиях
Впервые шов поврежденного сухожилия описал древний врач Клавдий Гален, живший в 130-200 годах нашей эры (Холевич Я., 1962; Кош Р., 1966; Chick L. R., Walton R, L., 1989). В своем труде "Ars Parva" («Малое искусство») Гален описывает «страшные» последствия сшивания сухожилия (цит. по Chick L. R., Walton R. L., 1989). Его наиболее важная работа "On the Usefulness of the Parts of the Body" («О пользе частей тела») была анатомическим руководством для многих поколений хирургов, несмотря на тот факт, что все описания были сделаны на животных, так как секция человеческого тела была запрещена Римским правом. Гален считал, что сухожилия и нервы построены из одной ткани и интимно связаны с мышцей. Поэтому в хирургической практике нерв и сухожилие рассматривались как подобное, и если тот и другой сшивались, то пациент рисковал получить болевой синдром, судороги и гангрену. Гален был личным врачом императора Marcus Aurelius, имел громадный авторитет, его труды, собранные в 16 канонов пережили средневековье, в то время как многие другие древние медицинские источники были потеряны. По этой причине более тысячелетия господствовала точка зрения Галена, не рекомендовавшего сшивать сухожилия.
Арабский мир через ассимиляцию с медициной Греции и Рима узнал о работах Галена. Однако арабские врачи не стали строго придерживаться теории Галена. Великий хирург Avicena учил первичному сшиванию поврежденных сухожилий уже в X веке. Влияние арабской медицины на Европу было минимальным и «темные времена стагнации Галена» продолжались в европейской медицине вплоть до XIV-XVI веков, когда некоторые хирурги эпохи Возрождения (Ланфранкус в 1306, Ги де Шолиак в 1368) стали сшивать поврежденные сухожилия (цит. по Кош Р., 1966; Chick L. R., Walton R. L., 1989). В 1752 году Albrecht von Haller доказал, что сухожилия отличаются от нервов, и его работа по сшиванию сухожилий получила одобрение во Французской Академии Наук. Спустя 100 лет благодаря исследованиям Syme тенорафия была принята и в Англии.
Однако до открытия асептики и антисептики восстановление сухожилий выполнялось нечасто. Отсутствие бактериостатических средств во многом способствовало большому количеству неудовлетворительных результатов сухожильного шва (Волкова А. М., 1991). Первичное заживление сухожилия в открытой ране «может случиться» только при первичном заживлении всей раны в целом (Verdan С, 1972). С появлением эффективных способов предупреждения и борьбы с хирургической инфекцией шов сухожилий стал широко использоваться хирургами. После успешного сухожильного шва, наложенного Францем Кениг (1874) в асептических условиях, Кюстнер в 1876 году предложил ввести его в широкую практику.
К сожалению, весьма трудной проблемой оказалось восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти, особенно на уровне сухожильных влагалищ. В первой половине 20-ого века результаты сухожильного шва на этом уровне были весьма скромными. Известный хирург Изелин до 1933 года во Франции ни разу не видел хорошего результата после шва сухожилий сгибателей (цит. По Кош Р., 1966). Я. Г. Дубров в 1935 году при анализе результатов лечения 1800 пациентов с различными травмами кисти наблюдал «полный неуспех» первичного сухожильного шва при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев. Это заставило автора внедрить метод сухожильной пластики. Ю. Ю. Джанелидзе (1930) приводит в статье результаты «сшивания сгибателей» в клиниках иностранных хирургов Solomon и Dubs - только 10-20% положительных исходов. В 1936 году Ю. Ю. Джанелидзе анализирует работу травматологического пункта
Василеостровского района Ленинграда: 24% хороших результатов, 76% плохих после восстановления сухожилий сгибателей пальцев; при ранениях на уровне пальцев на 5 хороших исходов приходилось 56 плохих.
Столкнувшись с этой проблемой, основатель учения о современной хирургии кисти S. Bunnell (1944) назвал зону костно-фиброзных каналов «ничейной». S. Bunnell считал, что результаты шва сухожилий в 2-ой зоне настолько плохи, что не следует применять первичный сухожильный шов (Strickland J. W., 1983). Его взгляды, а также опыт второй мировой войны утвердили доктрину, согласно которой при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне рекомендовалась пластика сухожилия без попытки первичного сухожильного шва (Entin М. А., 1973). Вплоть до 60-х годов большинство хирургов отдавали предпочтение пластике сухожилий при лечении повреждений сухожилий в этой зоне.
Благодаря пионерским работам С. E.Verdan (1960, 1972) и Н. Е. Kleinert (1967, 1973), доказавшим эффективность сухожильного шва сгибателей, термин «ничейная зона» был исключен из «словаря хирургов кисти» и первичный шов сухожилий сгибателей в пределах костно-фиброзных каналов при благоприятных условиях стал рутинной операцией (Strickland J. W., 1983). И хотя некоторые хирурги остаются сторонниками первичной сухожильной пластики (Охотский В. П., Мигулева И. Ю.1990; Мигулева И. Ю., Охотский В. П., 1997; Мигулева И. Ю., 1997), в 90-х годах первичный шов сухожилия на уровне костно-фиброзных каналов считается «предпочтительной операцией» (Steinberg, 1992). К сожалению, хирурги, как и прежде, встречаются со многими общехирургическими и специфическими осложнениями после восстановления сухожилий сгибателей пальцев - нагноение раны, несостоятельность сухожильного шва, сращения сухожилий с окружающими тканями, контрактуры пальцев и т.д.
Одним из способов решения этих проблем считается создание наиболее оптимального сухожильного шва. В 40-х годах было известно до 25 способов соединения концов сухожилий (Николаев Г. Ф., 1948), в 60-х годах уже более 60 (Холевич Я., 1962), в 80-х - более 100 (Неттов Г. Г., 1986).
Общая характеристика больных
Всем пострадавшим основной и контрольной групп при поступлении после сбора анамнеза и обстоятельств травмы проводилось общеклиническое обследование, выполнялся клинический минимум, рентгенография поврежденной кисти (по показаниям). Особое внимание обращали на локализацию раны, нарушение движений, расстройства тактильной и болевой чувствительности, проводилась оценка кровоснабжения пальцев, кисти.
При сочетанных повреждениях объем исследований расширялся: выполнялась рентгенография поврежденных областей скелета, грудной клетки. У пациентов с фоновыми заболеваниями после осмотра терапевта проводились ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование. У части больных проведены экстренные биохимические исследования.
При оценки отдаленных результатов лечения проводились измерения объема движений в суставах пальцев с помощью кистевого угломера, динамометрия, контурография, определение тактильной и болевой чувствительности, проба Вебера.
Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны при помощи методов математической статистики на компьютере типа IBM PC Pentium операционной среде Windows 2000 с помощью приложения Excel 7,0.
Рисунок 2.4. Устройство для определения кожной чувствительности
Для определения кожной чувствительности использовалось оригинальное устройство, которое в отличие от традицн нной инъекционной иголки не пугает детей и лабильных пациентов, /стройство представляет собой трехцветный шариковый карандаш, один из стержней которого заточен в виде иглы (Рис. 2.4). Одновременно это и ручка, и инструмент. Такая «ручка» не испугает ребенка и не травмирует самого хирурга.
Вырез упирается в межпальцевой промежуток. Исследуемый палец обводится водным фломастером в положении максимального разгибания (без переразгибания) и сгибания, когда пальцы согнуты в кулак. Отмечается дистальная ладонная с к падка. То же самое выполняется с одноименным пальцем здоровой руки. Пластина при этом поворачивается другой стороной. Контуры здорового пальца удобнее наносить фломастером другого цвета. Теперь необходимо перенести изображение на бумагу. Это делается с помощью включенного негатоскопа. На его экран устанавливается пластина с рисунком, к ней прикладывается лист бумаги и изображение переносится на него. Роль негатоскопа может выполнять окно.
На полученном рисунке измерялись углы сгибания и разгибания в пястнофаланговых и межфаланговых суставах исследуемых пальцев. Оценку результатов лечения проводили с помощью метода J. W. Strickland (1987). При повреждении сухожилий сгибателей пальцев учитывался общий объем активных движений только в межфаланговых суставах. Восстановление общего объема активных движений в межфаланговых суставах на 75-100 % по сравнению с «идеалом» в 175 градусов считалось отличным результатом, 50-74 % - хорошим, 25-49% удовлетворительным, 0-24% - плохим. Чтобы ускорить обработку результатов, процентное выражение оценок от «идеала» перевели в градусы (Таблица 2.7).
Оценка результатов лечения 16 больных проведена по 9 различным методикам: В. И. Розов (1936), J. Н. Boyes (1950), W. L. White (1956), К. Tsuge (1977), Н. Е. Kleinert (1973), D. Buck-Gramko (1976), J. W. Strickland (1987), Американское Общество Хирургии Кисти (1983), W. Littler (2001).
Оценку результата лечения по методике В. И. Розова (1936) выражали в баллах: 5 - полное восстановление функции сгибателя пальца. 4 - полное сгибание в ПМФС, небольшое ограничение сгибания в ДМФС, небольшая сгибательная контрактура. При сгибании палец почти касается ладони. 3 - удовлетворительное активное сгибание в ПМФС, неподвижный ДМФС. При сгибании палец несколько не доходит до ладони. 2 - активная подвижность в межфаланговых суставах отсутствует, умеренная сгибательная контрактура в функционально-выгодном положении. 1 - палец находится в том же положении, что и до операции.
Оценку по методике J. Н. Boyes (1950) определялась по расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки: Уг дюйма - отлично, 1 дюйм - хорошо, 1 Уг дюйма - удовлетворительно, больше 1 Уг дюйма - плохо. При оценке по методу W. L. White (1956) учитывали 3 критерия -общий объем сгибания в градусах в Зх суставах пальца (200 - отлично, 180 -хорошо, 150 - удовлетворительно, меньше - плохо), дефицит разгибания пальца в градусах (0 - отлично, 30 - хорошо, 40 - удовлетворительно, больше -плохо и расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки (Уг дюйма - отлично, 1 дюйм - хорошо, 1 Уг дюйма - удовлетворительно, больше 1 Уг дюйма - плохо).
По методике К. Tsuge с соавт. (1977) учитывали два показателя. TPD ip palmar distance (расстояние от кончика пальца до ладони), ТАМ - total active motion (общий объем активных движений). Отлично: TPD 1 см, ТАМ 200 градусов. Хорошо: TPD 2 см, ТАМ 180 градусов. Удовлетворительно: TPD 4 см, ТАМ 150 градусов. Плохо: TPD 4 см, ТАМ 150 градусов.
По методу Н. Е Kleinert с соавт. (1973) учитывали TPD в сантиметрах и дефицит разгибания в градусах.
Отлично: TPD 1 см, дефицит разгибания 15 градусов. Хорошо: TPD 1,5 см, дефицит разгибания 30 градусов. Удовлетворительно: TPD 3 см, дефицит разгибания 50 градусов. Плохо: TPD 3 см, дефицит разгибания 50 градусов.
Согласно методу Американского Общества Хирургии Кисти (Kleinert Н. Е. с соавт., 1983) измеряли общий объем активных движений во всех суставах пальца в градусах, сравнивали его со здоровым пальцем и выражали это соотношение в процентах. Отличный результат - нормальный объем движений, хороший - больше 75 %, удовлетворительный - больше 50%, плохой - меньше 50%.
При оценке по методу J. W. Littler (2001) с помощью персонального компьютера и программы Excel учитывали площадь фигуры, образованной линией Гаусса. Отлично: 0,75-1
Проведены лабораторные испытания на разрыв прочности шовного материала и различных швов сухожилия. Испытания проводились на лабораторном стенде (Рис. 2.6) в лаборатории сопротивления материалов кафедры механики деформируемого твердого тела ДВГТУ под руководством и участии д. т. н. профессора А. П. Аносова. Исследовались 2 вида шовного материала (капрон на катушке с метрическим размером 1,5, артавматическая игла производства фирмы «Волоть») и 4 вида сухожильных швов (петлевой шов Tsuge, модифицированный петлевой шов, шов Bunnell, шов Ланге). Забор материала (трупные сухожилия) и наложение сухожильных швов проводились на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ (зав. кафедрой д. м. н. профессор Красников Ю. А.).
Техника модифицированного петлевого шва Tsuge
Несколькими поколениями исследователей в области хирургии кисти (Джанелидзе Ю. Ю., 1936; Николаев Г. Ф., 1948; Розов В. И., 1952; Холевич Я., Матев И., 1968; Волкова А. М., 1991; Bunnel S., 1944; Strickland J. W., 1995, 2000 и др.) сформулированы основные требования к идеальному сухожильному шву. Шов должен быть простым, малотравматичным, прочным, с минимальным количеством нитей, не должен нарушать кровоснабжение сухожилия и разволокнять его. Создание абсолютно идеального шва вряд ли осуществимо, так как некоторые требования, предъявляемые к сухожильному шву, противоречат друг другу. Можно повысить прочность соединения концов поврежденного сухожилия увеличением диаметра нити, большим количеством прядей в шве, перекрестом нитей, увеличением количества стежков, но при этом шов сухожилия становится более травматичным, теряет простоту и в большей степени нарушает перфузию сшитых концов сухожилия.
О нерешенности этой проблемы свидетельствует неуклонный рост количества предлагаемых способов сухожильного шва. В 40-х годах было известно до 25 способов соединения концов сухожилий (Николаев Г. Ф., 1948), в 60-х годах уже более 60 (Холевич Я., 1962), в 80-х - более 100 (Неттов Г. Г., 1986).
Наряду с предлагаемыми сверхпрочными швами с 4-6-8 прядями нитей в толще сухожилия (Дрюк Н. Н., Гайнович В. И., Страфун С. С, 1996; Авазашвили Д. Н., Копадзе Т. Ш., 1999; Авазашвили Д. Н., 2000; Strickland J. W., 2000), ведутся поиски достаточно прочных и в тоже время малотравматичных простых способов с минимальным количеством шовного материала (Tsuge К., 1975, 1977, 1985), что свидетельствует о большой актуальности дальнейшей разработки техники сухожильного шва. К последней группе сухожильных швов относится и наша модификация.
В качестве шовного материала применяется капрон N 1, N 2 по метрической системе (в зависимости от диаметра сухожилия и локализации повреждения). Чтобы получить петлю, в ушко тонкой иглы заправляем два конца одной нити. Иглу с двойной капроновой нитью в виде петли вкалывают в сухожилие на расстоянии 1 см от места повреждения (Рис 3.4).
После выкола иглу проводят через петлю, которую затягивают. После следующего вкола позади петли иглу проводят через центр пересеченного конца сухожилия. В дистальном конце мы накладываем такую же петлю, как и в центральном. После сближения концов сухожилия двойные нити завязываем, чем достигается одинаково прочная фиксация нити на уровне обоих концов сухожилия. Капроновая нить завязывается на 4 узла, оставляется кончик нити в 3 мм (Буянов В. М., Егиев В. Н., Удотов О. А. 1993; Егиев В. Н., Буянов В. М, Удотов О. А., 2001). Стараемся не «перетягивать» и не «недотягивать» основной шов, так как это может привести либо к гиперрегенераторному рубцу, либо к диастазу с замедленной регенерацией соответственно (Ефимов А. П., 1980). Критическим считается диастаз в 2 мм (McLarney Е., Hoffman Н., Wolfe
Для адаптирующих швов используем пролен 6/0 (система USP) на атравматической игле. При повреждении в пределах пальца для лучшей адаптации накладывается обвивной непрерывный адаптирующий шов на 2/3 окружности по волярной поверхности, при этом использовались микрохирургические инструменты, а у детей оптическое увеличение -операционный микроскоп или бинокулярная лупа (Лыткарино) (Рис. 3.5).
Игла «Волоть» в упаковке. В последнее время основной шов накладываем с помощью атравматической петлевой иглы отечественного производства. По нашим эскизам московское предприятие «Волоть» наладило серийный выпуск атравматических игл для петлевого шва сухожилий по аналогии с иглой Tsuge. В ушко иглы запаяны два конца одной нити (Рис. 3.6).
Результаты хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием петлевого шва и оригинального протокола послеоперационного ведения больных
Существенным недостатком методологии хирургии кисти вообще и травм сухожилий сгибателей в частности является отсутствие общепринятой оценки функции поврежденного сегмента после лечения. В разные годы разработано и предложено более 30 методов оценки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти (Розов В. И., 1936, 1958; Дубров Я. Г., 1962; Атаев 3. М., Сагиров Э. А., 1963; Книшевицкий В. М., 1973; Колесников Ю. П., Плетиков С. М., 1998; Зеевальд, 1932; White W. L., 1956; Kleinert Н. Е., 1973; Buck-Grumcko D., 1976; Tsuge К., 1977; J. W. Littler с соавт., 2001 и др.). Если сопоставить эту цифру с количеством известных сухожильных швов (более 100), то можно предположить, что каждый третий хирург сна" ла предлагает метод сухожильного шва, а затем метод его оценки. Такая ситуации предполагает проявление субъективизма в «своей» оценке «своего» метода. Способы, в которых используются не совсем уточненные критерии (Розов В. И., 1936, 1958; Дубров Я. Г., 1962; Зеевальд, 1932), дают возможность исследователю нечаянно или сознательно завышать или занижать результаты лечения.
Способы, в которых используются несколько критериев (Розов В. И., 1936, 1958; White W. L., 1956; Kleinert Н. Е., 1973; Buck-Grumcko D., 1976; Tsuge К., 1977), не всегда дают однозначный ответ. По одному из критериев результат может быть отнесен к отличному, по другому к удовлетворительному или даже к плохому. Это также мешает объективности исследования. При наличии такого количества спорных вопросов только абсолютно точный учет результатов сухожильного шва может позволить сделать категорические выводы. В 1962 году Я. Холевич писал, что «имеющиеся в настоящее время статистические данные практически нельзя использовать вследствие отсутствия уточненных единых критериев... Необходимо выработать единые международные критерии учета результатов сшивания и пластики сухожилий». Эти слова известного болгарского хирурга сохраняют свою актуальность и спустя 40 лет.
В условиях отсутствия общепринятой методики данную проблему может решить документирование результатов хирургических операций на сухожилиях. Довольно простым и достоверным методом документирования является предлагаемая нами контурография пальцев, которую мы использовали в оценке исходов лечения у наших больных.
Результаты лечения в сроки от 1-ого года до 10 лет после операции прослежены у 81 больных (146 пальцев). Осложнения встретились в 3 случаях.
Нагноение раны - 1 случай (2 пальца). Больному А., 38 лет, с резаной раной 3-4 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий глубоких сгибателей в 1-ой зоне выполнен первичный шов (петлевой) сухожилий глубоких сгибателей. На 4-е сутки после операции выявлено нагноение раны. Произведена ВХО раны, последняя оставлена открытой. Вторичное заживление. Осмотрен через 10 лет, Полный объем движений в проксимальных межфаланговых суставах, качательные движения в дистальных.
Разрыв шва - 1 случай. Больному Н., 44 лет, по поводу резаной раны 4, 5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей и пальцевых нервов в зоне 2 выполнен ранний вторичный сухожильный шов (петлевой), эпипериневральный шов нерва. Заживление первичное. Проводилось раннее функциональное восстановительное лечение. На 7-ой неделе после операции во время физиопроцедур (электрофорез с лидазой) для лучшего контакта электрода с кожей медицинская сестра положила сверху на палец пациента мешочек с песком. В тот же момент больной почувствовал хруст в 5-ом пальце, перестала активно сгибаться дистальная фаланга. Сшитый поверхностный сгибатель свою функцию сохранил. От повторной операции отказался. Осмотрен спустя 5 лет. Общий объем активных движений в межфаланговых суставах 5 пальца - 45 градусов, 4 пальца - 130 градусов. Сила кисти 40 кг (42 кг на здоровой), дискриминационное чувство - 4 мм (2 мм на здоровой кисти). Рефлекторная симпатическая дистрофия, дистальная форма - 1 случай (2 пальца). Больной Д, 52 лет, повредил на циркулярной пиле правую кисть. При поступлении выполнена ПХО раны, сформированы культи 4,5 пальцев на уровне пястных костей. На 7-е сутки выполнен ранний вторичный шов сгибателей 2, 3 пальцев, эпипериневральный шов нервов на уровне 3 зоны. Заживление первичное. Однако после операции длительное время сохранялись болевой синдром и отек кисти, что мешало проводить функциональное восстановительное лечение. Развилась выраженная рефлекторная симпатическая дистрофия кисти, комплексное консервативное лечение эффекта не дало. Через 9 лет после травмы - сильные боли в кисти, резкое ограничение движений в суставах пальцев (качательные), значительное снижение силы - 2 кг, хотя дискриминационое чувство восстановилось удовлетворительно (Bolitho D. G. и соавт., 1999) - до 5 мм, на здоровой стороне - 2 мм.
Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти нами осуществлялась не ранее, чем через год после вмешательств.
![Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4392/201138.png "Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс] Фирсов Александр Александрович")
