Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным отечественной и зарубежной литературы отмечается, что перфорация гастродуоденальных язв, оставаясь угрожающим жизни осложнением, развивается у 10–15% больных язвенной болезнью. (Ермолов А.С., 2007; Ярема И. В. 2009; Афендулов С.А., 2008; Goldacre M.J. 2008; Kang J.Y., 2006; Louw J. et al. 2006).
В настоящее время существует два основных взгляда на проблему хирургического лечения перфоративной язвы - одни хирурги в надежде на фармакотерапию язвенной болезни в послеоперационном периоде, а также с целью уменьшения операционной травмы при перитоните выполняют минимальный объем хирургического вмешательства (ушивание дефекта, укрытие его сальником), другие - предлагают более радикальный подход (ваготомия с пилоропластикой, резекция желудка) (Савельев В.С., 2004; Шуркалин Б.К., 2001; Курыгин А.А., 2006; Kang J.Y., 2006). В связи с успехами фармакотерапии, позволяющей рассчитывать на успешное подавление секреции и быструю регенерацию язвенного дефекта операция ушивания перфоративной язвы до сих пор остается самой распространенной (Савельев В.С., 2005; Ярема И.В., 2010; Шаповальянц С.Г., 2009 ).
Несложная в техническом отношении и непродолжительная по времени, данная операция имеет все присущие лапаротомному доступу осложнения, которые в условиях перитонита особенно выражены.
В связи с появлением и бурным развитием малоинвазивных технологий в хирургии - операция ушивания перфоративной язвы получила «второе рождение». Однако, при выполнении лапароскопического ушивания перфоративной язвы, как и при любых хирургических вмешательствах, существует опасность развития послеоперационных осложнений и прежде всего несостоятельности наложенных швов (А.Е. Борисов и соавт., 2000; А.Г Кригер и соавт.,1999). Проблемы, связанные с формированием лапароскопического шва, побуждают к разработке и усовершенствованию методик закрытия перфорации, в том числе, и с использованием различных клеевых аппликаторов для формирования «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции, скрепочных швов, пломбирующих швов. ( Луцевич О.Э., 2000; Фаллер А.П., 1999; П.Г.Бронштейн и соавт., 2007, И.С.Малков и соавт., 2006, Marietta J.O. 2009). На сегодняшний день, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией, у больных без других осложнений язвенной болезни, является наименее травматичным и адекватным методом лечения. Однако, сохраняющийся риск несостоятельности швов, опасность прорезывания тканей при формировании интракорпорального узла, говорят об актуальности проблемы дальнейшего совершенствования данной технологии путем разработки новых вариантов закрытия перфоративного отверстия.
На базе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова- ГБУЗ ГКБ№40 г.Москвы, разработана и внедрена в хирургическую практику оригинальная усовершенствованная методика формирования лапароскопического шва с применением политетрафторэтиленового протектора.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами путем разработки новой техники лапароскопического шва.
Задачи исследования
1. Определить хирургически значимые патоморфологические изменения стенки двенадцатиперстной кишки и желудка в условиях осложненного течения язвенной болезни.
2. Изучить в сравнительном аспекте механические характеристики различных вариантов швов, используемых при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы.
3. Обосновать безопасность, надежность и преимущества методики лапароскопического протекторного шва.
4. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы с применением методики протекторного шва.
5. Изучить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, ушитыми с применением методики протекторного шва.
Научная новизна
Установлены особенности ушивания перфоративной язвы в зависимости от патоморфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях язвенной болезни.
Пересмотрены принципы формирования лапароскопического шва и разработана методика формирования лапароскопического шва на протекторах, который защищает ткани от прорезывания и сохраняет микроциркуляцию в зоне операции.
Изучены результаты лечения с точки зрения изменений микроциркуляции в области ушитой перфорации, которые оценивались количественно и качественно с применением методики лазерного спектрального анализа.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили расширить показания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы, которое выгодно отличается от операции, выполняемой через лапаротомный доступ. Меньший койко-день, отсутствие париетальных спаек, послеоперационных грыж, грубого косметического дефекта подтверждают превосходство лапароскопического доступа, который стал выполним у пациентов со сложными для ушивания перфоративными язвами. Обоснована и доказана эффективность протекторного шва в плане дальнейшего лечения язвенной болезни.
Основные положения, выносимые на защиту
Методика лапароскопического ушивания перфоративных язв обладает всеми преимуществами лапароскопического доступа (быстрая реабилитация больных, низкий процент гнойно-септических осложнений, отличный косметический эффект, низкая вероятность спаечной болезни и послеоперационных грыж).
Применение предложенной методики с использованием протекторов делает шов при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв более надежным и прочным.
Использование хирургически значимых патоморфологических критериев позволяет определить группу риска по возникновению послеоперационных осложнений и правильно формулировать показания к предлагаемому методу лечения.
Внедрение методики лапароскопического протекторного шва дает возможность оперировать «сложные» перфоративные язвы, с выраженной периульцерозной инфильтрацией краев, лапароскопическим доступом, не прибегая к открытой операции.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанная схема лечения перфоративных язв применяется в работе хирургического отделения ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Степень личного участия автора
Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств у больных с перфоративнымим язвами; подготовка и проведение испытаний предлагаемого шва в лабораторных условиях, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций и проведение медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 82%.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. Итоговой конференции НИМСИ. Москва, февраль 2012 г.
2. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012 г.
3. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, сентябрь 2012.
4. Научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва, 2013.
5. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 27 декабря 2012 года.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 публикации в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объём и структура диссертации
Работа выполнена на 120 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 диаграммами, 10 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы включает 186 источников, в том числе 100 отечественных авторов и 86 иностранных.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).
Похожие диссертации на Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шва
![Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4392/201138.png "Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс] Фирсов Александр Александрович")
