Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные вопросы тактики хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы 12
1.2 Вопросы лапароскопического способа лечения пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки 17
1.3 Видеоассистированные операции в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 23
1.4 Применение лапароскопического монодоступа в хирургическом лечении прободной пилородуоденальной язвы 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2 Материалы и методы анатомического исследования 37
2.3 Характеристика клинического материала 40
2.4 Методы исследования в группах 45
2.5 Методика видеоассистированного ушивания перфорации дуоденальной язвы с использованием системы монодоступа 49
2.6 Методика оперативного вмешательства у пациентов в группе сравнения 56
2.7.Ведение пациентов в основной и группе сравнения в послеоперационном периоде 58
2.8 Методы статистической обработки результатов 58
ГЛАВА 3. Результаты исследований 59
3.1 Результаты анатомического исследования 59
3.2 Результаты оперативного лечения пациентов в группах 65
3.3. Сравнительная оценка результатов операций в основной группе и группе сравнения 71
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 73
Заключение 84
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Реализация результатов исследования 90
Список используемых сокращений 91
Список использованной литературы 92
- Вопросы лапароскопического способа лечения пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки
- Материалы и методы анатомического исследования
- Результаты оперативного лечения пациентов в группах
- Сравнительная оценка результатов операций в основной группе и группе сравнения
Вопросы лапароскопического способа лечения пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки
Чаще перфорация язвы случается у мужчин трудоспособного возраста, что определяет социально-экономическую значимость и необходимость совершенствования методов ее лечения [23, 57, 93, 92, 100]. С другой стороны, последние несколько лет учащаются случаи перфорации язв у лиц пожилого возраста, составляющие основную долю в структуре летальности [181, 183, 218]. Это объясняется вынужденным и часто бесконтрольным приемом нестероидных противовоспалительных и аспиринсодержащих препаратов [19, 144, 205]. Кроме этого, ряд авторов указывают, что рост продолжительности жизни в Европе, США и Китае неизбежно приведет к увеличению числа случаев перфорации язвы в пожилом возрасте [117, 164, 180, 214]. В связи с этим хирургам необходимо уже сегодня задуматься о совершенствовании тактики хирургического лечения пациентов данной возрастной группы [181, 183, 218]. В общем, летальность при перфорации гастродуоденальной язвы колеблется от 5 до 18% [42, 51, 74, 125], а среди пожилых больных достигает 30% [58, 155, 199]. Около 70% всех случаев смерти при язвенной болезни происходит при ее перфорации [124]. Основными причинами летальности являются позднее обращение и, как следствие, разлитой гнойный перитонит и тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации у пациентов старшей возрастной группы [125].
Несмотря на более чем вековую историю лечения перфоративной язвы, единой тактики не существует до сих пор. Это, прежде всего, обусловлено различными данными отдаленных результатов хирургического лечения перфорации при язвенной болезни и высокой летальностью, не имеющей тенденции к снижению. Ряд авторов указывают, что частота рецидива после ушивания прободной язвы достигает 30-80%, а частота повторной перфорации 14-60%, несмотря на проводим ую консервативную терапию [9, 29, 49, 1 07, 114]. Кроме того, в литературе встречаются сообщения о развитии у больных резистентности к антисекреторным препаратам, что в 10-20% случаях приводит к неэффективному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ее перфорации [9, 90, 104]. В. К. Гостищев пишет о низком комплаенсе пациента, как о возможном показании к радикальной операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки [32]. Д. А. Балогланов в своей обзорной статье приходит к выводу о возможных социальных показаниях к радикальным операциям при отсутствии полноценного диспансерного наблюдения за пациентом [12]. В связи с этими данными, часть хирургов предлагают выполнять резекцию желудка, различные варианты ваготомий, чтобы исключить пожизненный прием дорогостоящих лекарственных препаратов. Некоторые специалисты утверждают, что резекция желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки не увеличивает число осложнений и летальность [33, 145]. Резекция желудка – технически сложная операция, и выполнение ее в экстренном порядке, по данным многих авторов, все же сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности [5, 42, 44, 46], поэтому как основной метод операции не используется [31, 36, 82]. Кроме того, довольно часто (по некоторым данным, до 40%), резекция желудка сопровождается развитием постгастрорезекционных синдромов, которые в ряде случаев требуют сложных реконструктивных операций [58, 74, 116, 139, 160]. В основном резекция желудка при прободной дуоденальной язве применяется при сочетании ее с кровотечением, стенозом, повторном эпизоде перфорации, наличии зеркальной язвы и при невозможности иссечь либо ушить перфорацию [21, 29, 33, 49, 145].
На сегодняшний день мировое хирургическое сообщество отдает предпочтение органосохраняющим операциям при данной патологии. Одна из таких операций – это ваготомия в различных ее вариантах и модификациях. Ваготомия устраняет один из главных факторов язвообразования - повышенную кислотопродукцию желудка – и избавляет человека от необходимости длительного приема лекарственных средств [22, 24, 47, 50, 76, 216]. Использование ваготомии при прободной дуоденальной язве позволило снизить послеоперационную летальность по сравнению с резекцией желудка до 1,2% [58]. Некоторые хирурги используют стволовую ваготомию и необходимые при этом различные виды операций, дренирующих желудок [3, 33, 57, 75, 76]. Одним из преимуществ данной методики авторы считают относительную простоту выполнения операции и, как следствие, сокращение времени оперативного вмешательства и возможность более широкого ее использования. Но стволовая ваготомия нарушает иннервацию желудка, тонкой и толстой кишки, печени, желчных путей, поджелудочной железы, что приводит к развитию так называемых постваготомических осложнений. Демпинг синдром развивается в 5-20% случаев, диарея в 10-30%, повышенное образование желчных камней в 1,5% [37, 78, 84]. Селективная проксимальная ваготомия в большинстве случаев решает данные проблемы. Но и эта операция не лишена недостатков. Один из основных – это ее технически сложное исполнение, требующее высокой квалификации хирурга, что ограничивает ее широкое применение. Некоторые авторы для упрощения методики предлагают проводить различные варианты вагодеструкции (физическая, химическая, лазерная, криодеструкция), но и эти методики не получили широкого распространения и используются лишь в отдельных коллективах [69, 95, 105].
Но сама по себе повышенная кислотопродукция желудка лишь в 13-15% случаях приводит к перфорации язвы [110, 170, 171]. Основным этиологическим фактором образования язв является инфекция Helicobacter pylori [212, 219]. В 60 90% случаев Helicobacter pylori обнаруживается у пациентов, оперированных с прободной гастродуоденальной язвой [66, 67, 86, 114, 143, 144], поэтому рутинное выполнение ваготомии нецелесообразно. Ваготомия в различных ее модификациях используется в основном в плановой хирургии при неэффективности консервативного лечения и у пациентов, вынужденных постоянно принимать нестероидные противовоспалительные средства [134, 147, 149].
Материалы и методы анатомического исследования
Операции из ЕЛД неизбежно сопровождаются нарушением привычной триангуляции инструментов, что влечет за собой определенные технические сложности и требуют от хирурга большого навыка эндохирургии [16, 38, 73, 102]. Но популярность операций из единого доступа среди современных хирургов и перспективы ее развития послужили мощнейшим толчком для совершенствования известных и создание новых специальных эндоинструментов и оптических систем. На смену прямым ригидным инструментам пришли специально изогнутые, как в рабочей части, так и в рукоятке, а также изгибаемые инструменты с шарнирным типом соединения. Эндоскопическая оптика также совершенствуется. Фирмы-производители предлагают оптическую систему с изгибаемой дистальной частью либо на магнитной фиксирующей системе, что не требует использования дополнительного порта доступа [16, 45].
В основном ЕЛД применяется при плановых оперативных вмешательствах, а возможность использования его в ургентной хирургии вызывает сомнения [6]. Но, несмотря на это, использование ЕЛД получает распространение и при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, в частности, при остром аппендиците и холецистите [16, 38, 45]. Использование ЕЛД для ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы в мировой литературе встречается в единичных сообщениях [65, 106, 197, 210, 211] и обусловлено техническими сложностями формирования эндошва, визуализации перфора тивного отверстия, адекватности санации брюшной полости, что делает использование ЕЛД при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки малодоступным.
Впервые об ушивании перфоративной дуоденальной язвы с использованием технологии ЕЛД сообщил Р. Bucher в 2009 году. Им представлен опыт успешного лечения одного пациента 42 лет, без признаков разлитого перитонита, индексом массы тела, равным 22,3 кг\м. Через разрез в области пупка с помощью раздельной пункции фасции, используя прямые ригидные инструменты, он ушил перфорацию язвы отдельными узловыми швами с оментопластикой. Время оперативного вмешательства составило 112 минут. Санация брюшной полости была выполнена из единого лапароскопического доступа без установки дополнительного порта и дренажей. Послеоперационных и интраоперационных осложнений не было. Койко-день составил 5 суток. Автор отметили отличный косметический результат и минимальную потребность в анальгетиках [211].
В 2010 году J. Lee из Южной Кореи опубликовал опыт ушивания прободной дуоденальной язвы из ЕЛД уже у 13 пациентов. Для ушивания автор использовал оригинальный порт из резиновой хирургической перчатки, через пальцы которой вводились прямые классические эндоинструменты. Для ушивания дефекта язвы был разработан метод «cross and twine» – это техника «скрещивания нити», позволяющая формировать узел эндошва прямыми инструментами. Для лучшей визуализации перфорации использовали марлевую салфетку, помещенную под печень. Все язвы были ушиты в один ряд отдельными узловыми швами с фиксацией пряди сальника. Дренирование брюшной полости выполнялось через умбиликальный доступ. Средняя продолжительность операции составила 90 минут, длина раны доступа 1,9 см, а средний койко-день 6,1 суток. Послеоперационных или интраоперационных осложнений, конверсий не было [197]. G. Dapri (2012) для ушивания препилорической перфоративной язвы использовал единый умбиликал ьный д оступ, через который ус танавливал один 11-мм троакар для оптики и в этот же разрез, без использования троакаров, вводил специально изогнутые инструменты по Dapri. Герметичность пневмоперитонеума создавал путем наложения кисетного шва. Продолжительность оперативного вмешательства составила 86 минут. Осложнений не было. Автор делают вывод, что данный вариант ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки технически сложен и показан пациентам, которым необходим высокий эстетический результат [210].
В России об успешном ушивании перфоративной дуоденальной язвы из ЕЛД сообщили только два автора. В 2010 году А. А. Фаев выполнил ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по технологии ЕЛД молодому человеку с индексом массы тела 23,7 кг\м. Операция выполнена через умбиликальный доступ стандартными ригидными лапароскопическими инструментами, путем раздельной пункции апоневроза. Ушивание перфорации выполнено однорядно, интракорпоральным способом формирования шва по методике движения инструментами «вперед-назад». Санация брюшной полости осуществлена из умбиликального доступа без установки дренажей. Время операции составило 43 минуты. Послеоперационных осложнений не было.
В 2012 году И. Г. Мугатасимов выполнил ушивание прободной дуоденальной язвы по такой же методике одному пациенту с индексом массы тела 22,7 кг\м. Время оперативного вмешательства составило 90 минут, активизация пациента отмечена в первые стуки, болевой синдром по визуально-аналоговой шкале в первые сутки составил 1-2 балла, пребывание в отделении составило 5 дней. Осложнений не было. Оба автора делают вывод о минимальном уровне послеоперационного болевого синдрома, сокращении сроков реабилитации пациента, отличном косметическом результате [65, 106].
Результаты оперативного лечения пациентов в группах
Развитие и широкое внедрение методов фармакотерапии язвенной болезни в последние годы позволило значительно снизить заболеваемость населения данной патологией [125, 132, 155, 189]. Но, несмотря на это, количество и частота такого грозного осложнения, как перфорация язвы, практически не изменилось [35, 41, 127, 137, 166]. Чаще всего перфорация язвы происходит у молодых людей трудоспособного возраста, что определяет социально-экономическую значимость данной проблемы [23, 57, 93, 92, 100]. Летальность при прободной гастродуоденальной язве уже многие годы остается на одном, достаточно высоком уровне [42, 51, 74, 125].
Несмотря на более чем вековую историю лечения прободной язвы, единой тактики не существует и на сегодняшний день. Это связано с различными данными отдаленных результатов лечения пациентов с прободной язвой. Часть специалистов указывают на большое число рецидива язвы после ее простого ушивания и в связи с этим предлагают выполнять радикальные операции, как правило, это различные варианты ваготомии [22, 24, 47, 50, 76, 216]. Но, учитывая этиопатогенез язвообразования, ликвидация лишь одного из его факторов – повышенной кислотопродукции желудка – видится нецелесообразным. Тем более, изолировано повышенная секреция желудочного сока встречается лишь в 13-15% случаев [110, 170, 171]. В 60-90% случаев перфорации язвы обнаруживается другой важный фактор, вызывающий образование язв, – Helicobacter pylori [66, 67, 86, 114, 143, 144]. Поэтому большинство авторов указывают на хорошие и отличные отдаленные результаты с низкой частотой рецидива после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с последующим курсом консервативного лечения, включающий эрадикацию Helicobacter pylori и подавления кислотобразования желудка [9, 10, 57, 200]. Но по данным отечественной и иностранной литературы, добиться хороших результатов после ушивания прободной язвы возможно при качественном продолжительном лечении и диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога [138, 200]. В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения прободной пилородуоденальной язвы в зависимости от комплаенса пациента и его социально-экономического положения [12, 32].
Таким образом, учитывая данные изученного литературного материала, проблема рецидива язвообразования в большинстве случаев видится не в методе оперативного лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки, а в отсутствии возможности адекватного консервативного лечения пациентов после операции. Кроме этого, широкую распространенность операции простого ушивания прободной язвы обеспечивает ее простота и доступность большинству хирургов.
С развитием эндохирургии лапароскопический способ ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы становится приоритетным методом оперативного лечения. По мнению большинства авторов, лапароскопическое ушивание прободной язвы сопровождается снижением количества осложнений, уменьшением уровня послеоперационного болевого синдрома, более ранней активизацией пациентов, сокращением длительности госпитализации и лучшим косметическим результатом [1, 17, 43, 54, 85, 109, 125, 213]. Несмотря на значимые преимущества, данный метод операции широкого распространения не получил и лишь в отдельных коллективах достигает 60-90% [3, 17, 23, 85, 112]. Причиной тому служат технические сложности формирования эндошва и санации брюшной полости, требующих от хирурга определенных навыков эндохирургии. Частота конверсии доступа достигает 28,5% [2, 17, 23, 53, 85, 112, 123], несостоятельность эндошва колеблется от 1 до 16% [3, 43, 71, 72, 123, 171, 191], послеоперационные осложнения возникают в 3-22% случаев [1, 3, 17, 57, 66, 123, 133]. Большинство хирургов сходятся во мнении, что безопасное формирование интракорпорального шва возможно при диаметре перфорации не более 1 см [17, 23, 42, 43, 53, 66, 72, 99, 112].
Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из минидоступа с лапароскопической сан ацией брюшной полости из трех портов доступа в большинстве случаев решает проблемы сложности формирования эндошва. А. Г. Бебурешвили считает данную методику более продуктивной, чем лапароскопическое ушивание, за счет сокращения частоты конверсий и уменьшения длительности оперативного вмешательства [48]. Однако С. С. Соловенко при сравнении интенсивности болевого синдрома лапароскопического ушивания перфорации и видеоассистированного способа с многопортовой лапароскопической санацией брюшной полости отмечает увеличение интенсивности послеоперационной боли в группе видеоассистированного ушивания. Автор связывает данный факт с увеличением операционной травмы передней брюшной стенки, связанной с необходимостью формирования минидоступа [97].
Стремление хирургов к минимизации хирургической травмы послужило поводом для внедрения операции из единого лапароскопического доступа. Но ушивание прободной пилород уоденаль ной язвы из ЕЛД – технически сложная операция за счет неизбежного конфликта инструментов при формировании интракорпорального шва. Поэтому сообщения об успешном ушивании перфоративной язвы из ЕЛД в мировой литературе носят единичный характер [65, 106, 197, 210, 211].
И. Г. Мугатасимов с целью уменьшения операционной травмы передней брюшной стенки при видеоассистированном ушивании прободной дуоденальной язвы производил ревизию и санацию брюшной полости из единого умбиликального доступа [64]. Он доказал уменьшение интенсивности болевого синдрома при использовании своей методики по сравнению с ушиванием язвы из минидоступа с многопортовой эндоскопической санацией брюшной полости при сопоставимых данны х интенсивности болевого синдрома с лапароскопическим методом ушивания перфорации дуоденальной язвы.
Таким образом, комбинация преимуществ видеоассистированного ушивания прободной язвы с технологией ЕЛД видится перспективным направлением развития современной хирургии, отвечающим мировым тенденциям. Впервые в анатомическом исследовании на 38 нефиксированных трупах изучены параметры монодоступа, сформированного в правом подреберье и умбиликальной области в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Также доказана возможность адекватной санации брюшной полости из порта монодоступа, установленного в правом подреберье и пупочной ямке в зависимости от типа телосложения.
Толщина передней брюшной стенки трансректального минидоступа справа и пупочного доступа практически не отличались и были равны 2,9±0,2 см и 2,8±0,2 см, соответственно, данные величины статистически значимого отличия не имеют, р=0,946. В зависимости от типа телосложения толщина передней брюшной стенки на уровне ТМД справа и пупочной ямки статистически также не отличалась, во всех случаях р 0,05 (таблица 3.2). Таким образом, разницы в постановке порта монодоступа в зависимости от толщины брюшной стенки и типа телосложения между пупочным и трансректальным минидоступом справа нет.
Сравнительная оценка результатов операций в основной группе и группе сравнения
Мировой опыт ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы из ЕЛД ограничен лишь нескольким сообщениями. На сегодняшний день наибольшим опытом ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из ЕЛД обладает J. Lee (2010) из Южной Кореи – 13 пациентов. Автор использовал оригинальную методику формирования эндошва «cross and twine» – техника «скрещивания нити» из умбиликального доступа прямыми инструментами. Средняя продолжительность операции при этой методике составила 90,2 минуты, длина послеоперационного шва 1,9 см, средний диаметр перфорации был 3,9 мм и средний койко-день 6,1. Послеоперационных или интраоперационных осложнений не было [197]. По сравнению с нашими результатами мы отметили уменьшение времени операции при видеоассистированном ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из ЕЛД – 44,9 минуты. Это стало возможным за счет формирования шва перфорации из минидоступа по методике, аналогичной лапаротомному варианту ушивания, которое осуществляется без каких-либо серьезных эргономических трудностей. Кроме этого, при видеоассистированном ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из ЕЛД у 4 пациентов было выполнено двухрядное ушивание перфорации язвы при прорезывании швов первого ряда – все это определяет преимущества минидоступа, который позволяет выбрать оптимальный способ ушивания и упрощает методику. Средний койко-день у всех пациентов был сопоставим и составил примерно 6 дней. Преимуще ство методики J. Lee отмечено только в меньшей длине операционного доступа, которая у его пациентов составила 1,9 см. У пациентов, оперированны х по предложенной нами методике, средняя длина доступа составила 3,3 см. Во всех случаях Lee дренировал бр юшную полость через умбиликальный доступ без использования дополнительных разрезов. Мы же считаем, что постановка дренажа через умбиликальный доступ ослабляет апоневроз и повышает риск образования послеоперационной пупочной грыжи, поэтому при необходимости предпочитаем ставить его через отдельный разрез в правом подреберье.
По данным исследования выполненного, Marietta J. О. Е. Bertleff в 2009 году, уровень болевого синдрома после многопортового лапароскопического ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки по 10 - бальной ВАШ в первые сутки составил в среднем 3,8 балла, на третьи - 2,1 балла [125]. Во всех случаях обезболивание проводили ненаркотическими анальгетиками. При сравнении с данными оценки послеоперационного болевого синдрома при видеоассистированном ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из монодоступа, уровень боли в нашем исследовании был ниже и составил в первые сутки - 2,2 балла, третьи - 1,1.
При сравнении результатов основной группы и группы сравнения выявлено достоверное сокращение времени продолжительности операции в основной группе: 44,9±3,4 минуты против 67,4±4,1 минут. Это связано с тем, что в группе сравнения количество патологического содержимого было достоверно больше, чем в основной группе (295,5±35,6 мл и 184,8±23,3 мл соответственно), что закономерно удлиняет время санации брюшной полости. В обеих группах использовались специализированные конструкции, которые также требуют времени для постановки. В основной группе - порт монодоступа для ревизии и санации брюшной полости, в группе сравнения - аппарат «Мини-ассистент» для ушивания язвы. Диаметр перфорации в группе сравнения также был достоверно больше, чем в основной (6,8±0,9 см и 3,4±0,3 см соответственно), но по размеру периульцерозных изменений статистически значимой разницы не выявлено (в основной группе 6,5±0,8 мм, в группе сравнения 8,3±1,2 мм). В литературе нет четких критериев размера перфоративного отверстия, ограничивающих использование метода видеоассистированного ушивания прободной язвы, так как формирование узла производится экстракорпорально. Но М. И. Прудков и А. Г. Бебурешвили рекомендуют отказаться от видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы при выраженных периульцерозных изменениях [25, 88]. Поэтому определяющим фактором, влияющим на результат лечения, нужно считать размер периульцерозных изменений. В основной группе ушивание язвы производили из минидоступа длиной в среднем 3,3±0,1см. Среднее время, необходимое для выполнения ключевого этапа операции - ушивание перфорации язвы, составило 8,2±1,0 минуты, это занимает лишь 19% времени от всей операции. При этом в двух случаях выполнено ушивание в два ряда, а количество швов варьировалось от 2 до 9. Когда как в группе сравнения все ушивания выполнены в один ряд, а количество швов варьировалось от 1 до 3. Таким образом, ушивание прободной дуоденальной язвы из минидоступа, длиной всего 3-3,5 см, не вызывает каких либо серьезных технических трудностей.
Большую часть времени операции занимает этап санации брюшной полости - 58%. Во всех случаях этап санации брюшной полости был выполнен через систему монодоступа, установленной в правом подреберье, без постановки дополнительного троакара и в среднем составил 25,6±3,3 минут. Интра - и послеоперационных осложнений, конверсий доступа не было.
В связи с отсутствием литературных данных хронометража многопортовой и видеоассистированной операций ушивания прободной дуоденальной язвы оценить вышеописанные результаты трудно. Но, учитывая полученные данные, можно говорить о выполнимости операции видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа и отсутствии больших технических сложностей ее выполнения. Кроме того, половина всех операций (52%) в основной группе выполнена хирургами с опытом эндоскопической хирургии менее 10 лет.
Похожие диссертации на Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа
