Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные проблемы хирургического лечения паховых грыж 7
1.1. Анатомические предпосылки, способствующие возникновению паховых грыж 7
1.2. Особенности патогенеза паховых грыж 14
1.3. Причины рецидивирования паховых грыж 16
1.4. Краткая история и современные возможности паховой герниопластики..20
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений материалов и методов 28
Глава 3. Клиническая картина заболевания и хирургическое лечение 40
3.1. Клиническая картина заболевания 40
3.2. Отбор и обследование больных перед герниопластикой с использованием проленовой системы PHS 47
3.3. Хирургическое лечение паховых грыж с использованием метода PHS 48
3.4. Ведение послеоперационного периода при герниопластике по PHS-методике 62
Глава 4. Результаты хирургического лечения паховых грыж 64
4.1. Непосредственные результаты герниопластики 64
4.2. Отдаленные результаты 71
Заключение 77
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Причины рецидивирования паховых грыж
- Отбор и обследование больных перед герниопластикой с использованием проленовой системы PHS
- Ведение послеоперационного периода при герниопластике по PHS-методике
- Отдаленные результаты
Причины рецидивирования паховых грыж
Между вышеописанными двумя ножками образуется треугольная щель, размеры которой различны. Наружно-верхняя часть этого треугольника выполнена сухожильными волокнами, имеющими дугообразное направление. Они образуют наружное кольцо пахового канала. В случаях, когда апоневроз наружной косой мышцы оказывается дряблым, вышеописанные волокна бывают развиты слабо, из-за чего наружное кольцо пахового канала в большей степени бывает подвержено большему растяжению. По наблюдениям некоторых авторов ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, приближаясь друг к другу, при сокращении мышц передней брюшной стенки, выполняют клапанную функцию(Н.А.Хлопов и соавт., 1984; Ch.Tons et al.,1990; P.Bocchi, 1993; E.Felix et al., 1995; Е.Ю.Левчик и соавт., 2001; У.Клинге и соавт., 2002; В.П.Сажин и соавт., 2004).
Апоневроз наружной косой мышцы, образуя как бы "внутренний бандаж", укрепляет паховый канал, однако при слабой задней стенке, эта роль его сравнительно небольшая, даже если он удовлетворительно выражен (J.Capozzi et al., 1988; G.Wantz, 1989; D.Greco, 1994; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, К.Г.Шашко 2004).
Важное значение в хирургической анатомии пахового канала имеет строение мышечного и сухожильного слоев. Волокна поперечной мышцы живота имеют более горизонтальное направление и переход мышечной части в сухожильную чаще всего совершается выше и несколько латеральнее, чем у внутренней косой мышцы живота. Нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота начинаются от паховой связки и иногда крепко
сращены между собой. Нижние волокна внутренней косой мышцы живота начинаются очень короткой сухожильной частью на различном протяжении паховой связки. (P.Zanoli et al., 1986; А.А.Скавыш,1991; D.Welsh, M.Alexander, 1993; В.Н.Егиев, 2002; Юрасов, АЛ. Шестаков, 2004).
При одном из вариантов волокна внутренней косой мышцы начинаются низко, хорошо прикрывая глубокое отверстие пахового канала, проходят впереди семенного канатика или круглой связки и перекидываясь через них, прикрепляются позади лобкового бугорка. При сокращении они в виде клапана сжимают семенной канатик. В этих случаях остается небольшое щелеобразно-овальное пространство, не прикрытое мышцами, где проходит семенной канатик или круглая связка (рис. 1-А). При другом варианте мышечные волокна, начавшись от паховой связки на различном уровне от лобкового бугорка, не загибаются книзу дугообразно, а образуют почти горизонтальные пучки. Сухожильные окончания мышц направляются к средней линии, входя в состав влагалища прямой мышцы (Н.И.Кукуджанов, 1949, 1969; T.Asmussen, F.Yensen, 1983; J.Horny, 1989; H.Schapp et al., 1990; О.П.Большаков и соавт., 1996; J.Arnaud et al., 2003).
Площадь, не прикрытая мышцами, соответственно увеличивается, и промежуток приобретает высокую и длинную треугольную форму, иногда доходя до очень больших размеров. В таких случаях глубокое отверстие пахового канала спереди остается неприкрытым (рис. 1-Б).
Схема различных расположений сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы живота. Вид спереди. (Из кн. Н.П. Кукуджанова "Паховые грыжи", 1969 г.). Пунктиром показан нижний край внутренней косой мышцы, формирующей щелеобразно-овальные промежутки(А), и паховые промежутки треугольной формы (Б).
Сухожильная часть поперечной мышцы - апоневроз поперечной мышцы - в области пахового промежутка имеет либо дугообразный ход волокон, когда образует паховую дугу, либо почти поперечный. При хорошо укрепленной паховой области поперечная мышца, начинаясь от паховой связки мышечной частью почти на уровне глубокого отверстия пахового канала и ниже, дугообразно перекидывается через семенной канатик и затем в большинстве наблюдений переходит в сухожильное растяжение различной ширины, хорошо покрывая и укрепляя паховый промежуток и выполняя в тоже время при напряжении и сокращении мышц роль активного клапана. При поперечном ходе волокон дно высокого пахового промежутка остается почти совершенно обнаженным. В таких случаях паховая дуга и серповидный апоневроз отсутствуют, и вся нижняя часть пахового промежутка остается неприкрытой сухожильным слоем (К.С.Такуев, 1976; J.CapozzietaL, 1988; В.Н.Барыков,1992; Р.ВоссЫ,1993;И.А.Шляховский, 1999; С.С.Харнас и соавт., 2003).
Мышечная часть внутренней косой мышцы живота, не доходя до края прямой мышцы, переходит в апоневроз, который, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы, направляется к средней линии и образует глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота, что используется многими хирургами в качестве пластического материала, хорошо выдерживающего швы (М.П.Рухмедева, 1952; D.Casten, 1967; С.И.Белов, 1977; Ю.М.Стойко, С.Н.Селищев, 1989; R.Bendavid, 1990; Ю.А.Нестеренко, И.А.Шляховский, 1999; Д.В.Чижов и соавт., 2003).
Паховая связка - это одна из самых важных анатомических структур паховой области, которая используется почти во всех видах герниопластики. Паховая связка бывает различной как по своей плотности, так и по длине и ширине. Длина ее составляет от 10 до 16 см, зависит от формы и высоты таза. В некоторых случаях паховая связка представляется в виде плотного, крепкого, широкого, хорошо натянутого желобка, состоящего из продольных сухожильных волокон, а в других - она слабо выражена и состоит из дряблых, тонких сухожильных волокон в виде узкого, неполного желобка. В паховой связке необходимо различать передний, поверхностный отдел желобка и задний, более глубокий (В.С.Маят,1960; Т.Ф.Лаврова и соавт., 1977; Б.М.Белчев, 1982; А.И.Мариев, А.И.Фетюков, 1990; P.Herzog, 1990; Д.М.Архипов, 2002; Б.Ш.Гогия, Р.Р.Аляутдинов, 2003).
В хирургической анатомии пахового канала следует выделять такое понятие, как паховый промежуток. Этим анатомическим образованием является глубокий участок паховой области, ограниченный снизу и латерально медиальной частью паховой связки, сверху нижним краем внутренней косой, а иногда и поперечной мышцы, изнутри наружным краем влагалища прямой мышцы живота. В клинической практике по форме различают два типа паховых промежутков: треугольные и щелеобразно-овальные. Частота встречаемости этих типов пахового промежутка примерно одинакова. В паховом промежутке различают ширину и высоту. Ширина пахового промежутка может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от степени развития и ширины прямой и пирамидальных мышц. При щелеобразно-овальных паховых промежутках паховый канал образует в брюшной стенке три сужения: 1) глубокое отверстие пахового канала, возникающее за счет углубления поперечной фасции; 2) сужение среднего отдела канала, располагающееся под нижним краем внутренней косой и поперечной мышц; 3) поверхностное отверстие пахового канала. Паховый канал при щелеобразно-овальных промежутках имеет косое направление и все три сужения располагаются в разных участках и плоскостях. При паховых промежутках треугольной формы глубокое и поверхностное отверстия чаще расширены, в среднем отделе сужения нет (В.Н.Кузнецов, и соавт., 1983; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1990; J.McKernan, H.Laws, 1993; В.Н.Егиев, Д.В.Чижов, 2003).
Многие авторы ставят в прямую зависимость вероятность возникновения грыжи от формы и размеров пахового промежутка. Принято также считать, что косые паховые грыжи возникают гораздо чаще в случаях, когда имеется его щелеобразно-овальная форма, а прямые - в случае наличия треугольной формы пахового промежутка (И.И.Булынин, 1968; L.Weiss, 1980; М.М.Горелик, 1987; А.А.Скавыш, 1991; E.Cahlin, N.Barvell, 1995; J.Rutkow, A.Robbins, 1998).
Отбор и обследование больных перед герниопластикой с использованием проленовой системы PHS
При обследовании использован комплекс традиционных методов, включающих жалобы больного, сбор анамнеза, клинические и вспомогательные методы исследования ( УЗИ мягких тканей паховой области).
При сборе анамнеза акцентировали внимание на возможные причины возникновения грыжи и сроки грыженосительства, локализацию и характер боли, связь ее с наличием грыжевого выпячивания, перенесенные в прошлом заболевания и операции. Выясняли также наличие и степень тяжести сопутствующих заболеваний. У всех больных выполнялись общие анализы крови и мочи. При биохимическом анализе крови, обращали особое внимание на коагулограмму и содержание холестерина. Проводили также необходимые общеклинические приемы функциональной диагностики заболеваний жизненно важных органов и систем (ЭКГ, оценка функции внешнего дыхания, рентгеногрфия грудной клетки и пр.).
При осмотре пациентов обращали особое внимание на наличие грыжевого выпячивания. У большинства пациентов (74,5%) в паховой области обнаруживали грыжевое выпячивание, которое было постоянным в вертикальном положении. При рецидивных паховых грыжах значительную роль в установлении диагноза играл послеоперационный рубец, который обнаруживали у пациентов во время осмотра. Для определения возможности самостоятельного вправления грыжевого выпячивания использовали метод смены положения туловища. При возникновении трудностей с выявлением грыжи применяли метод дозированной физической нагрузки с напряжением мышц брюшного пресса, что способствует появлению грыжевого выпячивания в паховой области.
При объективном исследовании паховой области определяли ряд количественных и качественных характеристик грыжевого выпячивания.
К первым относили максимальные размеры - длину и ширину грыжи, которые четко уточняли у каждого больного. Уточнению размеров грыжевого выпячивания как важному фактору, влияющему на конечный результат операции, придавали важное значение. В процессе диагностики использовали клиническую классификацию, изложенную в монографиях отечественных и зарубежных авторов, выделяя большие (более 10см), средние и малые (менее 4см) размеры грыжи (Н.П.Кукуджанов, 1969; В.М.Седов, 1995).
К качественным параметрам относили такие характеристики, как болезненность, консистенцию и вправимость грыжи в брюшную полость. Особое значение уделяли точному определению вправимости грыжевого выпячивания в брюшную полость.
Всем больным проводили пальпаторное обследование грыжевого выпячивания, при котором, помимо размеров выпячивания, уточняли размеры наружного пахового отверстия, состояние задней стенки пахового канала, в частности, наличие слабости поперечной фасции в проекции медиальной паховой ямки.
При пальцевом обследовании у всех пациентов было выявлено расширение пахового кольца. Во время пальпации больным предлагали покашлять и определяли симптом кашлевого толчка, подтверждающий наличие вправимой грыжи. По направлению кашлевого импульса при осмотре паховой области - вентрально или вдоль паховой связки - делали первое заключение о характере грыжевого выпячивания. Затем, инвагинируя кожу мошонки, проникали пальцем через наружное отверстие в паховый канал для выявления локализации кашлевого толчка, определяя симптом блока (тест паховой оклюзии), для чего, вправив грыжевое выпячивание в брюшную полость, замыкали глубокое паховое кольцо плотным давлением на переднюю брюшную стенку в его проекции. После этого предлагали больному натужиться и, не отнимая руки, следили за результатом: в случае прямой паховой грыжи выпячивание тотчас появлялось медиальнее сжатого глубокого пахового кольца, при косом характере грыжи - оставалось внутри брюшной полости. В вертикальном положении пациента симптом кашлевого толчка был положительным у всех больных.
В комплекс дооперационного обследования больных входило УЗИ паховой области. При этом исследовании пользовались ультразвуковым аппаратом марки Sonoline Elegro с датчиком 7,5 Мгерц. Специальной подготовки перед исследованием паховой области не требовалось. Обследование начинали со стандартного обзора органов брюшной полости. Больному предлагали интенсивно покашливать по два раза с целью повышения внутрибрюшного давления и провокации выхода грыжевого выпячивания через дефект стенки пахового канала. В целом методика включала следующие этапы.
Первоначально помещали датчик в паховой области на 1-2см выше и параллельно паховой связке и перпендикулярно поверхности кожи - таким образом, чтобы в центре изображения оказались бедренные сосуды. Последние служат своего рода ориентиром, которые перпендикулярно пронизывают плоскость сканирования, с выявлением на экране двух округлых образований с ровными контурами, медиальный из которых отчетливо пульсирует.
Такое исходное положение датчика позволяет оценить выраженность паховой связки по всей длине, визуализировать область влагалища бедренных сосудов, исключив наличие бедренной грыжи и паховых грыж, проходящих через мышечную лакуну. Отметив относительное смещение тканей, фиксировали угол расположения датчика к коже и датчик ротировали по фронтальной оси. При этом визуализировали нижеследующие элементы: 1) шейку грыжевого мешка, совпадавшую с дефектом задней стенки пахового канала; 2) определяли степень протрузии грыжевого мешка и его размеры. На экране аппарата грыжевой мешок определялся в виде подвижного образования овальной или округлой формы. Он имел среднюю эхогенность в том случае, если был заполнен большим сальником, а если содержимым являлась петля тонкой кишки, то визуализировалось образование гипоэхогенной плотности. Степень протрузии грыжевого выпячивания по результатам сонографических исследований классифицировали как начальную, канальцевую, а при дальнейшем увеличении выпячивания, визуализировалась грыжа, выходящая за наружное отверстие пахового канала, а иногда спускающаяся в мошонку; 3) устанавливали характер грыжи (ориентируясь при доплерографии на vasa epigastrica prof. Inferior);
Ведение послеоперационного периода при герниопластике по PHS-методике
На этом этапе весьма важно помнить о возможности повреждения n.iliohipogastricus, проходящего через переднюю стенку пахового канала в его средней трети. В дальнейшем апоневроз наружной косой мышцы живота отделяли от подлежащих тканей тупым способом. Широкая диссекция этих слоев имеет два преимущества: 1) удается выделить n.iliohipogastricus и 2) возможно ввести эндопротез больших размеров, позволяющий перекрыть внутреннюю косую мышцу живота не менее чем на 3 см выше верхнего края пахового дна. После вскрытия пахового канала обращали внимание на диаметр и консистенцию семенного канатика. При косой паховой грыже семенной канатик в составе своих элементов содержит грыжевой мешок, что увеличивает его обьем. M.cremaster продольно рассекали, затем латерально и медиально резецировали. В зависимости от качества m.cremaster из латеральной его части в ряде наблюдений у больных формировали cremaster - пломбу, которой укрепляли внутреннее отверстие пахового канала. Мобилизацию семенного канатика начинали от лонного бугорка в направлении вверх и кнаружи в сторону глубокого пахового кольца. Канатик брали на держалку (рис.12). Под канатик подведена тесемчатая держалка.
После этого окончательно устанавливали вид паховой грыжи. При косой грыже грыжевой мешок обычно находится в составе элементов канатика, и при напряжении брюшного пресса больного содержимое мешка просвечивает через его стенку и оболочки семенного канатика. В этом случае после послойного рассечения оболочек семенного канатика обнажали грыжевой мешок. После вскрытия грыжевого мешка у верхушки и вправления в брюшную полость его содержимого, мешок лигировали прошиванием рассасывающейся нитью и иссечением дистальнои его части.
В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок находился кнутри от семенного канатика (рис. 13).
При прямых паховых грыжах производили инвагинацию грыжевого мешка в брюшную полость путем наложения кисетного шва из рассасывающегося материала. Поперечную фасцию ушивали до внутреннего пахового кольца непрерывным швом из мононити размером 2/0 (рис.14). Рис.14. Фотограмма этапа ушивания поперечной фасции.
Прежде, чем приступить к описанию техники выполнения герниопластики с помощью проленовой герниосистемы хотелось бы кратко остановиться на принципах ее выполнения в зависимости от типа грыжи.
При косых паховых грыжах герниопластику начинали с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигировали и вправляли через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Наружный листок эндопротеза складывали, захватывали зажимом (рис.15), вводили вместе с внутренним листком через внутреннее паховое кольцо и после подтягивания наружного листка расправляли в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией.
Цилиндр эндопротеза при этом располагался во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лепестка, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лепестку придавали форму, обеспечивающую свободное прохождение структур семенного канатика путем рассечения его в зоне выхода семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их из внутреннего пахового канала располагали поверх наружного лепестка имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лепесток имплантата сшивали вокруг дна пахового канала. Затем сшивали края наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лепестком имплантата.
Герниопластику при прямых паховых грыжах выполняли по одной из двух методик. В соответствии с первой из них отыскивали и высвобождали грыжевой мешок, преперитонеальное пространство расширяли через внутреннее паховое кольцо. Затем наружный лепесток эндопротеза складывали и вводили вместе с наружным листком через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лепесток распрямляли под дном пахового канала. Наружный лепесток оттягивали и располагали над дном пахового канала, окружая структуры семенного канатика по вышеописанной методике.
В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняли циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Далее через грыжевое отверстие, формировали пространство между дном канала и брюшиной, после чего внутренний лепесток имплантата вводили через дефект и расправляли под дном пахового канала в предбрюшинном пространстве.
Отдаленные результаты
С целью оценки ближайших результатов лечения больных с паховыми грыжами мы сочли необходимым провести анализ всех звеньев единой системы оказания хирургической помощи. Результаты изучали путем анкетирования, анализа медицинской документации и осмотра больных.
Отсутствие послеоперационных осложнений, соблюдение сроков стационарного лечения и амбулаторной реабилитации пациентов считали хорошими ближайшими результатами. Каких-либо осложнений, связанных с премедикацией, не наблюдали.
У одного больного основной группы при введении 1 мл. 0,25% раствора новакаина отмечена кратковременная потеря сознания, которая повидимому была связана с эмоциональным состоянием пациента, так как предоперационный анализ крови по Демьяненко (индекс лекарственной чувствительности) к новокаину, лидокаину, моркаину был в пределах нормы.
Продолжительность операции в основной группе была на 15-20 минут больше, чем в группе сравнения, что связано с фиксацией сетчатого эндопротеза у больных основной группы.
В первые же часы после операции основной акцент делали на активизацию больных. Уже к вечеру дня операции никому из больных не требовались ни "утка", ни "судно". Для физиологических отправлений они пользовались туалетом самостоятельно.
Данные о сроках нахождения в стационаре после операции (послеоперационные койко-дни) приведены на рис. 25. D пластика no PHS И пластика по Лихтенштейну пластика по Постемпскому О пластика по Шолдайсу
Как видно из рисунка 25, послеоперационный койко-день у больных с герниопластикой по PHS -методике при гладком послеоперационном течении, оказался наименьшим и составил 7,0 койко-дней.
Больным, которым выполняли симультантные операции, в расчет не входили, так как их послеоперационный период был растянут несколько больше и в среднем составил 9,0 койко-дней.
Достаточно известными осложнениями, вызывающими беспокойство пациентов, оперированных по поводу паховых грыж, являются отек и гематома мошонки, которые могут развиться после любого метода герниопластики. Возникновению их, как известно, при традиционных методах операций способствуют в первую очередь нарушения венозного и лимфатического оттока вследствие чрезмерного сужения наружного пахового кольца при пластике, и сдавление семенного канатика. При пластике по PHS - методике эти явления сводятся к минимуму, так как формируется отверстие в сетчатом эндопротезе, достаточное для прохождения в нем элементов семенного канатика без их сдавления. Однако, независимо от метода пластики пахового канала, у пациентов с большими длительно существующими, а также с рецидивными грыжами и после частых ущемлений при выделении грыжевого мешка нередко происходит травматизация элементов, что приводит к тромбозу мелких тестикулярных сосудов и отеку яичка. При этих условиях, как правило, имеются выраженные фиброзные сращения семенного канатика с грыжевым мешком, что значительно затрудняет его выделение, и способствует частому травмированию элементов канатика. Кроме того, при наличии грыжи большого размера, после выделения грыжевого мешка, в мошонке остается полость, заполняющаяся серозно-геморрагической жидкостью.
В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали различные осложнения, у 3 больных (5,2%) основной группы, которые были выявлены на от 1 до 3 суток после операции. У одного из них была острая задержка мочи, которая нормализовалась на вторые сутки. У второго больного была серома, а у третьего - послеоперационный отек яичка и семенного канатика. Последние двое больных были оставлены в отделении для долечивания.
Поскольку число их было небольшим, считаем необходимым привести краткие выписки из историй болезней этих больных.
Осложнение устранено, пациент выписан домой 23.02.00. 2. Больной А. 56 лет. Диагноз: левосторонняя многократно-рецидивная пахово-мошоночная грыжа, предбрюшинная липома. Грыженосительство после последней операции в течение 2 лет. Операция 13.03.01. Герниопластика по PHS -методике. Осложнение - отек яичка и семенного канатика. Лечение: магнитотерапия местно в течении 7 дней. Осложнение устранено, пациент выписан домой 21.03.01.
Данное осложнение было связано с тем, что семенной канатик находился в выраженном рубцово-измененном состоянии.
При сравнительном анализе ближайших послеоперационных результатов герниопластики различными методами было выявлено, что осложнения у больных группы сравнения возникали значительно чаще.
В ближайшем послеоперационном периоде, у пациентов после пластики по Лихтенштейну в 2 наблюдениях развилась водянка оболочек яичка, которая была ликвидирована пункционно, в 3 наблюдениях имела место серома (рис. 26), в 3 других -возник отек яичка и семенного канатика, и в 10 наблюдениях - отек мошонки.
