Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клиническое значение, критерии выбора и технические аспекты применения чрескожных методов реконструкции при лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий, при декомпрессии билиарного тракта и портальной системы (обзор литературы) 16
1.1. Обзор современных конструкций стентов 16
1.2. Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении заболеваний сосудов 24
1.3. Внутрипеченочный портосистемный анастомоз в лечении портальной гипертензии 34
1.4. Металлические стенты в коррекции бил парной гипертензии при обтурирующих поражениях билиарного тракта 42
1.5. Металлические стенты в восстановлении пассажа желчи при злокачественных билиарных обтурациях 43
1.6. Металлические стенты в лечении постоперационных билиарных стриктур 46
ГЛАВА II. Материалы и методы. Характеристика групп больных и экспериментального материала 49
2.1. Характеристика экспериментального материала и методика проведения экспериментов 49
2.2. Характеристики эндопротезов и транспортной системы 51
2.3. Характеристика групп больных 51
2.4. Характеристика групп больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 53
2.5. Характеристика группы больных с неосложненным типом поражения артерий (группа I) 58
2.6. Характеристика группы больных с осложненным типом поражения артерий (группа II) 61
2.7. Характеристика группы больных, отобранных для имплантации стента из мононити 65
2.8. Характеристика группы сравнения 68
2.9. Характеристика группы больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией 70
2.10. Характеристика группы больных с обтурирующими поражениями билиарного тракта 71
ГЛАВА III Методики проведения диагностических исследований и лечебных вмешательств 75
3.1. Методика ангиографических исследований 75
3.2. Методика проведения баллонной дилатации при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей 78
3.3. Методика имплантации нитинолового стента из мононити,при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей 81
3.4. Оценка результатов и критерии эффективности эндопротезирования артерий 83
3.5. Методика проведения чрескожного внутрипеченочного шунтирования 84
3.6. Методика эндобилиарных вмешательств 89
3.7. Выполнение чрескожной биопсии с помощью атерэктомической камеры 92
ГЛАВА IV. Результаты экспериментальных исследований на животных при чрескожном протезировании артерий 96
ГЛАВА V. Результаты клинических исследований 102
5.1. Ангиографическая оценка артериального русла нижних конечностей 102
5.2. Баллонная ангиопластика при неосложненных формах атеросклеротического поражения 105
5.3. Баллонная ангиопластика при осложненных формах атеросклеротического поражения 113
5.4. Возможности баллонной реконструкции артерий нижних конечностей 117
5.5. Возможности эндопротезирования в восстановлении артериальной проходимости 119
5.6. Результаты чрескожной реваскуляризации при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей 126
5.7. Нитиноловый стент из мононити в создании анастомоза между воротной и правой печеночной венами 133
5.8. Использование стента из мононити нитинола в лечении пациентов со злокачественными обтурирующими поражениями желчных протоков 143
5.9. Использование стента из мононити нитинола в лечении пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 148
ГЛАВА VI. Обсуждение 153
6.1. Стент из моноиити нитинола в артериальном применении 153
6.2. Стент из мононити нитинола в создании портосистемного соустья 161
6.3. Стент из мононити нитинола в лечении обтурирующих поражений билиарного тракта 164
Выводы 168
Практические рекомендации 172
Список литературы 174
- Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении заболеваний сосудов
- Характеристика групп больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Методика проведения баллонной дилатации при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей
- Баллонная ангиопластика при неосложненных формах атеросклеротического поражения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Малоинвазивные чрескожные вмешательства получили широкое развитие и составляют неотъемлемую часть реконструктивной хирургии. В наибольшей степени преимущества этих вмешательств проявляются в группе пациентов с сопутствующими факторами риска, ограничивающими использование традиционных хирургических методов (Рабкин И.Х. с соавт., 1986; Прокубовский В.И. с соавт., 1984; Dotter Ch. et al., 1964). Помимо существенного снижения количества осложнений и послеоперационной летальности, чрескожные реконструкции обеспечивают хорошие отдаленные результаты, в том числе и хорошее качество жизни. Наряду с клиническими предпосылками развития чрескожных реконструктивных вмешательств большое значение имеют технологические компоненты проведения таких манипуляций.
Длительное время баллонная дилатация как средство коррекции нарушения просвета сосудов, стриктур анастомозов и желчных протоков оставалось единственным средством восстановления просвета (Bosch J. et al., 1997; Tegtmeyer С. et al., 1991; Becker G. et al., 1989). Тем не менее, локальная травматичность такого воздействия приводила к снижению общей эффективности малоинвазивных вмешательств. Более того, проведение процедуры портосистемного внутрипеченочного шунтирования длительное время оставалось теоретической возможностью, что обусловлено коротким временем существования внутрипеченочного тракта после баллонной дилатации. Появление в медицинской практике металлических эндопротезов (стентов) привело к решению вопроса длительной поддержки геометрии просвета реконструированного органа и снижению острых осложнений баллонной дилатации (Кавтеладзе З.А. с соавт., 1997; Протопопов А.В. с соавт., 2002; Palmaz J, 1988 ).
Чрескожная ангиопластика в 15 — 30% сопровождается гемодинамически значимыми резидуальными нарушениями артериального просвета (Вауаг Н. et al., 1992). Отсутствие эффекта дилатации связано с появлением поток — ограничивающих факторов, которые по морфологическому субстрату представлены остаточным стенозом и диссекцией интимы (Leimgruber P. et al., 1990; Phillips-Hugest J. et al., 1996). Прогнозирование поток-лимитирующих осложнений является важным для улучшения результатов чрескожной реконструкции (Kannel W. et al., 1979; Beek F. et al., 1997). Рентгеноморфологическая характеристика поражения и ее влияние на результаты баллонной дилатации освещены лишь в единичных исследованиях. Имплантация стента может быть перспективным методом коррекции неудовлетворительных результатов ангиопластики (Савченко А.П. с соавт., 1996; King S., 1989). Поиск оптимальных конструкций эндопротезов и транспортных систем, изучение влияние стента на сосудистую стенку остаются весьма актуальными и далеко нерешенными.
Использование компактных металлических, достаточно жестких эндопротезов для поддержания просвета искусственного соустья позволило G. Richter et al. (1990) обеспечить долговременную функцию внутрипеченочного портосистемного анастомоза. Наиболее значимые результаты были получены у больных с тяжелыми кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка с высоким гемостатическим эффектом, операционная летальность составляла не более 2,0 % (Rosch J. et al., 1993; Haag К. et al., 1993). Между тем от 33 % до 80 % пациентов нуждаются в реинтервенции в течение первого года после создания TIPS для поддержания функции анастомоза из-за тромбоза или стенозирующей реактивной гиперплазии ( Hausseger К. et al., 1994; Coldwell D. et al.,1995).
Внутрисосудистые малоинвазивные вмешательства доказали эффективность их использования при циррозе печени. Однако определение времени их назначения и объем выполнения до настоящего времени изучены
9 не полностью. Практически отсутствуют сведения рационального выбора эндопротеза для создания внутрипеченочного анастомоза с оптимальной геометрией внутрипеченочного канала при максимальной механической надежности в отдаленные сроки наблюдения.
Результаты лечения стриктур билиарного тракта до сих пор не удовлетворяют клиницистов, их выявление в отдаленном периоде требует рационального сочетания чрескожнои, эндоскопической и хирургической технологии (Adam А., 1995). В условиях рецидивирующих нарушений проходимости билиарного тракта повторная баллонная дилатация является бесперспективной, а хирургическая коррекция в силу резко измененных топографоанатомических соотношений сопряжена с большой частотой осложнений (Bezzi М., 2000; Lammer J., 2001). Имплантация металлических стентов при обтурирующих поражениях желчных протоков остается малоизученной, а данные, полученные в небольших группах пациентов разноречивы. Разрешение вопросов профилактики рестеноза, рецидивирующего постимплантационного холангита лежат в плоскости технологической - свойств материала стента, его конструктивных особенностей и оптимальных условий его применения.
Таким образом, исследование этих проблем позволит провести комплексную оценку методу чрескожнои реконструкции просвета сосудистого русла, билиарного дерева, создания межсосудистого анастомоза в паренхиме печени. Изучение реальных возможностей современных малоинвазивных чрескожных вмешательств при окклюзионных заболеваниях артерий, стриктурах билиарного тракта и портальной гипертензии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этих сложных категорий больных.
10 Цель исследования:
Повышение эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола.
Задачи исследования:
Разработать методику эндоваскулярного протезирования стентом из мононити нитинола и оценить воздействие стента на артериальную стенку в эксперименте в ближайшие и отдаленные сроки.
Создать транспортную систему для имплантации стента из мононити нитинола для внутри артериальных и эндобилиарных вмешательств
Оптимизировать методику стентирования с использованием стента из мононити нитинола при формировании чрескожного внутрипеченочного портосистемного анастомоза.
4 Разработать систему прогноза эффективности ангиопластики на основании артериографических критериев оценки различных типов атеросклеротического поражения сосудов.
Отработать методику и оценить результативность использования внутрипротоковой биопсии при верификации характера стриктур билиарного тракта.
Изучить эффективность применения эндопротеза из нитиноловой нити в формировании геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и билиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки.
7. Провести анализ результатов формирования чрескожного
портосистемного анастомоза при декомпрессии портальной системы.
8. Сравнить эффективность нитиноловых и пластиковых эндопротезов
в восстановлении пассажа желчи по билиарному тракту.
9. Сопоставить эффективность баллонной дилатации и
эндопротезирования с использованием нового нитинолового эндопротеза
при чрескожных манипуляциях артериальной реваскуляризации.
10. Разработать лечебно-диагностическую тактику лечения пациентов
с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и
портальной гипертензией с использованием чрескожных методов
реконструкции на основе применения стента из мононити нитинола.
Научная новизна исследования:
Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению результатов использования стента из мононити нитинола в широком диапазоне чрескожных методов реконструкции в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем.
Разработаны в эксперименте и получены промышленные образцы стента из мононити нитинола, защищенные патентом России N2053734 МКИ 6А 61 F2/06.
Впервые на большом материале изучены методология и последствия имплантации оригинального внутрисосудистого стента, защищенного патентом. Обоснована целесообразность дальнейших исследований эндопротезирования при лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензией.
При анализе данных контрастной ангиографии установлены оптимальные критерии отбора к баллонной ангиопластике и стентированию на основе верификации различных типов атеросклеротического поражения сосудов. Получена тесная корреляционная связь с отрицательными исходами в отдаленном периоде.
Показана важная роль внутрипротоковой биопсии в верификации характера стриктур билиарного тракта при определении лечебной тактики.
Доказана значимость конструктивных особенностей стента и оптимальных условий его применения в сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и билиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств.
Определены показания к проведению чрезкожных реконструктивных вмешательств при лечении больных с окклюзирующими заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензиеи на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола и разработана технология его использования в зависимости от степени изменений.
Практическая значимость:
Практическая значимость проведенного исследования заключается в прогнозируемом улучшении результатов чрескожных реконструкций с использованием оригинального нитинолового стента при лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензиеи, что позволяет снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений в группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, стриктурами желчных протоков -на 18,5%, с портальной гипертензиеи - на 13,6%.
Оценка морфологических и клинических результатов применения нитинолового эндопротеза определяет оптимальную лечебно-диагностическую тактику и выбор рационального метода вмешательства в
13 лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов, циррозом
печени, осложненном портальной гипертензией, стриктурами билиарного
тракта.
Разработанные технологические конструкции и приемы оптимизируют
проведение вмешательства, расширяют контингент больных, которым
целесообразно его проведение и повышают вероятность успешного
выполнения вмешательства с высокой клинической эффективностью и
улучшением качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эндопротез из мононити нитинола является источником фибропролиферативной реакции со стороны артериальной стенки. Стенозирующий эффект этой реакции компенсируется в отдаленные сроки дистрофией среднего слоя артериальной стенки, связанной с радиальными усилиями стента.
2. Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера поражения
имеет определяющее значение в прогнозировании результатов
ангиопластики.
3. Диссекция интимы и резидуальный стеноз являются главными поток
ограничивающими осложнениями ангиопластики, уменьшающими
эффективность реваскуляризации.
Стент из мононити нитинола при минимальном диаметре транспортной системы обеспечивает достаточные радиальные усилия для формирования оптимальной геометрии внутрипеченочного портосистемиого анастомоза при цирротических изменениях печени.
Чрескожная внутрипросветная биопсия протоков с помощью атерэктомической камеры обеспечивает раннюю верификацию характера стриктур билиарного тракта.
14 6. Нитиноловый стент из мононити может быть безопасно и эффективно использован в лечении окклюзирующих заболеваний артерий, декомпрессии портальной системы, стенозирующих поражений билиарного тракта и позволяет расширить показания к проведению чреспросветных вмешательств.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором определены основные идеи исследования, разработка оригинальной конструкции стента из нитиноловой нити, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс. Автор участвовал в организации специализированного отделения интервенционной рентгенохирургии, лично выполнено 378 операций.
Апробация работы и публикации.
Материалы исследований доложены и обсуждены на Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии (Москва, 1995), Симпозиуме радиологического общества Северной Америки (1995), на втором международном рабочем совещании по интервенциональной радиологии (Прага, 1995), на Ш-ей конф. хирургов гепатологов (Санкт-Петербург, 1995), заседании Хирургического общества Пирогова от 14 мая (1997), 25 декабря 1997), на 58-м заседание секции сердечно - сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова ( 21 мая 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии" (Санкт-Петербург, 1997), на VI Международной конференции хирургов гепатологов «Актуальные проблемы хир. гепатологии», (Киев, 1998), на 7 международном симпозиуме по интервенционной радиологии и
15 васкулярной диагностике и 28 совещании японского общества по ангиографии и интервенциональной радиологии (Осака, 1999), на научной конференции «Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний верхних отделов желудочно - кишечного тракта, трахеи и бронхов» (Санкт -Петербург, 1999), научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова "Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии", Санкт-Петербург, 1999, на Международном Конгрессе «Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний».- Москва, 2003, на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава «Хирургия и сопутствующие специальности» (2008).
По теме диссертации опубликованы 47 научных работ, в том числе 12 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства ГУЗ, Ленинградской областной клинической больницы, ФГУЗ Российский Научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, обсуждения с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 107 работ отечественных и 125 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 29 таблицами, 43 рисунками.
Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении заболеваний сосудов
Подход к диагностике и тактике в лечении стенозирующих заболеваний артерий системы за последние десятилетия существенно изменился. Значительно возросла роль инвазивных методов в исследовании сосудистой системы, увеличился удельный вес реконструктивных вмешательств на магистральном артериальном русле. Тем не менее, по мнению Л. В. Лебедева (1993) результаты реконструктивных вмешательств не удовлетворяют хирургов. А. М. Игнашов с соавт. (1989), Б. В. Петровский (1991), Ю. В. Белов с соавт. (1997) считают, что периоперационные осложнения и госпитальная летальность остаются факторами, ограничивающими возможности сосудистой хирургии.
С другой стороны современная диагностика окклюзионных поражений артерий позволяет считать, что большое значение в развитии послеоперационных осложнений имеют сопутствующие изменения в каких-либо других регионах сосудистой системы, которые к моменту оперативного вмешательства могут не манифестироваться или проявляются на субклиническом уровне.
М. Mewissen (2003) считают, что 40% всех ранних осложнений при аортобифеморальном шунтировании связаны с нарушениями коронарного кровотока. По данным J. Diehl et al. (1989) частота послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующим атеросклеротическим поражением, может достигать 70%. Можно выделить группу больных, у которых хирургические способы реконструкции связаны с повышенными факторами риска, значительно увеличивающими процент послеоперационной осложненности и летальности. Ch. Dotter и М. Judkins в 1964 году предложили принципиально новый подход в реконструктивной хирургии сосудов и разработали концепцию чреспросветной катетерной ангиопластики. В 1971 году Е. Zeitler использовал катетеры Фогарти для дилатации артерий. W. Porstmann (1973) сообщил о дилатации, выполненной катетером с латексным баллоном, заключенным в тефлоновый катетер с продольными разрезами. Эти методики не нашли широкого применения в клинической практике, так как жесткость инструментов была недостаточной для эффективной дилатации. Кардинальные изменения процедуры ангиопластики произошли с разработкой и внедрением в клиническую практику баллонных катетеров из поливинилхлорида. Созданием однопросветного (Gruntzig A., Hopff Н., 1974), а затем двухпросветного (Gruntzig А., 1976), баллонного катетеров фактически завершился принципиальный поиск универсального инструмента для устранения артериальных стенозов различных локализаций. Анализ результатов баллонной ангиопластики и применения коаксиальных катетеров позволил изучить основные механизмы ремоделирования атеросклеротических стенозов и возможных осложнений, связанных с воздействием дилатирующего инструмента на артериальную стенку. Так, по мнению Ch. Dotter et al. (1964), E. Zeitler et al. (1971), A. Gruentzig (1978) расширение артерии в зоне реконструкции связано с компрессией атеросклеротической бляшки и последующим покрытием ее эпдотелиальными клетками. Исследованиями D. Holmes et al. (1981), G. Kuffers et al. (1992), G. Wolf et al. (1993), A. Lansky et al. (2000) было установлено, что наряду с компрессией существует более значимый и важный механизм ангиопластики, выражающийся в диссекции интимы и пластической деформации средней оболочки артериальной стенки. A. Chin et al. (1984) математически обосновали концепцию, по которой преобладающая роль в эффективности дилатации принадлежит разрывам бляшек и тканей самой сосудистой стенки, и в результате 86,9 - 93 % успеха определяются травмой сосуда. В морфологическом исследовании В. Waller et al. (1988) сообщил о глубоком линейном повреждении интимы при транслюминальной коронарной ангиопластике. В настоящее время большинство исследователей считают, что при ангиопластике имеют важное значение два механизма. В первую очередь это компрессия и ремоделирование мягкого липидного компонента атеросклеротической бляшки. При дальнейшем воздействии дидатирующего инструмента происходит растяжение и надрыв средней артериальной оболочки с или без локальной диссекции интимы. Последняя, как правило, локализуется в артериальной стенке, свободной от атеросклеротических изменений ( Leimgruber P. et al., 1986; Liermann D. 1994; Colampinto R. et al., 1996; McClean R. et al., 2002). Низкая травматичность процедуры, отсутствие общей анестезии и использовании пункционного доступа, обеспечили широкое применение ангиопластики в клинической практике. Тем не менее, вопросы отбора пациентов для чрескожной баллонной реваскуляризации решаются ангиологами неоднозначно. И.Х. Рабкин с соавт. (1987), Е.В. Кулешов с соавт. (1994) считают, что чрескожному вмешательству подлежат пациенты с локальными стенозами концентрического типа, протяженностью до 5,0 см. Т. Murphy et al. (1996) выполняли ангиопластику при протяженности поражения до 10 см и более. В целом, по мнению В. Katzen et al. (1979) и В. Jorgensen et al. (1996) показания к дилатации стенозов имеются только у 5 -15 % больных, нуждающихся в оперативном лечении заболеваний артериальной системы.
Прогресс в области инструментов и оборудования для внутрисосудистых вмешательств, создание низкопрофильных баллонных катетеров позволили снизить количество осложнений, связанных с процедурной стороной ангиопластики и увеличить эффективность таких вмешательств. Литературные источники демонстрируют интенсивный прогресс в результатах баллонной реконструкции с момента внедрения этого метода в клиническую практику. Так G. Wright et al. (1985) добились успеха только в 16 % процедур. G. White et al. (1995) сообщил уже о 81,4 % эффективных вмешательств у больных с поражениями подвздошных и глубоких бедренных артерий.
Е. Zeitler et al. (1981) выполнили ангиопластику 262 артерий у пациентов с окклюзионно-стенотическими изменениями подвздошных артерий. Положительный гемодинамический эффект в этом исследовании был достигнут в 72 % вмешательств. По данным G. Becker et al. (1989), обобщившими данные многоцентрового исследования, технический успех отмечен в 92 % при 2697 ангиопластиках артерий подвздошного сегмента. Хотя этот же показатель по отдельно взятым центрам колебался от 50 % до 96 %.
Характеристика групп больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Экспериментальное исследование выполнено на 20 беспородных собаках, массой от 10 до 25 кг. Все манипуляции выполнялись под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции легких. В качестве анестетического средства использовался тиопентал натрия в дозе 20 мг/кг внутривенно с потенцированием дробным введением калипсола в дозе 5 мг/кг каждые 30 минут операции.
Артериографическое исследование и эндопротезирование осуществлялись через бедренную артерию с использованием открытого доступа. Для этого в рентгеноперационной в асептических условиях производилось обнажение артерий бедренного треугольника. После мобилизации и наложения турникетов выполнялась артериотомия общей бедренной артерии на протяжении 0,5 см. В абдоминальную аорту вводился стандартный проводник "J", по которому в бедренную артерию устанавливался интродъюссер 10,0 F. После окончания процедуры инструменты удалялись, артериотомическое отверстие ушивалось непрерывным швом пролиновой нитью 6/0. Операционная рана ушивалась послойно.
Для транспортировки и имплантации стента использовалась система коаксиальных катетеров из тефлона с наружным диаметром 9,0F. Установка стента осуществлялась в терминальный отдел абдоминальной аорты под контролем флюороскопии. Для регистрации положения стента и состояния просвета аорты производились обзорные снимки в передне - задней или косых проекциях и абдоминальная аортография в косой проекции. При артериографии вводился рентгеноконтрастный препарат «Урографин» 76% в объеме 60,0 - 100,0 мл через катетер "Pig tail" 5,5 F. Инъекция болюса 35 мл осуществлялась автоматическим инъектором в абдоминальный отдел аорты со скоростью 15 мл/сек. Серия снимков производилась по программе 3 секунды по 2 кадра/сек. и 10 секунд по 1 кадру/сек. Для изучения состояния сосудистого русла в области эндопротезирования артериографические исследования проводились в первые сутки после имплантации, а так же через 6 и 12 месяцев. В эти же сроки производилась аутопсия с гистологическим исследованием стенки абдоминальной аорты в области имплантации стента (таблица 1). 52 Гистологическое изучение проводилось на срезах, окрашенных по Ван - Гизону и гематоксилин - эозином.Для оценки гиперпластической реакции интимы проводилось микроскопическое исследование препаратов с измерением толщины слоя неоинтимальной гиперплазии в 10 - 12 различных точках с вычислениями среднего значения. 2.2. Характеристики эндопротезов и транспортной системы Нитиноловый стент был изготовлен из проволоки, диаметром 0,22 мм в виде сетчатого цилиндра с площадью ячейки 0,89 мм. Восстановление формы стента обеспечивалось эффектом псевдоупругости, что позволило не применять при имплантации среды с температурами формовосстановления. Для экспериментов использовался состоящий из мононити эндопротез диаметром 10 мм длиной 48 мм.
Для проведения протеза к месту имплантации применялась коаксиальная система, состоящая из наружного катетера с диаметром 9,0F, выполненного из тефлона и снабженного гемостатическим клапаном. Внутренний катетер использовался как толкатель, а так же служил для селективной артериографии и прямой манометрии. В экспериментах антикоагулянтная и дезагрегантная терапия не проводились.
Работа осуществлена на базах Ленинградского Санитарно гигиенического медицинского института и Института Сердечно - сосудистой хирургии им. Бакулева. Использовались ангиографические установки "Хирадур" и "Сименс".
Методика проведения баллонной дилатации при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей
Для защиты артериальной стенки в месте пункции во всех случаях устанавливался интродъюссер 7,5 F. Перед проведением ангиопластики проводилась прямая манометрия в проксимальных и дистальных по отношению к стенозу артериальных сегментах. Систолический градиент давления более 10 мм рт. ст. считался подтверждающим гемо динамическую значимость поражения. Выбор баллонного катетера основывался на результатах измерения неизмененных участков дилатируемой артерии или эквивалентной артерии контралатеральной стороны. Инструментом выбора считался баллон, диаметр которого превышал диаметр нативного сосуда не более, чем на 10 %. Длина баллонного сегмента определялась исходя из протяженности поражения, оцениваемой на основании компьютерной программы автоматического сосудистого анализа. Для восстановления артериального просвета производилось от 2-х до 5-й инфляции раствором урографина 76 %, разведенным 0,9 % NaCl в соотношении 1:1. Давление в баллонном катетере составляло 4-5 атм. Результаты ангиопластики оценивались по данным контрольной артериографии и манометрии. Контрольная артериография выполнялась с селективной инъекцией рентгеноконтрастного препарата и использованием крупноформатной рентгенологической съемкой сегмента реконструкции. Оптимальным результат считался при резидуальном стенозе не превышавшем 30 % и остаточном градиенте давления не более 10 мм рт. ст. При отсутствии эффекта выполнялась повторная дилатация баллонным катетером, диаметр которого превышал размер предыдущего на 1 мм. При удовлетворительной оптимизации артериального просвета и отсутствии осложнений процедура ангиопластики завершалась, и пациент переводился на отделение. При неудовлетворительных результатах баллонной дилатации пациентам проводилось эндопротезирование. Восстановление формы стента обеспечивалось эффектом псевдоупругости, что позволило не применять при имплантации среды с температурами формовосстановления. Система доставки состояла из 2-х коаксиальных катетеров. Наружный тонкостенный катетер из тефлона 7,0 F в диаметре был снабжен гемостатическим клапаном. Коэффициент отношения диаметра стента в транспортной системе и диаметра в расправленном состоянии составлял 1:6. Внутренний катетер, имеющий диаметр 5,0 F использовался в качестве толкателя и на дистальном отрезке имел 5-6 боковых отверстий, позволявших после завершения имплантации проводить контрольные апгиографические исследования и прямую манометрию. Как направляющий инструмент при процедуре стентирования применялись различные проводники. При контралатеральном доступе и высокой бифуркации аорты был использован сверхжесткий проводник Амплатца. Проводник Розена вводился при эндопротезировании через ипсилатеральный и антеградный доступы. Транспортировка и имплантация эндопротеза в зоне реконструкции проводилась под контролем флюороскопии. Установка осуществлялась отведением наружного транспортного катетера по толкателю. При выходе 50 - 60 % длины протеза, если это было необходимо, проводилась коррекция положения стента и после этого имплантация завершалась отведением наружного катетера в крайнее положение. При полном самостоятельном восстановлении формы конструкции в артерии процедура установки считалась завершенной. При остаточной деформации конструкции, определявшейся на контрольных бесконтрастных снимках, выполнялась дополнительная баллонная дилатация стентированного артериального сегмента. Пациентам контрольной группы выполнялась имплантация расширяемого баллоном стента Genesis (Cordis, USA) с проведением предварительной дилатации баллонным катетером, диаметр которого соответствовал диаметру артерии. После проведения преддилатации стент был имплантирован в случае появления поток — ограничивающих изменений артериального просвета. Доставка стента к месту имплантации осуществлялась на баллонном катетере по стандартному проводнику 0,035". Установка стента в требуемом сегменте осуществлялась индефляцией рентгеноконтрастного препарата и физиологического раствора в соотношении 1:1 в несущий баллонный катетер под давлением 8 атм. Индефляция прекращалась после полного восстановления цилиндрической формы баллонного катетера по данным флюороскопии. После имплантации в ин дефляторе создавалось отрицательное давления, приводившее к складыванию баллонного катетера. При оптимальной геометрии стента баллонный катетер удалялся, при неполноценном расправлении стента выполнялась дополнительная дилатация с постепенным увеличением давления до полного расправления стента.
Баллонная ангиопластика при неосложненных формах атеросклеротического поражения
В одном случае (1,3 %) осложнение, связанное со смещением стента потребовало хирургического вмешательства. При сравнении результатов имплантации нитинолового стента из мононити с результатами стентирования в контрольной группе стентом Genesis выявлено, что по рентгеноморфологическим и функциональным признакам эффективности восстановления артериального просвета не было получено значимого различия (таблица 24). - критерий Манна-Уитни Следует отметить, что при имплантации стентов в контрольной группе в четырех наблюдениях были зарегистрированы затруднения при проведении инструментов через бифуркацию аорты и расхождении общих подвздошных артерий под острым углом, что потребовало изменения сосудистого доступа на ипсилатеральный. Послеоперационный период у всех успешно стентированлых больных протекал без осложнений. Средняя величина лодыжечно - плечевого индекса на ранних сроках наблюдения составила 0,78 ± 0,12. Клиническая картина ишемии регрессировала у всех 68 пациентов. При этом ограничений при шаговой нагрузке более 1000 м не отмечали 12 пациентов, у 18 - ишемические проявления возникали при прохождении более 1000 м. В 36 наблюдениях ишемия после реваскуляризации соответствовала II А степени, ишемия ПБ степени отмечена у 2 пациентов. В одном случае при удовлетворительном техническом эффекте ангиопластики положительной динамики в клинической картине хронической артериальной недостаточности не было. Тем не менее, контрольное ультразвуковое исследование у этого больного подтвердило эффективность реконструкции и увеличение лодыжечно - плечевого индекса. 5.6. Результаты чрескожной реваскуляризации при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей В обследованной группе пациентов, страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей эндоваскулярные вмешательства выполнены у 183 больного, что составило 16,3 % от общего количества диагностических процедур. Артериальный просвет был восстановлен 182 больным (99,5 %) без значимых резидуальных анатомических и функциональных нарушений. В результате проведенных реконструкций при ультразвуковых методах контроля в ранние сроки достигнуто увеличение показателя лодыжечно 127 плечевого индекса, составившего в среднем 0,81 ± 0,15, против 0,47 ±0,13 (Р 0,02). Отсутствие ишемических проявлений при прохождении более 1000 метров отмечали 32 пациента, у 54 дисбазия проявлялась через, более чем, 1000 метров, а у 89 и 7 человек ограничения в физической нагрузке соответствовали ПА и ПБ степеням по Fontein (таблицаa 25).
