Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические аспекты 13
1.1. Определение понятии
1.2. Философия принятия решении в хирургической практике 23
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Введение
2.2. Критерии оценки эффективности лечения .38
2.3. База данных «Эндотокснкоз»
2.4. Статисти ч ее кне методы
2.4.1. Анализ вида распределения данных . „. 43
2 4.2. Сравнение групп по количественному признаку. „ 44
2.4.2.1- Вычисление доверительного интервала для разности средних 44
2.4.2,2. Параметрический метод ((-критерий Стьюдентадля независимых групп).. 45
2.4.2.3- Непараметрические методы сравнения групп по количественному признаку.
„ 45
2.4.2.4. Апостериорное сравнение групп „ 46
2.4.2.5. Непараметрические методы сравнения независимых групп 46
2.4.3. Описание качественных признаков. 47
2.4.3.1- Вычисление параметров распределения качественных признаков 47
2.4.3.2. Вычисление абсолютных и относительных частот качественных признаков. „ 47
2.4.3.3. Сравнение двух и более групп по качественному признаку..- „ 47
2.4.3.4. Сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах (анализ таблиц 2x2) 48
2.4.3.5. Доверительный интервал для отношения шансов .49
2.4.3.6. Сравнение трех групп и более по бинарному признаку - 50
2.4.4 Анализ связи (корреляции, ассоциации) двух признаков 50
2.4.4.1. Вычисление коэффициента корреляции 50
2.4.5. Многофакторный анализ данных. „ 51
2.4.5.1. Днскриминантный анализ 5?
2.4.5.2. Регрессионный анализ
2.5. Определение типа и вида распределения собственных данных
2.6. Материал исследования 59
2 6 1. Общие данные.
2.6.2 Распределение по полу и возрасту. 59
2.6.3 Распределение по давности заболевания „ 61
2.6.4. Распределение по источнику перитонита. 61
2 6 5. Распределение по характеру содержимого брюшной попасти 63
2 6 6 Характеристика проведенных оперативных вмешательств. 64
2 6 7 Осложнения в послеоперационном периоде. 67
Глава 3. Патогенез распространенного перитонита (абдоминального сепсиса) 68
Глава 4. Современные системы оценки тяжести состояния пациентов
4.2. Синдром системной воспалительной реакции „ .- 99
43. Системы оценки, специфические для перитонита , 102
4.4. Неспецнфвческие системы оценки тяжести состояния.. ,.. 119
4.5. Эндотокснкоз и методы его оценки
4.5.} Клинические критерии оценки. 139
4.5 2. Лейкоцитарный индекс интоксикации „ 140
4.5.3. ВСАШ. 140
4 5 4 Альбуминовый тест 143
4.6. Полнорганная недостаточность н системы ее оценки
4.6.1. Системы оценки 151
4.6.2. Оценка полиорганной недостаточности по системе SOFA 155
4.6.3 Система оценки MODS. 162
4.7. Создание орні нпальной системы прогноза течения распространенного ПСрИТОННТа mm
Глава 5. Хирургическое лечение больных с распространенным перитонитом 183
5.1. Общие принципы 183
5.2. Оперативное вмешательство
5.3. Интраоперацнонная санация 186
5.4. Хирургическая тактика 188
5 4.1 Закрытые методы 14Q
5.4.2 Открытые методы 195
5.4.3. Малоинвазивные вмешательства (лапароскопия) 203
5.5. Эффективность различной хирургической тактики в группах прогноза .201
5.6. Эффективность хирургической тактики в группах МРІ - SAPS- 211
5.6 1. Оценка эффективности хирургической тактики в группах MPI. 211
5 6 2. Оценка эффективности различных видов хирургической тактики вгруппах МРЇ и SAPS. 214
5.7. Декомпрессия ЖКТ 221
5.7.1. Общие положения. 221
5.7.2. Энтеросорбция , 223
5.7 3 Оценка эффективности НИИ и энтеросорбции на собственном материале 224
Глава 6. Оценка динамики течения послеоперационного периода у больных распространенным перитонитом ... 230
6.1. Методы диагностики послеоперационных осложнений у больных распространенным перитонитом вд
6.2. Существующие критерии оценки течения послеоперационного периода .231
6.3. Данные собственного исследования
Выводы , 280
Практические рекомендации -...2
- Философия принятия решении в хирургической практике
- Анализ вида распределения данных
- Анализ связи (корреляции, ассоциации) двух признаков
- Эндотокснкоз и методы его оценки
Философия принятия решении в хирургической практике
История лечения перитонита, описанная во многих работах [10,13,14, 18,20, 24,47,57,63,76,80,81,89,94,105,109,111,114,122,128,138,145,147,168,170,173,193,197, 216,218,221.225,232,250,260,112,174,414,562,597,593,594,595,596], по-видимому, начинается еще в ХГХ веке, когда в 1809 г McDowell выполнил первую лапарото-миюдля выяснения причины внутрибрюшной инфекции [597].
Промывание брюшной полости было предложено впервые Sims М. и Nuss-baum (1874). Позднее MacBurney (1889) использовал для этих целей раствор сулемы.
Научная основа для оперативных доступов в брюшную полость была создана Vagner: в 1876 г в реферате «Хирургические замечания о брюшной полости с особым вниманием к овариотомии» для Конгресса Немецкого Общества Хирургии он показал принципиальную возможность осуществления доступа в брюшную полость. Микулич - один из пионеров в оперативном лечении перитонита - сообщил в 1884 году о первом успешном хирургическом вмешательстве при диффузном перитоните [597]. В 1886 году Lucke внедряет «дренаж брюшной полости» [597]. Была предпринята попытка решения проблемы перитонита путем дифференциации его различных форм. Так, Kenig и Witzel (1889 год!) различали перитоне-альный сепсис и диффузный гнойный перитонит. Первый рассматривался как ин-курабельный, а второй - как ситуация, в которой оперативное лечение может помочь [597].
Микулич выделял диффузный септический перитонит и прогрессирующий гнойно-фибринозный перитонит. Диффузный септический перитонит трактовался им как инфекционное поражение большей части или всей брюшной полости при отсутствии прочных брюшинных спаек. Клинически такая форма сопровождалась выраженной интоксикацией. Вторая форма протекала несколько легче, симптомы интоксикации отсутствовали. При этом экссудат может быть эвакуирован и источник инфекции удален, что обеспечивает местную санацию. Как наиболее благоприятная форма рассматривался им отграниченный гнойный перитонит. В соответствие с этим определялись следующие хирургические подходы. Для диффузной септической формы - широкое воздействие на всю брюшину через обширное открытие брюшной полости. При этом, в противовес существовавшей тогда точке зрения, им жестко указывалось, что отсутствие положительных результатов при промывании антисептическими растворами и дренировании не может являться обоснованием для отказа от попыток лечения этой наиболее тяжелой группы пациентов. При прогрессирующей гнойно-фибри-нозной форме перитонита он считал необходимым оставление сращений, даже ценой отказа от широкой лапаротомии и ушивания перфорации. Эта переоценка возможностей «защитного барьера» привела к тому, что в течение многих лет тактика не подразумевала удаление источника инфекции, что вело к снижению частоты успешного лечения [597].
В 1890 году была выполнена и защищена докторская диссертация М.Р. Осмоловского «О лечении перитонитов разрезом живота», главным выводом которой является следующий тезис: «единственный путь лечения перитонита - операция» [193].
Следующим этапом стало формулирование положения о необходимости как можно более раннего оперативного вмешательства, которое изложил Кёпе в своем сообщении «О опытах по хирургическому лечению общего гнойного воспаления брюшины». Именно это требование явилось основной причиной снижения летальности с 87% в 1885-1904 гг до 65,9% в 1905-1914, но остальные принципы сохранялись. О поиске места перфорации речь шла только тогда, когда его легко можно было осуществить, более того, эти поиски по-прежнему не считались обязательными в случаях нетравматического генеза. Только при травмах строго оговаривалась необходимость верификации и устранения источника. Промывание рекомендовалось только ннтраолерационное, эффект считался сомнительным. Дренирование брюшной полости поддерживалось.
Наиболее четко взаимосвязь между сроком выполнения операции и исходом при перитоните сформулировал СИ. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%» [247].
Необходимо отметить, что уже тогда существовали различные точки зрения по вопросам санации брюшной полости. Так, в работах В.М. Зыкова «Мыть или не мыть» (1899, 1900) и А.М Гагмана (1901) была показана эффективность и целесообразность промывания брюшной полости. В первом случае для этого использовалась перекись водорода, во втором - изотонический раствор.
Некоторые хирурги возражали даже против полного удаления гноя из брюшной полости, полагаясь на защитные силы организма и устойчивость брюшины к инфекции. Основным доводом являлось опасение инфицирования «не пораженных» участков брюшины [80,247].
В своей последующей работе в 1913 г позиция Kerte меняется: основное внимание акцентируется на обработке источника инфекции при оперативном лечении перитонита: «Первая и самая главная цель оперативного вмешательства - устранение источника перитонита, будь то экстирпация воспаленного органа ..., будь то закрытие перфорации органа. В этом все хирурги единодушны. Больше того, многие из них одобряют и две другие цели операции, а именно: 2. удаление имеющегося гноя с бережным сохранением серозы, а также, 3. отведение гнойного секрета после операции» [597].
Отношение к обоснованности использования дренирования брюшной полости также было не однозначным: от широкой тампонады и дренирования по методу Микулича и Фора до глухого ушивания вообще без дренажей.
Анализ вида распределения данных
При проведении настоящего исследования, мы опирались на следующие основные постулаты клинической эпидемиологии и доказательной медицины [54,56.73,157,201.226,236,251,252,265]: - в большинстве случаев прогноз н результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и поэтому должны быть выражены через вероятности; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больньоцоскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи разной квалификации и с собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам. ведущим к неверным заключениям; - любые наблюдения и клинические, в том числе, подвержены влиянию случайности; - чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.
Сушествует несколько дизайнов клинических исследований, которые различаются по степени достоверности получаемых данных: I. Обсервационные. 1. Описательные: описание случая, серии случаев, корреляционные исследования). Целью является формулирование гипотез (связь какого-либо признака с исходом). Уровень достоверности - минимальный. 2. Описательно-аналитические: одномоментные исследования, целью которых является изучение распространенности (описательная составляющая) и формулировка гипотез при изучении факторов риска (аналитическая составляющая); — 36 — 3. Аналитические: исследования типа случай-контроль а когортные. Целью исследования типа случай-контроль является изучение факторов риска заболевания. Когортные исследования преследуют две цели: описательную (изучение заболеваемости) и аналитическую (изучение связи между факторами риска и исходами). П. Экспериментальные (интервенционные). 1. Не рандомизированные клинические исследования. 2. Рандомизированные клинические исследования. Целью этих методов является изучение эффективности различных вмешательств. Ш. Обобщающие. 1. Систематические обзоры - описательное обобщение всех имеющихся исследований. 2. Мета-анализ - математическое обобщение количественных исследова ний. Обсервационное когортное исследование считается наилучшей заменой истинного эксперимента, когда последний не возможен. Следует отметить, что в этой ситуации необходимо устранить «мешающие» различия контрольной и основной групп, чтобы максимально приблизить условия анализа к эксперименту [236,2Я Большинстве клинических ситуаций одновременно действуют многие факторы, между которыми существуют сложные взаимные влияния. Переменные могут быть связаны как друг с другом, так и с изучаемым исходом, один фактор может изменять влияние другого, а общий эффект двух или нескольких факторов иногда больше, чем простая сумма их индивидуальных эффектов. Поэтому необходимым инструментом в медицинских исследованиях является многофакторный анализ данных.
Многофакторыый анализ позволяет рассмотреть единовременно воздействие многих переменных. Он используется для того, чтобы одновременно корректировать зффекты многих переменных для выявления независимого действия одного фактора. Кроме того, метод позволяет выявить из большого числа переменных малое их подмножество, которое вносит независимый и существенный вклад в исход, и упорядочить переменные по силе их влияния на исход. Многофакторный анализ -единственный реальный способ обработки большого набора данных на этапе анализа, когда приходится иметь дело сразу с множеством переменных [54,56,73,157, 201,226,236,251,252,265].
Все методы устранения влияния различий эффективны только в отношении тех факторов, которые выделены для рассмотрения, но не затрагивают неизвестные на момент исследования. При проведении прогностических исследований используется, как правило, несколько методов устранения систематических ошибок: исключение из исследования необычных случаев заболевания или рассмотрение их в отдельной группе, подбор пар, анализ результатов раздельно по подгруппам тяжести, коррекция с помощью многофакторного анализа [54,56,73,157,201,226,236,251, 252,265].
В нашей работе было использовано когортное исследование в двух вариантах: — ретроспективное для выявления значимых факторов и создания системы прогноза; — проспективное для оценки валидности полученной модели. Таким образом, прогноз сформулирован для клинического (в противоположность естественному) течения заболевания. Кроме того, в литературе подчеркивается, что сочетание факторов дает более точный прогноз, нежели каждый из факторов, взятый по отдельности [54,56,73,157,201,226,236,251,252,265].
Анализ связи (корреляции, ассоциации) двух признаков
Как известно, большинство биомедицинских данных имеют распределение отличное от нормального. В связи с этим для исследования корреляции использовался непараметрический метод Спирмена, применяющийся для оценки взаимосвязи количественных признаков вне зависимости от вида их распределения, количественного и качественного порядкового признаков или двух порядковых призна При анализе взаимосвязи качественных (порядковых) признаков используется термин «ассоциация».
Ассоциация - это описание взаимосвязи качественных признаков. Меры ассоциации между качественными признаками являются количественным индикатором силы этой связи. Анализ ассоциации сводится к проверке гипотезы о независимости признаков. Строилась корреляционная матрица, содержащая значения коэффициента корреляции, число пар анализируемых признаков, точное значение р для каждой пары признаков. Интерпретация результатов: - если р 0,05 то независимо от значения коэффициента корреляции нулевая гипотеза о том, что его значение равняегся нулю, не отклонялась; - при р 0,05 принималась альтернативная гипотеза о том, что значение коэффициента корреляции не равно нулю. В этом случае его значение подвергалось интерпретации.
Многофакторный анализ данных — 52 — С учетом того, что большая часть данных в работе имеет распределение, отличное от нормального, использовали методы непараметрического анализа: - дискриминантный анализ; - кластерный анализ; - анализ главных компонент и факторный анализ; - регрессионный анализ.
Дискриминантный анализ Является одним из методов решения задачи классификации - задачи отнесения изучаемого объекта к одной из нескольких групп на основе измерения у него некоторого числа признаков. Используется для исследования связи одного качественного признака и набора количественных нормально распределенных признаков. Для выполнения данного анализа использовался модуль «Дискриминантный анализ» пакета Statislica 6.0. Полученные результаты интерпретировали следующим образом: - при р 0,05 считали, что построенная модель достаточно адекватна; - при высоком качестве распознавания (более 90% в каждой из исследуемых групп) считали ЛДФ (линейную дискриминантную функцию) эффективной и далее определяли работоспособность модели. Валидизация модели (проверка работоспособности) проводилась на экзаменационной выборке.
Применялся для исследования вида зависимости одного признака (количественного или качественного) от одного или нескольких других признаков (количественных или качественных) с целью прогнозирования значения одного признака по значению одного или нескольких признаков. — 53 — Логистический регрессионный анализ. Использовался для исследования связи бинарного признака с одним или несколькими количественными и\или качественными признаками (прогностическими признаками, факторами). Логистический регрессионный анализ позволяет построить модель для вероятности наступления события по имеющимся данным. Условия применимости метода: - зависимый признак - качественный бинарный; - независимые (объясняющие) признаки - любые (количественные и/или качественные); - независимые признаки должны быть также независимы друг от друга, т.е. не должны быть коррелированны или ассоциированы.
После проверки соблюдения условий применения метода использовали модуль «нелинейное оценивание: логит-регрессия» пакета Statistica 6.0. Интерпретация данных: - если р 0,05 - нулевая гипотеза о том, что исследуемый фактор (объясняющий признак) не ассоциирован с изучаемым событием, не отклоняется; - при р 0,05 нулевая гипотеза отклонялась и принималась альтернативная о существовании ассоциации изучаемого фактора с изучаемым событием (бинарным признаком)
Для сохранения разумности результатов статистического анализа число изучаемых признаков должно быть менее 1/5 от числа пациентов, т.е. для изучения 20 признаков нужна выборка не менее 100 пациентов. Для «подстраивания» уровня статистической значимости под число парных сравнений существует метод Бонферрони. Для упрощенной коррекции величины р на число сравниваемых групп нужно принятый уровень значимости разделить на число парных сравнений. —54 — Число парных сравнений вычисляется по формуле: п = к(к-1)/2), где а - число парных сравнений; к- число групп. Точная формула для расчета величины коррекции р: 1 -(1 -а) , где а- принятый уровень значимости, п- число парных сравнений. Таким образом, при попарном сравнении расчетное значение р составляет: при сравнении 3-х групп (п=3) р=0,017; при сравнении 4-х групп (п=6) р=0,009; при сравнении 5-й групп (п=10) р=0,005; при сравнении 6-й групп (п=15) р=0,003. Поправка Бонферрони существенно «повышает планку» статистической значимости, соответственно снижает чувствительность эксперимента. Кроме того, она должна применяться для исследований, проверяющих гипотезу, но не поисковых. 2.5. Определение типа и вида распределения собственных данных К количественным данным были отнесены возраст, давность от начала заболевания, длительность госпитализации, значения всех балльных систем оценки тяжести, результаты альбуминового и других лабораторных тестов. Необходимо отметить, что со строгой математической точки зрения сумма балльных систем оценки является порядковым признаком. Однако порядковые признаки с большим количеством различных значений на практике принято считать приближенно непрерывными [201]. Поэтому в этом случае, с учетом полученных ранее данных о нормальности распределения, для описания правомочно использование среднего значения и среднеквадратичного отклонения. Оценка типа распределения количественных данных.
Эндотокснкоз и методы его оценки
При грам-отрицательном сепсисе активация тромбоцитов приводит к выбросу ИЛ-1, который стимулирует передние отделы гипоталамуса и изменяет терморегуляцию. Быстро развивается гипервентиляция, возможно, в связи с прямым действием на дыхательный центр, а также вследствие лейкоагглютинации в легких. Часто наблюдаются неврологические расстройства, которые являются показателями изменения метаболизма и\или гипоперфузии мозга вследствие нестабильности гемодинамики. При этом наблюдается лихорадка (или гипотермия, как парадоксальная реакция), озноб, гипервентиляция, изменения сознания н нестабильность гемодинамики. Выделено два варианта: «теплый» и «холодный» шок. «Теплый» шок характеризуется значительным понижением ОПСС, увеличением сердечного выброса и увеличением ударного объема вследствие активации эндотоксином фактора Хагемана. Происходит активация комплемента, системы свертывания, фибрино-лиза и брадикининовой системы. Брадикинин вызывает вазодилятацию и повышает сосудистую проницаемость, что и является основными характеристиками грам-отрицательного сепсиса. Это приводит к активации лимфоцитов и потенциирует развитие локального воспаления, что вызывает пропотевание жидкости через капиллярные стенки и увеличивает растяжимость сосудов. Эти феномены приводят к гипотензии и формированию порочного круга гипоперфузни жизненно важных органов. Комплемент приводит к анафилактоидной реакции и активации комплементарных белков, которые повышают сосудистую проницаемость, обеспечивают лей-котаксис и лейкоагглютинацию и потенцируют воспалительные реакции. Активация каскадов коагуляции и фибринолиза может вызвать ДВС-синдром, увеличение потребления тромбоцитов и факторов свертывания, возникновение вторичной ишемии тканей вследствие микротромбозов, микроангиопатии и гемолиза [306].
В фазе «холодного» септического шока развивается относительная сердечная недостаточность. Гемодинамичесие изменения в эту фазу включают резкое падение сердечного выброса, высокое ОПСС, низкую артериовенозную разницу по кислороду и уменьшенное потребление кислорода.
В сыворотке больных с септическим шоком было обнаружено большое количество вазоактивных медиаторов: гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты, тромбоксаны, простациклины, катехоламины, эндорфины. Считается, что эндотоксины могут напрямую потенциировать выброс эндорфинов или метаболитов арахидоновой кислоты, которые еще более усугубляют вазодилятацию у больных с септическим шоком.
Осложнениями грам-отрицательно го шока могут быть: - нарушение функции почек вследствие повреждения эндотоксином. Последний запускает выработку ренина, далее весь ренин-ангиотензин-альдостероновый каскад, что приводит к спазму ренальных сосудов; - расстройства свертывающей системы: в основном, гипопротромбинемия вследствие дефицита витамина К. Тромбоцитопения вследствие неспецифического действия IgG на клетки крови. Наиболее опасным считается развитие ДВС-синдрома. - прогрессирующая дыхательная недостаточность. Патогенез складывается из активации эндогенных процессов и воспалительных изменений в легких, а также угнетения легочной гемодинамики. Все это приводит к экссудации жидкости в альвеолы (синдром «потери»), снижению податливости легких, гипоксемии и легочной артериальной гипертенэии.
Таким образом, изменения, происходящие в организме в ответ на воспалительный очаг затрагивают практически все «уровни»: начиная от органных и заканчивая клеточными структурами. Однако, даже сегодня, мы мало знаем о глубинных интегративных процессах, происходящих в организме, особенно о механизмах сохранения баланса между «добром» и «злом». С одной стороны, оба процесса - и системной воспалительной реакции, и компенсаторного противовоспалительного ответа несут положительный заряд, противостоя, во-первых, повреждающему воздействию, что реализуется через воспаление, и во-вторых - генерализации этого воспаления. Но, с другой, - являются смертоносным оружием, которое у некоторых пациентов при активизации перестает быть управляемым и подчиняться не только командованию со стороны «чужих верховнокомандующнх», коими выступаем в этой ситуации мы, но и своих собственных. Может быть, решение этой проблемы так же, как и многое в нашем организме, кроется в типе стрессорного и адаптационного ответа, закладывающегося при рождении.
Некоторыми авторами перитонит рассматривается как стрессорная реакция на действие повреждающих факторов, к которым относят не только непосредственно инфекционное поражение, но иеинфекционное: операции, анестезиологическое пособие, интоксикацию и другие факторы 1497,563].
Как и любая общебиологическая реакция, стресс при перитоните имеется стадийность развития: активация, поддержание на адаптационном уровне и угасание с истощением.
Необходимо помнить о том, что реализация повреждающего действия практически любого фактора возможна только при определенном состоянии самого организма. Еще И.В. Давыдовский указывал: «Никакой фактор сам по себе не может стать причиной болезни. Такой причиной является всегда отношение организма к этому фактору» [94].
Комплекс стрессорных реакций необходим организму для обеспечения защиты от повреждения, однако при продолжающемся воздействии реакции из защитных переходят в патологические.
В динамическом воздействии сгрессреализующих и стресслимитирующих механизмов участвуют в основном три системы адаптации: иммунная, эндокринная и нервная.
Сегодня известно, что иммунный ответ на вторжение патогенных факторов является одним из решающих звеньев для исхода заболевания [497,563]. При перитоните и абдоминальном сепсисе отмечается угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Причем иммунные нарушения при перитоните также носят фазный характер: от активации реакций иммуногенеза до тяжелого вторичного иммунодефицита в стадии ПОН.
В первые сутки послеоперационного периода регистрируется увеличение метаболической активности нейтрофилов и продукция ими кислородных метаболитов, снижается концентрации IgM, увеличивается содержание ЦИК средних и малых размеров. Отмечается лейкоцитоз, относительная лимфопения. Изменяется субпопуляционный состав Т-лимфоцитов в сторону увеличения доли супрессоров [487]. Проведены работы по оценки изменений в этих системах и их взаимосвязи у больных с перитонитом, что позволило выделить 6 типов адаптограмм, различающихся друг от друга [28,30]. I и II типы отражают состояние адаптации и при адекватном лечении не трансформируются в иммунодефицит. Структурной ценой этой адаптивной реакции является сдвиг иммунорегуляции в сторону преобладания хелперов.
