Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Хирургические аспекты анатомии таза и прямой кишки 12
1.1.1 Фасции и клетчаточные пространства таза 12
1.1.2 Кровеносные сосуды, лимфатические коллекторы и боковые связки прямой кишки
1.2 Мезоректумэктомия — «золотой стандарт» в современной 1 ,
онкопроктологии
1.3 Анатомия и физиология замыкательного аппарата аноректума 20
1.4 Теоретические предпосьшки сфинктеросохранягощих операций при „^ ректальном раке
1.4.1 Расстояние от линии резекции до нижнего края опухоли 27
1.4.2 Боковое распространение опухоли 30
1.4.3 Морфологический тип опухоли 31
1.4.4 Сохранение удерживающих структур тазового дна 32
1.4.5 Низкий ректальный рак: экстирпация или сфинктеросохраняющая резекция? 32
1.5 Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии прямой ^ кишки и тазового дна
1.6 Низкие резекции прямой кишки 46
1.6.1 Интерсфинктерная резекция прямой кишки 46
1.6.2 Сверхнизкие резекции прямой кишки 53
1.6.3 Варианты завершения низких ректальных резекций: прямой колоанальный
0 56
анастомоз или толстокишечныи резервуар г
1.7 Современные методы восстановления утраченного калового ,-„
держания
/. 7.1 Динамическая (электростимулированная) грацилопластика 60
1.7.2 Искусственный анальный сфинктер 62
/. 7.3 Другие современные способы пластического замеи{сния анального сфинктера с
67
помощью произвольном мускулатуры
1.7.4 Гладкомышечные пластики анального сфинктера 69
1. 7.5 Восстановление аноректалъного угла и петлевые методы восстановления
держания
/. 7.6 Замеи{ение замыкательного аппарата прямой кишки в эксперименте 71
1.8 Резюме к главе 1 73
Глава 2. Пациенты и методы 74
2.1 Объект и предмет исследования 74
2.2 Общая характеристика больных 74
2.2.1 Пациенты с опухолевой патологией прямой кишки 74
2.2.2 Пациенты с отсутствием естественного замыкательного аппарата. 76
2.3 Диагностические методы 76
2.3.1 Объем предоперационного обследования 76
2.3.2 Патогистологический контроль 77
2.3.3 Магнитно-резонансная томография 78
2.3.4 Колодинамические исследования 80
2.3.5 Исследование уровня калового держания по шкале Wexner (Wexner score) 82
2.4 Методы статистического анализа 82
2.6 Резюме к главе 2 83
Глава 3. Магнитно-резонансная томография таза и хирургия аноректальной области
3.1 Хирургическая анатомия аноректума в магнитно-резонансном отображении
3.1.1 Фасции и связки таза g5
3.1.2 Удерживающий аппарат аноректума 93
3.2 Магнитно-резонансная томография таза в планировании „„
сфинктеросохраняющих вмешательств
3.2.1 Задачи магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике ректального рака
3.2.2 Критерии оценки распространенности фронта опухолевой инвазии первичной опухоли
3.2.3 Оценка состояния регионарного лимфатического аппарата 107
3.2.4 Диагностическая значимость МРТ таза в определении распространенности первичной опухоли
3.2.5 Диагностическая значимость МРТ таза в определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
3.2.5 Роль магнитно-резонансной томографии в определении лечебной тактики 114
3.3 Магнитно-резонансная томография таза и восстановление калового 116
держания
3.3.1 МРТ таза у пациентов ранее перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки
3.3.2 МРТ таза в диагностике последствий тяжелой травмы промежности и таза.. 118
3.4 Магнитно-резонансная томография таза и послеоперационный 1 lf)
контроль
3.4.1 МРТ в диагностике тазовых опухолевых рецидивов 120
3.4.2 МРТ в oijeHKe состояния тазового дна у пациентов, перенесигих сфинктеросохраняюише вмешательства ~
3.4.3 МРТ и дифференциальная диагностика объемных процессов в области малого
таза "
3.5 Резюме к главе 3 126
Глава 4. Интерсфинктерная резекция прямой кишки: собственная модификация (показания, противопоказания, техника выполнения)
4.1 Показания и противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки
4.1.1 Показания к интерсфинктерной резекции прямой кишки 131
4.1.2 Противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки 132
4.2 Анатомические особенности аноректума и техника ИСР 132
4.2.1 Продольная анальная мышца и проблемы мобилизации прямой кишки 132
4.2.2 Фасция Денонвнллье и леваторный туннель 136
4.2.3 Техника собственной модификации ПСР 137
4.3 Характеристика пациентов, перенесших ИСР в нашей 1 „ модификации
4.4 ИСР прямой кишки в собственной модификации у близких „
родственников
4.5 Резюме к главе 4 141
Глава 5. Результаты собственной модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки
5.1 Ранние послеоперационные осложнения 142
5.2 Отдаленные онкологические результаты 143
5.3 Отдаленные функциональные результаты 144
5.3.1 Использованные методы контроля 144
5.3.2 Краткий комментарий по поводу избранных нами методов исследования . удерживающей функции
5.3.3 Данные анальной профилометрии 146
5.3.4 Измерение величины «аноректального»угла 149
5.3.5 Исследование уровня калового держания по Wexner score 150
5.3.6 Метод объемной визуализации тазовых структур , 151
5.4 Резюме к главе 5 153
Глава 6. Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов
6.1 О принципиальной возможности вьшолнения сверхнизких резекций. 155
6.2 Характеристика больных 156
6.3 Техника сверхнизкой резекции прямой кишки с эксцизией 1 леваторов
6.4 Результаты сверхнизких резекций с эксцизией леваторов 161
6.5 Резюме к главе 6 164
Глава 7 . Восстановление социально приемлемого уровня калового держания при полной утрате замыкательного аппарата аноректума
7.1 Материалы и приспособления, использованные для промежностной * ,
реконструкции
7.2 Техника промежностной реконструкции с протезированием . ,
пуборектальной петли
7.2.2 Техника выполнения промежностной реконструкции после брюшно-
167
промежностной экстирпации прямой кишки
7.2.3 Техника выполнения промежностной реконструкции после травматического л „
или гнойного разруиіения удерживающей мускулатуры аноректума
7.3 Результаты промежностной реконструкции с протезированием - ,
пуборектальной петли
7.3.1 Характеристика контингента пациентов, подвергшихся промежностной
е 176
реконструкции с протезированием пуборектальной петли
7.3.2 Осложнения 177
7.3.3 Послеоперационный контроль положения и работоспособности имплантированных конструкций
7.3.4 Сроки и течение послеоперационного адаптационного периода 181
7.3.5 Анальная профгтометрия 183
7.3.6 Оценка уровня калового держания по Wexner score 184
7.4 О показаниях и противопоказаниях к методу промежностной . реконструкции с протезированием пуборектальной петли
7.5 Резюме к главе 7 186
Глава 8. Обсуждение 187
8.1 Магнитно-резонансная томография таза - лоция для аноректальной .„ хирургии
8.2 Интерсфинктерная резекция прямой кишки в нашей собственной . „ модификации: есть ли выгоды у этого метода?
8.3 Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов: что можно утверждать на сегодняшний день?
8.4 Восстановление полностью утраченного калового держания: возможное и невозможное
8.5 Резюме к главе 8 206
Заключение 207
Выводы 207
Практические рекомендации 209
Библиографический указатель
- Хирургические аспекты анатомии таза и прямой кишки
- Пациенты с опухолевой патологией прямой кишки
- Хирургическая анатомия аноректума в магнитно-резонансном отображении
- Показания и противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки
Введение к работе
Рост заболеваемости раком колоректальной локализации, тяжелые травмы прямой кишки, обширные нагноительные заболевания таза приводят к значительному увеличению количества пациентов, частично или полностью утративших контроль над каловым держанием (Федоров В.Д, 1987; Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1993; Вашакмадзе Л. А. с соавт., 1999). Используемые в настоящее время хирургические методы лечения ректального рака, особенно при локализации опухоли в нижней трети прямой кишки, обрекают пациентов на формирование постоянной колостомы, зачастую без перспектив на возможность дальнейшей хирургической реабилитации и восстановление естественного направления калового пассажа. В абсолютном большинстве случаев хирургическое лечение низкого ректального рака по радикальной программе приводит к глубокой пожизненной инвалидности, социальной, семейной и профессиональной дезадаптации. Таким образом, поиск путей сочетания рационального онкологического радикализма и восстановительного принципа в хирургии ректального рака остается на сегодняшний день актуальной проблемой (Царьков П.В., 1997).
В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли сфинктеросохраняющих вмешательств в хирургии прямокишечного рака, однако, функциональные результаты таких операций нельзя признать вполне удовлетворительными (Покровский Г.А. с соавт., 1998; Жерлов Г. К., Баширов С. Р., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2000; Петров В.П. с соавт., 2000; Бондарь Г.В. с соавт., 2000; Жерлов Г.К. с соавт, 2001; Яицкий Н.А., Нечай И.А, 2004).
Нельзя также признать решенной проблему восстановления утраченного калового держания у пациентов, перенесших ранее брюшно-промежностую экстирпацию прямой кишки.
С другой стороны, тяжелые неонкологические процессы (нагноительные заболевания, травмы) параректальных тканей и промежности наносят тяжелый ущерб функции калового держания, а имеющиеся к настоящему времени в арсенале хирурга методы восстановительной хирургии недостаточно эффективны. Речь идет о методах, моделирующих утраченный естественный удерживающий механизм аноректума с помощью аутопластики поперечно-полосатой и гладкой мускулатурой (Stelzner F., 1992). Не лишены существенных недостатков и методы протезирования функции держания с помощью сложных, дорогостоящих технических устройств, имплантируемых пациенту - динамическая грацилопластика с использованием электростимуляторов, искусственные сфинктеры AMS и ABS баллонного типа (Ortiz Н., 2003).
Таким образом, на сегодняшний день актуальной проблемой является поиск методов сохранения удерживающих структур тазового дна при операциях, непосредственно затрагивающих аноректальный удерживающий комплекс и разработка методов реконструкции указанных структур в случаях их полной утраты. Цель исследования:
Улучшить функциональные результаты сфинктеросохраняющих и реконструктивных операций при патологических процессах, затрагивающих удерживающие структуры тазового дна.
Задачи исследования:
Исследовать прижизненные анатомические взаимоотношения фасциальных и мышечных структур аноректальной области методом магнитно-резонансной томографии для оптимизации техники сфинктеросохраняющих резекций.
Изучить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в определении протяженности патологических изменений
8 тазового дна при патологических процессах, сопровождающихся утратой удерживающих структур аноректума.
Разработать критерии определения распространенности опухолевого процесса при ректальном раке с помощью магнитно-резонансной томографии, определить их диагностическую значимость.
Определить показания, противопоказания к интерсфинктерным резекциям и сверхнизким резекциям прямой кишки с эксцизиеи леваторного слоя.
Разработать технику интерсфинктерных резекций прямой кишки, позволяющую максимально возможно сохранить удерживающие структуры тазового дна.
Разработать технику промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли у пациентов, полностью утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.
Оценить отдаленные результаты интерсфинктерных резекций прямой кишки в собственной модификации, сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизиеи леваторного слоя и промежностных реконструкций с протезированием пуборектальной петли
Научная новизна:
Разработаны диагностические критерии оценки состояния тазового дна, опирающиеся на магнитно-резонансную визуализацию для случаев утраты естественных удерживающих механизмов. Разработан комплекс диагностических критериев для магнитно-резонансной томографии таза при раке прямой кишки с целью оценки распространенности фронта инвазии первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. Разработан, опирающийся на точную стадийную диагностику, дифференцированный подход к выбору метода низких сфинктеросохраняющих резекций при опухолях прямой кишки. Теоретически обоснована, разработана техника интерсфинктерной резекции
9 прямой кишки с сохранением целостности пуборектальной мышечной петли. Разработан метод промежностной реконструкции путём протезирования пуборектальной петли для хирургической коррекции полной утраты замыкательного аппарата аноректума. Проведен комплексный анализ функциональных результатов интерсфинктерной резекции прямой кишки, сверхнизкой резекции прямой кишки с эксцизией леваторного слоя и промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, включающий анальную профилометрию, исследование прижизненного состояния тазового дна методом магнитно-резонансной томографии, исследование величины аноректального угла и оценку калового недержания по Wexner score. Практическая значимость:
Разработанные критерии оценки анатомического состояния аноректума с помощью магнитно-резонансной томографии позволили точно определить дооперационные анатомические взаимоотношения, распространенность патологического процесса, состояние замыкательного аппарата, наличие или отсутствие рецидивов заболевания при контрольных исследованиях.
Предложенная собственная модификация интерсфинктерной резекции прямой кишки позволила сузить показания к калечащим колостомирующим вмешательствам и сохранить естественное направление калового пассажа и социально приемлемый уровень калового держания.
Выполнение сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизией леваторного слоя при определенных условиях позволило выполнить сфинктеросохраняющее вмешательство у пациентов, категорически отказавшихся от брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием колостомы.
Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли позволила вернуть пациентам, полностью утратившим естественный замыкательный аппарат аноректума, естественное направление калового
10 пассажа и контроль над удерживающей и эвакуаторной функциями аноректума.
Основные положения, выносимые на защиту;
Магнитно-резонансная томография таза — метод, позволяющий достоверно оценить состояние тазовых органов и тазового дна, оценить их синтопию в норме и при наличии патологии. Оценка состояния тазового дна с использованием магнитно-резонансной томографии у пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат, позволяет составить адекватный план хирургической реконструкции. Дооперационное стадирование неопластического процесса прямой кишки, опирающееся на данные магнитно-резонансной томографии таза позволяет обосновано определить лечебную тактику и отобрать контингент больных, которым возможно проведение сфинктеросохраняющего вмешательства.
Интерсфинктерная резекция прямой кишки с сохранением анатомической целостности и функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли анатомически и онкологически обоснована. Использование сверхнизких резекций с эксцизией леваторного слоя — альтернатива симптоматической терапии у пациентов, имеющих опухолевое прорастание леваторного слоя и отказывающихся от колостомирующих вмешательств. Промежностная реконструкция с использованием протеза пуборектальной петли является эффективным способом хирургической реабилитации пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.
Сохранение анатомической целостности пуборектальной мышечной петли при интерсфинктерных резекциях прямой кишки и ее протезирование при промежностньгх реконструкциях позволяет улучшить функциональные результаты этих вмешательств.
Реализация результатов работы;
Результаты исследования использованы в клинической практике хирургических отделений городских клинических больниц №11 и №25 г. Новосибирска, научной и преподавательской деятельности кафедры общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии. Апробация работы;
Основные положения работы доложены на заседаниях Новосибирского хирургического общества (г.Новосибирск, 2000, 2001); научно-практической конференции Государственной Новосибирской областной клинической больницы (г.Новосибирск, 2001); выездном научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы колопроктологии" (г.Новосибирск, 2002); конференции Государственного научного центра колопроктологии (г.Москва, 2002); I съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003). Публикации;
По теме диссертации опубликована 31 научная работа и 3 патента на изобретения. 5 публикаций в ведущих изданиях.
Хирургические аспекты анатомии таза и прямой кишки
Средняя толщина собственной фасции прямой кишки - 2-Змм [165], утолщение ее более 7 мм может происходить под воздействием лучевой терапии или свидетельствовать о её опухолевом поражении при раке [227]. В качестве ложного утолщения этой фасции может определяться фасция Вальдейера [243]. По мнению R.J. Heald [144], собственная фасция продолжается в каудальном направлении до межсфинктерного пространства, охватывая внутренний анальный сфинктер. В современной хирургической литературе жировая клетчатка, окутываемая собственной фасцией, чаще всего, именуется термином «мезоректум», предложенным H.W. Maunsell в 1892 г [90, 207].
Очень важным в хирургическом аспекте, соединительнотканным образованием таза является так называемая брюшинно-промежностная фасция, впервые описанная в первой половине XIX века Шарлем-Пьером Денонвиллье (1808-1872) и носящая его имя [104]. Простирается она от дугласова кармана до сухожильного центра промежности [298]. Фасция Денонвиллье изолирует мочеполовые органы от прямой кишки и служит естественным препятствием для распространения опухолей [125]. Эмбриологическое происхождение этой фасции спорно: существуют мнения, что она происходит из закладок внутренних гениталий, эмбриональной тазовой брюпганы, поперечной фасции [61,169,221]. Знание анатомических особенностей этой фасции важно в плане соблюдения онкологического радикализма и сохранения иннервации мочеполовых органов при мобилизации прямой кишки по ее передней поверхности при онкопроктологических вмешательствах [154,192,269,290]. Фасция Денонвиллье представляет собой фибромускулярную структуру, окружающую внутренние гениталии [301] и состоящую из коллагеновых, эластических, гладкомышечных волокон. Различимых слоев эта фасция не имеет [45,190]. Боковые края фасции Денонвиллье не распространяются до боковых стенок таза [178]. Центром схождения всех фасциальных структур таза является сухожильный центр промежности. Отхватывая мочеполовой комплекс и прямую кишку, фиксируясь к костям таза и сухожильному центру промежности, фасции обеспечивают стабильное положение тазовым внутренним органам [299].
Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется в основном верхней прямокишечной артерией, причем, эта система изолирована собственной фасцией [287]. Вопрос о роли средних прямокишечных артерий остается спорным. Вопреки описаниям классической анатомии, средние прямокишечные артерии являются структурой непостоянной — встречаются в 22 — 56,7% случаев, причем, как двухстороннее образование - не более чем в трети случаев [103,260]. Происхождение средней прямокишечной артерии из внутренней половой отмечено в 40% случаев, из нижней ягодичной — в 26,7%, из внутренней
Элементы боковых связок прямой кишки подвздошной - в 16,8%, реже из других тазовых артерий [103]. Эта артерия, в большинстве случаев подходит к прямой кишке вне каких-либо анатомических структур [103], чаще по верхней поверхности леваторов, в сопровождении нервов, направляясь к передней поверхности прямой кишки [94], вне связи с так называемой «боковой связкой» прямой кишки, существование которой некоторыми исследователями в настоящее время отрицается [164]. По мнению Takahashi Т. et al. [289], «боковая связка» - не анатомическое, а хирургическое понятие и представляет собой, выявляемые при мобилизации прямой кишки, компактно идущие к кишке волокна нижнего подчревного сплетения, сосуды, и лимфатические коллекторы, распространяющиеся к подвздошным лимфатическим узлам. При мобилизации эти структуры принимают вид трапеции [220]. Соединительнотканных структур «боковые связки» прямой кишки практически не содержат (рис.2). Иллюстрация из статьи Takahashi Т. et al. [289]
Пациенты с опухолевой патологией прямой кишки
В соответствии с задачами настоящего исследования, функциональные и онкологические результаты прослежены у пациентов, перенесших интерсфинктерную резекцию прямой кишки в нашей модификации (п=20); сверхнизкую резекцию прямой кишки с эксцизией леваторов (п=3); брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с полной промежностнои реконструкцией (п=2).
У 16 пациентов было проведено только обследование: 2 пациента отказались от оперативного лечения, 14 больным требовалось проведение химиолучевой терапии. Все они были направлены для дальнейшего лечения в онкологический диспансер по месту жительства.
В этой группе было 3 пациента. Причины разрушения замыкательного аппарата аноректума у них были следующие: тяжелый гнойно-некротический тазовый целлюлит с расплавлением тазового дна (п=1), минно-взрывная травма промежности с разрушением тазового дна, повреждением тазовых органов и множественными переломами костей таза (п=1), ранее перенесенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (п=1). Средний возраст 35,00±0,58. Женщин - 2, мужчина — 1. Всем этим пациентам, а также 2 пациентам, перенесшим брюшно-промежностную экстипацию прямой кишки (см. выше) была выполнена полная промежностная реконструкция по нашей методике. У этих пациентов учитывались функциональные результаты.
В предоперационном обследовании онкопроктологических пациентов использовался стандартный объем обследования, включавший пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопию, колоноскопию, патогистологическое исследование биоптатов, УЗИ органов брюшной полости, общеклиническое обследование, магнитно-резонансную томографию таза (с парамагнитным контрастированием или без него).
У пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат аноректума, принципиально, план обследования был аналогичным. Выполнялась магнитно-резонансная томография таза для выявления состояния мышц тазового дна, наличия сращений и состояния тазовых органов.
Резецированные препараты при онкопроктологических вмешательствах подвергались макроскопическому осмотру на предмет целостности собственной фасции прямой кишки и, соответственно, завершенности мезоректумэктомии. Затем проводилась подготовка резецированного препарата: кишка остро отделялась от мезоректума. Отделенный мезоректум подвергался химическому клирингу по методике, разработанной Одарюк Т.С. с соавт. [21]: после 2 — 3 часовой экспозиции жировой ткани мезоректума в н-гексане, а затем в этиловом спирте, проводилась послойная нарезка макропрепарата с шагом в 3 — 5 мм. При этом выявлялись лимфатические узлы, выделявшиеся после такой химической обработки белесоватой окраской (рис.35). Выявленные лимфатические узлы подвергались микроскопическому исследованию на предмет наличия или отсутствия элементов злокачественного роста. При патогистологическом исследовании препарата самой резецированной кишки использовались стандартные методы.
В качестве учетных критериев принимались: 1. морфологический тип опухоли, 2. глубина распространения фронта инвазии первичной опухоли, 3. наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов,
Хирургическая анатомия аноректума в магнитно-резонансном отображении
Анатомические описания аноректальной области, излагаемые в руководствах по нормальной анатомии, опирающиеся на постмортальные исследования, не вполне адекватно отражают взаимоотношения, имеющиеся в живом организме [70]. Исходя из этого, мы предприняли изучение этого вопроса, опираясь на данные магнитно-резонансных исследований. Вопрос этот нам представлялся особенно актуальным в том аспекте, что детальное прижизненное изучение сложных анатомических взаимоотношений таза чрезвычайно важно для выбора адекватной хирургической техники, особенно, при низких сфинктеросохраняющих и реконструктивных операциях.
При МРТ таза собственная фасция прямой кишки прослеживалась на всем протяжении от ректосигмоидного перехода до уровня анальных сфинктеров. Это достаточно наглядно демонстрируется на рис. 38, где представлена MP-томограмма мужского таза во фронтальной (корональной) проекции. Красными стрелками отмечена собственная фасция прямой кишки.
Синей чертой - верхняя граница анальных сфинктеров. Важно отметить то обстоятельство, что собственная фасция, окружая мезоректум, доходит до хирургического анального канала, где соединяется с межсфинктерным соединительнотканным пространством. MP-томограмма таза пациента К-х 80 лет, фронтальная проекция (история болезни №349)
Более детально эти взаимоотношения представлены на рис.39. Как видно на представленных иллюстрациях, собственная фасция прямой кишки в промежностном отделе охватывает внутренний анальный сфинктер снаружи. Хирургическое значение этого факта таково: экстрафасциальная (в пределах собственного фасциального футляра) эксцизия прямой кишки при низком ректальном раке в каудальном направлении должна быть продолжена на межсфинктерное пространство и сопровождаться удалением внутреннего анального сфинктера. По такому плану в настоящее время выполняются интерсфинктерные резекции. Исходя из описанных выше анатомических предпосылок, можно считать, что МРТ дает дополнительные аргументы для анатомического обоснования такого рода вмешательств. Это тем более важно по той причине, что до настоящего времени не было достаточно четких анатомических демонстраций, показывающих, где именно проходит нижняя граница собственной фасции прямой кишки.
Зона каудального окончания собственной фасции прямой кишки межсфинктерное пространство, также, достаточно отчетливо прослеживалась на МРТ в виде циркулярной пластины (рис.40). Межсфинктерное пространство разделяет внутренний и наружный сфинктеры на всем их протяжении, не позволяя интимно соединяться их волокнам. Это обстоятельство позволяет выполнить в анальном канале точную диссекцию при разделении сфинктеров во время низких ректальных резекций. Причем, достаточная морфологическая оформленность межсфинктерного пространства позволяет избежать ненужной травмы наружного анального сфинктера.
В оральном направлении мезоректум может быть прослежен до уровня его перехода в брыжейку ректосигмоидного отдела (рис.41).
Чрезвычайно важен с хирургической точки зрения задний фиксирующий комплекс прямой кишки — постанальные фасциальные структуры (рис.42). Важнейшей из них является фасция Вальдейера. Имея достаточно плотную структуру, эта фасция значительно ограничивает подвижность задней стенки терминального отдела прямой кишки, что может симулировать ограничение смещаемости опухоли из-за ее прорастания в окружающие ткани и, таким образом, вести к неверному стадийному диагнозу.
Кроме того, как видно на рис.42, фасция Вальдейера достаточно близко прилегает к пуборектальной мышце. Так как, рассечение этой фасции — обязательный момент в хирургии низкого ректального рака, при неточной диссекции возможно повреждение пуборектальной мышцы и утрата удерживающей функции аноректального угла.
Показания и противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки
В основу формирования показаний и противопоказаний к ИСР нами были положены следующие принципы:
Локализация опухоли должна быть такой, при которой невозможно выполнение сфинктеросохранятощего вмешательства с применением степлерного анастомоза или, во всяком случае, такой способ анастомозирования крайне опасней и технически затруднителен. С учетом необходимого минимального дистального клиренса в 2 — 3 см от нижнего полюса опухоли, такой локализацией является расположение опухоли в диапазоне 2 - 7 см от зубчатой линии (нижнеампулярный отдел прямой кишки и нижняя часть среднеампулярного отдела).
Первичная опухоль должна быть ограниченно распространенной: распространение опухолевой инвазии в мезоректум должно отсутствовать или быть минимальным и не превышать 5 мм; должна отсутствовать опухолевая пенетрация собственной фасции прямой кишки. Распространение опухоли далее указанных пределов не ставит непреодолимых препятствий для метода ИСР, но, во-первых, повышает риск местного рецидива, во-вторых, предполагает проведение неоадъювантной химиолучевой терапии, что неотвратимо снизит впоследствии качество калового держания. Кроме того, распространение опухоли на собственную фасцию прямой кишки с неизбежностью влечет за собой расширение зоны боковой диссекции, что, в свою очередь, приводит к дополнительной травме мышц тазового дна, вегетативных тазовых нервов и ставит функциональный результат под угрозу.
Наличие метастатически пораженных лимфатических узлов в мезоректуме, также препятствует выполнению ИСР из соображений, изложенных выше. Таким образом, без точной (Трансректальное УЗИ, MPT) предоперационной стадийной диагностики, выполнение ИСР вряд ли оправдано.
Морфологический тип опухоли во многом определяет тактику: анапластические опухоли не позволяют зачастую выполнить сфинктеросохраняющее вмешательство. Между величиной дистанции от дистальнои линии резекции до нижнего полюса опухоли и степенью злокачественности опухоли должна быть прямая зависимость. Укорочение этой дистанции возможно только при наличии дифференцированных форм аденокарциномы или стелющихся ворсинчатых опухолях, трансанальное удаление которых невозможно.
Преморбидный уровень калового держания у пациента должен быть достаточным. Препятствует выполнению ИСР и наличие рубцовой деформации анального канала вследствие травм, заболеваний или операций.
Следует принимать во внимание психологическую устойчивость пациента. Реабилитационный период после низких ректальных резекций весьма долог - занимает от полугода до двух лет. В первые месяцы после операции пациенты терпят большие неудобства в связи с резким снижением континенции, поэтому у психологически неуравновешенных и склонных к депрессии субъектов, ИСР может вызвать на первых порах тяжелый комплекс семейной и социальной дезадаптации. Поэтому, крайне важным является своевременное и исчерпывающее информирование пациента о физиологических изменениях, наступающих после операции, методах и сроках реабилитации и том уровне калового держания, который может быть достигнут в отдаленные сроки.
